Tularemia

Tularemia (latinaksi: tularemia; ruton kaltainen tauti, kanikuume, lievä rutto, hiiritauti, hirvikärpäskuume, epideminen imusolmuketulehdus) on akuutti zoonoottinen bakteeriperäinen luonnollinen tartuntatauti, jolla on useita erilaisia taudinaiheuttajien leviämismekanismeja.

Tularemia on Francisella tularensis -sienen aiheuttama kuumeinen sairaus, joka muistuttaa lavantautia. Tularemian oireita ovat primaariset haavaumat, alueellinen imusolmuketulehdus, etenevät systeemisen taudin oireet ja joissakin tapauksissa epätyypillinen keuhkokuume. Tularemian diagnoosi perustuu ensisijaisesti epidemiologisiin tietoihin ja kliiniseen esitykseen. Tularemiaa hoidetaan streptomysiinillä, gentamisiinilla, kloramfenikolilla ja doksisykliinillä.

ICD-10-koodi

• A21.0. Ulseroglandulaarinen tularemia.
• A21.1. Silmätauti ja tularemia.
• A21.2. Keuhkojänistulehdus.
• A21.3. Ruoansulatuskanavan tularemia.
• A21.8. Muut tularemian muodot.
• A21.9. Määrittämätön tularemia.

Mikä aiheuttaa tularemiaa?

Tularemian aiheuttaa Francisella tularensis, pieni, pleomorfinen, liikkumaton ja itiöitä muodostamaton aerobinen basilli, jonka voi saada nieltynä, rokotettuna, hengitettynä tai kontaminoituna. Francisella tularensis voi tunkeutua näennäisesti ehjän ihon läpi, mutta todellisuudessa se pääsee sisään mikrovaurioiden kautta. Taudinaiheuttajan A-tyyppiä, joka on erittäin virulentti ihmisille, esiintyy kaneissa ja jyrsijöissä. Taudinaiheuttajan B-tyyppi aiheuttaa yleensä lievän silmä- ja landulaarisen infektion. Tätä tyyppiä esiintyy vedessä ja vesieläimissä. Eläinten keskuudessa tartunta tapahtuu yleensä punkkien ja kannibalismin välityksellä. Metsästäjät, teurastajat, maanviljelijät ja villankäsittelijät saavat useimmin tartunnan. Talvikuukausina useimmat tapaukset johtuvat kosketuksesta tartunnan saaneiden villikaniinien kanssa (erityisesti nylkemisen aikana). Kesäkuukausina tartuntaa edeltää yleensä tartunnan saaneiden eläinten tai lintujen teurastus tai kosketus tartunnan saaneiden punkkien kanssa. Harvoin tauti voi ilmetä syömällä alikypsennettyä tartunnan saanutta lihaa, juomalla saastunutta vettä tai niittämällä peltoja alueilla, joilla taudinaiheuttaja on endeeminen. Yhdysvaltojen länsiosissa vaihtoehtoisia tartuntalähteitä ovat hevosen tai hirven kirpun puremat ja suora kosketus näiden loisten isäntien kanssa. Ihmisestä ihmiseen tarttumista ei ole vahvistettu. Laboratoriotyöntekijöillä on suuri tartuntariski, koska tauti voi tarttua tartunnan saaneiden näytteiden normaalin käsittelyn aikana. Tularemiaa pidetään mahdollisena bioterrorismin aiheuttajana.

Diseminoituneessa infektiossa esiintyy tyypillisiä nekroottisia leesioita eri kehitysvaiheissa eri puolilla kehoa. Nämä leesiot voivat olla kooltaan 1 mm - 8 cm, ne ovat vaaleankeltaisia ja ne voidaan visuaalisesti havaita ensisijaisina leesioina sormissa, silmissä ja suussa. Niitä voi usein esiintyä imusolmukkeissa, pernassa, maksassa, munuaisissa ja keuhkoissa. Keuhkokuumeen kehittyessä nekroottisia pesäkkeitä esiintyy keuhkoissa. Vaikka akuutti systeeminen myrkytys voi kehittyä, tässä taudissa ei ole tunnistettu toksiineja.

Mitkä ovat tularemian oireet?

Tularemia alkaa äkillisesti. Se kehittyy 1–10 päivän kuluessa (yleensä 2–4 päivää) kontaktista. Tularemian epäspesifisiä oireita ovat päänsärky, vilunväristykset, pahoinvointi, oksentelu, 39,5–40 °C:n kuume ja voimakas uupumus. Esiintyy äärimmäistä heikkoutta, toistuvia vilunväristyksiä ja runsasta hikoilua. 24–48 tunnin kuluessa infektiokohtaan (sormi, käsi, silmä, suuontelon kitalaki) ilmestyy tulehduspapuli. Rauhas- ja lavantautitularemiassa tulehduspapulia ei esiinny. Papuli muuttuu nopeasti märkärakkulaksi ja haavautuu, jolloin muodostuu puhdas haavainen kraatteri, jossa on niukka, ohut ja väritön erite. Haavaumia on yleensä yksittäin käsissä ja useita silmissä ja suussa. Yleensä vain yksi silmä on tulehtunut. Alueelliset imusolmukkeet suurenevat ja voivat märkiä runsaalla eritteellä. Lavantautia muistuttava tila kehittyy viidenteen sairastumispäivään mennessä, ja potilaalle voi kehittyä epätyypillinen keuhkokuume, johon joskus liittyy delirium. Vaikka merkkejä konsolidaatiosta on yleensä läsnä, heikentyneet hengitysäänet ja satunnaiset vinkuva hengitys voivat olla ainoat fyysiset löydökset tulareemisessa keuhkokuumeessa. Kehittyy kuiva, limaton yskä, johon liittyy polttavaa kipua rintalastan takana. Epäspesifinen ruusunpunainen ihottuma voi ilmetä missä tahansa taudin vaiheessa. Splenomegaliaa ja perispleniittiä voi esiintyä. Hoitamattomana ruumiinlämpö pysyy koholla 3–4 viikkoa ja laskee vähitellen. Mediastiniitti, keuhkopaise ja aivokalvontulehdus ovat harvinaisia tularemian komplikaatioita.

Hoidolla kuolleisuus on lähes nolla. Ilman hoitoa kuolleisuus on 6 %. Kuolema tularemiassa johtuu yleensä päällekkäisestä infektiosta, keuhkokuumeesta, aivokalvontulehduksesta tai vatsakalvontulehduksesta. Riittämättömän hoidon tapauksissa tauti voi uusiutua.

Tularemian tyypit

1. Ulceroglandulaarinen (87%) - Ensisijaiset leesiot sijaitsevat käsissä ja sormissa.
2. Lavantauti (8 %) - Systeeminen sairaus, jolle on ominaista vatsakipu ja kuume.
3. Silmäoireyhtymä (3 %) - Toispuoleisten imusolmukkeiden tulehdus, jonka todennäköisimmin aiheuttaa taudinaiheuttajan joutuminen silmään tartunnan saaneista sormista tai kädestä.
4. Rauhastulehdus (2 %) - Alueellinen imusolmuketulehdus ilman primaarista leesiota. Usein kohdunkaulan imusolmukkeiden imusolmukkeet, jotka viittaavat suun infektioon.

Tularemian diagnoosi

Tularemian diagnoosi tulisi epäillä potilailla, jotka ovat altistuneet kaneille, villijyrsijöille tai punkkien puremille. Oireiden akuutti alkaminen ja tyypillinen primaarileesio ovat tärkeitä huomioitavia seikkoja. Potilailta tulisi ottaa veriviljelyjä ja diagnostisia näytteitä (esim. yskös, leesioneste) sekä vasta-ainemäärityksiä kahden viikon välein akuutin ja toipilasjakson aikana. Nelinkertainen nousu tai yli 1/128 oleva tiitteri on diagnostinen. Bruselloosipotilaiden seerumi voi ristireagoida Francisella tularensis -antigeenien kanssa, mutta tiitterit ovat yleensä paljon alhaisemmat. Joissakin laboratorioissa käytetään fluoresoivaa vasta-ainevärjäystä. Leukosytoosi on yleinen, mutta valkosolujen määrä voi olla normaali, vain polymorfonukleaaristen neutrofiilien osuus voi olla lisääntynyt.

Koska Francisella tularensis on erittäin tarttuva, näytteet ja viljelyalustat, joissa epäillään tularemiaa, tulee tutkia äärimmäisen varovasti ja mahdollisuuksien mukaan ne tulee tutkia B- tai C-luokan laboratoriossa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Miten tularemiaa hoidetaan?

Tularemiaa hoidetaan streptomysiinillä 0,5 g lihakseen 12 tunnin välein (bioterrorismin tapauksessa 1 g 12 tunnin välein), kunnes lämpötila normalisoituu. Sitten 0,5 g kerran päivässä 5 päivän ajan. Lapsilla annos on 10-15 mg/kg lihakseen 12 tunnin välein 10 päivän ajan. Gentamysiini annoksella 1-2 mg/kg lihakseen tai laskimoon 3 kertaa päivässä on myös tehokas. Kloramfenikolia (Yhdysvalloissa ei ole suun kautta otettavaa muotoa) tai doksisykliiniä 100 mg suun kautta 12 tunnin välein voidaan määrätä, kunnes lämpötila normalisoituu, mutta näiden lääkkeiden käytön yhteydessä voi esiintyä taudin uusiutumista, eivätkä nämä lääkkeet aina estä imusolmukkeiden märkimistä.

Kosteat suolaliuossidokset sopivat hyvin primaaristen ihovaurioiden hoitoon ja voivat myös lievittää imusuonitulehduksen ja imusuonitulehduksen vaikeusastetta. Suurten paiseiden kirurgista drenaaatiota käytetään harvoin tapauksissa, joissa tularemian antibioottihoito viivästyy. Silmän tularemiassa lämpimät suolaliuoshakeet ja tummat silmälasit voivat tarjota jonkin verran helpotusta. Akuuteissa tapauksissa 2 % homatropiinia 1–2 tippaa 4 tunnin välein voi lievittää tularemian oireita. Vakava päänsärky reagoi yleensä suun kautta otettaviin opioideihin (esim. oksikodoni tai hydroksikodoni asetaminofeenin kanssa).

Miten tularemiaa ehkäistään?

Tularemiaa ehkäistään käyttämällä punkkeja suojaavia vaatteita ja hyönteiskarkotteita. Eläin tulee tarkastaa huolellisesti punkkien varalta palattuaan endeemisiltä alueilta. Punkit tulee poistaa viipymättä. Suojavaatetusta, kuten kumikäsineitä ja kasvomaskeja, tulee käyttää kaneja ja jyrsijöitä käsiteltäessä, erityisesti endeemisillä alueilla, sillä Francisella tularensis -bakteeria voi esiintyä eläinten ja punkkien ulosteissa ja eläinten turkissa. Villisiipikarja tulee kypsentää perusteellisesti ennen nauttimista. Mahdollisesti saastunut vesi on puhdistettava ennen nauttimista. Tularemiaa vastaan käytetään rokotusta.

Mikä on tularemian ennuste?

Tularemian ennuste on suotuisa taudin yleisissä muodoissa, mutta vakava keuhko- ja yleistyneissä muodoissa. Kuolleisuus ei ylitä 0,5–1 %:a (amerikkalaisten kirjoittajien mukaan 5–10 %).

Toipumisjakson aikana tyypillisiä ovat pitkittynyt subkuume ja asteninen oireyhtymä; jäännösilmiöitä (suurentuneet imusolmukkeet, muutokset keuhkoissa) voi esiintyä. Useilla potilailla työkyky palautuu hitaasti, mikä vaatii lääkärintarkastuksen ja synnytystutkimuksen.