Ennenaikaisuuden anemia

Ennenaikaiset imeväiset, jotka painavat alle 1,0 kg syntymähetkellä (yleisesti kutsutaan erittäin alhaiseksi syntymäpainoksi (ELBW)), ovat saaneet raskauden, joka kestää ≤ 29 viikkoa, ja lähes kaikki vaativat punasolujen siirtoa ensimmäisten elinviikkojen aikana. Joka viikko Yhdysvalloissa noin 10 000 vauvaa syntyy ennenaikaisesti (eli alle 37 raskausviikolla), ja 600 (6%) näistä ennenaikaisista vauvoista on erittäin alhainen syntymäpaino. Noin 90% ELBW -imeväisistä saa vähintään yhden punasolusiirron. [1], [2]

Syyt ennenaikaisen anemia

Keskeiset tekijät, jotka vaikuttavat anemian ilmaantumiseen ensimmäisenä elinvuotena ennenaikaisilla vauvoilla tai lapsilla, joilla on alhainen syntymäpaino, ovat erytropoieesin lopettaminen, raudanpuute, folaatin puute ja E -vitamiinin puute.

Joidenkin imeväisten keski -ikäisen anemian kehittymisen syy voi olla foolihapon puute, jonka varannot keskosilla ovat hyvin pieniä. Foolihapon tarve nopeasti kasvavalla ennenaikaisella vauvalla on suuri. Foolihappovarasto kulutetaan yleensä 2–4 viikon kuluessa, mikä johtaa tämän vitamiinin puutteeseen, jota pahentaa antibioottien käyttö (suoliston mikroflooran tukahduttaminen ja siten foolihapon synteesi) ja suolistosairauden lisääminen.. Foolihapon puute kehittyy erityisen nopeasti ennenaikaisella vauvalla, ja sen puute äidissä on raskauden ja imetyksen aikana. Foolihapon puutteen vuoksi normoblastisen hematopoieesi voi muuttua megaloblastiseksi tehottomaksi erytropoieesiksi: megaloblastoosi luuytimessä, lisääntynyt punasolujen tuhoaminen intraosseousissa, veren punasolujen makrosytoosi.

Ennenaikaisilla imeväisillä E -vitamiinilla on tärkeä rooli punasolujen vakauden ylläpitämisessä, joka suojaa kalvoja hapettumiselta ja osallistuu synteesiin. Syy punasolujen lisääntyneeseen hemolyysiin selittyy E-vitamiinin puutoksella. Sen varastot ennenaikaisella vauvalla syntyessään ovat vähäiset: 3 mg painolla 1000 g (täysiaikaisella 20 mg painolla 3500 g) ), ja sen imeytyminen suolistossa on riittämätöntä. Näin ollen ennenaikaisuus itsessään voi olla syynä hypovitaminoosiin E. Keinotekoinen ruokinta lehmänmaidolla lisää E -vitamiinin tarvetta, ja raudan lisäravinteiden lisääminen lisää merkittävästi sen kulutusta. Kaikki tämä johtaa E -vitamiinin puutteeseen ennenaikaisen vauvan kehossa ensimmäisten elinkuukausien aikana, mikä johtaa punasolujen hemolyysin lisääntymiseen.

Hivenaineiden, erityisesti kuparin, magnesiumin ja seleenin, puute voi pahentaa ennenaikaista anemiaa.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Synnyssä

Todettiin, että spontaanin hengityksen alkaessa valtimoveren kyllästyminen hapella kasvaa 45-95%: iin, minkä seurauksena erytropoieesi estyy jyrkästi. Samaan aikaan erytropoietiinipitoisuus (korkea sikiössä) laskee havaitsemattomaksi. Sikiön punasolujen lyhentynyt elinikä edistää myös anemiaa. Veren kokonaistilavuuden merkittävä kasvu, johon liittyy nopea painon nousu kolmen ensimmäisen elinkuukauden aikana, luo tilanteen, jota kuvitellusti kutsutaan "verenvuotoon verenkiertojärjestelmään". Tämän varhaisen ennenaikaisen anemian aikana luuydin ja retikuloendoteliaalinen järjestelmä sisältävät riittävän määrän rautaa ja sen varannot jopa kasvavat, koska kiertävien punasolujen määrä vähenee. Kuitenkin ennenaikaisilla imeväisillä elämän ensimmäisinä kuukausina endogeenisen raudan kierrätyskyky heikkenee, rautatasapaino on negatiivinen (raudan erittyminen ulosteeseen lisääntyy). 3-6 viikon ikään mennessä alin hemoglobiinipitoisuus on 70-90 g / l ja hyvin alhaisen painon lapsilla se on vieläkin alempi.

Anemian tyyppi	Mekanismi	Suurin havaitsemisaika, viikkoa
Varhainen	Viivästynyt erytropoieesi + lisääntynyt veren tilavuus (massa)	4-8
Keskitaso	Erytropoosit alle veren tilavuuden lisäämiseen tarvittavan	8-16
Myöhään	Rautavarastojen ehtyminen tarvitaan kasvavan punasolumassan kyllästämiseksi	16 ja enemmän
Megaloblastinen	Folaatin puute johtuen sen epätasaisesta tasapainosta + infektio	6-8
Hemolyyttinen	E -vitamiinin puute punasolujen erityisen herkkyyden aikana hapettumiselle	6-10

Varhainen vaihe päättyy, kun erytropoieesi palautetaan kehittyneen anemian stimuloiman erytropoietiinin erityksen vuoksi. Tämän todistaa retikulosyyttien esiintyminen perifeerisessä veressä, jossa niitä ei aiemmin ollut. Tätä vaihetta kutsutaan välivaiheeksi. Hemoglobiinipitoisuuden lasku pysähtyy pääasiassa erytropoieesin palautumisen vuoksi (3 kuukauden iässä hemoglobiini on yleensä 100-110 g / l), mutta hemolyysi ja veren tilavuuden lisääntyminen jatkuvat, mikä voi viivyttää hemoglobiinipitoisuuden nousu. Rautavarantoja kulutetaan kuitenkin nyt ja ne ovat väistämättä normaalia pienempiä syntymäpainoon nähden. 16. - 20. Viikkoon mennessä rautavarat ehtyvät, ja sitten havaitaan ensin hypokromiset punasolut, mikä osoittaa raudanpuuteanemiaa, mikä johtaa hemoglobiinipitoisuuden laskuun edelleen - myöhäiseen ennenaikaiseen anemiaan, jos rautahoitoa ei aloiteta. Tästä patogeneettisten mekanismien kuvauksesta on selvää, että raudan antaminen voi poistaa tai estää vain myöhäisen anemian.

Keski-ikäisillä vauvoilla hemoglobiinipitoisuus laskee myös ensimmäisten 8-10 elinviikon aikana. Tätä ilmiötä kutsutaan vastasyntyneiden fysiologiseksi anemiaksi. Se johtuu samoista mekanismeista kuin varhainen ennenaikaisen anemia, mutta vastasyntyneillä punasolujen elinikä lyhenee vähemmän ja veren tilavuus ei kasva niin nopeasti, joten anemia on vähemmän syvällinen. Keskosilla, joilla on pieni paino, hemoglobiinitaso voi nousta 80 g / l jo 5 viikon iässä, kun taas keski-ikäisillä hemoglobiini laskee harvoin alle 100 g / l ja sen vähimmäistaso havaitaan 8-10 viikon kuluttua elämää.

Oireet ennenaikaisen anemia

Ennenaikaisen ennenaikaisen anemian oireille on ominaista ihon ja limakalvojen kalpeus; kun hemoglobiini laskee alle 90 g / l, kalpeus lisääntyy, motorinen aktiivisuus ja aktiivisuus imeytymisen aikana vähenevät hieman, systolinen kohina voi ilmetä sydämen kärjessä. Varhaisen anemian kulku useimmilla lapsilla on suotuisa.

Myöhäinen ennenaikaisen anemia, joka johtuu suuresta raudan tarpeesta voimakkaamman kuin täysiaikaisen kehityksen yhteydessä, ilmenee kliinisesti jatkuvasti kasvavana ihon ja limakalvojen kalpeutena, letargiana, heikkoutena, menetyksenä ruokahalusta. Paljasta sydämen äänien vaimentaminen, systolinen sivuääni, takykardia. Veren kliinisessä analyysissä - hypokrominen anemia, jonka vakavuus korreloi ennenaikaisuuden kanssa (lievä - hemoglobiini 83-110 g / l, kohtalainen - hemoglobiini 66-82 g / l ja vaikea - hemoglobiini alle 66 g / l - anemia) ). Veren määrityksessä määritetään mikrosytoosi, anisosytoosi, polykromaasi. Seerumin rautapitoisuus pienenee, transferriinin raudan kyllästymiskerroin pienenee.

[8], [9], [10]

 

Hoito ennenaikaisen anemia

Nestemäisessä muodossa valmistettujen enteraalisten rautavalmisteiden ominaisuudet

Rautavalmisteet	Julkaisumuoto	Elementtinen rauta	Lisäinformaatio
Aktiferrin tippaa	30 ml: n injektiopullot	1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml lääkettä vastaa 18 tippaa
Hemofer, tippaa	10 ml: n pipetti -injektiopullot	1 tippa - 2,2 mg Fe 2+	1 ml lääkettä vastaa 20 tippaa
Maltofer putoaa	30 ml: n injektiopullot	1 ml - 50 mg rautaa Fe 3+ -hydroksidin polymaltoosikompleksin muodossa	1 ml lääkettä vastaa 20 tippaa
Toteemi	10 ml: n ampullit	50 mg 1 ampulli	Sisältää 1,3 mg alkuaine mangaania ja 0,7 mg alkuainekuparia 1 ampullissa

Koska varhainen anemia viittaa kehitysprosessia heijastaviin olosuhteisiin, sitä ei yleensä vaadita, lukuun ottamatta riittävän ravinnon tarjoamista normaalille hematopoieesille, erityisesti foolihapon ja E -vitamiinin, B -vitamiinien, askorbiinihapon saantia.

Verensiirtoja ei yleensä suoriteta, mutta jos hemoglobiinitaso on alle 70 g / l ja hematokriitti on alle 0,3 l / l tai muita sairauksia, saattaa olla tarpeen siirtää pieniä määriä punasoluja (veren tilavuus verensiirron pitäisi varmistaa hemoglobiinin nousu 90 g / l: een). Massiivisemmat verensiirrot voivat viivyttää spontaanin toipumisen prosessia erytropoieesin estämisen vuoksi.

Ennenaikaisen ennenaikaisen anemian hoidossa hoitotyön oikea organisointi on tärkeää - järkevä ravitsemus, kävely ja raittiissa ilmassa nukkuminen, hieronta, voimistelu, samanaikaisten sairauksien ehkäisy ja niin edelleen.

Hoito rautavalmisteilla on määrätty 4-6 mg alkuainerautaa 1 kg painokiloa kohti päivässä.

Rautavalmisteiden hoidon kesto riippuu anemian vakavuudesta. Punasolujen määrä palautuu keskimäärin 6-8 viikon kuluttua, mutta ennenaikaisten imeväisten rautavalmistehoitoa on kuitenkin jatkettava 6-8 viikon ajan, kunnes varaston rautavarastot palautuvat. Hoitoa rautavalmisteiden ylläpitoannoksilla (2-3 mg / kg / vrk) tulee jatkaa ennaltaehkäisevästi ensimmäisen elinvuoden loppuun asti.

Samanaikaisesti rautavalmisteiden kanssa on suositeltavaa määrätä askorbiinihappoa, vitamiineja B ₆  ja B ₁₂. Jos jatkuva intoleranssi suun kautta annettaville rautavalmisteille ja vaikea raudanpuuteanemia, rautavalmisteiden (ferrum-lek) antaminen lihakseen on aiheellista.

• Rekombinantti erytropoietiini ennenaikaisen anemian hoitoon

Alhaisten plasman erytropoietiinipitoisuuksien (EPO) ja normaalisti reagoivien punasolujen esisolujen tunnistaminen ennenaikaisilla imeväisillä tarjoaa järkevän perustan harkita ihmisen yhdistelmä-erytropoietiinia (r-HuEPO) ennenaikaisen anemian hoitona. Koska riittämätön määrä erytropoietiinia plasmassa on anemian pääasiallinen syy eikä luuytimen erytroidien esiasteiden epänormaali vaste erytropoietiiniin, on loogista olettaa, että r-HuEPO korjaa EPO-puutteen ja hoitaa tehokkaasti ennenaikaisen anemian. Ehdotetusta logiikasta riippumatta r-HuEPO: ta ei käytetä laajalti vastasyntyneiden kliinisessä käytännössä, koska sen tehokkuus ei ole täydellinen. Toisaalta vastasyntyneiden erytroidien klonogeeniset esiasteet reagoivat hyvin r-HuEPO: han in vitro ja r-HuEPO, ja rauta stimuloi tehokkaasti erytropoieesia in vivo, mistä on osoituksena retikulosyyttien ja punasolujen määrän lisääntyminen vastasyntyneiden veren ( eli tehoa luuytimen tasolla). Toisaalta, kun r-HuEPO-hoidon päätavoite on punasolujen siirtojen poistaminen, r-HuEPO ei useinkaan tee sitä (eli kliininen teho ei ole aina ollut onnistunut) [11]. [12]

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kuuluvat infektioalueiden oikea -aikainen puhdistus ja toksikoosin hoito raskaana olevilla naisilla, hoito -ohjelman noudattaminen ja raskaana olevan naisen oikea ravitsemus.

Luonnollinen ruokinta ja sideropenian ehkäisy äidillä ovat tärkeitä (jos äidillä on sideropenia, hänen maidossaan on rautaa 3 kertaa vähemmän kuin normaali, kuparia - 2 kertaa, muut hivenaineet ovat vähentyneet tai puuttuvat), optimaaliset olosuhteet imetykselle ennenaikainen vauva ja sairauksien ehkäisy hänessä. E-hypovitaminoosin ehkäisemiseksi on suositeltavaa, että kaikille alle 2 000 g painaville lapsille kolmen ensimmäisen elinkuukauden aikana annetaan E-vitamiinia suun kautta annoksena 5-10 mg / vrk. Folaatin puutteen ehkäisemiseksi raskauden viimeisellä kolmanneksella ja ennenaikaisilla vauvoilla on suositeltavaa määrätä foolihappoa 1 mg: n vuorokausiannoksena 14 päivän aikana. Raudanpuutteen ehkäisy ennenaikaisilla vauvoilla suoritetaan 2 kuukauden iästä alkaen koko ensimmäisen elinvuoden ajan. Rautavalmisteita määrätään suun kautta 2-3 mg alkuainerautaa 1 kg painokiloa kohti päivässä.