Unihäiriö - hoito

Unettomuuden hoito

Unettomuus on oire unihäiriöistä, jotka voivat olla useiden sairauksien ilmentymä. Siksi ensimmäinen askel unettomuuden hoidossa tulisi olla jatkuva unihäiriön syyn etsiminen. Vasta unettomuuden syyn selvittämisen jälkeen voidaan kehittää tehokas hoitostrategia. Koska syyt ovat erilaisia, hoito voi vaihdella merkittävästi. Joissakin tapauksissa potilaat tarvitsevat ensin apua stressin hallintaan – tämä voi vaatia psykoterapeutin tai psykologin konsultaatiota. Tapauksissa, joissa unihäiriöt johtuvat potilaiden huonoista tavoista tai virheellisistä toimista, on tärkeää saada heidät noudattamaan unihygienian sääntöjä. Jos unihäiriöt liittyvät somaattiseen tai neurologiseen sairauteen, psykoaktiivisten aineiden väärinkäyttöön tai huumeiden käyttöön, näiden tilojen korjaaminen on tehokkain tapa normalisoida uni.

Unettomuus kehittyy usein mielenterveyshäiriöiden, ensisijaisesti masennuksen, taustalla. Jos potilaalla diagnosoidaan vaikea masennus, häntä tutkitaan aina huolellisesti unettomuuden varalta. Esimerkiksi Hamiltonin masennusasteikolla, jota usein käytetään masennuksen vakavuuden arviointiin, 21 kohdasta 3 on omistettu unihäiriöille. Ne arvioivat nukahtamisvaikeuksia, heräämistä keskellä yötä ja ennenaikaisia aamuheräämisiä. Toisaalta masennus tulisi aina sulkea pois unettomuudesta kärsivillä potilailla. Yleisesti uskotaan, että myös uni paranee masennuksen vähentyessä. Vaikka kliininen kokemus tukee tätä mallia, on hyvin vähän erityistutkimuksia, jotka arvioisivat unen muutoksia masennuksen vähentymisen taustalla. Äskettäin tehdyssä tutkimuksessa, jossa masennuspotilaita hoidettiin ihmissuhdepsykoterapialla (ilman lääkkeiden käyttöä), osoitettiin, että masennuksen vaikeusasteen laskuun liittyi joidenkin uni-indikaattoreiden heikkeneminen - esimerkiksi sen fragmentoitumisaste ja delta-aktiivisuus hitaassa unessa. Lisäksi havaittiin, että remission saavuttaneiden potilaiden alhainen delta-aktiivisuus hitaassa unessa liittyi suurempaan uusiutumisriskiin. Nämä tiedot osoittavat, että unen fysiologian ja masennuksen välinen suhde tulisi ottaa huomioon potilaiden tilaa arvioitaessa.

Viime vuosina on ilmestynyt melko suuri määrä uusia masennuslääkkeitä. Vaikka niiden tehokkuus on vertailukelpoista, ne eroavat merkittävästi toisistaan useiden farmakologisten ominaisuuksien suhteen. Niiden vaikutusmekanismi liittyy vaikutukseen keskushermoston eri välittäjäainejärjestelmiin, ensisijaisesti noradrenergisiin, serotonergisiin ja dopaminergisiin. Useimmat masennuslääkkeet muuttavat yhden tai useamman näistä järjestelmistä aktiivisuutta estäen välittäjäaineen takaisinoton presynaptisiin päätteisiin.

Yksi masennuslääkkeiden merkittävistä eroista on selektiivisyys. Joillakin masennuslääkkeillä (esimerkiksi trisyklisillä masennuslääkkeillä) on laaja farmakologinen profiili, ja ne estävät erityyppisiä aivojen reseptoreita – histamiinia (H1), muskariinikolinergisiä reseptoreita ja alfa-adrenergisiä reseptoreita. Trisyklisten masennuslääkkeiden sivuvaikutukset selittyvät usein niiden epäselektiivisillä vaikutuksilla monenlaisiin reseptoreihin. Esimerkiksi amitriptyliinillä ja doksepiinilla on voimakas rauhoittava vaikutus, joka selittyy ainakin osittain niiden kyvyllä estää histamiini H1 -reseptoreita. Rauhoittavaa vaikutusta omaavia trisyklisiä masennuslääkkeitä suositellaan usein masennuksesta ja unettomuudesta kärsiville potilaille. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että nämä lääkkeet lyhentävät unen piilevää jaksoa ja vähentävät sen pirstoutumisastetta.

Muut masennuslääkkeet ovat selektiivisempiä ja vaikuttavat pääasiassa vain yhteen välittäjäainejärjestelmään. Esimerkkinä tästä ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI), kuten fluoksetiini. Unettomuus on yksi SSRI-lääkkeiden yleisimmistä sivuvaikutuksista, ja sitä esiintyy 20–25 %:lla tapauksista. Useat PSG:n käyttöä koskevat tutkimukset ovat osoittaneet SSRI-lääkkeiden haitallisen vaikutuksen uneen: niiden käytön aikana on havaittu unen tehokkuuden heikkenemistä ja täydellisten tai osittaisten heräämisten määrän lisääntymistä. Oletetaan, että SSRI-lääkkeiden vaikutus uneen välittyy serotoniini 5-HT2-reseptorien lisääntyneen stimulaation kautta. Tätä näkökulmaa tukee se, että kaksi masennuslääkettä, nefatsodoni ja mirtatsapiini, jotka parantavat unta, prekliinisten tutkimusten mukaan estävät tehokkaasti 5-HT2-reseptoreita. Mirtatsapiinin vaikutuksesta uneen tiedetään suhteellisen vähän. Nefatsodonin vaikutusta uneen on kuitenkin tutkittu riittävän yksityiskohtaisesti – sekä terveillä ihmisillä että masennuspotilailla. Yhdessä tutkimuksessa tehtiin vertaileva tutkimus nefatsodonin ja fluoksetiinin vaikutuksista masennusta ja unihäiriöitä sairastavilla potilailla. Lääkkeiden vaikutusta uneen arvioitiin PSG:n avulla. Molemmat lääkkeet johtivat merkittävään ja vertailukelpoiseen masennusoireiden vähenemiseen, mutta niiden vaikutukset uneen olivat erilaiset. Fluoksetiinia käyttäneillä potilailla oli heikompi unen tehokkuus ja enemmän heräämisiä kuin nefatsodonia käyttäneillä potilailla.

Nämä tulokset osoittavat, että eri masennuslääkkeet vaikuttavat unen fysiologiaan eri tavoin, vaikka niillä on suunnilleen yhtä suuret masennuslääkkeelliset vaikutukset. Lääkettä valittaessa masennuksesta ja unettomuudesta kärsivän potilaan hoitoon on otettava huomioon sen vaikutus unen rakenteeseen. Monet lääkärit yhdistävät mieluummin aktivoivan vaikutuksen omaavan masennuslääkkeen (esim. fluoksetiinin) unilääkkeeseen masennusta ja unettomuutta sairastavilla potilailla. Vaikka tämä käytäntö on laajalle levinnyt ja monet asiantuntijat tukevat sitä, sen tehokkuutta ja turvallisuutta ei ole tutkittu kontrolloiduissa tutkimuksissa käyttäen objektiivisia arviointimenetelmiä, kuten PSG:tä. Käytännössä käytetään usein trazodonin, voimakkaan sedatiivisen vaikutuksen omaavan masennuslääkkeen (yleensä hyvin pieninä annoksina), ja aktivoivan lääkkeen, kuten fluoksetiinin, yhdistelmää. Huolimatta tämän yhdistelmän suosiosta ja monien lääkäreiden uskosta sen tehokkuuteen, ei ole olemassa tietoa, joka todistaisi tällaisen strategian tehokkuuden.

Unettomuuden lääkehoito

Monille unettomuuspotilaille lääkkeet ovat olennainen, ellei jopa pakollinen, osa hoitoa. Viime vuosikymmeninä unettomuuden hoitoon on käytetty useita lääkkeitä. Aiemmin barbituraatteja (esim. sekobarbitaalia) tai barbituraatin kaltaisia unilääkkeitä, kuten kloraalihydraattia, käytettiin erityisen laajalti unettomuuden hoidossa. Niitä käytetään nykyään harvoin usein esiintyvien sivuvaikutusten, suuren lääkeriippuvuusriskin ja pitkäaikaisen käytön vieroitusoireiden vuoksi.

Tällä hetkellä unettomuuden hoitoon käytetään usein rauhoittavia masennuslääkkeitä, kuten amitriptyliiniä ja trazodonia. Näiden lääkkeiden tehokkuus masennuksen ja unettomuuden yhdistelmän hoidossa on kiistaton. Monet lääkärit kuitenkin määräävät rauhoittavia masennuslääkkeitä suhteellisen pieninä annoksina unettomuuspotilaille, jotka eivät kärsi masennuksesta. Tätä käytäntöä selittää ainakin osittain halu välttää unilääkkeiden pitkäaikaista käyttöä, johon liittyy riippuvuuden ja vieroitusoireiden riski. Kuten kliininen kokemus osoittaa, pienet masennuslääkeannokset aiheuttavat oireiden paranemista monilla kroonisesta unettomuudesta kärsivillä potilailla. Tämän hoitomenetelmän tehokkuutta ja turvallisuutta ei ole osoitettu kliinisissä tutkimuksissa. On myös otettava huomioon, että tämä lääkeryhmä voi aiheuttaa vakavia sivuvaikutuksia, vaikka ne ovat harvinaisempia pienillä annoksilla.

Bentsodiatsepiinit

Tällä hetkellä yleisimmin unettomuuden hoitoon käytettyjä lääkkeitä ovat bentsodiatsepiinit, kuten triatsolaami, tematsepaami, kvatsepaami, estatsolaami, fluratsepaami ja imidatsopyridiinijohdannainen zolpideemi.

Bentsodiatsepiiniunilääkkeet eroavat toisistaan pääasiassa vaikutusnopeuden (vaikutuksen alkamisnopeuden), puoliintumisajan ja aktiivisten metaboliittien lukumäärän suhteen. Bentsodiatsepiiniunilääkkeistä triatsolaami, estatsolaami ja fluratsepaami vaikuttavat nopeammin. Tematsepaami vaikuttaa hitaasti; kvatsepaami on näiden kahden välimaastossa. Joissakin tapauksissa tämän lääkkeiden ominaisuuden tuntemus on tärkeää hoidon valinnassa. Esimerkiksi jos potilaalla on vaikeuksia nukahtaa, nopeasti vaikuttava lääke on tehokkaampi. Potilaalle on kerrottava lääkkeen vaikutusnopeudesta. Potilaan tulisi ottaa nopeasti vaikuttava lääke juuri ennen nukkumaanmenoa; jos hän ottaa sen liian aikaisin, hän altistaa itsensä kaatumisvaaralle tai muille onnettomuuksille.

Lääkkeen vaikutuksen kesto määräytyy puoliintumisajan ja aktiivisten metaboliittien läsnäolon perusteella. Lääkkeiden kyky ylläpitää unta ja joidenkin sivuvaikutusten todennäköisyys riippuvat näistä indikaattoreista. Bentsodiatsepiinit jaetaan yleensä lyhytvaikutteisiin lääkkeisiin (T1/2 enintään 5 tuntia), keskipitkävaikutteisiin lääkkeisiin (T1/2 6–24 tuntia) ja pitkävaikutteisiin lääkkeisiin (T1/2 yli 24 tuntia). Tämän luokituksen mukaan triatsolaami luokitellaan lyhytvaikutteisiksi lääkkeiksi, estatsolaami ja tematsepaami keskipitkävaikutteisiksi lääkkeiksi, fluratsepaami ja kvatsepaami pitkävaikutteisiksi lääkkeiksi. Vaikutuksen kesto riippuu kuitenkin myös aktiivisista metaboliiteista. Esimerkiksi kvatsepaami ja fluratsepaami luokitellaan pitkävaikutteisiksi lääkkeiksi ottaen huomioon pääaineiden puoliintumisajan, ja niiden aktiivisilla metaboliiteilla on vielä pidempi puoliintumisaika. Tästä johtuen molemmat lääkkeet voivat kertyä elimistöön toistuvasti nautittuna.

Lyhytvaikutteisilla ja pitkävaikutteisilla bentsodiatsepiineilla on useita ominaisuuksia, jotka tulisi ottaa huomioon unettomuutta hoidettaessa. Lyhytvaikutteisille bentsodiatsepiineille ei siis ole ominaista jälkivaikutusilmiö, joka voi ilmetä päiväaikaisena uneliaisuutena, psykomotoristen reaktioiden hidastumisena, muistin heikkenemisenä ja muissa kognitiivisissa toiminnoissa. Lisäksi toistuvassa käytössä niillä ei ole käytännössä lainkaan taipumusta kumuloitua. Lyhytvaikutteisten lääkkeiden haittoja ovat heikko teho unihäiriöissä (usein yöheräämiset, ennenaikainen aamuherääminen) sekä toleranssin ja rebound-unettomuuden kehittymisen mahdollisuus. Pitkävaikutteiset lääkkeet ovat tehokkaita unihäiriöissä ja niillä on anksiolyyttinen vaikutus päiväsaikaan. Niitä käytettäessä on pienempi toleranssin ja rebound-unettomuuden kehittymisen riski. Pitkävaikutteisten lääkkeiden haittoja ovat ensinnäkin päiväaikaisen uneliaisuuden, muistin heikkenemisen, muiden kognitiivisten ja psykomotoristen toimintojen kehittymisen mahdollisuus sekä kumulaatioriski toistuvassa käytössä.

Unettomuuden hoitoon hyväksyttyjen bentsodiatsepiinien tehoa ja turvallisuutta on tutkittu yksityiskohtaisesti prospektiivisissa kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa käyttäen PSG:tä. Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että bentsodiatsepiinit parantavat unen laatua, mikä ilmenee unen piilevän vaiheen lyhenemisenä ja yöheräysten vähenemisenä. Tämän seurauksena potilas tuntee olonsa levänneemmäksi ja virkeämmäksi. Haittavaikutuksia ovat pääasiassa päiväaikainen uneliaisuus, muistin heikkeneminen, muut kognitiiviset ja psykomotoriset toiminnot, huimaus ja rebound-unettomuus. Haittavaikutusten todennäköisyys riippui lääkkeen farmakologisista ominaisuuksista, ensisijaisesti puoliintumisajasta ja kyvystä muodostaa aktiivisia metaboliitteja.

PSG:n mukaan bentsodiatsepiinit lyhensivät nukahtamisviivettä, vähensivät unen fragmentoitumisen astetta, mikä vähensi täydellisten tai osittaisten heräämisten määrää ja valveillaolon kestoa nukahtamisen jälkeen, sekä lisäsivät unen tehokkuutta. Bentsodiatsepiinihoidon taustalla havaittiin useita muutoksia unen fysiologiassa ja rakenteessa. Esimerkiksi vaiheessa II EEG paljasti unikarojen edustuksen merkittävän lisääntymisen, mutta tämän vaikutuksen kliinistä merkitystä ei tiedetä. Bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäytössä havaittiin hitaan aallon unen ja REM-unen heikkenemistä, mutta ei tiedetä, onko tällä haittavaikutuksia.

Rebound-unettomuus ilmenee vaihtelevalla esiintymistiheydellä kroonisen bentsodiatsepiinien käytön äkillisen lopettamisen jälkeen. Tätä ilmiötä on tutkittu hyvin PSG:n avulla. Rebound-unettomuus ilmenee paljon useammin lyhytvaikutteisten bentsodiatsepiinien kuin pitkävaikutteisten lääkkeiden lopettamisen jälkeen. Tällä komplikaatiolla on merkittäviä kliinisiä vaikutuksia. Siten vakavasta unettomuudesta kärsivä potilas todennäköisesti huomaa paranemista ottaessaan bentsodiatsepiineja. Pitkäaikaisessa käytössä lääkkeelle kehittyy ajan myötä jonkin verran toleranssia, mutta unen laatu on yleisesti ottaen silti parempi kuin ennen hoitoa. Jos potilas lopettaa lääkkeen käytön äkillisesti tai unohtaa annoksen huomaamattomasti, rebound-unettomuus ilmenee (varsinkin jos potilas käytti lyhytvaikutteista bentsodiatsepiinia). Vaikka tämä on farmakologisesti aiheuttama reaktio, potilas uskoo, että kyseessä on itse sairauden paheneminen hoidon puutteen vuoksi. Kun bentsodiatsepiinien käyttö aloitetaan uudelleen, potilas kokee lähes välittömän paranemisen. Vaikka unettomuuden alkaminen oli vain reaktio lääkkeen vieroitusoireisiin, potilas tulee siihen tulokseen, että hänen on käytettävä lääkettä jatkuvasti hyvän unen ylläpitämiseksi. Tällainen tapahtumien kehitys vahvistaa potilaan uskomusta unilääkkeiden pitkäaikaisen käytön tarpeellisuudesta. Tässä yhteydessä potilaita tulisi varoittaa annoksen unohtamisen aiheuttaman rebound-unettomuuden mahdollisuudesta ja neuvoa lopettamaan lääkkeen käyttö vähitellen 3–4 viikon aikana. Lisäksi tulisi käyttää tiettyjä psykologisia tekniikoita epämukavuuden vähentämiseksi, jos rebound-unettomuus kehittyy.

Potilaita tulisi myös varoittaa bentsodiatsepiinien ja alkoholin yhdistämisen vaarasta, joka voi johtaa vakavaan hengityslamaan ja voi olla kohtalokas. Bentsodiatsepiineja tulisi välttää tai käyttää niitä äärimmäisen varoen potilailla, joilla on obstruktiivinen uniapnea, koska nämä lääkkeet lamauttavat hengityskeskusta ja lisäävät lihasten atoniaa unen aikana, mikä lisää hengitysteiden tukkeutumista. Bentsodiatsepiineja tulisi käyttää varoen myös iäkkäillä ihmisillä, joilla on usein keskeytyneitä unia yöllä. Jos he ottavat bentsodiatsepiinia ennen nukkumaanmenoa, he saattavat kaatua herätessään keskellä yötä käydäkseen vessassa, koska lääke aiheuttaa sekavuutta, hämmennystä ja huimausta. Lisäksi iäkkäät ihmiset käyttävät usein useita lääkkeitä, mikä mahdollistaa bentsodiatsepiinien ja muiden lääkkeiden yhteisvaikutukset. Ensinnäkin on otettava huomioon bentsodiatsepiinien mahdollisuus yhteisvaikutukseen histamiini H1- ja H2-reseptorien salpaajien ja muiden psykotrooppisten lääkkeiden kanssa. Esimerkiksi masennuslääke nefatsodoni, jota metaboloi maksan mikrosomaalinen entsyymi CYPII D-4, voi olla yhteisvaikutuksessa triatsolobentsodiatsepiinien (mukaan lukien triatsolaami, jota metaboloi sama entsyymi) kanssa.

Bentsodiatsepiinit vaikuttavat useisiin paikkoihin, joita kutsutaan bentsodiatsepiinireseptoreiksi. Bentsodiatsepiinireseptori on osa GABA-reseptoria. GABA on makromolekyylinen reseptorikompleksi, joka sisältää sitoutumiskohtia muihin neuroaktiivisiin aineisiin, kuten etanoliin, barbituraatteihin ja kouristuksia aiheuttavaan pikrotoksiiniin. GABA-reseptorin stimulaatio lisää kloridi-ionien virtausta soluun, mikä johtaa solukalvon hyperpolarisaatioon – tämä mekanismi välittää GABA:n estävää vaikutusta. Bentsodiatsepiinin sitoutumiskohdan stimulaatio lisää vastetta GABA:lle, mikä johtaa suurempaan hyperpolarisaatioon kiinteän GABA-määrän läsnä ollessa. GABA:n puuttuessa tai GABA-reseptorin inaktivoituessa bentsodiatsepiinireseptorin stimulaatio ei aiheuta fysiologista vastetta.

GABA-A-reseptori koostuu viidestä yksittäisestä alayksiköstä. Ne voidaan yhdistää eri tavoin, mikä määrää GABA-A-reseptoripopulaation ja vastaavasti bentsodiatsepiinireseptorien vaihtelevuuden. Farmakologisesta näkökulmasta on olemassa useita bentsodiatsepiinireseptorityyppejä. Siten ensimmäisen tyypin bentsodiatsepiinireseptorit sijaitsevat pääasiassa aivoissa ja ilmeisesti välittävät bentsodiatsepiinien anksiolyyttisiä ja hypnoottisia vaikutuksia. Toisen tyypin bentsodiatsepiinireseptorit ovat keskittyneet selkäytimeen ja tarjoavat lihaksia rentouttavan vaikutuksen. Kolmannen tyypin bentsodiatsepiinireseptoreita (perifeerinen reseptorityyppi) löytyy sekä aivoista että perifeerisistä kudoksista; on epäselvää, tarjoavatko ne mitään bentsodiatsepiinien psykotrooppisen vaikutuksen aspektia vai eivät.

Bentsodiatsepiinit kykenevät aiheuttamaan erilaisia käyttäytymisvaikutuksia eri biologisten lajien edustajilla, mukaan lukien annoksesta riippuvan rauhoittavan vaikutuksen, mikä on mahdollistanut niiden käytön unilääkkeinä. Bentsodiatsepiineja on käytetty vuosien ajan myös anksiolyyttisinä aineina - tämä vaikutus ennustettiin laboratoriossa tehdyssä stressimallissa, joka osoitti näiden lääkkeiden konflikteja lievittävän vaikutuksen. Lisäksi bentsodiatsepiineilla on kouristuksia estäviä ja lihaksia rentouttavia vaikutuksia, joita käytetään myös kliinisessä käytännössä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ei-bentsodiatsepiinihynilääkkeet

Vaikka jotkut uudet unilääkkeet eroavat rakenteellisesti bentsodiatsepiineista, nekin vaikuttavat bentsodiatsepiinireseptorien kautta. Samalla bentsodiatsepiinien ja ei-bentsodiatsepiinien unilääkkeiden vaikutusmekanismeissa on joitakin eroja. Vaikka bentsodiatsepiinit sitoutuvat käytännössä kaikkiin aivojen bentsodiatsepiinireseptoreihin, ei-bentsodiatsepiinit unilääkkeet ovat selektiivisesti vuorovaikutuksessa vain tyypin 1 reseptorien kanssa. Tällä on tärkeä fysiologinen ja kliininen merkitys. Vaikka bentsodiatsepiinit aiheuttavat vertailukelpoisia rauhoittavia ja lihasrelaksantteja ja minimaalista lihasrelaksaatiota, ei-bentsodiatsepiinireseptoreilla (esim. zolpideemilla) on rauhoittava vaikutus, joka ylittää merkittävästi lihasrelaksantin vaikutuksen. Lisäksi ei-bentsodiatsepiinireseptorit aiheuttavat vähemmän sivuvaikutuksia kuin bentsodiatsepiinit. Zolpideemin vaikutuksen selektiivisyys, kuten kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, ilmenee kuitenkin vain pienillä annoksilla ja häviää käytettäessä suuria annoksia.

Tsolpideemin, tsaleplonin ja zopiklonin kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että ne lyhentävät unen piilevää vaihetta ja vähäisemmässä määrin vähentävät unen fragmentoitumisastetta. Niille on ominaista nopea vaikutuksen alkaminen, suhteellisen lyhyt puoliintumisaika (tsolpideemilla noin 2,5 tuntia) ja aktiivisten metaboliittien puuttuminen. Toisin kuin bentsodiatsepiinit, tsolpideemi ja tsaleploni hillitsevät hitaaaaltoista ja REM-unta vain vähän, vaikka tiedot tästä asiasta ovatkin hieman ristiriitaisia.

Zolpideemin ja tsaleplonin lopettamisen yhteydessä ilmenevän rebound-unettomuuden riski on hyvin pieni. Yhdessä tutkimuksessa unettomuudesta kärsiviä potilaita hoidettiin joko triatsolaamilla tai zolpideemilla neljän viikon ajan, minkä jälkeen he siirtyivät lumelääkkeeseen. Triatsolaamia käyttäneillä potilailla oli enemmän rebound-unettomuuden oireita lumelääkkeeseen siirtymisen jälkeen kuin zolpideemia käyttäneillä. Tarvitaan lisää kontrolloituja tutkimuksia, joissa arvioidaan bentsodiatsepiinittomien unilääkkeiden kykyä vähentää rebound-unettomuuden oireita.

Vaikka bentsodiatsepiineihin kuulumattomat unilääkkeet parantavat merkittävästi unen alkamista, ne ovat bentsodiatsepiineja tehottomampia unen ylläpidossa ja aamuheräämisessä. Ne aiheuttavat harvemmin jälkivaikutuksia kuin bentsodiatsepiinit, osittain lyhyemmän puoliintumisaikansa vuoksi. Ne vaikuttavat vähemmän alkoholiin ja lamauttavat hengitystä obstruktiivista uniapneaa sairastavilla potilailla. Näiden lupaavien alustavien tulosten vahvistamiseksi tarvitaan kuitenkin lisätutkimuksia.

Eri unilääkkeiden farmakologisten ominaisuuksien tunteminen auttaa valitsemaan tehokkaimman ja turvallisimman lääkkeen.

Barbituraatit

Joitakin barbituraatteja, erityisesti keskipitkiä ja pitkiä vaikutteita omaavia (esim. sekobarbitaali ja amobarbitaali), käytetään edelleen unettomuuteen. Rauhoittavan vaikutuksensa ansiosta ne lyhentävät unen latenssiaikaa ja vähentävät sen pirstoutumista. Useimmat unilääkärit kuitenkin suosittelevat niiden määräämistä erittäin harvinaisissa tapauksissa suuren sivuvaikutusriskin vuoksi. Barbituraattien merkittäviä haittoja ovat: toleranssin ja fyysisen riippuvuuden kehittymisen suuri todennäköisyys, vaikea vieroitusoireyhtymä lääkkeen äkillisen lopettamisen yhteydessä, hengityskeskuksen syvän lamaantumisen mahdollisuus yhdistettynä alkoholiin ja kuolema yliannostuksen sattuessa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihistamiinit

Difenhydramiinia ja muita antihistamiineja käytetään laajalti unettomuuden hoitoon. Monet käsikauppalääkkeet sisältävät antihistamiinia pääasiallisena vaikuttavana aineena. Rauhoittavat antihistamiinit voivat kyllä olla hyödyllisiä unettomuuteen, mutta vain harvat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet niiden olevan kohtalaisen tehokkaita tässä tilassa. Antihistamiinien hypnoottisille vaikutuksille kehittyy kuitenkin usein toleranssi, joskus muutamassa päivässä. Lisäksi ne voivat aiheuttaa vakavia sivuvaikutuksia, kuten paradoksaalista kiihottumista ja antikolinergisiä vaikutuksia. Tämä on erityinen ongelma iäkkäille potilaille, jotka usein käyttävät muita antikolinergisiä lääkkeitä.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neuroleptit

Useilla neurolepteillä (esimerkiksi klooripromatsiinilla) on voimakas rauhoittava vaikutus. Rauhoittavia neuroleptejä käytetään pääasiassa unihäiriöiden hoitoon potilailla, joilla on aktiivinen psykoosi ja vaikea agitaatio. Vakavien sivuvaikutusten, kuten tardiivin dyskinesian, riskin vuoksi niiden käyttöä jokapäiväisessä käytännössä ei kuitenkaan suositella unettomuuden hoitoon.

Tryptofaani

Tryptofaani on välttämätön aminohappo, serotoniinin esiaste. Koska serotoniini osallistuu unen säätelyyn, mukaan lukien nukahtamisvaihe, on ehdotettu, että tryptofaani voisi olla hyödyllinen unilääkkeenä. Kiinnostus tryptofaania kohtaan on lisääntynyt erityisesti sen jälkeen, kun kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että suurten tryptofaaniannosten antaminen lisää serotoniinin pitoisuutta aivoissa. Siten tryptofaanin saanti voi lisätä aivojen serotonergisten järjestelmien aktiivisuutta ja aiheuttaa unilääkkeen. Useat kliiniset tutkimukset ovat vahvistaneet tryptofaanin kohtalaisen unilääkkeen vaikutuksen, joka ilmenee pääasiassa unen latenssiajan lyhentämisenä. Muutama vuosi sitten Yhdysvalloissa tehdyt tutkimukset kuitenkin lopetettiin, kun raportoitiin vakavien tryptofaanin saannin aiheuttamien sivuvaikutusten, kuten eosinofilian ja lihaskivun, kehittymisestä, ja oli myös tapauksia, jotka johtivat kuolemaan. Myöhemmin havaittiin, että nämä sivuvaikutukset johtuivat lääkkeen epäpuhtaudesta, eivätkä itse aminohaposta. Tämän tarinan jälkeen tryptofaania ei kuitenkaan käytännössä käytetä Yhdysvalloissa, vaikka joissakin Euroopan maissa sitä käytetään edelleen rajoitetusti unettomuuden hoitoon.

Melatoniini

Melatoniini on saavuttanut suosiota uutena ja tehokkaana unettomuuden hoitona mediamainonnan ansiosta. Tähän mennessä vain pieni määrä tutkimuksia on kuitenkin arvioinut sen tehokkuutta ja turvallisuutta. Ehkä vaikuttavimmat tulokset on saatu melatoniinilla ikääntyneiden unettomuuden hoidossa. Koska melatoniini on ravintolisä, sitä käyttävät usein potilaat, joita ei ole testattu riittävästi. Melatoniinin tehoa ja turvallisuutta ei ole vielä osoitettu vankemmissa kliinisissä tutkimuksissa. On huomattava, että koska lääkettä on saatavilla ilman reseptiä, jotkut potilaat saattavat ottaa suurempia annoksia kuin kontrolloiduissa tutkimuksissa on testattu.

Kroonisen unettomuuden hoito

Vaikka asiantuntijat yleensä suosittelevat unilääkkeiden käyttöä rajoitetun ajan, yleensä enintään 3–4 viikkoa, unettomuus on usein kroonista. Siksi unilääkkeen lopettamisen jälkeen unettomuusoireet palaavat väistämättä monilla potilailla, vaikka lisäksi käytettäisiin lääkkeettömiä hoitoja.

Jos potilas jatkaa unilääkkeen käyttöä, lääkkeen teho heikkenee ajan myötä, sen vaikutus unen fysiologisiin mekanismeihin ilmenee, mikä johtaa unen laadun heikkenemiseen. Tällainen huoli syntyi bentsodiatsepiinien tutkimustulosten yhteydessä: joillakin potilailla kehittyi toleranssi tai fyysinen riippuvuus näistä lääkkeistä, rebound-unettomuus ja muita vieroitusoireyhtymän ilmenemismuotoja.

Unilääkkeiden pitkäaikaiseen käyttöön liittyy tietenkin tietty riski. Lääkäri kohtaa kuitenkin todellisen ongelman: miten auttaa kroonisesta unettomuudesta kärsivää potilasta, joka unihäiriöiden vuoksi kokee vakavia emotionaalisia häiriöitä, heikentää työkykyä jne. Lisäksi kroonisiin unihäiriöihin liittyy lisääntynyt kuolleisuus. Tässä suhteessa on tarpeen punnita tietyn hoitomenetelmän hyvät ja huonot puolet kullekin potilaalle, jotta voidaan kehittää optimaalinen hoitosuunnitelma. On tarpeen tiedottaa potilaalle yksityiskohtaisesti unilääkkeiden käyttöön liittyvistä vaaroista ja siitä, miten niitä voidaan välttää. Ensinnäkin on tarpeen varoittaa, ettei lääkkeen ottamista saa lopettaa tai jättää äkillisesti väliin. Ei-lääkkeellisiä hoitomenetelmiä tulisi käyttää mahdollisimman paljon.

Unilääkkeiden turvallisuudesta ja tehokkuudesta pitkäaikaisessa käytössä on rajallisesti tietoa, mutta osa tiedoista on rohkaisevia.

Yhdessä tutkimuksessa unettomuudesta kärsiville potilaille annettiin zolpidemia 360 päivän ajan. Lääkkeen teho ei heikentynyt tutkimuksen aikana, ja mahdolliset sivuvaikutukset olivat yleensä lieviä. Tarvitaan lisää tutkimusta pitkäaikaishoidon tehokkuudesta ja turvallisuudesta, jotta voidaan kehittää optimaaliset suositukset unilääkkeiden käytölle kroonisesta unettomuudesta kärsiville potilaille.

Muiden unihäiriöiden hoito

Liiallisen päiväaikaisen uneliaisuuden hoito

Liiallinen päiväaikainen uneliaisuus voi olla obstruktiivisen uniapnean, narkolepsian, idiopaattisen hypersomnian ilmentymä tai seurausta yöunen häiriintymisestä tai unenpuutteesta (syystä riippumatta).

Obstruktiivinen uniapnea

Obstruktiivinen uniapnea on merkittävä kansanterveysongelma, mutta farmakologisella hoidolla on ollut vain vähän vaikutusta. Asetatsolamidia, nikotiinia, strykniiniä, medroksiprogesteronia ja joitakin masennuslääkkeitä, erityisesti protriptyliiniä, on ehdotettu eri aikoina obstruktiivisen uniapnean hoitoon. Medroksiprogesteronin on ehdotettu olevan hyödyllinen sen hengityskeskukseen kohdistuvan stimuloivan vaikutuksen vuoksi. Masennuslääkkeet (kuten protriptyliini) voivat olla hyödyllisiä, koska ne hillitsevät REM-unta, jonka aikana useimmat apneajaksot esiintyvät.

Valitettavasti näiden lääkkeiden kliinisten tutkimusten tulokset obstruktiivisessa uniapneassa ovat olleet pettymyksiä. Nykyään yleisimmin käytetyt menetelmät tämän tilan hoitoon ovat asentoterapia (potilaalle opetetaan, miten välttää selällään makaamista nukkuessaan), suun sisäiset laitteet (mukaan lukien sellaiset, jotka estävät kielen valumisen taaksepäin), kirurgiset toimenpiteet (esim. nielurisaleikkaus, kitarisaleikkaus, trakeostomia, uveopalatofaryngoplastia) ja laitteet, jotka luovat jatkuvan positiivisen paineen ylähengitysteissä. Jälkimmäistä menetelmää käytetään erityisen laajalti, ja sitä pidetään usein ensisijaisena menetelmänä obstruktiivisessa uniapneassa.

Unenaikaisten hengityshäiriöiden patofysiologiaa koskeva perustutkimus on keskittynyt erilaisten välittäjäainejärjestelmien rooliin ylähengitysteiden lihasaktiivisuuden säätelyssä. Kaudaalisen raphe-tumakkeen serotonergisten neuronien on osoitettu heijastuvan motorisiin neuroneihin, jotka säätelevät ylähengitysteiden lihasaktiivisuutta. Näihin serotonergisiin reitteihin kohdistuvat farmakologiset aineet voisivat parantaa uniapnean hoidon tehokkuutta.

Narkolepsia

Narkolepsia on sairaus, jolle on ominaista lisääntynyt päiväaikainen uneliaisuus, johon liittyy katapleksiaa ja muita tyypillisiä oireita. Sen hoito perustuu pääasiassa psykostimulanttien käyttöön yhdessä yöunta parantavien lääkkeiden kanssa, jotka usein häiriintyvät narkolepsiassa. Joissakin tapauksissa potilaita kehotetaan pitämään lyhyitä taukoja nukkuakseen päivällä. On tärkeää keskustella potilaiden kanssa ajokykyyn liittyvistä kysymyksistä sekä sairauteen liittyvistä ongelmista työssä tai koulussa.

Narkolepsiassa käytetään erityisen usein psykostimulantit dekstroamfetamiini, metyylifenidaatti, pemoliini tai aktivoivasti vaikuttavat masennuslääkkeet, kuten protriptyliini ja fluoksetiini. Psykostimulantit korjaavat pääasiassa päiväaikaista uneliaisuutta ja unihäiriöitä, mutta niillä on vain vähän vaikutusta katapleksiaan. Masennuslääkkeet vähentävät katapleksian oireita, mutta ovat paljon vähemmän tehokkaita päiväaikaisen uneliaisuuden hoidossa.

Vaikka psykostimulantit ovat merkittävä terapeuttinen vaikutus narkolepsiassa, ja monissa tapauksissa ne helpottavat potilaiden elämää ja parantavat heidän elämänlaatuaan, näiden lääkkeiden käytöllä on useita merkittäviä rajoituksia. Ne voivat vaikuttaa haitallisesti sydän- ja verisuonijärjestelmään, mikä edistää sydämen sykkeen kiihtymistä ja verenpaineen nousua, ja ne voivat aiheuttaa unettomuutta, ahdistusta, kiihtyneisyyttä, levottomuutta ja harvemmin muita mielenterveyshäiriöitä. Lisäksi niiden pitkäaikaiseen käyttöön liittyy toleranssin ja riippuvuuden kehittymisen riski, ja käytön äkillisen lopettamisen yhteydessä voi ilmetä voimakas vieroitusoireyhtymä. Toleranssin kehittymisen estämiseksi on suositeltavaa säännöllisesti (esimerkiksi 2–3 kuukauden välein) pienentää psykostimulantin annosta tai lopettaa se kokonaan lääkeloman järjestämällä.

Psykostimulanttien pitkäaikaiseen käyttöön liittyvät ongelmat pakottavat meidät etsimään uusia keinoja narkolepsian hoitoon. Viime vuosina modafiniilia on käytetty yhä enemmän narkolepsian hoitoon. Kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että modafiniili vähentää tehokkaasti päiväaikaista uneliaisuutta, mutta sillä ei ole merkittävää vaikutusta katapleksiaan. Siksi modafiniili voi olla ensisijainen lääke potilaille, joilla on vaikea päiväaikainen uneliaisuus, mutta suhteellisen lievä katapleksia. Tapauksissa, joissa potilailla on myös vakavia katapleksian oireita, modafiniilin ja protriptyliinin yhdistelmä, joka on tehokas katapleksiassa, vaikuttaa lupaavalta. Kliinisiä tutkimuksia tarvitaan kuitenkin tällaisen yhdistelmän tehokkuuden ja turvallisuuden arvioimiseksi.

Modafiniililla on ilmeisiä etuja muihin psykostimulantteihin verrattuna sen suotuisamman sivuvaikutusprofiilin ansiosta. Käytettäessä havaitaan useimmiten päänsärkyä ja pahoinvointia; samaan aikaan sydän- ja verisuonijärjestelmän sivuvaikutukset ja levottomuus ovat paljon harvinaisempia; lisäksi toleranssin, riippuvuuden ja vieroitusoireyhtymän kehittymisen riski on pienempi.

Psykostimulanttien (kuten amfetamiinin ja metyylifenidaatin) vaikutuksen uskotaan selittyvän noradrenaliinin ja dopamiinin lisääntyneellä vapautumisella aivojen niillä alueilla, jotka osallistuvat valveillaolon ylläpitämiseen, niin kutsutuissa "heräämiskeskuksissa". Huumeriippuvuuden kehittymisen riski voi liittyä lisääntyneeseen dopaminergiseen aktiivisuuteen. Prekliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että modafiniili aktivoi "heräämiskeskuksia" vaikuttamatta merkittävästi katekolamiinergisiin välittäjäainejärjestelmiin. Tämä voi selittää huumeriippuvuuden kehittymisen alhaisen riskin. Modafiniilin taustalla oleva vaikutusmekanismi on edelleen tuntematon.

Säännölliset raajojen liikkeet unen aikana. Säännöllisten raajojen liikkeiden esiintyvyys unen aikana lisääntyy merkittävästi iän myötä ja on suurin iäkkäillä henkilöillä. Tämä tila liittyy usein levottomien jalkojen oireyhtymään.

Säännölliset raajojen liikkeet voivat johtaa unen pirstoutumiseen, mikä yleensä ilmenee potilaiden valituksina unettomuudesta, levottomasta unesta ja päiväaikaisesta uneliaisuudesta.

Useita lääkkeitä on käytetty vähentämään säännöllisiä raajojen liikkeitä unen aikana vaihtelevalla menestyksellä. Yleisimmin käytetty lääke on pitkävaikutteinen bentsodiatsepiini, kuten klonatsepaami. Kliiniset tutkimukset bentsodiatsepiinien tehokkuudesta säännöllisissä raajojen liikkeissä unen aikana ovat antaneet vaihtelevia tuloksia. Klonatsepaamin on kuitenkin osoitettu vähentävän heräämisten määrää, parantavan unen laatua (subjektiivisten tuntemusten perusteella) ja vähentävän päiväaikaista uneliaisuutta. Koska bentsodiatsepiinit itsessään voivat aiheuttaa päiväaikaista uneliaisuutta, on tärkeää varmistaa, että sivuvaikutukset eivät ole suuremmat kuin hoidon mahdolliset hyödyt.

Toinen suuntaus raajojen säännöllisten liikkeiden farmakologisessa hoidossa on dopaminergisten lääkkeiden, kuten L-DOPA:n tai dopamiinireseptoriagonistien (bromokriptiini, pramipeksoli, ropiniroli), käyttö. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että nämä lääkkeet vähentävät säännöllisiä raajojen liikkeitä unen aikana ja lievittävät levottomat jalat -oireyhtymän oireita. Niitä käytettäessä voi kuitenkin esiintyä rebound-oireita seuraavana päivänä lääkkeen ottamisen jälkeen ahdistuksen, levottomuuden ja unettomuuden muodossa. Harvoin potilailla kehittyy psykoottisia oireita L-DOPA:n käytön aikana.

Opioideja käytetään myös säännöllisten raajojen liikkeiden hoitoon unen aikana. Opioidien on raportoitu vähentävän säännöllisiä raajojen liikkeitä unen aikana ja levottomat jalat -oireyhtymää. Koska niihin liittyy kuitenkin väärinkäytön ja riippuvuuden riski, niitä tulee käyttää varoen ja vain silloin, kun bentsodiatsepiinit, L-DOPA tai dopamiinireseptoriagonistit eivät ole tehonneet.

Unihäiriöt

Useita autonomisen hermoston tai käyttäytymisen muutoksia voi ilmetä tai voimistua episodisesti unen aikana. Termiä "parasomniat" käytetään kuvaamaan psykomotorisia ilmiöitä, jotka liittyvät erityisesti eri univaiheisiin. Hitaan aallon unen vaiheessa esiintyviä parasomnioita ovat unissakävely (somnambulismi) ja yölliset kauhukohtaukset. REM-unen käyttäytymishäiriöön, kuten nimestä voi päätellä, liittyy tiettyjä, joskus väkivaltaisia ja aggressiivisia toimia, joita tapahtuu REM-unen aikana ja jotka usein heijastavat unien sisältöä. Nämä tilat on erotettava yöllisistä epileptisistä kohtauksista. Erotusdiagnoosi on usein mahdotonta ilman PSG:tä, joka voi paljastaa epileptistä aktiivisuutta kohtauspotilailla.

Kuten muidenkin unihäiriöiden kohdalla, unihäiriöiden hoito on tehokkaampaa, jos niiden syy tiedetään. Potilailla, joilla on yöllisiä epileptisiä kohtauksia, tulee valita hoito-ohjelma, joka on tehokkain todettuun epilepsiamuotoon. Klonatsepaami on tehokas REM-unen käyttäytymishäiriössä. Näille potilaille tulee tehdä lisätutkimuksia keskiaivojen tai muiden aivorungon osien fokaalisten leesioiden poissulkemiseksi. Jos syy tunnistetaan, taustalla oleva häiriö tulee hoitaa. Parasomnioissa lääkehoidon teho on rajallinen. Psykologinen neuvonta ja käyttäytymisen muutostekniikat ovat tehokkaimpia näissä tapauksissa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vuorokausirytmin unihäiriöt

Tähän unihäiriöiden ryhmään kuuluvat endogeeniset vuorokausirytmin häiriöt, kuten pitkälle edennyt univaiheoireyhtymä, viivästynyt univaiheoireyhtymä, epäsäännölliset uni-valveilusyklit (joiden kesto on eri kuin 24 tuntia) sekä vuorotyöstä tai aikaerorasituksesta johtuvat unihäiriöt.

Näiden häiriöiden hoitoon kuuluu ensisijaisesti psykologinen neuvonta ja käyttäytymismallien korjaaminen, joiden tarkoituksena on sopeutua muuttuneeseen vuorokausirytmiin. Valohoitoa käytetään myös unihäiriöihin, jotka liittyvät vuorokausirytmin häiriöihin. Valoaltistus suoritetaan tiettyinä 24 tunnin syklin aikoina sen siirtämiseksi haluttuun suuntaan. Esimerkiksi valoaltistus illalla mahdollistaa endogeenisen rytmin muuttumisen niin, että uni tulee myöhemmin, ja valoaltistus aamulla mahdollistaa rytmin muuttumisen niin, että uni tulee aikaisemmin. Ilmeisesti valoaltistuksen vaikutus endogeeniseen vuorokausirytmiin välittyy melatoniinin erityksen muutosten kautta.

Farmakologisesta näkökulmasta melatoniinin käyttö on uusi lupaava suunta vuorokausirytmin häiriöihin liittyvien unihäiriöiden hoidossa, mutta sen tehokkuuden arvioimiseksi tarvitaan lisätutkimuksia. Melatoniinin kyky indusoida vaihesiirto uni-valveillaolosyklissä on osoitettu sekä kokeellisissa että kliinisissä tutkimuksissa. Useita alustavia raportteja on julkaistu melatoniinin hyödyllisestä vaikutuksesta vuorotyön tai aikaerorasituksesta johtuviin unihäiriöihin. Melatoniinin on osoitettu aiheuttavan vaihesiirron ja sillä on suora hypnoottinen vaikutus. Tasapainon optimointi melatoniinin vuorokausirytmiin kohdistuvan vaikutuksen ja hypnoottisen vaikutuksen välillä on kysymys, johon on puututtava. Tällä hetkellä etsitään melatoniinin kemiallisten analogien joukosta yhdistettä, joka olisi melatoniinia parempi selektiivisyyden, tehokkuuden ja turvallisuuden suhteen.

Muita unettomuuden hoitoja

Noin puolella unettomuudesta kärsivistä potilaista syytä ei voida määrittää edes huolellisen tutkimuksen jälkeen. Tällaisissa tapauksissa, joita pidetään idiopaattisena unettomuudena, hoito on ensisijaisesti oireenmukaista ja sen tarkoituksena on estää unihäiriön uusi kehittymiskierros. Useimmat asiantuntijat uskovat, että unilääkkeitä tulisi käyttää äärimmäisen varoen useimmilla unettomuuspotilailla. Viime aikoina on ehdotettu useita menetelmiä, jotka voivat toimia vaihtoehtona tai täydentää unettomuuden lääkehoitoa. Joitakin niistä kuvataan alla.

1. Unihygienian säännöt. Unihygienian eri osa-alueiden keskusteleminen potilaan kanssa auttaa usein muuttamaan hänen käyttäytymismallejaan, mikä vaikuttaa positiivisesti unen laatuun. Tehokkaimpien toimenpiteiden kehittämiseksi potilaalle suositellaan yksityiskohtaisen "unipäiväkirjan" pitämistä jonkin aikaa analysoimalla, mitkä tärkeät mallit voidaan tunnistaa.
2. Ärsykkeiden hallinta. Tämä on käyttäytymistä muokkaava tekniikka, joka voi vähentää unettomuuden todennäköisyyttä ja auttaa potilasta selviytymään paremmin unettomuuden aiheuttamasta stressistä. Esimerkiksi ärsykkeiden hallinta ehdottaa, että potilaan tulisi mennä nukkumaan vasta, kun hän tuntee olonsa erittäin uneliaaksi. Jos hän ei nukahda kohtuullisessa ajassa, häntä neuvotaan olemaan odottamatta unen tuloa, vaan nousemaan ylös ja menemään toiseen huoneeseen. On myös tärkeää olla nukkumatta päivällä.
3. Rentoutumismenetelmät. Erilaiset rentoutusmenetelmät, kuten biopalaute, meditaatio ja syvälihasrentoutustekniikat, mahdollistavat yhden asian saavuttamisen – rentoutumisen, mikä on erityisen tärkeää lisääntyneen jännityksen tilanteessa. On tärkeää opettaa potilaalle rentoutumismenetelmiä, joiden avulla hän pystyy nukahtamaan nopeammin.
4. Kognitiivinen terapia. Vaikka kognitiivinen terapia kehitettiin alun perin masennuksen hoitoon, se voi olla hyödyllinen myös unihäiriöistä kärsiville potilaille. Monet unihäiriöistä kärsivät potilaat kokevat oireet katastrofaalisesti, mikä voi osaltaan kroonistaa unettomuutta. Sairauteen liittyvien negatiivisten ajatusten tunnistaminen ja rationaalisemman asenteen kehittäminen sitä kohtaan voi parantaa merkittävästi potilaiden tilaa.
5. Unenrajoitushoito. Äskettäin kehitetty menetelmä, jossa rajoitetaan sängyssä vietettyä aikaa yöllä (esim. klo 1.00–6.00). Noustuaan sängystä klo 6.00 potilas välttää päiväunta hinnalla millä hyvänsä riippumatta siitä, kuinka paljon hän on nukkunut edellisenä yönä, ja menee nukkumaan aikaisintaan klo 1.00. Tällä tavoin univaje kertyy vähitellen, minkä vuoksi potilas nukahtaa ajan myötä nopeammin ja hänen unensa muuttuu rauhallisemmaksi. Vakaan parannuksen saavuttamisen jälkeen sängyssä vietettyä aikaa lisätään vähitellen. Tämä potilaille melko ankara menetelmä tuottaa usein hyviä tuloksia.
6. Psykoterapia. Monet ihmiset kokevat unettomuutta vakavien psykososiaalisten tai henkilökohtaisten ongelmien vuoksi. Näissä tapauksissa potilas tulisi ohjata psykoterapiaan erikoislääkärin vastaanotolle. Jos henkilö ei pysty tunnistamaan ja ratkaisemaan psyykkisiä ongelmiaan tehokkaasti, hän on tuomittu unihäiriöiden uusiutumiselle.

Lääkärin on tärkeää ymmärtää erilaisia lääkkeettömiä unettomuuden hoitoja. Näitä menetelmiä kuvaavia suosittuja kirjoja on julkaistu useita. Joissakin tapauksissa on suositeltavaa ohjata potilaat psykoterapeuteille tai unilääkärille, jotka ovat perehtyneitä unihäiriöiden lääkkeettömiin hoitoihin.