Virtsakivien kemiallinen koostumus

Terveillä ihmisillä virtsakiviä ei löydy virtsasta.

Virtsatiekivet ovat virtsan liukenemattomia komponentteja, joilla on erilaisia kemiallisia koostumuksia. Liukenemattomien muodostumien muodostuminen tapahtuu seuraavan kaavan mukaisesti: ylikyllästetty liuos (ei-kiteinen muoto) → pienten kiteiden muodostuminen (nukleaatioprosessi) → suurten kiteiden ja jopa niiden aggregaattien muodostuminen (kiteiden kasvu ja niiden kasautuminen).

Pienten kiteiden muodostumista helpottaa niin sanottu epitaksiaalinen induktio, joka perustuu kiteytyneen liuoksen komponenttien muodon samankaltaisuuteen niiden kemiallisesta koostumuksesta riippumatta. Esimerkiksi virtsahapon, kalsiumoksalaatin ja fosfaatin kiteet, joilla on samanlainen muoto, helpottavat kivien muodostumista vuorovaikutuksessa keskenään. Kiteiden muodostumista edistävien yhdisteiden (promoottorien) lisäksi on olemassa aineita, jotka estävät tätä prosessia (inhibiittorit). Näitä ovat pyrofosfaatit, ATP, sitraatti, glykosaminoglykaanit (erityisesti hepariini, hyaluronihappo ja dermataanisulfaatti).

Virtsakiviä tutkittaessa niiden koko huomioidaan ensin, sitten väri, pintaominaisuudet, kovuus ja poikkileikkaustyyppi. Yleisimmin tunnistetaan seuraavat kivityypit.

• Oksalaattikivet (kalsiumoksalaatista) muodostavat jopa 75 % kalsiumsuolojen muodostamista kivistä. Ne ovat joko pieniä ja sileitä tai suuria (jopa useita senttimetrejä) ja niillä on laaja syyläpinta. Jälkimmäisessä tapauksessa niillä on monimutkainen kemiallinen koostumus, jossa oksalaatit muodostavat vain pintakerrokset. Verrattuna muihin kiviin ne ovat kovimpia. Yleisin oksalaattikivien syy on lisääntynyt kalsiumin erittyminen virtsaan, mikä voi johtua kalsiumin lisääntyneestä imeytymisestä suolistossa, munuaisten suodatuksen ja imeytymisen heikkenemisestä tai tunnistamattomasta hyperparatyreoosista. Näissä tapauksissa hyperkalsiurian taustalla lisääntynyt oksalaattien saanti ruoan kanssa luo lisää suotuisia olosuhteita kivien muodostumiselle. Lisääntynyt oksalaattimäärä kehossa voi muodostua C-vitamiinin yliannostuksen yhteydessä (yli 3-4 g/vrk). Kalsiumoksalaattikiteitä voi muodostua myös kihtiä sairastavilla potilailla (natriumuraattikiteiden aiheuttamana). Liiallinen oksalaattien muodostuminen kehossa johtuen synnynnäisestä entsyymien puutteesta, jotka katalysoivat glysiinin deaminointia ja johtavat siten oksalaattipitoisuuden nousuun veressä, havaitaan erittäin harvoin.
• Uraattikivet (uraattisuoloista ja virtsahaposta) muodostavat jopa 10 % virtsakivitautitapauksista. Niiden koko ja muoto vaihtelevat suuresti. Virtsarakon kivet voivat olla herneen ja hanhenmunan kokoisia. Munuaisissa ne voivat täyttää koko munuaisaltaan. Uraattikivien väri on yleensä harmaankeltainen, kellanruskea tai punaruskea, pinta on joskus sileä, mutta useammin karhea tai hienojakoinen. Ne ovat erittäin kovia ja vaikeasti leikattavia. Poikkileikkauksessa näkyy pieniä, erivärisiä samankeskisiä kerroksia. Uraattikivien syyt ovat erilaisia: virtsahapon liiallinen muodostuminen elimistössä, lisääntynyt puriinien saanti ruoan mukana, kihti, erityisesti tapauksissa, joissa hoitotarkoituksiin on määrätty aineita, jotka estävät virtsahapon käänteistä imeytymistä munuaistiehyissä. Kivien muodostumista edistävät virtsan happamat pH-arvot ja sen pieni määrä. Virtsahappourolitiaasia on neljää tyyppiä.
  • Idiopaattinen, jossa potilailla on normaalit seerumin ja virtsan virtsahappopitoisuudet, mutta jatkuvasti alhainen virtsan pH; tähän tyyppiin kuuluvat myös potilaat, joilla on krooninen ripuli, ileostomia ja jotka käyttävät virtsaa happamoittavia lääkkeitä.
  • Hyperurikemia potilailla, joilla on kihtiä, myeloproliferatiivisia sairauksia ja Lesch-Nyenin oireyhtymää. Noin 25 %:lla kihtioireita sairastavista potilaista on virtsahappokiviä, ja 25 %:lla virtsahappokiviä sairastavista potilaista on kihtiä. Jos kihtipotilaan virtsahapon päivittäinen eritys ylittää 1100 mg, virtsakivitaudin esiintyvyys on 50 %. Lisäksi virtsahapon pitoisuuden nousu veressä ja virtsassa on mahdollista potilailla, jotka saavat kemoterapiaa kasvainten hoitoon.
  • Kroonisessa nestehukassa. Tiivistynyt hapan virtsa on tyypillistä potilaille, joilla on krooninen ripuli, ileostomia, tulehduksellinen suolistosairaus tai lisääntynyt hikoilu.

• Hyperurikosuuria ilman hyperurikemiaa, havaittu potilailla, jotka saavat urikosuurisia lääkkeitä (salisylaatteja, tiatsideja, probenesidiä) tai syövät puriinipitoisia ruokia (lihaa, sardiinia).
• Fosfaattikivet (kalsiumfosfaatista ja kolmoisfosfaatista). Kalsiumfosfaattikiteitä havaitaan harvoin, noin 5 %:ssa tapauksista. Ne voivat saavuttaa merkittävän koon, niiden väri on kellertävänvalkoinen tai harmaa, pinta on karhea, ikään kuin hiekan peitossa, koostumus on pehmeä, melko hauras, leikkauspinta on kiteinen. Ne muodostuvat yleensä pienen virtsahappokiven tai vierasesineen ympärille. Niiden esiintymisen syyt ovat pitkälti samat kuin uraattikivien.
• Kystiinikivet ovat harvinaisia, niitä esiintyy 1–2 %:ssa virtsakivitautitapauksista. Kystiinikivet voivat olla melko suuria, niiden väri on valkoinen tai kellertävä, pinta on sileä tai karhea, koostumus on pehmeä, vahan kaltainen, ja leikkauspinta näyttää kiteiseltä. Kystiinikivet esiintyvät synnynnäisessä kystiinin imeytymishäiriössä munuaisten proksimaalisten tubulusten soluissa. Kystiinin ohella lysiinin, arginiinin ja ornitiinin imeytyminen on heikentynyt. Kystiini on kaikista luetelluista aminohapoista vähiten liukoinen, joten sen liikamäärä virtsassa liittyy kuusikulmaisten kiteiden muodostumiseen (kystinurian diagnostinen merkki).
• Tarttuvia (struviitti)kiviä esiintyy suhteellisen usein, 15–20 %:ssa virtsakivitautitapauksista (naisilla kaksi kertaa useammin kuin miehillä). Struviittikivet koostuvat pääasiassa ammonium- ja magnesiumfosfaatista, ja niiden muodostuminen viittaa ureaa hajottavien bakteerien (useimmiten Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ) aiheuttamaan infektioon tutkimushetkellä tai aiemmin. Ureaasien entsymaattinen hajoaminen johtaa bikarbonaattien ja ammoniumin pitoisuuksien nousuun, mikä edistää virtsan pH-arvon nousua yli 7:n. Emäksisessä reaktiossa virtsa ylikyllästyy magnesiumilla, ammoniumilla ja fosfaateilla, mikä johtaa kivien muodostumiseen. Struviittikiviä muodostuu vain emäksisessä virtsareaktiossa (pH yli 7). Noin 60–90 % korallikivistä on struviittia. Virtsakivien kemiallisen koostumuksen määrittäminen antaa hoitavalle lääkärille mahdollisuuden orientoitua virtsakivitautipotilaan ruokavalion valinnassa. Runsas proteiinin saanti ruoasta (1–1,5 g/kg päivässä) voi lisätä virtsan sulfaatti- ja virtsahapon pitoisuuksia. Korkeat sulfaatti- ja virtsahappopitoisuudet voivat edistää oksalaattikivien muodostumista. Sulfaatit aiheuttavat asidoosia, mikä vähentää virtsan sitraatin pitoisuutta. Kalsiumlisien käyttö, joita suositellaan osteoporoosin ehkäisyyn ja hoitoon, voi johtaa hyperkalsiuriaan. Ruoan korkea oksalaattipitoisuus lisää kalsiumoksalaattikiteiden muodostumista. Kaikki tämä on otettava huomioon ruokavaliota valittaessa, sillä vain oikeanlainen ravitsemus auttaa palauttamaan aineenvaihdunnan.

Virtsahappokivet eroavat kaikista muista virtsatiekivistä siinä, että ne voidaan liuottaa asianmukaisella ruokavaliolla ja lääkkeiden käytöllä. Hoidon tavoitteena on nostaa virtsan pH:ta, lisätä sen määrää ja vähentää virtsahapon erittymistä sen mukana. Uraturiassa potilasta suositellaan sulkemaan pois tuotteet, jotka edistävät virtsahapon muodostumista (aivot, munuaiset, maksa, lihaliemet). Lisäksi on tarpeen rajoittaa tiukasti lihan, kalan ja kasvirasvojen kulutusta, jotka muuttavat virtsan pH:ta happamalle puolelle (uraattien läsnä ollessa virtsan pH on 4,6-5,8), ja koska tällaisilla potilailla virtsan sitraattien määrä on vähentynyt, tämä edistää virtsahapon kiteytymistä. On muistettava, että virtsan pH:n jyrkkä muutos emäksiselle puolelle johtaa fosfaattisuolojen saostumiseen, jotka peittävät uraatit ja estävät niiden liukenemista.

Oksalaattikivien kanssa on tarpeen rajoittaa runsaasti oksaalihapposuoloja sisältävien ruokien (porkkanat, vihreät pavut, pinaatti, tomaatit, bataatit, raparperijuuri, mansikat, greipit, appelsiinit, kaakao, karpalomehu, vadelmamehu, tee) saantia. Ruokavaliorajoitusten lisäksi määrätään magnesiumsuoloja, jotka sitovat oksalaatteja suolistossa ja rajoittavat niiden imeytymistä.

Fosfaturiassa ja fosfaattikivissä virtsa reagoi emäksisesti. Virtsan emäksisen reaktion muuttamiseksi happamaksi määrätään ammoniumkloridia, ammoniumsitraattia, metioniinia jne. (virtsan pH-arvon hallinnassa).

Monilla potilailla kystiinikivien kehittymistä voidaan estää ja jopa liuottaa. Kystiinipitoisuuksien vähentämiseksi juo 3–4 litraa nestettä päivässä. Lisäksi virtsan tulisi olla alkalisoitua, koska kystiini liukenee paremmin emäksisessä virtsassa. Jos kystiinikiviä muodostuu tai niiden koko kasvaa runsasta nesteytystä ja alkalisoivaa hoitoa huolimatta, on määrättävä kystiiniä sitovia ja paremmin liukoista kysteiiniä muodostavia lääkkeitä (penisillamiini jne.).

Struviittikivien muodostumisen ja kasvun estämiseksi virtsatieinfektioiden järkevä hoito on välttämätöntä. On huomattava, että bakteereja on kiven pinnalla ja ne voivat jäädä sinne myös antibioottihoidon päättymisen ja taudinaiheuttajan häviämisen jälkeen virtsasta. Hoidon lopettamisen jälkeen bakteerit pääsevät takaisin virtsaan ja aiheuttavat taudin uusiutumisen. Potilaille, joilla on vaikeasti hoidettavia virtsateiden infektioprosesseja, määrätään ureaasinestäjiä, jotka estävät vastaavan bakteerientsyymin toiminnan, mikä johtaa virtsan happamoitumiseen ja kivien liukenemiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]