HIV-dementia

HIV-dementia on krooninen kognitiivisten kykyjen menetys, joka johtuu aivojen HI-viruksen ja opportunististen mikro-organismien aiheuttamasta infektiosta.

HIV-infektioon liittyvää dementiaa (AIDS-dementiakompleksia) voi esiintyä HIV-infektion myöhäisissä vaiheissa. Toisin kuin muut dementiatyypit, sitä esiintyy pääasiassa nuorilla. Dementia voi johtua HIV-infektiosta tai JC-viruksen aiheuttamasta toissijaisesta infektiosta, joka aiheuttaa progressiivista multifokaalista leukoenkefalopatiaa. Myös muut opportunistiset infektiot (mukaan lukien sieni-, bakteeri-, virus- ja alkueläininfektiot) vaikuttavat siihen.

Eristetyssä HIV-infektioon liittyvässä dementiassa patomorfologisia muutoksia kehittyy subkortikaalisissa rakenteissa makrofagien tai mikrogliasolujen tunkeutuessa aivojen syvien osien (mukaan lukien tyvitumakkeet, talamus) harmaaseen aineeseen ja valkeaan aineeseen.

HIV-dementian esiintyvyys HIV-infektion myöhäisvaiheissa vaihtelee 7–27 prosentin välillä, mutta 30–40 prosentilla potilaista voi olla kohtalaista kognitiivista heikkenemistä. Dementian esiintyvyys on kääntäen verrannollinen CD4⁺ -solujen määrään perifeerisessä veressä.

HIV:n aiheuttamalle AIDS:ille on ominaista keskushermostovaurio, joka voidaan myös selittää hitailla infektioprosesseilla keskushermostossa. NeuroAIDS:n yhteydessä keskushermostovaurioiden patogeneesi liittyy viruksen suoraan neurotoksiseen vaikutukseen sekä sytotoksisten T-solujen ja aivovasta-aineiden patologiseen vaikutukseen. Patomorfologisesti havaitaan aivoaineen surkastumista, johon liittyy tyypillisiä sienimäisiä muutoksia (sienimäinen aivoaine), ja myeliinin vaurioitumista eri rakenteissa. Tällaisia muutoksia havaitaan erityisen usein semiovaalisessa keskuksessa, aivopuoliskojen valkeassa aineessa ja harvemmin harmaassa aineessa ja subkortikaalisissa muodostelmissa. Merkittävän hermosolujen kuoleman ohella havaitaan astrogliaalisia kyhmyjä. HIV-infektion suoralle aivovauriolle on ominaista subakuutin enkefaliitin kehittyminen, johon liittyy myeliinin vaurioitumisalueita.

Kliinisesti havaitaan niin kutsuttu HIV:hen liittyvä kognitiivinen-motorinen kompleksi, johon kuuluu kolme sairautta:

• HIV-infektioon liittyvä dementia:
• HIV-infektioon liittyvä myelopatia:
• HIV-infektioon liittyvä minimaalinen kognitiivinen motorinen heikkeneminen.

ICD-10-koodi

B22.0. HIV-tauti, johon liittyy enkefalopatian oireita.

AIDS-dementian syyt

AIDS-dementian uskotaan johtuvan tietyistä neurovirulenteista HIV-kannoista, myrkyllisestä gpl20-proteiinista, kinolonihaposta, typpioksidin ja NMDA-reseptorien tuotannon stimulaatiosta, oksidatiivisesta stressistä, apoptoosista, sytokiineja ja arakidonihappometaboliitteja tuottavista immuunivasteista sekä veri-aivoesteen vaurioista ja läpäisevyyden muutoksista. Yksi suosituimmista hermosoluvaurioiden malleista perustuu hypoteesiin, jonka mukaan perifeeristen tulehdusreaktioiden sivutuotteet tunkeutuvat veri-aivoesteen läpi ja stimuloivat voimakkaasti NMDA-reseptoreita. Tämä johtaa solunsisäisten kalsiumpitoisuuksien nousuun, mikä aiheuttaa glutamaatin vapautumista ja NMDA-reseptorien hyperstimulaatiota naapurineuroneissa. Tämän hypoteesin mukaan NMDA-reseptorien antagonistit ja kalsiumkanavasalpaajat voivat olla tehokkaita tässä sairaudessa.

[ 1 ], [ 2 ]

HIV-dementian oireet

HIV-dementialle (mukaan lukien AIDS-kompleksinen dementia - HIV-enkefalopatia tai subakuutti enkefaliitti) on ominaista psykomotoristen prosessien hidastuminen, tarkkaamattomuus, muistinmenetys, unohduksen, hitauden, keskittymisvaikeuksien sekä ongelmanratkaisu- ja lukemisvaikeuksien esiintyminen. Usein havaitaan apatiaa, spontaanin aktiivisuuden heikkenemistä ja sosiaalista eristäytymistä. Joissakin tapauksissa tauti voi ilmetä epätyypillisinä mielialahäiriöinä, psykooseina tai kohtauksina. Somaattisessa tutkimuksessa havaitaan vapinaa, nopeiden toistuvien liikkeiden ja koordinaation heikkenemistä, ataksiaa, lihashypertoniaa, yleistynyttä hyperrefleksiaa ja heikentyneitä silmän motorisia toimintoja. Dementian myöhemmässä edetessä voi lisätä fokaalisia neurologisia oireita, liikehäiriöitä - ekstrapyramidaalioireita, hyperkineesiä, staattisia häiriöitä, liikekoordinaatiota ja yleisesti psykomotorisia taitoja. Dementian kehittymisvaiheen aikana ovat myös mahdollisia vakavia mielialahäiriöitä, ajatushäiriöitä ja käyttäytymisen regressiota yleisesti. Prosessin pääasiallisen lokalisoitumisen myötä etuaivokuoressa muodostuu dementian variantti, jossa on moria-tyyppistä (typerää) käyttäytymistä.

AIDS-dementialle on ominaista kognitiiviset, motoriset ja käyttäytymishäiriöt. Kognitiivista heikkenemistä edustaa subkortikaalinen dementiaoireyhtymä, johon liittyy lyhyt- ja pitkäaikaisen muistin heikkeneminen, ajatusprosessien hidastuminen ja keskittymiskyvyn heikkeneminen. Motorisia oireita ovat kävelyn muutokset, heikentynyt ryhtivakaus, raajojen heikkous, apraksia ja käsialan muutokset. Yleisimpiä käyttäytymishäiriöitä ovat emotionaalinen labiilisuus, taipumus eristäytymiseen ja apatia. Lapsilla AIDS voi aiheuttaa aivojen alikehittymistä, osittaisia kehitysviiveitä, neurologisia oireita ja kognitiivista heikkenemistä. Tässä osiossa käsitellään pääasiassa AIDS-dementiaa aikuisilla.

Koska taudin biologisia markkereita ei ole, AIDS-dementian diagnoosi tehdään poissulkemismenetelmällä. Aivo-selkäydinnesteessä havaitaan merkkejä immuunijärjestelmän aktivoitumisesta, pleosytoosista, kohonneista proteiinitasoista ja HIV-1-viruksesta. Neurokuvantamistiedot ovat toissijaisia AIDS-dementian diagnosoinnissa. Eurooppalaisten epidemiologisten tutkimusten mukaan AIDS-dementian riskitekijöitä ovat korkea ikä, suonensisäisten päihteiden väärinkäyttö, homoseksuaalisuus tai biseksuaalisuus miehillä ja alentuneet CD4-lymfosyyttitasot. AIDS-dementia kehittyy jossain vaiheessa 15–20 %:lla AIDS-potilaista, ja uusia tapauksia rekisteröidään vuosittain 7 %:lla AIDS-diagnoosin saaneista. Joidenkin tietojen mukaan AIDS-dementiaa sairastavien potilaiden eloonjäämisaste on alhaisempi kuin AIDS-potilailla, joilla ei ole dementiaa. AIDS-dementian etenemisnopeus ja kliiniset ilmenemismuodot vaihtelevat. AIDS-dementiaa sairastaville potilaille kehittyy usein samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä, ja he ovat herkempiä näihin sairauksiin yleisesti määrättyjen lääkkeiden sivuvaikutuksille.

HIV-dementian diagnoosi

Tyypillisesti HIV-dementian diagnoosi on samanlainen kuin muiden dementiatyyppien diagnoosi, lukuun ottamatta taudin syyn selvittämistä (etsimistä).

HIV-tartunnan saaneilla hoitamattomilla dementiapotilailla on huonompi ennuste (keskimääräinen eloonjäämisaika on 6 kuukautta) verrattuna niihin, joilla ei ole dementiaa. Hoidon avulla kognitiivinen heikentyminen vakautuu ja terveydentilassa voi jopa havaita jonkin verran paranemista.

Jos potilaalla diagnosoidaan HIV-infektio tai kognitiivisissa toiminnoissa havaitaan akuutti muutos, tarvitaan lannepunktio, tietokonetomografia (TT) tai magneettikuvaus keskushermostoinfektion havaitsemiseksi. Magneettikuvaus on informatiivisempi kuin tietokonetomografia, koska se mahdollistaa muiden keskushermostovaurioihin liittyvien syiden (mukaan lukien toksoplasmoosi, progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia, aivojen lymfooma) poissulkemisen. Taudin myöhäisvaiheissa voidaan havaita muutoksia, joita edustavat valkean aineen diffuusi hyperintensiteetti, aivoatrofia ja kammiojärjestelmän laajeneminen.

[ 3 ], [ 4 ]

Neurokuvantaminen

Rakenteelliset ja toiminnalliset neurokuvantamistekniikat voivat olla hyödyllisiä AIDS:iin liittyvän dementian diagnosoinnissa, ennustamisessa ja hoidon ohjaamisessa. AIDS:n vaikeusasteen ja tyvitumakkeiden surkastumisen, valkean aineen leesioiden ja diffuusin surkastumisen välillä on havaittu yhteyttä tietokonetomografiassa ja magneettikuvauksessa. Neurokuvantamisen ja patologisten muutosten välillä ei kuitenkaan ole yhteyttä. PET, SPECT ja magneettiresonanssispektroskopia (MPQ) ovat herkempiä tyvitumakkeiden muutoksille ja paljastavat aivoverenkierron heikkenemistä ja aineenvaihdunnan muutoksia infektoituneilla potilailla, joilla ei ole kliinisiä infektion oireita. MRS:llä voi olla tärkeä rooli tiettyjen lääkkeiden vasteen ennustamisessa tulevaisuudessa.

Kuten muidenkin dementian muotojen kohdalla, AIDS-dementiaa epäiltäessä on tärkeää sulkea pois sairaudet, jotka voivat pahentaa tilaa, kuten kilpirauhasen toimintahäiriöt, elektrolyyttihäiriöt, veren muutokset ja muut infektiot. Potilaan lääkitys tulee tarkistaa, koska joillakin AIDSin hoitoon määrätyillä lääkkeillä on haitallinen vaikutus kognitiivisiin toimintoihin. AIDSissa ei usein ole mahdollista poistaa "ei-välttämättömiä" lääkkeitä, koska potilaan on otettava jatkuvia annoksia viruslääkkeitä ja proteaasinestäjiä elämän pidentämiseksi. AIDS-potilailla havaitaan usein alhaisia B12-vitamiinipitoisuuksia. Tämän komplikaation tunnistaminen on tärkeää, koska vitamiinin anto voi vähentää kognitiivisen heikkenemisen vakavuutta.

AIDS-dementian hoito

HIV-infektioon liittyvän dementian hoitoon kuuluu erittäin aktiivisten viruslääkkeiden antaminen, jotka lisäävät CD4 ⁺ -solujen määrää ja parantavat potilaiden kognitiivisia toimintoja. HIV-infektioon liittyvän dementian ylläpitohoito on samanlaista kuin muuntyyppisten dementioiden ylläpitohoito.

Kirjallisuuden mukaan viruslääke tsidovudiini on tehokas AIDS-dementian hoidossa. AIDS-dementiaa sairastavilla potilailla tehdyssä monikeskustutkimuksessa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa, 16 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa osoitettiin, että tsidovudiinilla oli 2000 mg/vrk annoksella parempi vaikutus kuin lumelääkkeellä, ja lääkkeen vaikutus säilyi lääkkeen käytön jatkuessa 16 viikon ajan. Tsidovudiinia pidetään tällä hetkellä ensisijaisena lääkkeenä AIDS-potilailla (dementian kanssa tai ilman), koska suurina annoksina se voi viivästyttää AIDS-dementian kehittymistä 6–12 kuukaudella. Suurten tsidovudiiniannosten käyttö joillakin potilailla on kuitenkin mahdotonta huonosti siedettyjen sivuvaikutusten vuoksi.

AIDS-dementiassa tsidovudiinin ja didanosiinin yhdistelmän tehokkuus on osoitettu sekä peräkkäisellä että samanaikaisella annolla. Satunnaistetussa, mutta avoimessa tutkimuksessa havaittiin muistin ja tarkkaavaisuuden paranemista molemmilla lääkehoito-ohjelmilla 12 viikon ajan. Parannus oli selvempi potilailla, joilla oli lähtötilanteessa kognitiivinen heikentyminen. Tsidovudiinin ja didanosiinin lisäksi on tällä hetkellä olemassa muita käänteiskopioijaentsyymin estäjiä: lamivudiinia, stavudiinia ja tsalsitabiinia. Viime vuosina on osoitettu, että tsidovudiinin ja proteaasinestäjien (pääasiassa nevirapiinin) yhdistelmä voi vähentää AIDS-dementian kehittymisen riskiä ja parantaa kognitiivisia toimintoja.

AIDS-dementian kokeelliset hoidot

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdiini

Ei-nukleosidirakenteinen käänteiskopioijaentsyymin estäjä, jota testattiin avoimessa tutkimuksessa 10 potilaalla, jotka olivat resistenttejä tai sietivät huonosti didanosiinille ja tsidovudiinille. Lääkettä annettiin annoksella 1800 mg/vrk kahteen jaettuun annokseen jaettuna 12 viikon ajan. Viidestä tutkimuksen loppuun suorittaneesta potilaasta neljällä havaittiin paranemista neuropsykologisissa testeissä eli SPECT-testeissä. Lääke oli hyvin siedetty. Lääkkeen lisätutkimuksia on käynnissä.

[ 9 ]

Pentoksifylliini

Vähentää tuumorinekroositekijä alfan (TNF-a) aktiivisuutta ja voi olla hyödyllinen AIDSin tai AIDS-dementian hoidossa, mutta kontrolloituja tutkimuksia ei ole tehty.

NMDA-reseptorin antagonistit

Memantiini on rakenteeltaan amantadiinin kaltainen lääke ja sen tavoin NMDA-reseptorin antagonisti. Memantiinin on osoitettu suojaavan aivokuoren hermosoluviljelmää, joka on infektoitu HIV-1 gp 120 -vaippaproteiinilla. Lääkkeen testaaminen laboratorioeläimillä ja ihmisillä on välttämätöntä. Myös nitroglyseriini pystyy suojaamaan hermosoluja NMDA-reseptorin hyperstimulaatiolta, mutta lääkkeellä ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia tämän vaikutuksen selvittämiseksi.

Peptidi T

Peptidi T on oktapeptidi, jota testataan AIDS:iin liittyvän dementian hoidossa. Yhdellä 12 viikon ajan peptidi T:llä hoidetulla potilaalla havaittiin positiivisia muutoksia fluorodeoksiglukoosi-PET-kuvauksessa, mikä viittaa myös toiminnallisen neurokuvantamisen tärkeään rooliin lääkkeiden vaikutusten arvioinnissa AIDS:iin liittyvässä dementiassa. Peptidi T:n kliiniset tutkimukset ovat käynnissä.

Nimodipiini

Kalsiumkanavan salpaaja, joka läpäisee veri-aivoesteen. Nimodipiinin uskotaan vähentävän hermosoluvaurioita vähentämällä glutamaattistimulaation aiheuttamaa vastetta NMDA-reseptoreissa, mutta lääkkeen kliinisiä tutkimuksia AIDS-dementian hoidossa ei ole tehty.

Selegiliini

MAO-B-estäjä, jolla joidenkin tutkimusten mukaan voi olla hermoja suojaava vaikutus AIDSiin liittyvässä dementiassa antioksidanttiaktiivisuutensa ansiosta.

ORS14117

Lipofiilinen antioksidantti, joka sitoo superoksidianioniradikaaleja. Kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa havaittiin, että 240 mg:n päiväannoksella lääkettä sietivät AIDS-dementiaa sairastavat potilaat yhtä hyvin kuin lumelääkettä (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Käyttäytymishäiriöiden hoito

AIDS-dementiaan liittyy usein mielialahäiriöitä (masennusta, maniaa tai näiden yhdistelmää), sekä ahdistusta, apatiaa, energiapulaa, demoralisaatiota, psykoosia, unettomuutta ja muita uni- ja valveillaolohäiriöitä, kuten vaeltelua. Näiden häiriöiden hoitoon käytetään sekä lääkkeellisiä että lääkkeettömiä hoitoja perusteellisen tutkimuksen ja muiden niitä mahdollisesti aiheuttavien samanaikaisten sairauksien poissulkemisen jälkeen. AIDS-dementian ei-kognitiivisten ilmentymien hoidon periaatteet ovat samat kuin Alzheimerin taudin hoidossa.