Tuberkuliinidiagnoosi lapsilla

Tuberkuliinidiagnostiikka on joukko diagnostisia testejä, joilla määritetään elimistön spesifinen herkistyminen MBT:lle tuberkuliinin avulla. Tuberkuliinin keksimisestä tähän päivään asti tuberkuliinidiagnostiikka ei ole menettänyt merkitystään ja on edelleen tärkeä menetelmä lasten, nuorten ja nuorten tutkimisessa. Kohdatessaan mykobakteerit (infektio tai BCG-rokotus) elimistö reagoi tietyllä immunologisella reaktiolla ja herkistyy mykobakteerien antigeenien myöhemmälle sisäänviennille eli herkistyy niille. Tätä herkkyyttä, joka on luonteeltaan viivästynyttä (eli spesifinen reaktio ilmenee tietyn ajan - 24-72 tunnin - kuluttua), kutsutaan viivästyneeksi yliherkkyydeksi. Tuberkuliinilla on korkea spesifisyys, joka vaikuttaa jopa erittäin suurina laimennoksina. Tuberkuliinin ihonsisäinen anto henkilölle, jonka elimistö on aiemmin herkistynyt joko spontaanin infektion tai BCG-rokotuksen seurauksena, aiheuttaa spesifisen vasteen, jolla on diagnostista arvoa.

Tuberkuliini on valmiste, joka saadaan MBT:n viljelmäsuodoksista tai mikrobien kappaleista. Tuberkuliini on epätäydellinen antigeenihapteeni, eli annettuna se ei herkistä ihmiskehoa, vaan aiheuttaa ainoastaan spesifisen viivästyneen yliherkkyysreaktion. Tuberkuliini PPD-L -valmisteita annetaan ihmiskehoon iholle, ihon alle ja ihon alle. Antoreitti riippuu tuberkuliinitestin tyypistä. Jos ihmiskeho on herkistynyt MBT:lle (spontaanin infektion seurauksena tai BCG-rokotuksen seurauksena), tuberkuliinin antoon kehittyy spesifinen vastereaktio. Se alkaa kehittyä 6-8 tuntia tuberkuliinin antamisen jälkeen vaihtelevan vaikeusasteen tulehdusinfiltraattina, jonka solupohjana ovat lymfosyytit, monosyytit, makrofagit, epiteloidisolut ja jättisolut. Viivästyneen yliherkkyysreaktion laukaisumekanismi on antigeenin (tuberkuliinin) vuorovaikutus efektorisolujen pinnalla olevien reseptorien kanssa, mikä johtaa soluimmuniteetin välittäjäaineiden vapautumiseen ja makrofagien osallistumiseen antigeenin tuhoamisprosessiin. Jotkut solut kuolevat vapauttaen proteolyyttisiä entsyymejä, joilla on kudoksiin vahingollinen vaikutus. Toiset solut kerääntyvät spesifisten vaurioalueiden ympärille. Tulehdusreaktio tapahtuu paitsi tuberkuliinin antopaikassa, myös tuberkuloosipesäkkeiden ympärillä. Kun herkistyneet solut tuhoutuvat, vapautuu pyrogeenisiä ominaisuuksia omaavia vaikuttavia aineita. Reaktioiden kehittymisaika ja morfologia millä tahansa tuberkuliinin antotavalla eivät olennaisesti eroa ihonsisäisen annon yhteydessä ilmeneviin reaktioihin. Viivästyneen yliherkkyysreaktion huippu esiintyy 48–72 tunnissa, jolloin sen epäspesifinen komponentti on vähentynyt minimiin ja spesifinen saavuttaa huippunsa.

Toimenpiteen merkinnät

Tuberkuliinidiagnostiikka jaetaan massa- ja yksilödiagnostiikkaan.

Massatuberkuliinidiagnostiikkaa käytetään väestön tuberkuloosin massaseulontaan. Massatuberkuliinidiagnostiikassa käytetään vain yhtä tuberkuliinitestiä - Mantoux-testiä, jossa käytetään kahta tuberkuliiniyksikköä.

Mantoux-koe, jossa on 2 TE:tä, tehdään kaikille BCG-rokotetuille lapsille ja nuorille kerran vuodessa aiemmasta tuloksesta riippumatta. Lapsen tulisi saada ensimmäinen Mantoux-koe 12 kuukauden iässä. Lapsille, joita ei ole rokotettu BCG:llä, Mantoux-koe tehdään 6 kuukauden iästä alkaen kerran puolessa vuodessa, kunnes lapsi saa BCG-rokotuksen, ja sen jälkeen yleisesti hyväksytyn menetelmän mukaisesti kerran vuodessa.

Yksilöllisiä tuberkuliinitutkimuksia käytetään yksilöllisiin tuberkuliinitutkimuksiin. Yksilöllisen tuberkuliinidiagnostiikan tavoitteet ovat seuraavat:

• rokotuksen jälkeisten ja tarttuvien allergioiden (viivästynyt yliherkkyys) erotusdiagnoosi;
• tuberkuloosin ja muiden sairauksien diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka;
• yksilöllisen tuberkuliiniherkkyyden kynnysarvon määrittäminen;
• tuberkuloosiprosessin aktiivisuuden määrittäminen;
• hoidon tehokkuuden arviointi.

Lisäksi on olemassa lasten ja nuorten ryhmiä, joille tehdään Mantoux-testi, jossa on 2 TE:tä 2 kertaa vuodessa yleisessä terveydenhuoltoverkossa:

• potilaat, joilla on diabetes mellitus, mahahaava ja pohjukaissuolihaava, verisairaudet, systeemiset sairaudet, HIV-tartunnan saaneet potilaat, jotka saavat pitkäaikaista hormonihoitoa (yli 1 kuukausi);
• potilaat, joilla on kroonisia epäspesifisiä sairauksia (keuhkokuume, keuhkoputkentulehdus, tonsilliitti), tuntemattoman etiologian subfebriililämpötila;
• ei ole rokotettu tuberkuloosia vastaan, lapsen iästä riippumatta;
• Erikoistuneissa laitoksissa (turvakodeissa, keskuksissa, vastaanotto- ja jakelukeskuksissa) sijaitsevien sosiaalisen riskin ryhmiin kuuluvien lasten ja nuorten, joilla ei ole lääketieteellistä dokumentaatiota, tutkitaan Mantoux-testillä, jossa on 2 TE:tä, kun he pääsevät laitokseen, sitten 2 kertaa vuodessa 2 vuoden ajan.

Mantoux-testin vasta-aiheet 2 TE:llä

• ihosairaudet, akuutit ja krooniset tartuntataudit ja somaattiset sairaudet (mukaan lukien epilepsia) pahenemisvaiheessa;
• allergiset tilat, reuma akuuteissa ja subakuuteissa vaiheissa, keuhkoastma, idiosynkrasia, jolla on voimakkaita iho-oireita pahenemisvaiheen aikana;
• Tuberkuliinitestejä ei saa suorittaa lastenryhmissä, joissa on julistettu karanteeni lapsuuden infektioiden varalta;
• Mantoux-koetta ei tehdä kuukauden sisällä muista ennaltaehkäisevistä rokotuksista (DTP, tuhkarokkorokotukset jne.).

Mantoux-koe suoritetaan kuukauden kuluttua kliinisten oireiden häviämisestä tai välittömästi karanteenin päättymisen jälkeen.

Vasta-aiheiden tunnistamiseksi lääkäri (sairaanhoitaja) suorittaa lääketieteellisen dokumentaation tutkimuksen, kyselyn ja testiin osallistuvien henkilöiden tutkimuksen ennen testin antamista.

Dynamiikan massatuberkuliinidiagnostiikan tulokset mahdollistavat seuraavien ryhmien tunnistamisen lasten ja nuorten keskuudessa:

• lapset ja nuoret, jotka eivät ole saaneet MBT-tartuntaa - lapset ja nuoret, joilla on vuosittain negatiiviset Mantoux-testit 2 TE:llä, lapset ja nuoret, joilla on PVA;
• MBT-tartunnan saaneet lapset ja nuoret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Yksilöllinen tuberkuliinidiagnostiikka

Yksittäisessä tuberkuliinidiagnostiikassa käytetään erilaisia tuberkuliinitestejä, joissa tuberkuliini annetaan iholle, ihon alle ja ihon alle. Erilaisissa tuberkuliinitesteissä käytetään bakteeriallergeeneja: sekä puhdistettua tuberkuliinia standardilaimennoksena (puhdistettu tuberkuloosiallergeeni iholle, ihon alle ja ihon sisään käytettäväksi standardilaimennoksena) että puhdistettua kuivaa tuberkuliinia (puhdistettu tuberkuloosiallergeeni iholle, ihon alle ja ihon sisään käytettäväksi kuivana). Puhdistettua tuberkuliinia standardilaimennoksena voidaan käyttää tuberkuloosin vastaisissa laitoksissa, lastenklinikoilla, somaattisten ja tartuntatautien sairaaloissa. Puhdistettua kuivaa tuberkuliinia saa käyttää vain tuberkuloosin vastaisissa laitoksissa (tuberkuloosiapteekki, tuberkuloosisairaala ja parantola).

Tuberkuliinireaktion arviointi

Tuberkuliinireaktion voimakkuus riippuu monista tekijöistä (organismin spesifinen herkistyminen, sen reaktiivisuus jne.). Käytännössä terveillä MBT-tartunnan saaneilla lapsilla tuberkuliinireaktiot ovat yleensä lievempiä kuin potilailla, joilla on aktiivinen tuberkuloosimuoto. Tuberkuloosia sairastavilla lapsilla herkkyys tuberkuliinille on suurempi kuin tuberkuloosia sairastavilla aikuisilla. Vaikeissa tuberkuloosimuodoissa (aivokalvontulehdus, miliaarituberkuloosi, juustoinen keuhkokuume) havaitaan usein heikkoa herkkyyttä tuberkuliinille organismin reaktiivisuuden voimakkaan heikkenemisen vuoksi. Joihinkin tuberkuloosimuotoihin (silmä- ja ihotuberkuloosi) sitä vastoin liittyy usein korkea herkkyys tuberkuliinille.

Vastauksena tuberkuliinin käyttöönotolle aiemmin herkistyneen henkilön kehossa kehittyy paikallinen, yleinen ja/tai fokaalinen reaktio.

• Tuberkuliinin antopaikassa muodostuu paikallinen reaktio, joka voi ilmetä hyperemiana, papulina (infiltraattina), vesikkeleinä, bullaeina, imusolmukkeiden tulehduksena ja nekroosina. Paikallisella reaktiolla on diagnostinen arvo, jos tuberkuliinia annetaan sekä iholle että ihon alle.
• Yleisreaktiolle on ominaista yleiset muutokset ihmiskehossa ja se voi ilmetä terveydentilan heikkenemisenä, kohonneena ruumiinlämmön, päänsäryn, nivelkivun, verikokeiden muutosten (monosytopenia, dysproteinemia, ESR:n lievä kiihtyminen jne.) muodossa. Yleisreaktio kehittyy useimmiten tuberkuliinin ihonalaisen annon yhteydessä.
• Fokusreaktio kehittyy potilailla, jotka ovat tietyn leesion keskittymässä - eri lokalisoituneissa tuberkuloosipesäkkeissä. Fokusreaktio ilmenee kliinisesti (keuhkotuberkuloosissa voi esiintyä hemoptyysiä, lisääntynyttä yskää, lisääntynyttä ysköksen eritystä, rintakipua, lisääntyneitä nuhaoireita; keuhkojen ulkopuolisessa tuberkuloosissa - lisääntyneitä tulehdusmuutoksia tuberkuloosileesion alueella) ja radiologisesti (lisääntynyt perifokaalinen tulehdus tuberkuloosipesäkkeiden ympärillä). Fokusreaktio on voimakkaampi, kun tuberkuliinia annetaan ihon alle.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkuliinin diagnostisten tulosten arviointi

Testitulokset voidaan arvioida seuraavasti:

• negatiivinen reaktio - infiltraatin (papulen) ja hyperemian täydellinen puuttuminen, 0-1 mm:n pistosreaktion esiintyminen on hyväksyttävää;
• kyseenalainen reaktio - 2-4 mm:n kokoinen infiltraatti (papuli) tai minkä tahansa kokoisen hyperemian esiintyminen ilman infiltraattia;
• positiivinen reaktio on vähintään 5 mm:n kokoinen infiltraatti (papuli), johon kuuluvat vesikkelit, lymfangiitti ja siemennys (tuberkuliinin injektiokohdassa papulin ympärille muodostuu useita muita minkä tahansa kokoisia papuleja).

Positiivisten reaktioiden joukossa korostuvat seuraavat:

• heikosti positiivinen - papulan koko 5-9 mm;
• keskivahvuus - papulan koko 10-14 mm;
• lausutaan - papulen koko 15-16 mm;
• hypererginen - lapsilla ja nuorilla papulin koko on 17 mm ja yli, aikuisilla - 21 mm ja yli, myös hyperergisiin reaktioihin kuuluvat vesikulaariset nekroottiset reaktiot, lymfangiitin esiintyminen ja kystat papulin koosta riippumatta.

Mantoux-testin positiivisia tuloksia 2 TE:llä pidetään rokotuksen jälkeisenä allergiana seuraavissa tapauksissa:

• Havaittiin yhteys positiivisten ja kyseenalaisten reaktioiden välillä 2 TE:lle aiemman BCG-rokotuksen tai -tehosterokotuksen yhteydessä (eli positiivisia tai kyseenalaisia reaktioita ilmenee kahden ensimmäisen vuoden aikana BCG-rokotuksen tai -tehosterokotuksen jälkeen);
• tuberkuliinireaktioiden (papuleiden) koon ja rokotuksen jälkeisen BCG-merkin (arven) koon välillä on korrelaatio: jopa 7 mm:n papule vastaa BCG:n arpia jopa 9 mm:iin asti ja jopa 11 mm:n papuleja yli 9 mm:n arpia;
• Suurin reaktio Mantoux-testiin havaitaan kahden ensimmäisen vuoden aikana rokotuksen tai BCG-rokotuksen jälkeen; seuraavien 5–7 vuoden aikana rokotuksen jälkeinen herkkyys tuberkuliinille häviää.

Reaktiota 2 TE PPD-L:lle pidetään tarttuvan allergian (viivästyneen yliherkkyyden) seurauksena seuraavissa tapauksissa:

• negatiivisen reaktion muuttuminen 2 TE tuberkuliinille positiiviseksi, joka ei liity rokotukseen tai BCG-rokotukseen; papulan koon kasvu 6 mm tai enemmän aiemman rokotuksen jälkeisen allergian jälkeen - primaarisen tuberkuloosi-infektion varhainen vaihe eli käänne;
• jyrkkä tuberkuliiniherkkyyden nousu (6 mm tai enemmän) vuoden kuluessa (tuberkuliinipositiivisilla lapsilla ja nuorilla aiemman tarttuvan allergian jälkeen);
• asteittainen, useiden vuosien aikana, tuberkuliiniherkkyyden lisääntyminen reaktioiden muodostuessa 2 TE:lle, joilla on kohtalainen intensiteetti tai vakavia reaktioita;
• 5-7 vuotta BCG-rokotteen tai tehosterokotuksen jälkeen, pysyvä (3 vuotta tai kauemmin) herkkyys tuberkuliinille samalla tasolla ilman taipumusta haalistua - monotoninen herkkyys tuberkuliinille,
• tuberkuliiniherkkyyden heikkeneminen aiemman tarttuvan allergian jälkeen (yleensä lapsilla ja nuorilla, joita ftisiapialääkäri on aiemmin havainnut ja jotka ovat saaneet täyden ennaltaehkäisevän hoidon).

Lapsilla ja nuorilla tehdyn tuberkuliinidiagnostiikan tulosten tutkimus osoitti 2 TE PPD-L:n vasteiden voimakkuuden riippuvuuden monista tekijöistä, jotka tulisi myös ottaa huomioon potilaita tutkittaessa.

Tiedetään, että reaktion voimakkuus 2 TE:hen riippuu tuberkuloosi-uusintarokotusten tiheydestä ja moninkertaisuudesta. Jokainen seuraava uusintarokotus lisää herkkyyttä tuberkuliinille. BCG-uusintarokotusten tiheyden väheneminen puolestaan johtaa Mantoux-testin positiivisten tulosten määrän vähenemiseen 2 kertaa ja hyperergisten tulosten vähenemiseen 7 kertaa. Siten uusintarokotusten peruuttaminen auttaa tunnistamaan lasten ja nuorten todellisen MBT-infektion tason, mikä puolestaan mahdollistaa nuorten täyden BCG-uusintarokotteen antamisen vaaditussa aikataulussa. On mahdollista, että epidemiologisesti suotuisissa olosuhteissa - 14 vuoden iässä - on suositeltavaa suorittaa vain yksi uusintarokotus ja epidemiologisesti epäsuotuisissa olosuhteissa - 7 ja 14 vuoden iässä. On osoitettu, että 2 TE:n papulejen keskimääräinen koko kierteellä on 12,3 ± 2,6 mm. EB Mewen (1982) mukaan rokottamattomilla terveillä lapsilla papulan koko ei ylitä 10 mm per 2 TE PPD-L.

Viivästyneiden yliherkkyysreaktioiden voimakkuuteen 2 TE:lle vaikuttavat useat tekijät. Monet kirjoittajat ovat vahvistaneet Mantoux-reaktion voimakkuuden riippuvuuden rokotuksen jälkeisen BCG-jäljen koosta. Mitä suurempi rokotuksen jälkeinen arpi on, sitä suurempi on herkkyys tuberkuliinille. Positiivisten reaktioiden esiintymistiheys kasvaa iän myötä. Vähintään 4 kg painavilla lapsilla on suurempi herkkyys tuberkuliinille, ja yli 11 kuukauden imetys aiheuttaa myös voimakkaita reaktioita 2 TE:lle (mahdollisesti maidon alhaisen rautapitoisuuden vuoksi). Helminthiaasit, ruoka-aineallergiat ja akuutit hengitystiesairaudet lisäävät herkkyyttä tuberkuliinille. Korkealla tuberkuliiniherkkyydellä veriryhmä II (A) havaitaan useammin, mikä korreloi alttiuden kanssa eksudatiivisille morfologisille reaktioille potilailla, joilla on sama veriryhmä, joilla on keuhkotuberkuloosi.

Eksogeenisen superinfektion, hypertyreoosin, allergioiden, virushepatiitin, flunssan, lihavuuden, samanaikaisten tartuntatautien, kroonisten infektiopesäkkeiden olosuhteissa tiettyjen proteiinivalmisteiden käyttöönoton taustalla, tyreoidiinin ottamisen yhteydessä, tuberkuliinireaktiot lisääntyvät.

Pienten ja esikouluikäisten lasten tuberkuliiniherkkyyttä koskevassa tutkimuksessa havaittiin negatiivisten reaktioiden esiintyvyyden vähenemistä 3- ja 7-vuotiailla lapsilla. Nämä ajanjaksot osuvat samaan aikaan lapsuusiän infektioita vastaan annettavien rokotusten (DPT, DPT-M, ADS-M, tuhkarokko- ja sikotautirokotteet) kanssa. Lisääntynyt tuberkuliiniherkkyys havaitaan, kun Mantoux-testi annetaan 2 TE:llä 1 päivän ja 10 kuukauden välillä edellä mainituista rokotuksista. Aiemmin negatiiviset reaktiot muuttuvat epäilyttäviksi ja positiivisiksi, ja 1-2 vuoden kuluttua ne muuttuvat jälleen negatiivisiksi. Siksi tuberkuliinidiagnostiikka suunnitellaan joko ennen lapsuusiän infektioita vastaan ennaltaehkäiseviä rokotuksia tai aikaisintaan 1 kuukausi rokotusten jälkeen. Kun Mantoux-testi annetaan ennen lapsuusiän infektioita vastaan ennaltaehkäiseviä rokotuksia, ne voidaan antaa Mantoux-testin reaktion rekisteröintipäivänä, jos tuberkuliinivasteen suuruus ei vaadi erikoislääkärin toimenpiteitä.

[ 9 ], [ 10 ]