Paikallispuudutteet

Paikalliset anesteetit ovat valikoivia vaikutuksia omaavia lääkkeitä, jotka tarkoituksellisesti tarjoavat käänteisen keskeytyksen ääreishermoston johtimiin kipuimpulsseiksi.

Ensimmäistä kertaa tilaisuus valinnaisesti muuttaa kipun herkkyyttä ja saavuttaa paikalliset anestesia kudosten kiinnitti huomiota VK. Anrep (1878), joka kuvaili paikallispuudutus kokaiinia, omistettu lähes 20 vuotta ennen Saksan kemisti Niemann (Niemann, 1860) lehdistä kokapensas. Pian Carl Koller (K. Roller, 1984) onnistui käyttämään kokaiinin ratkaisua anestetisoimaan silmän sarveiskalvon manipulaatiota. Seuraavien kahden vuosikymmenen aikana on tullut vaikuttava osoitus kokaiinin kliinisen käytön laaja-alaisista mahdollisuuksista paikallispuudutukseen eri alueilla. Tällaisia perspektiivejä kannustettiin jatkuvasti kliinikkojen epäedullisesta kiinnostuksesta etsiä vaihtoehtoa maskinestesiasta aikaisin toteutuneille riskeille.

Esiintyminen prokaiini (Einhorn, 1904), ja myöhemmin synteesin muiden, vähemmän myrkyllisiä lääkkeitä paikallispuudutusvaikutuksen (tetrakaiini - 1934 g, lidokaiini - 1946 g, bupivakaiini - 1964, on -1994 g ropivakin et ai.), Yhdessä kehittäminen ja parantaminen erilaisia tekniikoita, jotka saavuttavat saarto kivun oppaita eri kehon alueilla, tehneet tässä kehitysvaiheessa anestesiologian täysin perusteltua tällainen lähestymistapa kehityksessä paikallispuudutuksessa.

Tällä hetkellä paikallispuudutus on erillinen alan anestesiologian, johon kuuluu erilaisia tekniikoita, kuten käyttöönotto puudutteiden ja toiminta patofysiologia, jotka ovat vastuussa farmakologisia vaikutuksia näiden lääkkeiden, ja sitä käytetään pääkomponenttina tai erityinen nukutusainetta. Paikallisten anesteettisten vaikutusten paikasta on tavallista erottaa:

• anestesia;
• infiltraatioanestesia;
• sisään / alueelle A. Birun valjaiden alla;
• ääreishermojen johtimen esto;
• johtava hermoplexuksen estäminen;
• epiduraalinen anestesia;
• subarachnoidinen anestesia.

Saatavuus ja kohtuuhintaisuus korkean suorituskyvyn, mutta eroaa kirjo pääasian puudutteiden tehnyt valinnan lääkkeitä paikallispuudutuksen on todella erillinen ongelma. Tämä monimuotoisuus kliinisten oireiden ensisijainen farmakologiset vaikutukset liittyvät sekä todellisen histomorfologisia ja fysiologiset ominaisuudet hermoston rakenteiden ja fysikaalis-kemialliset ominaisuudet PM, joka määrittää ainutlaatuisuus farmakodynamiikkaa ja farmakokinetiikkaa kunkin lääkkeen ja eri vaihtoehtoja paikallispuudutuksessa. Siksi paikallispuudutteen valintaa on pidettävä ensimmäisenä askeleena kohti järkevää ja turvallista paikallispuudutusta.

Paikallisesti anestesia-aktiivisuutta omaavilla kemiallisilla yhdisteillä on tiettyjä yhteisiä rakenteellisia ominaisuuksia. Lufgren huomautti ensin, että lähes kaikki paikalliset anesteetit koostuvat hydrofiilisistä ja hydrofobisista (lipofiilisistä) ainesosista, jotka on erotettu väliketjulla. Hydrofiilinen ryhmä on periaatteessa sekundäärisiä tai tertiaarisia amiineja, ja hydrofobinen ryhmä on tavallisesti aromaattinen jäännös. Yhdisteen rakenteen ja aromaattisen ryhmän eroista muodostuu paikallisten anesteettien luokittelu. Paikalliset anesteetit, joissa on eetteriyhdiste aromaattisen osan ja välituotteen välillä, tunnetaan aminohapporyhmäksi. Esimerkkejä paikallisista anesteeteista tässä ryhmässä ovat kokaiini, prokaiini ja tetrakaiini. Paikalliset anesteetit, joilla on amidisaaninen yhdiste aromaattisen ryhmän ja välituotteen välillä, tunnetaan aminoamidina ja niitä edustavat sellaiset anesteesit kuin lidokaiini, trimekaiini, bupivakaiini ja muut tunnetut lääkkeet. Aromaattisen ryhmän yhteydessä tapahtuva yhteys määrittelee paikallisten anesteettien metaboliset reitit; eteerisiä yhdisteitä hydrolysoidaan helposti plasman avulla pseudokoliiniesteraasilla, kun taas amidipitoiset anesteetit metaboloituvat hitaammin maksan entsyymeillä.

[1], [2], [3], [4], [5]

Paikalliset anesteesit: paikka hoidossa

Mahdollisuus paikallispuudutteiden aiheuttaa koko johtimen yksikkö ja puudutuksen tai selektiivisesti sammuta sympaattinen tai sensorinen hermotuksen on nyt laajalti käytetty anestesia käytännössä tarjoaa erilaisia kirurgisia toimenpiteitä, sekä terapeuttisiin ja diagnostisiin tarkoituksiin. Samaan aikaan johtava saarto toteutetaan joko pääasiallisena tai anestesian apuna erityisenä komponenttina.

On tarkoituksenmukaista erottaa perifeerisen ja keski- tai segmentaalisen anestesian muunnokset. Termi "anestesia" tarkoittaa kaikentyyppisen herkkyyden estämistä, kun taas kivunlievitys luonnehtii ensisijaisesti aistiherkkyyden poissulkemista. Vastaavaa terminologiaa on ladattava käsite lohkon, kun taas termi "blokki" käytetään viittaamaan tiettyjen laitteiden, erityisesti kapellimestari, tähän paikallispuudutuksessa. Kotimaisessa kirjallisuudessa termi "alueellinen anestesia" kattaa vain johtavien salpausten tekniikan. Kuitenkin se on oikeudenmukainen, kuten korostetaan kaikissa moderneissa ohjeissa, kaikille paikallispuudutuksen variantteille. Termi "pitkäaikainen johtumisblokki" tekniikka liittyy käytön katetroinnin paraneural tukevat rakenteet estää toistuvien injektioiden tai infuusioliuos paikallispuudutusaineiksi intra- ja leikkauksen jälkeen:

• Soveltaminen anestesian aikaan soveltamalla (sumuttamalla) erittäin paikallispuudutteiden (esim., 2-10% lidokaiini) iholle tai limakalvoille (esim., Intratrakeaalisessa anestesian Bonik). Tämän suoritusmuodon anestesian olisi myös antamalla paikallispuudutuksessa onteloon peitetty vakavien kalvo, runsaasti reseptoria laitteen (esim., Intraplevralnaya anestesia);
• infiltraatioanestesiaan kuuluu paikallisen anestesian liuoksen peräkkäinen injektio pehmytkudoksiin ehdotetun toimenpiteen alueella. Tällaisen anestesian tehokkainta varianttia pidetään anestesiaa käyttäen A.V. Wisniewski;
• ääreishermojen kapellimestesija sisältää tarkan anatomisen rakenteen tarkistamisen paikallisen anesteetin kompaktin varaston luomiseksi. Suurin käytännön merkitys on raajojen suurien hermorunkojen estäminen;
• I / alueellisia anestesian Bir käytetään toiminnan jopa 100 minuuttia ylä- ja alaraajojen seuraavien reunaehtojen portti. Paikallinen anestesia (0,5% liuokset lidokaiinia tai prilokaiinin ilman lisättyä epinefriini) tuodaan ääreislaskimoon levittämisen jälkeen pneumaattinen kaksinkertainen ontelon portti tilavuudeltaan 50 ml yläraajojen tai 100 ml alempi. Tämä anestesia on suositeltavaa pehmytkudosten toimintaa varten. Luiden ja hermojen toiminta näissä olosuhteissa voi olla tuskallista. Erilaisia I / puudutuksen on luun sisäisen anestesia 0,5% lidokaiiniliuoksella annoksella 6 mg / kg, kun paikalliset anesteetit annetaan putkimaisen luun paikoissa, joissa on ohut aivokuori;
• Hermoepleksien johtimen blokki perustuu siihen, että paikallispuudutuksen kompakti varastosta muodostuu hermorunkojen sisältävä anatominen kotelo. Ottaen huomioon anatominen rakenteelliset piirteet eri hermo punokset useita tasoja tehokkaan salpauksen (esim., Kainalon, subklaavisten ja supraclavicular interskaleeninen sisäänkäyntien hartiapunoksen);
• epiduraalinen anestesia saavutetaan anestesiakonsentraatioiden tuomalla epiduraalitilaan kehittämällä selkärangan juurien tai selkärangan hermojen estämistä;
• Spinaalinen (subarachnoidinen) anestesia tapahtuu paikallisen anestesialääkkeen pistoksen ansiosta selkärangan subarachnoidisen tilan aivo-selkäydinnesteeseen;
• Yhdistetyt selkäydin-spinaaliepiduraalipuudutuksen on yhdistelmä selkärangan ja epiduraali saartoihin neula puhkaisemiseksi epiduraalitilasta (neula-tyyppi "Tuohy") toimii kanavana käyttöön hieno (26G) neula, jonka tarkoituksena subaraknoidaalinen injektio puudutteen ja sen jälkeen katetrointi epiduraalitila.

Pääasiallinen erot käyttöaiheet paikallispuudutuksessa syötetään tietty tekniikka sen käyttöönotto on vastaavia farmakologisia ominaisuuksia PM merkin leikkausta. Lyhyt toiminta, suoritetaan usein avohoidossa, vaativat paikallispuudutteiden kanssa on lyhyt vaikutuksen kesto, kuten prokaiini ja lidokaiini. Tämä huumausaineiden valinta antaa lyhyen potilaan toipumisajan ja lyhentää hänen oleskeluaan lääkärikeskuksessa. Sitä vastoin yli kahden tunnin kestävissä toiminnoissa ilmoitetaan bupivakaiinin ja ropivakaiinin käyttö. Kiireellisyys kliinisen tilanteen vuoksi valita paitsi puudutus on lyhyt latenssiaika, mutta myös tekniikka eri tällainen etu, esim. Lukinkalvonalainen anestesia bupivakaiini 0,5% tai 0,5%: sta liuosta tetrakaiini suorittaa hätätilanteessa keisarinleikkauksella.

Lisäksi obstetrisen käytännön erityispiirteet tekevät anestesiologin valitsemalla paikallisen anestesia-aineen, jolla on vähäinen systeeminen toksisuus. Äskettäin tällaiset lääkkeet ovat muuttuneet ropivakaiiniksi kivunlievitykseen ja emättimen hoitoon ja keisarileikkaukseen.

Alueellisten saartojen (alueellinen sympaattinen lohko, postoperatiivinen analgeetti, kroonisen kivun hoito) erityisvaikutusten aikaansaaminen käytetään paikallisten anestesialääkkeiden pienen pitoisuuden avulla. Suosituimmat huumeet tähän tarkoitukseen ovat 0,125-0,25% liuokset bupivakaiinista ja 0,2% ropivakaiinin liuosta.

Vaikutusmekanismi ja farmakologiset vaikutukset

Paikallispuudutuksen kohteena oleva kohde on ääreishermosto. Se sisältää sekä kallon ja selkäydin- hermojen juurekset, oksat ja rungot sekä autonomisen hermoston komponentit. Perifeerinen ja keskushermosto voidaan jakaa epäpuhtaisiin anatomisiin ja histologisiin komponentteihin kahden paikallisen anestesiakohtaisen kehityksen mukaisesti. Hermostumisen muodostumisen brutto anatominen rakenne määrittelee huumeiden salpauksen piilevän ajanjakson, jota sovelletaan tässä paikassa. Sen sijaan, histologinen rakenne, lisäksi liittyvien neurofysiologisen tekijät (kipu, tulehdus) vaikuttaa lääkeaineiden toimintaa, määrittää läpitunkeutuvuutta lääkeaineiden kautta hermo kuitukalvot ennen sen toiminta keskeytyy.

Hermo-kuidut ovat perifeerisen hermon toiminnallisia yksiköitä. Tämä termi viittaa yksinomaan Axon, peräisin keskeisellä paikalla hermosolun, mutta useimmiten sitä käytetään laajempaa määritelmää, viitaten lisäämällä neuronin ja vaippa Schwannin soluja, joka ympäröi sitä. Tämä kuori tarjoaa rakenteellisia ja tukitoimintoja, mutta sen tärkein tehtävä on osallistuminen impulssilähetykseen.

On olemassa kahdenlaisia hermovälineitä. Ensimmäisessä tyypissä ulostus yhdestä Schwannian-solusta ympäröi useita aksoneja, joita kuvataan demyeliiniksi. Yhdisteissä Schwann-solut, joiden maksimipituus on 500 mikronia, yksinkertaisesti päällekkäin peräkkäin. Toinen laitetyyppi koostuu kunkin Schwannian-solun ulokkeesta, joka toistuvasti käärii yhden aksonin. Tällaista aksonia ympäröi "putki", joka muodostuu useista kerroksista, jotka ovat fosfolipidikennomembraania, myeliinin vaippaa. Jokainen Schwannian-solu ulottuu 1 mm: iin tai enemmän, ja risteyksissä (Ranvier-leikkaukset) myeliini puuttuu. Samanaikaisesti yksittäisten solujen prosessien välinen merkittävä välimatka on päällekkäinen ulkonemien kanssa siten, että aksonikalvolla on ylimääräinen kirjekuori. Axoplasm sisältää yhteisiä organeleja, kuten mitokondrioita ja vesikkeleitä, jotka ovat välttämättömiä solujen normaalille aineenvaihdunnalle. On mahdollista, että jotkut kemialliset "lähettimet" siirtyvät aksoplasmiin.

Erilaiset hermojen muodostavat kuitujen histomorfologiset rakenteet mahdollistavat erityisen haitallisen kuormituksen omaavien kuitujen erilaistuneen estymisen. Tämä on mahdollista, kun hermo altistetaan erilaisille paikallispuudutteille eri pitoisuuksissa, mikä on usein välttämätöntä alueellisten salpausten kliinisessä käytössä.

Hermoimpulssien tärkeimmän rakenteen rakenne on aksonaalinen kalvo. Sen perusrakenne on fosfolipidien kaksoislevy, suunnattu niin, että polaariset hydrofiiliset fosfaattiryhmät ovat kosketuksissa interstitiaalisen ja solunsisäisen nesteen kanssa. Hydrofobiset lipidiryhmät ohjataan päinvastoin kalvon keskelle. Kalvoihin sisältyy suuria molekyylejä proteiineja. Joillakin niistä on rakenteellinen tehtävä, toiset ovat aktiivisia ja toimivat entsyymeinä, hormonien ja lääkkeiden reseptoreina tai kanavina ionien liikkumiseen solusta ja siihen.

Paikallisten anesteettien vaikutusten ymmärtämiseksi nämä proteiini-ionikanavat ovat tärkeimpiä. Jokaisella on aika, jonka kautta ionit liikkuvat. On olemassa useita erilaisia suodattimia, jotka tekevät kanavalle spesifisen ionin. Tämä spesifisyys voi perustua huokosläpimittaan tai kanavan sähköstaattisiin ominaisuuksiin tai molempiin. Monilla kanavilla on edelleen portit, jotka säätelevät ionien liikkumista niiden läpi. Tämä johtuu aistinvaraisesta mekanismista, joka aiheuttaa rakenteellisia muutoksia proteiinissa, johon liittyy portin avaaminen tai sulkeminen. Paikallispuudutteet alentavan solukalvon läpäisevyyden natriumionien, niin että vaikka lepopotentiaalin ja kynnys potentiaali on tallennettu, on merkittävä masennus membraanin depolarisaation määrä, joten se on riittämätön saavuttaa kynnyksen mahdollinen. Siksi aktiopotentiaalin leviäminen ei tapahdu, johtavuuslohko kehittyy.

Todettiin, että natriumpermeabiliteetin lisääntyminen liittyy solumembraanin depolarisointiin ja saadaan aikaan avaamalla portti tai huokos (natriumkanava) siinä. Natriumin poistuminen solusta huokosten kautta estyy ylimääräisten kalsiumionien avulla. Natriumkanavan avautuminen selitetään kalsiumin liikkumisella ekstrasellulaariseen nesteeseen depolarisaation aikana. Lepotilassa kalsiumioniet vaikuttavat siihen, että kanava pysyy suljettuna. Nämä hypoteesit perustuvat hypoteesiin, jonka mukaan paikalliset anesteetit kilpailevat kalsiumionien kanssa sijoitettavaksi natriumkanavaan, so. Ne kilpailevat kalsiumin kanssa reseptorille, joka ohjaa kalvon läpäisevyyttä natriumioneihin.

Paikallinen anesteettien tarkka toiminta-mekanismi on tähän päivään keskustelun kohteena. Näitä huumeita aiheuttavista hermojohtumisen estämisestä on kolme päämekanismia:

• reseptoriteoria, jonka mukaan paikalliset anesteetit ovat vuorovaikutuksessa hermomembraanin natriumkanavien reseptoreihin estäen johtokyvyn pitkin hermoa;
• membraanin laajenemisen teoria mahdollistaa sen, että paikalliset anesteetit aiheuttavat hermomembraanin laajentamista, puristavat natriumkanavia, estäen siten hermojohtamisen;
• pintavarauksen teoria perustuu siihen tosiasiaan, että paikallispuudutteen lipofiilinen osa sitoutuu hermomembraanin loppupään hydrofiiliseen linkkiin. Tämä varmistaa, että positiivinen varaus ylittyy niin, että transmembraanipotentiaali nousee. Lähestyvä impulssi voi pienentää kynnysarvojen potentiaalia ja näyttää johtavan lohkon.

Monet biotoksiinit (esimerkiksi tetrodotoksiini, saksioksiini), fenotiapiinit, beetasalpaajat ja jotkin opioidit kykenevät estämään natriumkanavia niiden in vitro -olosuhteissa. Mutta vain paikallisia anestesia-aineita käytetään kliinisessä käytännössä hermoston johtumisen estämiseen, koska ne pystyvät tunkeutumaan hermomembraaniin ja ovat suhteellisen vapaita paikallisesta ja systeemisestä toksisuudesta. Näiden lääkkeiden toiminnan mekanismin perusta on niiden kemiallinen käyttäytyminen ratkaisussa. Kaikilla kliinisesti käytetyillä paikallispuudutteilla on yhteisiä rakenteellisia elementtejä: aromaattinen rengas ja amiiniryhmä, joka on sidottu väliketjuun. Kipuimpulssien estämisen lisäksi paikallisilla anesteeteilla on kliinisesti merkittäviä samanaikaisia vaikutuksia keskushermostoon, CCC: hen ja hermo-lihaslähetykseen.

Vaikutus keskushermostoon

Paikalliset anesteetit pääsevät helposti tunkeutumaan BBB: hen, aiheuttaen CNS-stimulaatiota ja ylimääräisiä annoksia - sen masennusta. Keskushermoston vaste-vaikutusten vakavuus on korreloiva lääkkeiden pitoisuuden kanssa veressä. Niin kutsutulla anestesiakonsentraatiolla plasmassa havaitaan vähäisiä vaikutuksia. Pienet toksisuuden oireet ilmaantuvat kielen ja ihon puutumisen muodossa suun ympärillä, johon voi liittyä soihdutus korviin, nystagmus ja huimaus. Anestesiakonsentraation jatkuva lisääntyminen plasmassa aiheuttaa CNS-herätyksen ahdistuneisuuden ja vapinaa muodossa. Nämä oireet osoittavat, että lääkeaineiden pitoisuus on lähempänä myrkyllistä tasoa, mikä ilmenee kouristuksista, koomasta ja verenkierron ja hengityksen pysäyttämisestä.

Vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään

Paikalliset anesteetit aiheuttavat perifeeristä arteriolaarista dilataatiota ja sydänlihaksen masennusta. Lidokaiinin plasman konsentraatio, joka vaihtelee välillä 2 - 5 μg / ml, aiheuttaa heikentynyttä perifeeristä vasodilataatiota, kontrastin poissaoloa tai minimaalisia muutoksia, diastolinen tilavuus ja CB. Lidokaiini, jonka pitoisuus on 5-10 μg / ml, heikentää progressiivisesti sydänlihaksen supistumista, lisää diastolista tilavuutta ja vähentää CB: tä. Yli 10 μg / ml: n pitoisuuksissa OPSS-masennus ja merkittävä sydänlihaksen supistuminen vähenevät, mikä johtaa syvään hypotensioon. Paikallispuudutteiden kardiovaskulaariset vaikutukset eivät tavallisesti tapahdu useimmissa alueellisissa anestesiassa, ellei satunnaista intravaskulaarista injektiota tapahdu, kun suuri veren konsentraatio syntyy. Tämä tilanne on tyypillistä epiduraalisen anestesiakonsentraation saamiseksi absoluuttisen tai suhteellisen yliannostuksen seurauksena.

Jotkut paikalliset anesteesit ovat rytmihäiriölääkkeitä sydämeen. Prokaiini lisää tulenkestävää aikaa, nostaa kireyttä ja lisää aikaa. Vaikka prokaiinia ei käytetä rytmihäiriölääkkeinä, procainamidi pysyy suosittuna sydämen rytmihäiriöiden hoidossa.

Vaikutus neuromuskulaariseen johtumiseen

Paikalliset anesteetit voivat vaikuttaa hermosoluun johtamiseen ja tietyissä tilanteissa voimistaa depolarisoivien ja epäspesifisten lihasrelaksanttien vaikutuksia. Lisäksi on olemassa erillisiä raportteja, jotka yhdistävät pahanlaatuisen hypertermian kehittymisen bupivakaiinin käytön kanssa.

Farmakokinetiikkaa

Fysikaalis-kemialliset ominaisuudet

Molekyylin rakenteelliset muutokset vaikuttavat merkittävästi lääkeaineiden fysikaalis-kemiallisiin ominaisuuksiin, jotka ohjaavat paikallispuudutteen tehoa ja toksisuutta. Rasvaliukoisuus on tärkeä anesteettisen voiman määrittäjä. Paikallisen anestesia-aineen aromaattisen tai amiiniosan muutokset voivat muuttaa rasvaliukoisuutta ja siten anestesia-tehoa. Lisäksi väliliitoksen venyminen johtaa anesteet- tisen tehon kasvuun, kunnes se saavuttaa kriittisen pituuden, jonka jälkeen tehoa tavallisesti pienennetään. Proteiinien sitoutumisen lisääntyminen johtaa paikallisen anestesia-aktiivisuuden keston kasvuun. Näin ollen butyyliryhmän lisääminen prokaiinin eteerisen paikallispuudutteen aromaattiseen jäännökseen lisää rasvaliukoisuutta ja kykyä sitoutua proteiiniin. Tällä tavoin saatiin tetrakaiinia, jolla on suuri aktiivisuus ja pitkä kesto.

Niinpä paikallisten anesteettien perustason farmakologisen vaikutuksen vakavuus riippuu niiden rasvaliukoisuudesta, kyvystä sitoutua plasman proteiineihin samoin kuin pKa: han.

Rasvaliukoisuus

Erittäin liukoiset lääkeaineet tunkeutuvat helposti solukalvoon. Yleensä kaikkein rasvaliukoiset paikallispuudutteet ovat voimakkaampia ja niillä on pidempi vaikutus.

[6], [7], [8]

Sitoutuminen proteiineihin

Anesteettisen vaikutuksen lisääntynyt kesto korreloi korkean kykyyn viipyä plasmassa. Vaikka sitoutuminen proteiiniin vähentää vapaan lääkeaineen määrää, joka kykenee diffuusioksi, se varmistaa lääkkeiden kerääntymisen paikallispuudutuksen säilyttämiseksi. Lisäksi aktiivisten lääkeaineiden suuremman massan sitominen plasman proteiineihin vähentää paikallisen anesteetin systeemisen toksisuuden todennäköisyyttä.

[9], [10], [11], [12],

Dissosiaatiovakio

Ionisaatioaste lla on suuri merkitys huumeiden jakelua ja määräytyvät pitkälti vakavuudesta hänen tärkein farmakologinen vaikutus, kuten vain ne ionisoitumattomat muodot kulkevat helposti solukalvojen läpi. Ionisaatioaste väliaineen riippuu aineen luonteesta (happo tai emäs), pKa ja väliaineen pH, jossa se sijaitsee. PKa LS on pH, jossa 50% lääkeaineesta on ionisoituna. Heikko pohja ionisoituu happamassa liuoksessa, joten pH: n alentaminen kasvattaa emäksen ionisaatiota. Paikalliset anesteetit ovat heikkoja emäksiä, joiden pKa-arvot ovat 7,6 - 8,9. Paikallispuudutteet, joiden pKa lähellä fysiologista pH: ta (7,4) on järjestetty liuosmuodossa suurempaa ionisoitumattomat molekyylit (joka helposti hajaantuu hermo kalvon kotelot ja niiden paikka toiminta) kuin puudutus, jolla on suurempi pKa. PM korkeasta pKa-arvosta on enemmän hajotetaan fysiologisessa pH: ssa, ja sen vuoksi on vähemmän varaukseton lääkkeet, jotka kykenevät hermostunut tapauksessa ja tunkeutui kalvon. Siksi paikallispuudutus kanssa pKa-arvot lähelle fysiologista pH on yleensä enemmän vaikutus alkaa nopeasti (lidokaiini - 7,8; mepivakaiinia - 7,7).

Edellä olevan perusteella ymmärrettävät syyt aminoettereiden, prokaiinin ja tetrakaiinin vähäiseen tehokkuuteen. Kuten taulukosta 6.2 voidaan nähdä, prokaiinille on ominaista vähärasvainen liukoisuus, heikko kyky sitoutua proteiineihin ja erittäin korkea pKa-arvo. Toisaalta tetrakaiini ensi silmäyksellä, ainakin kahdessa suhteessa, lähestyy ihanteellista paikallispuudutusta. Tätä tukee se, että lääkäreille on hyvin tiedossa, että se on erittäin voimakas. Yksi voitaisiin sovittaa pitkällä piilevällä tetrakaiinilla, joka määritetään korkealla pKa: lla, mutta huumeiden sitoutumattomuus proteiineihin ei ole riittävän suuri, mikä johtuu suuresta aktiivisen aineen pitoisuudesta veressä. Jos prokaiini on vain lievä paikallispuudutus, tetrakaiinia tulisi pitää erittäin myrkyllisenä paikallisena anestesia-aineena. Tästä syystä tänään on sallittua käyttää tetrakaiinia vain levittämiseen ja subarachnoidiseen anestesiaan.

Päinvastoin, moderni paikallispuudutteilla saatavilla tänään aminoamideja (lidokaiini ja bupivakaiini ultrakain) hyvin vertailussa prokaiinin ja tetrakaiini fysikaalisiin ja kemiallisiin ominaisuuksiin, mikä määrää ennalta niiden korkea hyötysuhde ja riittävä vakuus. Fysikaalisten ja kemiallisten ominaisuuksien rationaalinen yhdistelmä, joka liittyy jokaiseen näistä lääkkeistä, ennustaa suuren määrän kliinisiä mahdollisuuksia niiden käytössä.

Erittäin tehokkaiden paikallispuudutteiden (artikaiinin ja ropivakaiinin) syntyminen laajentaa paikallisen anesteetin valintaa erilaisiin johtaviin salpauksiin. Artikain - uusi paikallinen anestesia on epätavallinen fysikaalinen ja kemiallinen ominaisuus: pKa = 8.1; rasvaliukoisuus - 17; sitoutuminen proteiineihin - 94%. Tämä selittää sen minimaalisen myrkyllisyyden ja kliinisen farmakologian piirteet - lyhyen latentin ajan ja suhteellisen pitkäkestoisen vaikutuksen keston.

Paikallisten anesteettien käyttäytymisen farmakokinetiikasta on elintärkeää paikallisen anestesian suorittamisessa (taulukko 6.3), tk. Näiden lääkkeiden terapeuttisen vaikutuksen systeeminen myrkyllisyys ja vakavuus riippuvat niiden absorption ja systeemisen jakautumisen prosessien välisestä tasapainosta. Injektiokohdasta paikallinen anestesia tunkeutuu veren kautta verisuonten seinämien läpi ja tulee systeemiseen verenkiertoon. CNS: n ja CCC: n aktiivinen verenkierto sekä paikallisten anesteettien korkea lipidiliukoisuus altistavat pitoisuuksien nopealle jakautumiselle ja kasvulle mahdollisesti myrkyllisille tasoille näissä järjestelmissä. Tätä vastustaa ionisaatiomenetelmät (kationit eivät ylitä kalvoa), proteiiniin sitoutuminen (sidottu LS ei myöskään pysty ylittämään kalvoa), biotransformaatio ja munuaisten erittyminen. Lääkkeiden edelleen jakautuminen muihin elimiin ja kudoksiin tapahtuu riippuen alueellisesta verenkierrosta, pitoisuusgradienteista ja liukoisuuskertoimista.

[13], [14], [15], [16]

Imeytyminen

Paikallisten anesteettien farmakokinetiikka voidaan jakaa kahteen pääprosessiin - absorptiokinetiikkaan (imeytyminen) ja systeemisen jakautumisen ja eliminoinnin kinetiikkaan.

Useimmat farmakokineettiset tutkimukset paikallisten anesteettien ihmisissä sisälsivät niiden pitoisuuksien mittaamisen veressä eri aikoina lääkkeen antamisen jälkeen. Lääkkeiden pitoisuus plasmassa riippuu imeytymisestä syöttöpaikalta, interstitiaalisesta jakautumasta ja eliminaatiosta (metabolia ja erittyminen). Tekijät vakavuuden määrittämiseksi systeemisen imeytymisen ovat fysikaalis-kemialliset ominaisuudet puudute, annos, antoreitti, lisäämällä vasokonstriktorin liuokseen vasoaktiivinen ominaisuuksia paikallispuudutuksessa ja patofysiologisia muutoksia aiheutuu jo samanaikaisia sairauksia.

Joten, systeeminen imeytyminen epiduraalin injektoinnin jälkeen voidaan esittää kaksivaiheisena prosessina - paikallisen anestesiakammion muodostumiseen ja asianmukaiseen imeytymiseen. Esimerkiksi pitkävaikutteisen, hyvin rasvaliukoisen epiduraalitilan absorptio, jolla on suuri kyky sitoutua anesteettisiin proteiineihin, tapahtuu hitaammin. Tämä johtuu todennäköisesti raskauden ja muiden epiduraalitilan kudosten huumeiden viivästymisestä. On selvää, että epinefriinin vasokonstriktiivisella vaikutuksella on merkityksetön vaikutus pitkävaikutteisen lääkkeen imeytymiseen ja kestoon. Samalla pitkävaikutteisten lääkkeiden hitaasti imeytyminen aiheuttaa vähemmän systeemistä toksisuutta.

Injektiokohta vaikuttaa myös lääkkeiden systeemiseen imeytymiseen, koska verenkiertoa ja läsnä kudoksen proteiineja, jotka kykenevät sitomaan puudute, ovat tärkeitä tekijöitä, jotka määräävät absorptio aktiivisen lääkkeen pistoskohdasta. Korkeimmat pitoisuudet veressä havaittiin jälkeen kylkiluiden lohko, ja ne olivat alas seuraavassa järjestyksessä: kaudaalisessa lohko, epiduraalipuudutuksessa, hartiapunoksen lohko, salpaus reisiluun ja lonkkahermot ja ihonalainen tunkeutumisen puudute liuosta.

[17], [18],

Jakelu ja vähennys

Absorption jälkeen, puudutteen injektiokohdasta ja syöttämällä verenkierrosta paikallispuudutteiden ensisijaisesti verentungos välitilanesteisiin ja solunsisäinen neste ja sitten poistetaan ensisijaisesti metabolian pieniä määriä läpi munuaisten kautta.

Viestin jakelu vaikuttavat kuten fysikaalis-kemialliset ominaisuudet, kuten rasva-liukoinen, sitoutuminen plasman proteiineihin, ja Ionisaatioaste, ja fysiologisissa olosuhteissa (alueellinen verenvirtaus). Pitkävaikutteinen amidi puudute plasman proteiini sitoutuu suuremmassa määrin kuin lyhytvaikutteinen amidi- ja esteri paikallispuudutteet. Lisäksi nämä paikallispuudutteet on myös liitetty erytrosyytit ja suhde pitoisuuksien veri / plasma käänteisesti sitoutuminen plasmassa. Pääasiallinen sitova proteiini useimpia amidi paikallispuudutteet on a--glykoproteiiniin, ja lasku sitoutumisen vastasyntyneiden mepivakaiinia selittää, erityisesti, pieni määrä niistä a1-glykoproteiiniin.

Amidityypin anesteetit metaboloituvat pääasiassa maksassa, joten niiden tilavuus pienenee sellaisissa sairaustiloissa kuin sydämen vajaatoiminta, kirroosi, kun maksan verenkiertoa vähennetään.

Eetterityyppiset anesteetit hajoavat sekä plasmassa että maksassa ja joutuvat nopeaan hydrolyysiin plasman kolinesteraasilla. Metabolinen määrä vaihtelee huomattavasti eri lääkkeillä. Klorprokariinilla on korkein hydrolyysinopeus (4,7 μmol / ml h), prokaiini 1,1 μmol / ml h ja tetrakaiini 0,3 μmol / ml h. Tämä selittää niiden toksisuuden eron; Klorprokaiini - esteriryhmän vähiten toksinen LAN ja tetrakaiini on myrkyllinen anestesia. Paikallisen anestesia-aineen erittyminen suoritetaan munuaisissa ja maksassa pääasiassa metaboliittien muodossa ja vähäisemmässä määrin muuttumattomana.

[19], [20], [21], [22]

Vasta

Vasta-aiheet paikallisten anesteettien käyttöön ovat:

• viittaukset paikallisten anesteettien allergisiin reaktioihin;
• Tartunnan läsnäolo niiden suunnitellulla käyttöönotolla.

Suhteellisiin vasta-aiheisiin kuuluvat kaikki hypoproteinemian, anemian, metabolisen asidoosin ja hyperkapnian liittyvät tilat.

[23], [24], [25], [26]

Toleranssi ja haittavaikutukset

Allergiset reaktiot

Allerginen paikallispuudutukseen on harvinaista, ja se voi ilmetä paikallisena turvotuksena, urtikaria, bronkospasmi ja anafylaksia. Dermatiitti voi esiintyä iho-oireiden tai dermatiitin aiheuttaman hammaslääketieteellisen hoidon jälkeen. Johdannaiset olennainen anesteetit - johdannaiset parabeenit aiheuttavat eniten yliherkkyysreaktioita ja yliherkkyys amidiksi puudute vaikuttaa erittäin harvinaisia, vaikka joitakin huomautuksia yliherkkyys lidokaiini on kuvattu.

[27], [28], [29], [30]

Paikallinen myrkyllisyys

Esimerkki paikallisesta myrkyllisyydestä on "lantion" oireyhtymän kehitys lidokaiinin subarachnoidisen anestesian käytöllä. Tämän laajalti käytetyn lääkkeen haitallisen vaikutuksen pääasiallinen syy ovat heikentyneet diffuusionesteet, jotka sijaitsevat anestesia-aineen ja subarachnoidisten hermostorakenteiden välillä. Sekoittuneiden liuosten käyttö kuin jokaiselle tekniikalle suositellaan, voi johtaa neurologisen vajeen kehittymiseen, joka on paikallisten anestesialääkkeiden paikallisen toksisuuden ilmaus suhteessa vastaavaan paikallispuudutukseen.

Systeeminen myrkyllisyys

Paikallisten anesteettien liiallinen imeytyminen verenkiertoon on systeemisten myrkyllisten reaktioiden syy. Useimmiten se on tahattoman suonensisäisen injektion ja / tai absoluuttinen tai suhteellinen, nojalla läsnä samanaikaisesti patologisten muutosten, huumeiden yliannostukseen. Vakavuus ilmentymiä puudutetoksisuuden läheisesti korreloi lääkkeen pitoisuus plasmassa valtimoveren. Tekijät, jotka määräävät lääkkeen pitoisuus veriplasmassa, ja näin ollen toksisuus anestesia kuuluvat injektiokohdan ja injektio nopeus, pitoisuus injektoidun liuoksen ja lääkkeen kokonaisannoksesta, käytön vasokonstriktori, uudelleenjako nopeus eri kudoksissa, Ionisaatioaste aste sitoutuminen plasman proteiineihin, ja kudoksista sekä metabolian ja erittymisen nopeudesta.

Kliininen kuva myrkyllisistä reaktioista

Paikallisten anesteettien toksiset vaikutukset ilmenevät sydän- ja verisuonijärjestelmän (CCC) ja CNS: n muutoksilla. Keskushermostojärjestelmän ja CCC: n puolella on toksisen reaktion ilmenemismuotoja 4 vaihetta paikallispuudutukseen.

Erityisen herkkä bupivakaiinin myrkyllisille vaikutuksille CCC: ssä ovat raskaana. SSS on resistenttejä paikallispuudutteiden myrkyllisille vaikutuksille kuin keskushermostossa, mutta voimakkaat paikallispuudutteet, erityisesti bupivakaiini, voivat aiheuttaa vakavaa haittaa sen toiminnalle. Kameraryyliarvoja on kuvattu.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Toksisen reaktion käsittely

Myrkyllisten reaktioiden varhainen ja ajankohtainen diagnosointi ja hoidon välittömän alkaminen ovat avain potilasturvallisuuteen alueellisessa anestesiassa. Kaikkien laitteiden ja lääkkeiden pakollinen saatavuus ja saatavuus myrkyllisten reaktioiden hoitamiseksi. On kaksi perussääntöä:

• käytä aina happea, ja jos on tarvetta, keinotekoinen ilmanvaihto maskiin;
• kouristuskohtauksia, jos ne kestävät yli 15-20 sekuntia, IV-injektiota 100-150 mg tiopentaalia tai 5-20 mg diatsepaamia.

Jotkut asiantuntijat haluavat antaa 50-100 mg suxamethoniumia, joka pysäyttää nopeasti kouristukset, mutta vaatii henkitorven ja ilmanvaihdon intubaatiota. Ilmenemismuotoja myrkytysreaktioita voi kadota yhtä nopeasti kuin oli ilmestynyt, mutta tällä kertaa se on tarpeen tehdä päätös: joko lykätä toimintaa ja toista asettimen saarron käyttämällä eri tekniikalla (esim Spinal epiduraali sijasta), tai mene yleisanestesiaa.

Jos on hypotension merkkejä tai masennus sydänlihaksen, on välttämätöntä käyttää vasopressori alfa- ja beeta-adrenergisen aktiivisuuden, erityisesti efedriiniä annoksena 15-30 mg / in. On syytä muistaa, että käyttö puudutus liuoksia, jotka sisältävät epinefriini, eliminoi hengittämällä halotaani anestesian aikana, koska tässä tapauksessa, herkkyys sydänlihaksen katekoliamiinien, jota seurasi kehitys vakavia rytmihäiriöitä.

Paikallisten anestesialääkkeiden yliannostuksesta johtuva sydämen vajaatoiminta edellyttää pitkäaikaista ja voimakasta elvytystä, joka usein ei ole onnistunut. Tämä edellyttää, että on noudatettava varotoimenpiteitä ja että kaikkia myrkytyksen estämistoimenpiteitä ei saa laiminlyödä. Intensiivisen hoidon aloittaminen alkaa sen kehityksen alkuvaiheessa.

Vuorovaikutus

Taustalla paikallispuudutus, lidokaiini suorittaa, on aina olemassa vaara, että absoluuttinen tai suhteellinen yliannostus lääkkeiden tapauksessa yrittää käyttää lidokaiini hoitoon kammioarytmian, joka voi johtaa systeemisen toksisuuden.

Tarkistaminen liittyy tarpeeseen poistaa beetasalpaajien edellyttää huolellista käyttöä puudutteiden alueellisen tiesulkuja vuoksi vaara uhkaava harvalyöntisyyttä, joka voidaan peittää vaikutukset alue- sympaattinen lohkon. Samoin bradykardian ja hypotension riski on läsnä käytettäessä huumeita, joilla on alfa-adrenolyyttinen vaikutus (droperidoli) alueellisissa salpauksissa.

Vasokonstriktoreja

Vasopressoreiden käyttö alueellisilla saartoalueilla on ainakin kaksi erillistä näkökohtaa. Yleisesti tunnustetaan, että vasokonstriktorit voivat parantaa vaikutuksia ja lisätä alueellisen saarron turvallisuutta hidastaen paikallisten anesteettien imeytymistä injektiovyöhykkeessä. Tämä pätee sekä hermovirtojen keskus- (segmentti-) että ääreislihojen tukkeutumiseen. Viime aikoina paljon huomiota on kiinnitetty suoraan, ja vaikutusmekanismi adrenaliinin Adrenomimeticalkie adrenergisiin järjestelmään antinocyceptiv hyytelömäinen aine selkäytimen. Tämän suoran vaikutuksen ansiosta paikallispuudutuksen perustavanlaatuinen farmakologinen vaikutus voimistuu. Tämä mekanismi on tärkeämpi spinaalissa kuin epiduraalisessa anestesiassa. Kuitenkin johtuen erityispiirteiden verenkierto selkäytimeen saa unohtaa vaaraa verettömyysvaurion vakavia neurologisia seurauksia paikallisten toimintaryhmien liiallista keskittymistä adrenaliinin selkärangan valtimo. Kohtuullinen saanto tässä tilanteessa, se on joko officinalis käyttää liuoksia, jotka sisältävät kiinteän annoksen adrenaliinia (5 mg / ml), tai hylkäämiseen lisäksi puudutus ex tempore. Jälkimmäinen johtopäätös määritetään se, että kliinisessä käytännössä on usein sallittu kokonaispaino annostelu adrenaliini tippaa, kuten edellä paikallisen paperit, käyttöohjeita, ja joskus huomautuksissa puudutteen. Turvallisia sellaisen liuoksen valmistamiseksi säädetään laimennuksen adrenaliinin pitoisuutena vähintään 1: 200 000, joka vastaa lisäämällä 0,1 ml 0,1%: adrenaliinin liuos 20 ml: aan puudute liuosta. Ilmeisesti tällaisten yhdistelmien on oikeus samanaikaisen epiduraalinen tekniikkaa, kun taas pitkän aikavälin infuusio puuduttamistekniikka, on hyvin suosittu synnytyksen, todennäköisyys neurologisia komplikaatioita lisää monta kertaa. Suorittaessaan perifeerisiä tukoksia, se on sallittua erityisesti hammaslääketieteessä, epinefriinin käytöstä ja laimennoksessa 1: 100 000.

Esteriryhmän paikalliset anesteetit hydrolysoivat muodostaen para-aminobentsoehapon, joka on sulfonamidien farmakologisen vaikutuksen antagonisti. Aminoeetterit voivat pidentää suxamethoniumin vaikutusta t. Ne metaboloituvat samalla entsyymillä. Antikoliiniesteraasi-lääkkeet lisäävät prokaiinin tavanomaisten annosten myrkyllisyyttä estämällä sen hydrolyysin. Novokaiinin aineenvaihdunta vähenee myös potilailla, joilla on synnynnäinen plasman kolinesteraasi-patologia.

Varoitukset

Myrkyllisiä reaktioita voidaan välttää useimmissa tapauksissa, jos niihin sovelletaan useita sääntöjä:

• Älä aloita anestesiaa ilman happea hengitysteitse maskilla;
• Käytä aina vain suositeltuja annoksia.
• Ennen kuin pistät paikallispuudutuksen neulan tai katetrin kautta, suorita aina aspiraatiotestit;
• käytä epinefriinia sisältävän liuoksen testia. Jos neula tai katetri sijaitsee laskimoon, koetusaine aiheuttaa nopean sydämen nopeuden lisääntymisen 30-45 sekunnissa injektion jälkeen. Takykardia nopeasti poistuu, mutta tässä tilanteessa EKG-seuranta on välttämätöntä;
• jos on tarpeen käyttää suuria määriä lääkkeitä tai pistää se laskimonsisäisesti (esim. Suonensisäinen alueellinen anestesia), käytä huumeita, joilla on vähäinen toksisuus ja huolehdittava lääkkeiden hidasta jakautumisesta kehossa;
• aina pistää hitaasti (ei nopeammin kuin 10 ml / min) ja ylläpitää suullisesti yhteyttä potilaaseen, joka voi välittömästi raportoida myrkyllisen reaktion vähäisiä ilmenemismuotoja.

[37], [38], [39]