Vasodilataattorit: nitroglyseriini ja natriumnitroprussidi.

Nitrovasodilataattorit ovat ryhmä lääkkeitä, joilla on vasodilatoiva vaikutus ja jotka eroavat toisistaan kemiallisen rakenteen ja ensisijaisen vaikutuspaikan suhteen. Niitä yhdistää vaikutusmekanismi: kaikkia nitrovasodilataattoreita käytettäessä elimistössä muodostuu typpioksidia, joka määrittää näiden lääkkeiden farmakologisen aktiivisuuden. Anestesiologiassa käytetään perinteisesti kahta tämän ryhmän lääkettä: nitroglyseriiniä ja natriumnitroprussidia. Muita nitrovasodilataattoreita (isosorbididinitraatti, isosorbididimononitraatti, molsidomiini) käytetään terapeuttisessa käytännössä.

Nitroglyseriini on glyserolin ja typpihapon väärä esteri. Tarkkaan ottaen termi "nitroglyseriini" ei ole aivan oikea, koska aine ei ole oikea nitroyhdiste (jonka perusrakenne on C-N02), vaan nitraatti eli glyseryylitrinitraatti. Tämä Sobrero syntetisoi vuonna 1846 lääke on yleistynyt kliinisessä käytännössä angina pectoris -kohtausten lievitykseen, ja vasta suhteellisen äskettäin sitä on käytetty verenpainetaudin korjaamiseen.

Natriumnitroprussidia on käytetty lyhytaikaisena hoitona vakaviin hypertensiivisiin reaktioihin 1950-luvun puolivälistä lähtien, vaikka natriumnitroprussidia syntetisoitiin jo vuonna 1850.

Nitroglyseriini ja natriumnitroprussidi: paikka hoidossa

Nitroglyseriiniä käytetään laajalti anestesiologiassa ohitusleikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeisenä aikana verenpainetaudin ja kontrolloidun hypotension korjaamiseksi, sepelvaltimotautipotilaiden matalan sydämen minuuttitilavuuden oireyhtymän hoidossa sekä sydänlihaksen iskemian korjaamiseksi ohitusleikkauksen aikana.

Kohonneen verenpaineen korjaamiseksi anestesian aikana käytetään nitroglyseriiniä 1-prosenttisena liuoksena kielen alle (1-4 tippaa, 0,15-0,6 mg) tai laskimoinfuusiona annoksina 1-2 mg/h (17-33 mikrog/min) tai 1-3 mikrog/kg/min. Vaikutuksen kesto kielen alle annosteltaessa on noin 9 minuuttia ja laskimoon annosteltaessa 11-13 minuuttia. Nitroglyseriinin antoon 1-4 tippaa kielen alle tai nenään liittyy aluksi lyhytaikainen verenpaineen nousu 17 ± 5 mmHg. Tämän jälkeen havaitaan systolisen verenpaineen lasku, joka kolmannella minuutilla on 17 %; diastolinen verenpaine laskee 8 % ja keskimääräinen verenpaine 16 % alkuperäisestä arvosta. Tässä tapauksessa iskutilavuus (SV) ja keskifrekvenssi (MEF) laskevat 29 %, vasemman kammion työ (LVW) 36 %, keskushermostopaine (CVP) 37 % ja keuhkovaltimon paine (PAP) laskevat. Yhdeksänteen minuuttiin mennessä hemodynaamiset parametrit palautuvat lähtötasolle. Kerta-annostelu laskimoon tai infuusiona annoksella 2 mg/h (33 mikrog/min) saa aikaan voimakkaamman verenpainetta alentavan vaikutuksen. Systolinen verenpaine laskee noin 26 % ja keskimääräinen verenpaine 22 % alkuperäisestä arvosta. Verenpaineen laskun myötä systolinen paine laskee merkittävästi (noin 37 %), keuhkoverenkiertoelimistön vastus laskee 36 % ja vasemman kammion paino 44 %. 11–13 minuuttiin infuusion päättymisen jälkeen hemodynaamiset parametrit eivät eroa alkuperäisistä, eikä natriumnitroprussidin tavoin verenpaineella ole merkittävää nousua. Sisäinen "flebotomia" nitroglyseriini-infuusiolla annoksella 17 mikrog/min on 437 ± 128 ml. Tämä voi selittää nitroglyseriinin positiivisen vaikutuksen joillakin potilailla akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan ja keuhkoödeeman hoidossa.

Pienten nitroglyseriiniannosten (2–5 mikrog/min) infuusio samanaikaisen dopamiini-infuusion (200 mikrog/min) ja verenkierrossa olevan veren tilavuuden täydentämisen kanssa on melko tehokas menetelmä sydämen alhaisen minuuttitilavuuden oireyhtymän hoitoon sepelvaltimotautipotilailla. Sydänlihaksen toiminnan dynamiikka määräytyy suurelta osin sen lähtötilan, dyskinesian voimakkuuden eli supistuvuustilan mukaan. Potilailla, joilla on ehjä sydänlihas tai lievä dyskinesia, nitroglyseriinin anto ei johda merkittävään muutokseen sen toiminnassa. Samalla potilailla, joilla on kohtalainen dyskinesia sekä vaikea sydänlihaksen supistuvuushäiriö, nitroglyseriinin käyttö voi johtaa vielä suurempaan supistuvuus- ja hemodynaamisten parametrien heikkenemiseen. Siksi, jos epäillään sydänlihaksen supistuvuutta infarktin aiheuttamassa kardiogeenisessa sokissa, nitroglyseriiniä tulee käyttää varoen tai se on lopetettava kokonaan. Nitroglyseriinin profylaktinen käyttö leikkauksen aikana ei tarjoa suojaavaa antiiskeemistä vaikutusta.

Nitroglyseriinin käyttö hypovolemiapotilailla (suuria pääsuonia leikattaessa) johtaa merkittävään SV:n laskuun. Volemian ylläpitämiseksi tarvitaan suurten nestemäärien infuusio, minkä seurauksena leikkauksen jälkeisenä aikana laskimoiden sävyn palautumisen taustalla on mahdollista kehittyä vaikea hypervolemia ja siihen liittyviä komplikaatioita.

Useissa tilanteissa (kun rintakehäaortta on puristettu, heräämisen ja ekstubaation aikana) nitroglyseriinin käyttö verenpaineen alentamiseksi on usein tehotonta ja anestesialääkärin on turvauduttava muihin verenpainelääkkeisiin (natriumnitroprussidi, nimodipiini jne.).

Natriumnitroprussidi on tehokas ja tehokas verenpainelääke, jota käytetään laajalti verenpainetaudin korjaamiseen anestesian ja leikkausten aikana, potilaiden heräämisen ja ekstubaation aikana sekä leikkauksen jälkeisenä aikana. Natriumnitroprussidia voidaan käyttää myös akuutin sydämen vajaatoiminnan hoitoon, erityisesti alkavan keuhkopöhön ja akuutin sydämen vajaatoiminnan komplisoiman verenpainetaudin oireiden yhteydessä. Erittäin nopea vaikutuksen alkaminen (1–1,5 minuutin kuluessa) ja lyhyt vaikutuksen kesto takaavat lääkkeen hyvän hallittavuuden. Natriumnitroprussidin infuusio annoksella 1–6 mikrog/kg/min aiheuttaa nopean (1–3 minuutin kuluessa) verenpaineen laskun 22–24 % ja sydänlihaksen hapenkulutuksen 20–25 % lähtöarvoista (verrattuna NG:tä käytettäessä havaittuun 12–13 %:n laskuun). Myös verenpaine (PAP) (30 %), sydänlihaksen hapenkulutus (27 %) sekä MEF ja SV (lähtöarvoon) pienenevät. Lääke normalisoi nopeasti verenpaineen, iskutilavuuden, kammiotakykardian (MEF) ja oikean kammion paineen (RV) ilman merkittäviä muutoksia sydänlihaksen supistuvuusindekseissä, dp/dt:ssä (aortan paineennousun maksiminopeus) ja Q:ssa (ejektiojaksojen (LVET) ja esiejektiojaksojen (PEP) keston suhde. Kun haluttu maksimivaikutus on saavutettu, natriumnitroprussidin anto lopetetaan tai annosta pienennetään ja infuusionopeutta säädetään verenpaineen pitämiseksi halutulla tasolla.

Verrattuna nitroglyseriiniin, natriumnitroprussidi on tehokkaampi ja ensisijainen lääke verenpaineen korjaamiseen rinta-aortan ristipuristuksen aikana laskevan aortan aneurysmaleikkausten aikana. Natriumnitroprussidia pidetään ensisijaisena lääkkeenä verenpaineen vakauttamiseen potilailla, joilla on dissektoiva rinta-aortan aneurysma. Näissä tapauksissa natriumnitroprussidin annosta säädetään systolisen verenpaineen vakauttamiseksi 100–120 mmHg:iin aortan lisädissektion estämiseksi potilaan leikkausvalmiuksien aikana. Koska lääke aiheuttaa vasemman kammion ejektionopeuden nousua (LVET:n lyhenemistä) ja usein takykardian kehittymistä, sitä käytetään usein yhdessä beetasalpaajien (propranololi laskimoon, alkaen 0,5 mg:sta ja sitten 1 mg 5 minuutin välein, kunnes pulssipaine laskee 60 mmHg:iin; esmololi, labetaloli) sekä kalsiumkanavan salpaajien (nifedipiini, nimodipiini) kanssa.

Vaikutusmekanismi ja farmakologiset vaikutukset

Toisin kuin kalsiumkanavan salpaajat ja beetasalpaajat, joiden levityskohta on solukalvon pinta, orgaaniset nitraatit vaikuttavat solunsisäisesti. Kaikkien nitrovasodilaattoreiden vaikutusmekanismi on lisätä typpioksidin pitoisuutta verisuonten sileiden lihassolujen sisällä. Typpioksidilla on voimakas vasodilatoiva vaikutus (endoteelin relaksoiva tekijä). Sen lyhyt vaikutusaika (T1/2 on alle 5 sekuntia) määrää nitrovasodilaattoreiden lyhytaikaisen vaikutuksen. Solussa typpioksidi aktivoi guanylaattisyklaasin, entsyymin, joka varmistaa cGMP:n synteesin. Tämä entsyymi säätelee useiden proteiinien fosforylaatiota, jotka osallistuvat vapaan solunsisäisen kalsiumin osuuden ja sileän lihaksen supistumisen säätelyyn.

Toisin kuin natriumnitroprussidi, joka on sekoitettu vasodilataattori, nitroglyseriinillä on pääasiassa venodilatoiva vaikutus. Tämä ero johtuu siitä, että nitroglyseriini hajoaa aktiiviseksi komponentiksi, typpioksidiksi, entsymaattisilla menetelmillä. Natriumnitroprussidin hajoaminen typpioksidiksi tapahtuu spontaanisti. Joissakin osissa verisuonia, erityisesti distaalisissa valtimoissa ja arterioleissa, nitroglyseriinin hajottamiseen tarvittava entsyymimäärä on suhteellisen pieni, joten nitroglyseriinin vaikutus arteriolaariseen kerrokseen on huomattavasti vähäisempi kuin natriumnitroprussidin ja ilmenee suuria annoksia käytettäessä. Plasman nitroglyseriinipitoisuudella noin 1–2 ng/ml se aiheuttaa venodilataatiota, ja yli 3 ng/ml pitoisuudella se aiheuttaa sekä laskimo- että valtimoiden laajenemista.

Nitroglyseriinin tärkeimmät terapeuttiset vaikutukset johtuvat sileiden lihasten, pääasiassa verisuonten, rentoutumisesta. Se rentouttaa myös keuhkoputkien, kohdun, virtsarakon, suoliston ja sappitiehyiden sileitä lihaksia.

Nitroglyseriinillä on voimakas angina pectoriksen vastainen (anti-iskeeminen) vaikutus ja suurina annoksina verenpainetta alentava vaikutus.

Tiedetään, että sepelvaltimotautipotilailla mikä tahansa sydänlihaksen hapenkulutuksen lisääntyminen (fyysinen rasitus, emotionaalinen reaktio) johtaa väistämättä sydänlihaksen hypoksiaan ja siten angina pectoris -kohtauksen kehittymiseen. Sydänlihaksen verenkierron heikkeneminen puolestaan johtaa sen supistuvuuskyvyn heikkenemiseen. Tässä tapauksessa havaitaan yleensä vasemman kammion loppudiastolisen paineen (LVEDP) nousu, joka johtuu vasemman kammion ontelossa olevan jäännösveritilavuuden kasvusta systolen lopussa. Tämä tilavuus kasvaa merkittävästi diastolen lopussa veren sisäänvirtauksen vuoksi. LVEDP:n kasvaessa vasemman kammion seinämään kohdistuva paine kasvaa, mikä häiritsee entisestään sydänlihaksen ravitsemusta valtimoiden puristumisen vuoksi. Lisäksi sepelvaltimoiden vastus kasvaa asteittain epikardiumista endokardiumiin. Riittämätön verenkierto sydänlihaksen subendokardiaalisiin kerroksiin johtaa metabolisen asidoosin kehittymiseen ja supistuvuuskyvyn heikkenemiseen. Baroreseptorien kautta keho yrittää korjata tilannetta lisäämällä sympaattisen hermoston sävyä, mikä johtaa takykardian kehittymiseen ja lisääntyneeseen supistuvuuteen, tosin vain sydänlihaksen ulkokerroksissa, joiden verenkierto pysyy enemmän tai vähemmän riittävänä. Tämä aiheuttaa sydänlihaksen endokardiaalisen ja epikardiaalisen kerroksen epätasaista supistumista, mikä häiritsee entisestään sen supistuvuutta. Näin ollen syntyy eräänlainen noidankehä.

Nitroglyseriini aiheuttaa veren kertymistä suuriin kapasitanssi-suoniin, mikä vähentää laskimopaluuta ja sydämen esikuormitusta. Tässä tapauksessa vasemman kammion ulosvirtauspaine (LVEDP) laskee voimakkaammin kuin aortan diastolinen paine. LVEDP:n lasku johtaa sydänlihaksen subendokardiaalisen alueen sepelvaltimoiden puristuksen vähenemiseen kudosten kautta, mihin liittyy sydänlihaksen hapenkulutuksen väheneminen ja sydänlihaksen subendokardiaalisen alueen verenkierron paraneminen. Tämä mekanismi selittää sen angina pectoris -kohtauksen aikana hapenottoa estävän vaikutuksen.

Nitroglyseriini voi lisätä hapen kulkeutumista sydänlihaksen iskemia-alueille laajentamalla sepelvaltimoita ja sivuvaltimoita sekä poistamalla sepelvaltimoiden kouristuksia. Eristetyillä sepelvaltimoilla tehdyt tutkimukset osoittavat, että toisin kuin adenosiini (voimakas valtimoiden vasodilataattori), nitroglyseriini suurina annoksina (8–32 mikrog/kg) aiheuttaa suurten sepelvaltimoiden (mutta ei sepelvaltimoiden arteriolien) sileiden lihasten rentoutumista ja estää sepelvaltimoiden autoregulaatiota, mikä ilmenee sepelvaltimoiden verenkierron lisääntymisenä ja hemoglobiinin happisaturaationa sepelvaltimoiden sinusveressä. Nitroglyseriini-infuusion lopettamisen ja veren nitraattipitoisuuden laskun jälkeen havaitaan sepelvaltimoiden verenkierron laskua lähtötason alapuolelle ja hemoglobiinin saturaation normalisoitumista sepelvaltimoiden sinusveressä. Kuitenkin potilailla, joilla on normaali tai hieman kohonnut vasemman kammion ulosvirtauspaine (LVEDP), verenpaineen ja hiilihydraattipitoisuuden liiallinen lasku voi johtaa sepelvaltimoiden perfuusiopaineen laskuun ja sydänlihaksen iskemian pahenemiseen, koska sydänlihaksen verenkierron riippuvuus perfuusiopaineesta on suurempi.

Nitroglyseriini laajentaa keuhkoverisuonia ja lisää veren virtausta keuhkoihin, jolloin Pa02-arvo laskee 30 % alkuperäisestä arvosta.

Nitroglyseriini laajentaa aivoverisuonia ja häiritsee aivoverenkierron autoregulaatiota. Lisääntynyt kallonsisäinen tilavuus voi aiheuttaa kohonnutta kallonsisäistä painetta.

Kaikki nitrovasodilaattorit estävät ADP:n ja adrenaliinin aiheuttamaa verihiutaleiden aggregaatiota ja vähentävät verihiutaleiden tekijä 4:n tasoja.

Natriumnitroprussidilla on suora vaikutus verisuonten sileisiin lihaksiin, aiheuttaen valtimoiden ja laskimoiden laajenemista. Toisin kuin nitroglyseriinillä, natriumnitroprussidilla ei ole angina pectorista estävää vaikutusta. Se vähentää sydänlihaksen hapenottoa, voi aiheuttaa sydänlihaksen verenkierron vähenemistä sydänlihaksen iskemian alueilla sepelvaltimotautipotilailla ja ST-segmentin suurenemista sydäninfarktipotilailla.

Natriumnitroprussidi aiheuttaa aivojen vasodilataatiota, häiritsee aivojen verenkierron autoregulaatiota ja lisää kallonsisäistä painetta ja aivo-selkäydinnesteen painetta, mikä edelleen häiritsee selkäytimen perfuusiota. Kuten nitroglyseriini, se aiheuttaa keuhkojen vasodilataatiota ja voimakasta veren keuhkojen sisäistä shunttivirtausta, jolloin PaO2 laskee 30–40 % alkuperäisestä arvosta. Siksi natriumnitroprussidia käytettäessä, erityisesti sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, PaO2:n merkittävän laskun estämiseksi on inhaloitavan seoksen happipitoisuutta lisättävä ja käytettävä positiivista uloshengityspainetta (PEEP) 5–8 mm H2O:n sisällä.

Joissakin tapauksissa nitraattien käyttö voi liittyä toleranssin kehittymiseen eli kliinisen vaikutuksen heikkenemiseen ja joskus katoamiseen. Toleranssin kehittymisen mekanismi on edelleen epäselvä. Tällä ilmiöllä on suurempi kliininen merkitys säännöllisen nitraattihoidon yhteydessä. Keskimäärin mitä pidempiaikainen ja tasaisempi lääkepitoisuus veressä on, sitä voimakkaampi on nitraattiriippuvuus. Joillakin potilailla nitraattiriippuvuus voi kehittyä hyvin nopeasti – muutamassa päivässä tai jopa tunneissa. Esimerkiksi usein tehohoitoyksiköissä laskimonsisäisen nitraattien annon yhteydessä ensimmäiset vaikutuksen heikkenemisen merkit ilmenevät jo 10–12 tuntia annon aloittamisen jälkeen.

Nitraattiriippuvuus on enemmän tai vähemmän korjattavissa oleva ilmiö. Jos nitraattiriippuvuus on kehittynyt, herkkyys sille palautuu yleensä muutamassa päivässä lääkkeen lopettamisen jälkeen.

On osoitettu, että jos nitraattien vaikutusvapaa jakso päivän aikana on 6–8 tuntia, riippuvuuden kehittymisen riski on suhteellisen pieni. Nitraattiriippuvuuden kehittymisen estämisen periaate perustuu tähän kaavaan – niiden ajoittaiseen käyttöön.

Farmakokinetiikka

Suun kautta otettuna nitroglyseriini imeytyy nopeasti ruoansulatuskanavasta. Suurin osa siitä hajoaa jo ensikierron aikana maksan läpi, ja vain hyvin pieni määrä pääsee verenkiertoon muuttumattomana. Nitroglyseriini ei sitoudu plasman proteiineihin. Kuten muutkin typpihapon orgaaniset esterit, nitroglyseriini typeytyy glutationinitraattireduktaasin avulla, pääasiassa maksassa ja punasoluissa. Tuloksena olevat glukuronidien muodossa olevat dinitriitit ja mononitriitit erittyvät osittain elimistöstä munuaisten kautta tai denitrogenoituvat edelleen glyseroliksi. Dinitriiteillä on huomattavasti heikompi vasodilatoiva vaikutus kuin nitroglyseriinillä. NG:n puoliintumisaika on vain muutama minuutti (2 minuuttia laskimonsisäisen annon jälkeen ja 4,4 minuuttia suun kautta annon jälkeen).

Natriumnitroprussidi on epästabiili yhdiste, joka on annettava jatkuvana laskimoinfuusiona kliinisen vaikutuksen saavuttamiseksi. Natriumnitroprussidimolekyyli hajoaa spontaanisti viideksi syanidi-ioniksi (CN-) ja aktiiviseksi nitrosoryhmäksi (N = O). Syanidi-ionit käyvät läpi kolmenlaisia reaktioita: ne sitoutuvat methemoglobiiniin muodostaen syanmethemoglobiinia; rodanaasin vaikutuksesta maksassa ja munuaisissa ne sitoutuvat tiosulfaattiin muodostaen tiosyanaattia; yhdistymällä sytokromioksidaasin kanssa ne estävät kudosten hapettumisen. Tiosyanaatti erittyy hitaasti munuaisten kautta. Potilailla, joilla on normaali munuaisten toiminta, sen puoliintumisaika on 3 päivää, munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla huomattavasti pidempi.

Vasta-aiheet

Tämän ryhmän lääkkeitä ei tule käyttää potilailla, joilla on anemia ja vaikea hypovolemia, koska on mahdollista kehittää hypotensio ja pahentaa sydänlihaksen iskemiaa.

NNP:n käyttöönotto on vasta-aiheista potilailla, joilla on kohonnut kallonsisäinen paine tai näköhermon surkastuminen. Sitä tulee käyttää varoen iäkkäillä potilailla sekä kilpirauhasen vajaatoiminnasta ja munuaisten vajaatoiminnasta kärsivillä. Lääkkeen käyttöönottoa ei suositella lapsille eikä raskaana oleville naisille.

Siedettävyys ja sivuvaikutukset

Pitkäaikaisessa käytössä nitroglyseriinin yleinen sivuvaikutus on päänsäryn esiintyminen (aivoverisuonten laajenemisen ja aivokalvon valtimoita ympäröivien herkkien kudosten venymisen vuoksi). Anestesiologisessa käytännössä tällä ei ole merkittävää merkitystä, koska lääkettä käytetään potilailla anestesian aikana.

Nitroglyseriinin ja nitroglyseriinin lyhytaikaisen käytön yhteydessä esiintyvät sivuvaikutukset johtuvat pääasiassa liiallisesta vasodilataatiosta, joka johtaa hypotensioon. Näiden lääkkeiden yliannostuksen tai yliherkkyyden sattuessa sekä hypovolemian yhteydessä potilaan tulee nitraattien ottamisen jälkeen asettua vaakasuoraan asentoon sängyn jalkopääty kohotettuna, jotta veri laskimot palaavat sydämeen.

Natriumnitroprussidin aiheuttamaan hypotensioon liittyy joskus kompensatorinen takykardia (sydämen sykkeen nousu on noin 20 %) ja lisääntynyt reniiniaktiivisuus.

Plasma. Näitä vaikutuksia havaitaan useammin samanaikaisen hypovolemian yhteydessä. Natriumnitroprussidi aiheuttaa sepelvaltimoiden varastusoireyhtymän kehittymistä.

Sekä nitroglyseriini että natriumnitroprussidi voivat rinta- ja vatsa-aortan leikkausten aikana aiheuttaa selkäytimen varastamisoireyhtymän, joka alentaa selkäytimen perfuusiopainetta aortan puristustason alapuolelle ja edistää sen iskemiaa, mikä lisää neurologisten häiriöiden esiintyvyyttä. Siksi näitä lääkkeitä ei käytetä verenpaineen korjaamiseen tällaisten leikkausten aikana. Eduksi katsotaan inhalaatioanesteetit (isofluraani, fluorotaani) yhdessä kalsiumkanavan salpaajien (nifedipiini, nimodipiini) kanssa.

Natriumnitroprussidin aiheuttama plasman reniini- ja katekoliamiinipitoisuuksien nousu aiheuttaa huomattavaa verenpaineen nousua infuusion lopettamisen jälkeen. Lyhytvaikutteisten beetasalpaajien, kuten esmololin, yhteiskäyttö mahdollistaa sen käytön yhteydessä kehittyvän takykardian korjaamisen, annoksen pienentämisen ja verenpainetaudin riskin vähentämisen natriumnitroprussidi-infuusion lopettamisen jälkeen.

Paljon harvemmin haittavaikutuksia aiheuttaa natriumnitroprussidin aineenvaihduntatuotteiden, syanidien ja tiosyanaattien, kertyminen vereen. Tämä voi johtua lääkkeen pitkittyneestä infuusiosta (yli 24 tuntia), sen käytöstä suurina annoksina tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Myrkytystila ilmenee metabolisen asidoosin, rytmihäiriöiden ja laskimoveren happipitoisuuden nousuna (kudosten kyvyttömyyden vuoksi imeä happea). Varhainen myrkytyksen merkki on takyfylaksia (tarve jatkuvasti lisätä lääkkeen annosta halutun verenpainetta alentavan vaikutuksen saavuttamiseksi).

Syanidimyrkytyksen hoitoon kuuluu mekaaninen ventilaatio puhtaalla hapella ja natriumtiosulfaatin laskimonsisäinen anto (150 mg/kg 15 minuutin aikana), joka hapettaa hemoglobiinin methemoglobiiniksi. Natriumtiosulfaatti ja methemoglobiini sitovat aktiivisesti syanidia, mikä vähentää sen määrää veressä, jossa se voi olla vuorovaikutuksessa sytokromioksidaasin kanssa. Syanidimyrkytyksen tapauksissa käytetään myös oksikobalamiinia, joka reagoi vapaan syanidin kanssa muodostaen syanokobalamiinia (B12-vitamiini). Oksikobalamiinia (0,1 g 100 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta) annetaan laskimoon, minkä jälkeen natriumtiosulfaattiliuosta (12,5 g 50 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta) annetaan hitaasti laskimoon.

Suurten nitrovasodilaattoriannosten yhteydessä kehittyvän methemoglobinemian hoitoon käytetään 1-prosenttista metyleenisiniliuosta (1-2 mg/kg 5 minuutin ajan), joka palauttaa methemoglobiinin hemoglobiiniksi.

Vuorovaikutus

Syvä anestesia, neuroleptien, muiden verenpainelääkkeiden, antiadrenergisten lääkkeiden, Ca2+-salpaajien ja bentsodiatsepiinien esivalmistelu voivat merkittävästi voimistaa nitroglyseriinin ja natriumnitroprussidin verenpainetta alentavaa ja vasodilatoivaa vaikutusta.

Natriumnitroprussidi ei ole suorassa vuorovaikutuksessa lihasrelaksanttien kanssa, mutta sen aiheuttama lihasverenkierron väheneminen valtimon hypotension aikana hidastaa epäsuorasti NMB:n kehittymistä ja pidentää sen kestoa. Fosfodiesteraasin estäjä eufylliini edistää cGMP:n pitoisuuden nousua, mikä voimistaa natriumnitroprussidin verenpainetta alentavaa vaikutusta.

Varoitukset

Nitroglyseriinin käyttö aiheuttaa PaO2-arvon laskun keskimäärin 17 % alkuperäisestä arvosta. Siksi potilailla, joilla on heikentynyt keuhkojen hapetustoiminta tai sydämen vajaatoiminta, on PaO2-arvon merkittävän laskun estämiseksi tarpeen lisätä inhaloitavan seoksen happipitoisuutta ja käyttää PEEP-arvoa 5–8 mm H2O:n sisällä. Nitroglyseriiniä tulee määrätä varoen potilaille, joilla epäillään sydänlihaksen supistuvuushäiriötä, potilaille, joilla on alhainen verenpaine, sydäninfarkti, kardiogeeninen sokki, hypovolemia jne.

Lääkkeen infuusio tulee suorittaa verenpainetta tarkkaillen suorassa (invasiivisessa) tilassa, koska verenpaine voi laskea jyrkästi. Jos verenpaine laskee jyrkästi, anestesialääkärillä on oltava vasopressoreita käsillä.

[ 1 ], [ 2 ]