Yksi- ja molemminpuolinen orkiektomialeikkaus

Orkiektomia on kirurginen toimenpide, jossa mieheltä poistetaan kivekset. Molempien kivesten poisto – molemminpuolinen orkiektomia – on kirurginen kastraatio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Menettelyn tiedot

Ensinnäkin tämän leikkauksen indikaatioita ovat kivespussin (scrotum) monimutkainen märkäinen tulehdus, joka on vaikuttanut kivesten sidekalvoon; kiveksen itsensä akuutti tulehdus (orkiitti) paiseineen ja nekroosineen (mukaan lukien sen vääntymisen seurauksena); kiveksen tuberkuloottinen kasvain; nivusalueen ja sukupuolielinten murskatut tai repeytyneet vammat, joihin liittyy kivesten tuhoutuminen.

Orkiektomia suoritetaan kryptorkidismissa - kun edes kaksivaiheisella orkiopeksialla ei voida siirtää väärin sijoitettua kivestä kivespussiin (useimmissa tapauksissa, jos kryptorkidismin muoto on vatsanpuoleinen) tai se on täysin surkastunut. Katso - Kivesten surkastuminen

Samaa menetelmää käytetään ratkaisemaan yksipuolisen kivesten hypoplasian ongelma sekä kivesten epänormaali lokalisaatio erittäin harvinaisessa synnynnäisessä Morrisin oireyhtymässä (tai väärässä miehen hermafroditismissa), joka on olennaisesti seurausta androgeenireseptorigeenien mutaatiosta ja ilmenee täydellisenä kudosherkkyydenä testosteronille.

Orkiektomia tehdään kivessyövän – kiveskarsinooman, suonikarsinooman, seminooman, pahanlaatuisen alkion solukasvaimen jne. – hoidossa.

Eturauhasen pahanlaatuisten kasvainten kasvua provosoivan testosteronitason alentamiseksi ja siten kasvaimen kasvun pysäyttämiseksi tai ainakin hidastamiseksi voidaan eturauhassyövässä (asinaariset, duktaaliset, mucinoottiset adenokarsinoomat disseminoituneessa muodossa) suorittaa orkiektomia.

Vaikka eturauhassyövän tärkein kirurginen menetelmä on sen poisto (prostatektomia), kahdenvälistä orkiektomiaa pidetään androgeenideprivaatiomenetelmänä – mieshormonin synteesi pysäytetään poistamalla sitä tuottavat kivekset (vaikka lääkehoito antagonistihormoneilla antaa samat tulokset, mutta ei yhtä nopeasti). Lisäksi tällaisen leikkauksen jälkeen lisämunuaisen kuoren retikulaarisen vyöhykkeen endokrinosyytit jatkavat merkityksettömän määrän androgeenihormonien synteesiä.

On huomattava, että viime vuosina lukuisat tieteelliset tutkimukset ovat ravistelleet vakiintuneita käsityksiä testosteronin yksinomaisesta roolista eturauhaskasvainten kasvussa. Itse asiassa koko asian ydin voi olla estrogeenin lisääntyneessä vaikutuksessa, jos otamme huomioon androgeenisten steroidien synteesin luonnollisen vähenemisen miehillä 50–55 vuoden iän jälkeen – juuri andropaussin tai miesten vaihdevuosien alkamisvaiheessa, jolloin eturauhasen ongelmia ilmenee (eturauhastulehduksen, adenooman ja tietenkin onkologian muodossa).

On myös todettu, että metastaattisen eturauhassyövän erityinen muoto, kastraatioresistentti eturauhassyöpä (CRPC), kehittyy usein testosteronia suppressoivien hormonien käytön ja testosteronitason laskun jälkeen, kuten orkiektomian jälkeen. Tämä johtuu siitä, että alhaisen testosteronitason seurauksena kasvainsolujen androgeenireseptorien määrä kasvaa ja samalla niiden vastustuskyky hormonikorvaushoidolle kasvaa. Kliinisten tilastojen mukaan lähes puolella potilaista kasvainprosessi etenee alle kahdessa vuodessa lääkkeiden aiheuttaman androgeenipuutoksen jälkeen.

Orkiektomiaa ei koskaan tehdä ilman lääketieteellisiä syitä: sukupuolimuutosta naiseksi haluaville transmiehille tehdään perusteellinen tutkimus (mukaan lukien psykiatrinen tutkimus).

Muuten, kirurginen kastraatio – orkiektomia rangaistuksena alaikäisten seksuaalisesta hyväksikäytöstä – on yleinen pedofiileille määrätty rangaistus, jota tuomioistuimet langettavat Tšekin tasavallassa (vuosina 1998–2008 annettiin noin sata tällaista tuomiota) ja Saksassa. Yhdysvaltojen osavaltioissa Floridassa, Kaliforniassa, Illinoisissa, Arkansasissa ja Ohiossa kirurginen kastraatio on vaihtoehto pitkäaikaiselle vankeusrangaistukselle. Ja Texasissa ja Louisianassa rikoksentekijä voi valita subkapsulaarisen ja radikaalin orkiektomian välillä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Valmistautuminen

Jos leikkaus on kiireellinen – vammoihin liittyy verenvuotoa ja kipusokki – potilas siirretään välittömästi leikkauspöydälle. Suunniteltuun orkiektomiaan valmistaudutaan yleisen ja biokemiallisen verikokeen ottamiseen, koagulogrammiin sekä virtsa- ja sukupuolielinten infektioiden, hepatiitin ja HIV:n analyysiin.

Potilaalle tehdään EKG; kivespussin Doppler-ultraäänitutkimus; nivusten, kivespussin, eturauhasen ja vatsaontelon ultraäänitutkimus.

Ennen kuin onkologisissa tapauksissa päätetään suorittaa tämä kirurginen toimenpide, potilaalle tehdään perusteellinen tutkimus. Diagnostisten toimenpiteiden luettelo on myös laajempi, ja niihin kuuluvat koepala, veren seerumin testosteronitasojen seuranta ja PSA-tason määritys. Kuten American Cancer Societyn asiantuntijat kuitenkin huomauttavat, eturauhasen tuottama eturauhasspesifinen antigeeni (PSA) ei ole absoluuttisesti onkospesifinen, ja sen taso voi nousta eturauhasen tulehduksen tai hyvänlaatuisen liikakasvun vuoksi. Useimmissa eturauhassyöpätapauksissa veren PSA-pitoisuus on kuitenkin ikärajoja korkeampi.

Potilaiden ei tule syödä tai ottaa lääkkeitä kuudesta kahdeksaan tuntiin ennen leikkausta, ja alkoholin juominen on ehdottomasti kielletty vähintään viikkoa ennen suunniteltua orkiektomiaa.

Kiveksen poistoa transsukupuolisen siirtymävaiheen aikana edeltää melko pitkäaikainen hoito testosteroniantagonistihormoneilla, mikä auttaa välttämään niin sanotun postkastraatio-oireyhtymän kehittymistä.

[ 10 ], [ 11 ]

Tekniikka orkiektomiat

Kirurgin valitsema kivesten poistotekniikka riippuu diagnoosista ja ottaa huomioon tarvittavan toimenpiteen laajuuden: yksipuolisen vai molemminpuolisen kivesten poiston.

Jos kivessyövän kasvain sijaitsee kalvon sisällä, voidaan poistaa vain kiveksen parenkyymin rauhaskudos, eli suoritetaan subkapsulaarinen orkiektomia – johon päästään kivespussin dissektion kautta. Monissa tapauksissa tällainen leikkaus tehdään laparoskooppisesti: erikoisinstrumenteilla pienten viiltojen kautta, kiertämällä tai alueellisessa (epiduraali)anestesiassa.

Jos kiveksen kalvossa ja sen ulkopuolella havaitaan epätyypillisiä soluja, sekä eturauhasen kasvainten tapauksessa (ja testosteronin riittämätön väheneminen lääkemenetelmällä), on aiheellista tehdä molemminpuolinen nivusleikkaus tai radikaali kivesten poisto: nivusalueelle tehtyjen viiltojen kautta, yleisanestesiassa, poistamalla kokonaan kives, siemennuora, lisäkives ja nivusimusolmukkeet. Tämä kivesten kasvainten leikkaus mahdollistaa kaiken vaurioituneen kudoksen poistamisen ja patologisen prosessin laajenemisen estämisen. Ja eturauhasen adenokarsinoomaa sairastavilla potilailla, kuten edellä todettiin, saavutetaan päätavoite - testosteronin tuotannon pysäyttäminen.

Kivesten poiston jälkeen leikkausaluetta käsitellään asianmukaisesti, nivuskanavan kudoksia vahvistetaan erityisellä bioyhteensopivalla verkkomateriaalilla ja dissektoidut kudokset ommellaan kerros kerrokselta. Toimenpide viimeistellään tyhjentämällä haava (tyhjennys kestää yleensä enintään vuorokauden) ja asettamalla paineside.

Kaikissa onkologisissa orkiektomiatoimenpiteissä poistetut kudokset tutkitaan histomorfologisesti.

Vastaukset menettelyyn

Orkiektomiaa ei käytetä, jos potilas hakeutuu urologin tai onkologin vastaanotolle leikkauskelvottoman IV vaiheen eturauhassyövän kanssa, jolla on laajalle levinneitä etäpesäkkeitä.

Leikkausta ei myöskään suoriteta, jos kivessyöpä on todellinen mahdollisuus voittaa varhaisessa vaiheessa – kemoterapialla ja sädehoidolla.

Orkiektomian vasta-aiheet liittyvät useimmiten aktiivisten tartuntatautien ja vakavien somaattisten sairauksien (krooninen sydämen tai munuaisten vajaatoiminta, dekompensoitunut diabetes mellitus, trombosytopenia) esiintymiseen.

Useimmissa tapauksissa sukupuolenkorjausta haettaessa vasta-aiheita ilmenee, kun sukupuolenkorjausta hakevat eivät täytä selkeästi määriteltyjä sukupuoli-identiteetin häiriön kriteerejä ja psykiatriset asiantuntijat diagnosoivat heillä joko liitännäissairauden tai mielenterveyshäiriön.

[ 12 ], [ 13 ]

Seuraukset menettelyn jälkeen

Kahdenvälisen orkiektomian pääasialliset seuraukset johtuvat testosteronitasojen laskusta ja lisämunuaisen kuoren estrogeenien ja aivolisäkkeen prolaktiinin vaikutuksen lisääntymisestä, joita tuotetaan edelleen miehen kehossa.

Tämä ilmenee lipidiaineenvaihdunnan häiriintymisenä ja rasvakudoksen aiheuttamana painonnousuna (lihasten asteittaisen vähenemisen myötä); luun tiheyden väheneminen luun haurauden lisääntyessä; rintarauhasten koon ja herkkyyden kasvu.

Kiveksen poistoleikkauksen vegetatiiviset ja verisuoniperäiset seuraukset ilmenevät pään verenvuodoina, hyperhidroosikohtauksina ja sydämen sykkeen nousuna.

Jos luotamme potilaan palautteeseen tämän leikkauksen jälkeen, niin androgeenisten tekijöiden vaikutuksen vähenemisen merkkien luetteloon miehen kehoon tulisi sisältyä näennäisesti kohtuuton väsymyksen tunne, epävakaa mieliala ärtyneisyyden jaksoineen, unenlaadun heikkeneminen jne.

Seksi kivesten poiston jälkeen on mahdollista, jos leikkaus oli yksipuolinen: jäljellä olevan kiveksen hormonitoiminta ei muutu. Ja jos potilailla on ongelmia, voidaan – testosteronitasojen verikokeen jälkeen – määrätä hormonikorvaushoitoa androgeenisilla steroideilla.

Kahdenvälisessä orkiektomialeikkauksessa täysin riittämättömät testosteronitasot johtavat paitsi libidon laskuun myös erektiotoiminnan täydelliseen menetykseen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Yleisimmät orkiektomialeikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat: kipu ja turvotus nivusissa ja alavatsassa; tulehdus ompeleiden alueella, johon liittyy punoitusta ja sameaa ikhorin vuotoa; kohonnut ruumiinlämpö. Kahden viimeisen oireen osalta määrätään systeeminen antibioottikuuri.

Kivespussin turvotusta ja kivuliaisuutta orkiektomian jälkeen ei pidetä komplikaationa. Turvotuksen ilmetessä nivusalueelle voidaan asettaa kylmiä kompressioita, ja jos kipu on voimakasta, voidaan ottaa kipulääkkeitä.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Hoito menettelyn jälkeen

Ensimmäisten päivien aikana orkiektomiatoimenpiteen jälkeinen hoito suoritetaan sairaalassa. Leikkauksen jälkeisenä päivänä potilaat voivat nousta sängystä ja kävellä: liikkuminen auttaa vähentämään turvotusta ja parantamaan kudostrofiaa. Kaikkea fyysistä rasitusta tulee kuitenkin välttää, jotta ompeleet (jotka yleensä poistetaan viikon kuluttua) eivät heikkene tai irtoa.

Leikkausalue tarkastetaan säännöllisesti ja käsitellään antiseptisesti vaihtamalla sidosta. Kylpytoimenpiteet ovat vasta-aiheisia (ainoastaan ei kovin kuuma suihku), mutta henkilökohtainen hygienia sukupuolielinten alueella on pakollista. Lääkärit suosittelevat löysien vaatteiden, erityisen nivussiteen tai lääketieteellisten neulottujen alusvaatteiden käyttöä.

Hoito orkiektomian jälkeen

PSA-arvon määrittäminen eturauhassyövän orkiektomian jälkeen on tarpeen, jotta voidaan valita oikea taktiikka myöhempää hoitoa varten.

Useimmat eturauhassyöpäpotilaat saavat orkiektomian jälkeen lisähoitoa, kuten sädehoitoa tai kemoterapiaa.

Ja jos kives poistettiin kryptorchidismin, kivestulehduksen, surkastumisen tai trauman vuoksi, on tarpeen kompensoida testosteronin puutetta hormonikorvaushoidolla - HRT:llä kivesten poiston jälkeen.

Samoin transseksuaalit orkiektomian jälkeen jatkavat useimmissa tapauksissa estrogeenia sisältävien lääkkeiden käyttöä, mutta ehkä pienemmissä annoksissa.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]