Dystonia

Dystonia on positiivinen motorinen häiriö, jolle on ominaista patologiset (dystoniset) asennot ja väkivaltaiset, useammin pyörivät liikkeet yhdessä tai toisessa kehon osassa.

Eristää dystonian primaariset ja sekundääriset muodot, kun taas kliiniset oireet riippuvat etiologiasta. Dystonia on oireyhtymä, joka ilmenee muuntelemalla liikkeitä ja asentoja, jotka johtuvat agonistien lihasten ja antagonistien samanaikaisesta tahattomasta supistumisesta.

[1],

Dystonian syyt

1. Ensisijainen dystonia.
2. "Dystonia plus".
3. Toissijainen dystonia
4. Neurodegeneratiiviset sairaudet.
5. Psevdodistoniya.

Ensisijainen dystonia yhdistää sairaudet, joissa dystonia on ainoa neurologinen ilmentymä. Ne jakautuvat osittain satunnaisiksi ja perinnöllisiksi. Useimmat primaarisen dystonian muodot ovat satunnaisia ja alkavat aikuisikään; Ja useimmat niistä - keskeisten tai segmentaalisen (luomikouristus, oromandibulyarnaya dystonia, puuskittainen torticollis, puuskittainen dysfonia, kirjoittajan kramppi, dystonia jalka). Mutta tämä sisältää perinnöllistä yleistettyä vääntödystoniaa.

Aivoissa esiintyvän dystonian primaarisissa muodoissa potilaat eivät löydä patomorfologisia muutoksia ja liittävät sen patogeneesi neurokemiallisiin ja neurofysiologisiin häiriöihin pääasiassa kanto-subkorttisten muodostumien tasolla.

"Dystoniana-plus" käsittää ryhmän sairauksia, jotka eroavat sekä ensisijainen dystonia, ja geredodegenerativnyh dystonian muodot. Kuten ensisijainen dystonia, dystonia plus perustuu neurokemiallisiin häiriöihin eikä siihen liity rakenteellisia muutoksia aivoissa. Mutta jos ensisijainen dystonia ilmenee "puhdas" dystonian, dystonia-plus paitsi dystoninen oireyhtymä sisältää kaikki ollut muita neurologisia oireyhtymiä. Puhumme kaksi versiota dystonia plus: dystoniaa kanssa parkinsonismin ja dystonian kanssa myoklonus. Dystonia kanssa parkinsonismi sisältää useita perinnöllisiä sairauksia, joista on perusmuoto on ns dopa-herkkä dystonia, jossa on useita erillisiä geneettisiä variantteja (DYT5; tyrosiinihydroksylaasin puutos, biopteriinin vika, dystonia, herkkä dopamiiniagonisteja). Toinen vaihtoehto on nimeltään dystonia-plus myokloninen dystonian tai perinnöllinen dystonia salama nykäyksiä (työntö), joka on herkkä alkoholia. Ehdotetaan myös nimitystä "dystonia-myoklonus". Hänen geeniä ei ole kartoitettu. Sairaus kuvasi SNDavidenkov vuonna 1926.

Sekundaarinen dystonia määritelty dystonian, että kehittyy pääasiassa seurausta altistumisesta ympäristön tekijöitä, jotka aiheuttavat vahinkoa aivokudoksessa. Viime vuosina on osoitettu, että selkäydinvamma ja ääreishermoston (usein piilevä) voi edistää dystonia. Sekundaarinen dystonia sisältää laajan valikoiman taudin: perinataalisten CNS, enkefaliitti, aivovamma, thalamotomy, Pontina myelinolyysi, antifosfolipidisyndrooma, muut aivoverisuonisairaus, aivokasvain, multippeliskleroosi, sivuvaikutuksia joidenkin lääkkeiden (enimmäkseen levodopa) myrkytyksen. Monissa tapauksissa toisen dystonian kliinisesti ilmenee ei puhtaana dystonian, sekä sekoitetun dystoniaa kanssa muita neurologisia oireyhtymiä.

Neurodegeneratiiviset sairaudet. Koska monet näistä neurodegeneraatioista johtuvat geneettisillä häiriöillä, termi "geredo-degenerointi" on sovellettavissa tähän luokkaan. Jotkut sairaudet, jotka tähän ryhmään kuuluvat, ovat tuntemattomia etiologioita ja toistaiseksi geneettisten tekijöiden merkitys niiden syntyyn on epäselvä. Näiden sairauksien vuoksi dystonia voi toimia johtava ilmentymä, mutta se yhdistetään yleensä muihin neurologisiin oireyhtälöihin, erityisesti parkinsonismiin. Tämä ryhmä sisältää melko harvinaisia, mutta harvinaisia sairauksia: dystonia-parkinsonismi, joka liittyy X-kromosomiin (Lubag); dystonia-parkinsonismi, joka alkaa nopeasti; nuorten parkinsonismi (dystonian läsnäollessa); Huntingtonin korea; Machado-Joseph-tauti (spin-cerebellar degeneroitumisen variantti); Wilson-Konovalovin tauti; Gallerwolden-Spatz-tauti; progressiivinen supranukleaarinen halvaus; kortikobasaalinen rappeuma; jotkut leukodystrofit, aineenvaihduntahäiriöt ja muut sairaudet.

Monien näistä sairauksista on diagnosoitu geenitutkimus; useita sairauksia ovat biokemiallisten tutkimusten käyttö, kudosbiopsian sytologinen ja biokemiallinen analyysi sekä muut parakliniikka-diagnoosimenetelmät. Yksityiskohtainen kuvaus tästä laaja-alaisesta sairaudesta löytyy asiaankuuluvista neurologisista viitekirjoista ja käsikirjoista (erityisesti lapsen neurologiaan). Samaa dystoniaista oireyhtymää diagnosoidaan yksinomaan kliinisesti.

Toisin kuin muut hyperkinesia diagnostista tunnistusta dystonia edellyttävät, että ei ainoastaan moottorin kuvio hyperkinesia, mutta huolellinen analyysi sen dynaaminen. Se seikka, että moottorin malli dystonian yksittäisten kehon alueet voivat olla niin erilaisia, polymorfisia tai epätyypillinen, että ratkaiseva diagnoosissa dystonia usein hankkii analyysi sen dynaaminen (eli kyky muuttaa, vahvistaa, heikentää tai eliminoida hyperkineettistä vaikutuksen alaisena eri eksogeenisen tai endogeeniset vaikutukset). Puhumme ilmiö päivittäin vaihtelee, vähentää tai poistaa alkoholin vaikutukset, emotiogenic muutoksia kliinisten oireiden, korjaavat eleet paradoksaalinen Kineettisistä progressiivinen metamorfoosi joidenkin dystonisen oireyhtymiä, ja muita dynaamisia ominaisuuksia, jotka ovat täällä ei voi kuvata yksityiskohtaisesti ja katetaan hyvin viimeisen kotimaan lehdet.

On myös korostettava, että potilas ei yleensä ole aktiivisesti puhuu edellä mainitut lomakkeet dynaaminen ja edellyttää asianmukaista tutkimus lääkäriltä, mikä lisää mahdollisuuksia riittävästi kliinistä diagnoosia dystonia. Kaikki muut pintapuolisesti samanlainen tai muistuttava dystonia, neurologisia oireyhtymiä (esim., Nedistonichesky blefarospasmi, kierokaulaa Vertebrogenous tai myogeeninen, monet oireyhtymät ja psykogeeniset jne.) Ei ole tällaista dynaamista. Tällöin jälkimmäisen kliininen tunnustaminen voi olla perustavanlaatuinen dystonian diagnosoinnissa.

Psevdodistoniya sisältää erilaisia sairauksia, jotka voivat muistuttaa dystonia (yleensä johtuen patologisten avain), mutta ei viitata todellisen dystonia: Sandifer (aiheuttama gastroesofageaalinen refluksi) oireyhtymä, joskus Isaacs oireyhtymä ( "armadillo" syndrooma), tietyt ortopediset ja vertebrogeniset sairaudet, harvoin epileptiset kohtaukset. Jotkut sairaudet liittyy epänormaali asento voi joskus käyttää tekosyynä sulkea dystonia. Tähän voi kuulua psykogeeninen dystonia.

Primaarisen dystonian diagnoosi on vain kliinisesti todettu.

[2]

Dystonian muodot

Dystoniaa voi esiintyä taipumaton jalat ja tucking jalka sekä voimakas taivutus sormet, käsi dystonia - taivutus hänen sormet hyperextension, dystonia niskan ja vartalon - niiden rotaatio liikkeitä. Dystonia kasvoalueella ilmaisee erilaisia liikkeitä, mukaan lukien pakotettu sulkeminen tai suun avaaminen, sulkeminen silmät, venytys huulet, ulkonevat kieli. Dystoniakohdilla on usein omituinen luonne ja vammaiset potilaat. Ne katoavat aina unen aikana ja joskus rentoutumisen aikana.

Dystonia voi liittyä johonkin kehon osaan. Kuten yleisyys fokaalisen dystonian eristetään (nimettyä, viallinen osa kehon - kuten kallon, kohdunkaulan, aksiaalinen), segmentaalisen dystonia, joissa kaksi vierekkäistä ruumiinosia ja yleistynyt dystonia. Potilaat voivat heikentää tahatonta liikettä korjaavien eleiden avulla, esimerkiksi leikkaamalla leukaa, jotkut potilaat vähentävät torticolliksen vakavuutta.

Toissijainen dystonian muodot Eri syistä - perinnöllinen metaboliset sairaudet (esim., Aminoaciduria tai lipidoses), hiilimonoksidi myrkytys, trauma, aivohalvaus tai subduraalinen hematooma. Sekundäärisen dystonian esiintyvyys ja kliiniset oireet vaihtelevat ja riippuvat taudin etiologiasta.

Ensisijainen dystonia on perinnöllisten sairauksien ryhmä. Joillakin niistä on havaittu geneettinen vika. Nämä sairaudet voidaan lähettää autosomaalinen dominantti, peittyvästi tai X-silloitetun tyyppisenä ja yhdistää muihin ekstrapyramidaalioireita - myoklonus, vapina tai Parkinsonin tauti. Monissa perheissä havaitaan vaihtelevaa läpäisyä, kun taas joissakin tapauksissa tauti ilmenee lapsena ja toisissa - kypsänä.

Vaikka kullakin perinnöllisen dystonian variantilla on omat erityispiirteensä, on yleisiä kuvioita. Yleensä alkuvuodesta lähtien dystonia alkaa alkuvaiheessa, sitten rungon, kaulan ja yläraajan. Yleensä se yleensä yleistää ja aiheuttaa merkittävän fyysisen vian, mutta jättää kognitiiviset toiminnot ehjänä. Sen sijaan dystoniaan joka alkaa aikuisiässä, harvoin oli yleistynyt ja pysyvät yleensä keskeisten tai segmentaalinen, johon runko, kaula, yläraajojen tai kallon lihaksia (lihakset silmiin tai suuhun). Kohdunkaulan tai aksiaaliset dystonianmuodot ilmenevät yleensä 20-50 vuoden iässä, kun taas kallon dystonia on tavallisesti 50-70 vuotta.

[3], [4], [5], [6]

Dystonian luokitus

Dystonian etiologista luokitusta parhaillaan parannetaan ja ilmeisesti se ei ole vielä saanut lopullista muotoaan. Se sisältää 4 jaksoa (ensisijainen dystonia, "dystonia plus", sekundäärinen dystonia, peräsuolen degeneratiiviset dystonianmuodot). Jotkut erottelivat toisen muodon - ns. Pseudodistonia. Diagnoosi lähes kaiken dystonian muodoista on yksinomaan kliinistä.

• Ensisijainen dystonia.
• "Dystonia plus".
  • Dystonia parkinsonismilla (dystonia, levodopaan herkkä, dystonia, herkkä dopamiiniagonisteille).
  • Dystonia myoklonaalisella nykimisellä, herkkä alkoholille.
• Toissijainen dystonia.
  • Aivo-oireyhtymä dystonisilla (athetoidisilla) ilmentymillä.
  • Viivästynyt dystonia aivovaurioon.
  • Enkefaliitti (mukaan lukien HIV-infektio).
  • CMT.
  • Thalamotomian jälkeen.
  • Aivokudoksen vaurio (mukaan lukien Pontinus myelinolyysi).
  • Ensisijainen antifosfolipidisyndrooma.
  • Aivoverenkiertohäiriöt.
  • Arterio-laskimoiden epämuodostumat.
  • Hypoksinen enkefalopatia.
  • Aivokasvain.
  • Multippeliskleroosi.
  • Myrkytykset (hiilimonoksidi, syanidit, metanoli, disulfiraatti jne.).
  • Metaboliset häiriöt (hypoparatyroidismi).
  • Iatrogeniset (levodopa, neuroleptit, ergot-valmisteet, kouristuslääkkeet).
• Perinnölliset neurodegeneratiiviset sairaudet.
  • X-sidotut recessive-taudit (dystonia-parkinsonismi, joka liittyy X-kromosomiin, Merzbacher-Pelitseus -tauti).
  • Autosomaalinen hallitseva häiriöt (dystonia doparkinsonismi nopeasti ilmaantuvia, nuorten parkinsonismi, Huntingtonin tauti, Machado-Joseph-Hampaallisilla rubreeni-pallidopontonigraalista Lewis surkastuminen, aivo-selkäydin rappeuma muut).
  • Peittyvästi periytyvä sairaus (Wilsonin tauti, Niemann-Pickin, GM ₁ ja CM ₂ -gangliozidozy, metakromaattinen leykodi stanzas, Lesch-Nyhan tauti, homokystinuria, glutaari- acidemia, Hartnapa tauti, ataksia-telangiektasia, Gallervordena-Spatz tauti, nuoruusiän ceroid lipofuscinoosi, neuroakantoosi jne.).
  • Todennäköisesti autosomaaliset resessiiviset sairaudet (peräsuolisten gangliaiden, Rettin taudin familiaalinen kalkkeutuminen).
  • Mitokondriotaudit (Lee, Leber, muut mitokondriaaliset enkefalopatiat).
  • Parkinsonin oireyhtymää (Parkinsonin tauti, progressiivinen supranukleaarinen halvaus, moninkertainen systeeminen atrofia, kortikosteroiden rappeuma).
• Psevdodistoniya.

Dystonia-luokittelu jakautumisensa erityispiirteiden mukaisesti mahdollistaa viisi vaihtoehtoa:

1. fokalnaya,
2. segmentaalisissa,
3. multifokaalinen.
4. yleistynyt ja
5. gemidistoniya.

Focal dystonia - dystoniaan havaitaan jossakin kehon alueelle: kasvot (luomikouristus), niskan lihakset (puuskittainen torticollis), käsi (kirjoittajan kramppi), jalka (jalka dystonia), jne. Segmentaalinen dystonia - oireyhtymä havaittiin kahden vierekkäisen (vierekkäistä) kehon alueilla (luomikouristus ja oromandibulyarnaya dystonian, tortikollis ja olkapään lihakset vääntö kouristus, dystonia tortipelvis ja kruralnaya jne.).

Multifokaalinen dystonia heijastaa jakelu dystonisten oireyhtymien, kun ne on havaittu kaksi tai useampia kehon alueille, jotka eivät ole toistensa vieressä (esim., Luomikouristus ja jalka dystonia, dystonia oromandibulyarnaya ja kirjoittajan kramppi ja vastaavat). Hemidistonia on oireyhtymä, joka koostuu rintakehästä ja dystonisesta dystoniaan kehon puoliskolla (sama puoli kasvoista on harvoin mukana). Gemidistoniya - käytännössä tärkeä merkki, kuten aina viittaa oireiden (toissijainen) luonne dystonian ja osoittaa ensisijaisesti orgaanisen vaurion Vastakkaisella aivo-, jonka luonne edellyttää pakollista erittely. Yleistetty dystonia on termi, jota käytetään viittaamaan dystoniaan rungon, raajojen ja kasvojen lihaksissa. Ainoastaan tämän dystonia-oireyhtymän muoto on termi "vääntö" ja "muodonmuutos lihasdiestonia". Väestössä vallitsevat keskeiset muodot on nimetty termillä "dystonia".

Välillä polttoväli ja yleisen dystonian muodot, on hyvin erikoinen suhde. Tunnetaan kuusi suhteellisen riippumaton muotoja Focal dystonia: blefarospasmista oromandibulyarnaya dystoniaan (kallon dystonia) spaticheskaya kierokaulan (servikaalinen dystonia), kirjoittajan kramppi (hartian dystonia), puuskittainen dysfonia (kurkunpään dystonia), jalka dystonia (kruralnaya dystonia). Harvinainen muoto on oireyhtymä nimeltä "vatsatanssi". Olosuhteissa, joissa suhteellinen riippumattomuus näistä muodoista on ymmärrettävä kyky nämä oireyhtymät toimia joko yksittäiseen dystoninen oireyhtymä, joka ei koskaan yleistää, tai ensimmäisessä vaiheessa tauti, jonka jälkeen vaiheessa dystonian levinnyt muihin kehon osiin, kunnes koko yleistys. Näin polttoväli dystonia voi olla joko itsenäinen oireyhtymä, kun kaikissa vaiheissa taudin se ei ole liittynyt minkään muun dystonisten oireyhtymien, tai ensimmäinen osoitus yleisen dystonia. Yhteys polttoväli ja yleistynyt dystonian muodot välittävät iän kuin myöhemmällä iällä debyytti dystonian, sitä epätodennäköisempää sen myöhemmän yleistys. Esimerkiksi ulkonäkö lapsen puuskittainen torticollis väistämättä ennakoi muodostumista yleistynyt vääntö dystonia. Puuskittainen torticollis aikuisiässä, yleensä ei kehity yleistynyt muodossa.

Dystonian etiologista luokitusta parhaillaan parannetaan ja ilmeisesti se ei ole vielä saanut lopullista muotoaan. Se sisältää neljä osaa: primäärinen dystonia, "dystonia plus", sekundäärinen dystonia ja gööderodegeneratiiviset dystonianmuodot. Uskomme, että sitä olisi täydennettävä muulla muodolla eli ns. Pseudodistonialla. Lähes kaikenlaisen dystonian muodon diagnoosi suoritetaan yksinomaan kliinisesti.

[7], [8], [9], [10], [11],

Diagnoosi dystonia

Diagnostiikkatutkimukset saattavat vaatia monenlaisia tutkimuksia, joiden valinta tapahtuu kussakin tapauksessa käyttöaiheiden mukaisesti (ks. Luettelo suuresta määrästä hankittuja ja perinnöllisiä sairauksia, joihin voi liittyä dystonia).

[12], [13]

Neurokemialliset muutokset

Neurokemialliset muutokset dystonian eri muodoissa jäävät huonosti ymmärretyiksi. Yksikään primaarisen dystonian muodoista aivoissa ei paljasta fokaalisia degeneratiivisia muutoksia. Monoaminergisten järjestelmien tutkiminen ei yleensä paljasta mitään muutoksia. Kuitenkin dystoniaan erikoistuneiden perheiden tutkimukset ovat harvinaisia. Potilaat eivät kuole yleensä dystoniaan, vaan samanaikaisista sairauksista, joten ei ole riittävästi patomorfologista materiaalia.

Tärkein poikkeus on Segawa tauti - jossa sovelletaan diurnal vaihteluille dystoniaan (vähenee aamulla ja iltapäivällä ja illalla monistettiin) ja merkittävästi parantunut vaikutuksen alaisena pieniä annoksia levodopan autosomaalinen peittyvästi periytyvä sairaus. Segawa tauti tunnistettu geeni, joka koodaa GTP-syklohydrolaasi I - osallistuvan entsyymin synteesissä biopteriinin, velvoittaa kofaktori tyrosiinihydroksylaasin. Segawa-tautia sairastavilla potilailla tyrosiinihydroksylaasin ja dopamiinin synaptisen tason aktiivisuus vähenee. Oletetaan, että unen aikana dopamiinin synaptinen taso palautuu osittain, mutta heräämisen jälkeen vähenee nopeasti ja lisääntynyt dystonia iltapäivällä.

Ljubeg-tauti on filippiineissä havaittu X-sidoksissa oleva sairaus, joka ilmenee dystonian ja parkinsonismin yhdistelmällä. PET: n avulla potilaissa havaitaan 11C-fluorodopa-imeytymisen vähenemistä, mikä osoittaa dopamiinin metabolian rikkoutumista aivoissa.

GAG-kodonin menetys DYT-1-geenissä on useimpien autosomaalisen hallitsevan tyypin lapsi-dystonian tapausten taustalla. Tämä mutaatio on erityisen yleinen Ashkenazi-juutalaisten keskuudessa ja ilmestyi ensin eräälle esivanhemmistansa, jotka asuivat noin 300 vuotta sitten Liettuassa. Tämä geeni koodaa proteiinia torsin A, joka havaitaan mustatumakkeessa dopaminergisten neuronien, pikkuaivojen jyvässoluissa ja dentate tuma solujen gigshokampa pyramidin soluja. Tämän proteiinin funktio ei ole tiedossa, samoin kuin sen vaikutus dopaminergisen järjestelmän toimintaan. Levodopa-valmisteiden tehottomuus tässä taudissa osoittaa kuitenkin, että dopaminergisen järjestelmän toiminta ei kärsi.

Dystonian hoito

Kun aloitetaan dystonian hoito, on ensin selvitettävä, reagoi levodopaan tai dopamiinireseptorin agonistiin. Jos ei, niin muskariinisten kolinergisten reseptorien (cholinolitics), baklofeenin, karbamatsepiinin, bentsodiatsepiinien antagonistit, joilla on pitkävaikutteinen vaikutus, olisi testattava. Eri lääkeaineiden tutkimushoito olisi tehtävä järjestelmällisesti, jotta voidaan selvittää, onko tällä tai muulla lääkkeellä terapeuttinen vaikutus vai ei. Monilla potilailla lääkehoidolla on vain hyvin lievä vaikutus. Dysonassa, joka alkaa lapsuudesta, on joskus huomattava paraneminen pitkäaikaisessa hoidossa, jossa on suuria annoksia muskariinisten kolinergisten reseptorien antagonisteja. Näissä potilailla kokeiluhoito kestää vähintään 6 kuukautta, koska terapeuttinen vaikutus ei välttämättä ilmesty heti.

Dystoniaan turvautuu kirurgiseen hoitoon, erityisesti stereotoksiseen talamotomiin tai pallidotomiin. Huolimatta huomattavasta riski saada vakavia dysartria ja muita komplikaatioita, jotka voivat ilmetä, kun kaksisuuntaista toimintaa, jota tarvitaan yleistynyt dystonia tai puuskittainen torticollis, Nykyaikaisen on tullut korvaamaton menetelmä vakavimmissa tapauksissa aivokuvantamisen ja neurofysiologiset tekniikoita, stereotaktiset toimintaa. Viime vuosina on käytetty yhä enemmän sekä tuhoisia että stimuloivia menetelmiä, jotka häiritsevät aivojen syviä rakenteita. Yhtenä ehdotettujen vaihtoehtojen yhdistelmä microstimulation palliduksen talamuksen tai toisella puolella ja pallidotomy thalamotomy tai - toisaalta. Paikalliset botulinumtoksiinin injektoinnit 2-4 kuukauden välein ovat tehokas menetelmä fokaalisen dystonian hoitoon. Injektio suoritetaan lihakset osallistuvat hyperkinesia, ja aiheuttaa niiden osittaisen avaamisen, joka kuitenkin on riittävä vähentämään vakavuutta dystonisten supistukset. Injektioita on toistettava säännöllisesti. Haittatapahtumat ovat vähäisiä. Joillakin potilailla, heti injektion jälkeen, kehittyy liiallista lihasheikkoutta, joka kestää 1-2 viikkoa. Tämän komplikaation toistumisen välttämiseksi myöhempien annosten annos pienenee. Joillakin potilailla, joilla on liiallinen botulinumtoksiinin antaminen, muodostuu toksiinien vasta-aineita, jotka vähentävät sen pitkäaikaista tehokkuutta.