Tromboottinen mikroangiopatia ja munuaisvaurio

Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä (HUS) ja tromboottinen trombosytopeninen purppura (TTP) ovat kliinisesti samankaltaisia sairauksia, jotka perustuvat tromboottiseen mikroangiopatiaan. Termi "tromboottinen mikroangiopatia" määrittelee kliinisen ja morfologisen oireyhtymän, joka ilmenee mikroangiopaattisena hemolyyttisenä anemiana ja trombosytopeniana, joka kehittyy seurauksena eri elinten, mukaan lukien munuaisten, mikrokiertokerroksen (valtimoiden, kapillaarien) verisuonten tukkeutumisesta aggregoituneita verihiutaleita ja fibriiniä sisältävien trombien vuoksi.

Syyt tromboottinen mikroangiopatia

Tromboottista trombosytopenista purppuraa kuvasi ensimmäisen kerran E. Moschowitz vuonna 1925 16-vuotiaalla tytöllä, jolla oli kuumetta, hemolyyttistä anemiaa, petekiaalista ihottumaa, hemipareesia ja munuaisvaurioita, jotka johtuivat "terminaalisten arteriolien ja kapillaarien hyaliinitrombeista". Vuonna 1955 S. Gasser ym. julkaisivat havaintonsa trombosytopeniasta, Coombs-negatiivisesta hemolyyttisestä anemiasta ja munuaisten vajaatoiminnasta viidellä lapsella ja kutsuivat tätä oireyhtymää "hemolyyttiseksi ureemiseksi oireyhtymäksi". Termin tromboottinen mikroangiopatia otti käyttöön W. S. Symmers vuonna 1952 korvaamaan termin "tromboottinen trombosytopeninen purppura". Nykyään sitä ei kuitenkaan käytetä sairauden nimenä, vaan määrittelemään erityisen mikroverisuonten (pääasiassa arteriolien ja kapillaarien) vaurion, jota edustaa endoteelisolujen turvotus ja/tai irtoaminen tyvikalvosta, subendoteliaalisen tilan laajeneminen ja irtonaisen kalvomaisen materiaalin kertyminen siihen, sekä verisuonten sisäisten verihiutaleiden trombien muodostuminen ilman verisuonen seinämän tulehduksen merkkejä.

Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä ja tromboottinen trombosytopeninen purppura ovat yleisimmät tromboottisen mikroangiopatian muodot. Niiden ero perustuu eroihin mikroangiopatiaprosessin vallitsevassa lokalisoinnissa ja potilaiden iässä. Hemolyyttis-ureemista oireyhtymää pidetään lasten tartuntatautina, joka ilmenee pääasiassa munuaisvaurioina, kun taas tromboottinen trombosytopeninen purppura on ainutlaatuinen systeeminen tromboottisen mikroangiopatian muoto, joka kehittyy aikuisilla ja esiintyy pääasiassa keskushermoston vaurioina.

Näiden sairauksien selkeää erottelua vaikeuttaa kuitenkin se, että hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä voi kehittyä aikuispotilailla (neurologisin oirein), ja vaikeaa akuuttia munuaisten vajaatoimintaa on kuvattu tromboottista trombosytopenista purppuraa sairastavilla potilailla. Tapauksissa, joissa hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän ja tromboottisen trombosytopenisen purppuraa on vaikea erottaa toisistaan, voidaan käyttää termiä HUS/THP.

Tromboottisen mikroangiopatian syyt ovat moninaiset. Hemolyyttis-ureemista oireyhtymää on sekä tarttuvia että satunnaisia. Useimmissa tarttuvan hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän tapauksissa (90 % lapsilla ja noin 50 % aikuisilla) esiintyy suoliston prodromia – tyypillinen, ripuliin tai ripulin jälkeiseen hemolyyttis-ureemiseen oireyhtymään liittyvä oireyhtymä. Yleisin patogeeni tässä hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän muodossa on E. coli, joka tuottaa verotoksiinia (tunnetaan myös nimellä shiga-tyyppinen toksiini sen rakenteellisen ja toiminnallisen samankaltaisuuden vuoksi Shigella dysenteriae tyyppi I:n toksiinin kanssa, joka myös aiheuttaa hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän). Lähes 90 %:lla ripulia ja hemolyyttistä ureemista oireyhtymää sairastavista potilaista taloudellisesti kehittyneissä maissa on E. coli -serotyypin 0157:H tartunta, mutta tunnetaan ainakin 10 muuta tämän patogeenin serotyyppiä, jotka liittyvät tromboottisen mikroangiopatian kehittymiseen. Kehitysmaissa patogeeni on E. colin ohella usein Shigella dysenteriae tyyppi I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oireet tromboottinen mikroangiopatia

Tyypillistä ripulin jälkeistä hemolyyttis-ureemista oireyhtymää edeltää prodromi, joka ilmenee useimmilla potilailla verisenä ripulina, joka kestää 1–14 päivää (keskimäärin 7 päivää). Sairaalaan tullessa 50 %:lla potilaista ripuli on jo loppunut. Useimmilla lapsilla esiintyy oksentelua, kohtalaista kuumetta ja heillä voi olla voimakasta vatsakipua, joka muistuttaa "akuuttia vatsaoireyhtymää". Ripulin prodromin jälkeen voi esiintyä oireeton, vaihtelevan pituinen jakso.

Hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä ilmenee vaikeana kalpeutena, heikkoutena, letargiana ja oligoanuriana, vaikka joissakin tapauksissa diureesi ei muutu. Keltaisuus tai ihon purppura voi kehittyä.

Useimmille potilaille kehittyy oligurinen akuutti munuaisten vajaatoiminta, joka vaatii glomerulonefriitin hoitoa 50 %:ssa tapauksista. On kuitenkin kuvattu tapauksia, joissa munuaisten vajaatoimintaa on ollut vähän tai ei ollenkaan.

Diagnostiikka tromboottinen mikroangiopatia

Hemolyyttinen anemia ja trombosytopenia ovat tromboottisen mikroangiopatian tärkeimmät laboratoriomerkit.

Anemia kehittyy 1–3 viikon kuluessa taudin puhkeamisesta, on useimmilla potilailla merkittävästi voimakas ja vaatii verensiirtoja 75 %:ssa tapauksista. Hemolyyttis-ureemista oireyhtymää sairastavilla potilailla hemoglobiinipitoisuus on keskimäärin 70–90 g/l, vaikka se voi nopeasti laskea 30 g/l:aan. Anemian vaikeusaste ei korreloi akuutin munuaisten vajaatoiminnan asteen kanssa. Korkea retikulosytoosi, konjugoitumattoman bilirubiinin pitoisuuden nousu ja veren haptoglobiinin lasku osoittavat hemolyysin läsnäolon. Herkin hemolyysin markkeri, joka korreloi suoraan sen vaikeusasteen kanssa, on LDH-pitoisuuden nousu. Tromboottisessa mikroangiopatiassa LDH-aktiivisuuden lisääntyminen johtuu kuitenkin paitsi entsyymin vapautumisesta punasoluista, myös elinten iskeemisestä vauriosta. Hemolyysin mikroangiopaattinen luonne HUS/TTP:ssä vahvistetaan negatiivisella Coombsin reaktiolla ja epämuodostuneiden, muuttuneiden punasolujen (skistosyyttien) havaitsemisella perifeerisen veren sivelynäytteessä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hoito tromboottinen mikroangiopatia

Tromboottisen mikroangiopatian hoitoon kuuluu tuoreen pakastetun plasman käyttö, jonka tarkoituksena on estää tai rajoittaa suonensisäisten trombien muodostumista ja kudosvaurioita, sekä tukihoito, jonka tarkoituksena on poistaa tai rajoittaa tärkeimpien kliinisten oireiden vakavuutta. Näiden hoitomuotojen suhde hemolyyttis-ureemisessa oireyhtymässä ja tromboottisessa trombosytopenisessa purppurassa on kuitenkin erilainen.

Ripulin jälkeisen hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän hoidon perustana on tukeva hoito: neste-elektrolyyttihäiriöiden, anemian ja munuaisten vajaatoiminnan korjaus. Jos lapsilla on vaikea hemorraginen koliitti, parenteraalinen ravitsemus on tarpeen.

Ennuste

Tyypillisen hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän kehittymisen riski E. coli -infektion jälkeen kasvaa moninkertaisesti ripulilääkkeiden ja bakteerilääkkeiden käytön, verisen ripulin, kuumeen, oksentelun ja korkean leukosytoosin yhteydessä, erityisesti pienillä lapsilla (alle 2-vuotiailla) ja vanhuksilla.

Ripulin jälkeisellä hemolyyttis-ureemisella oireyhtymällä on suotuisa ennuste: täydellinen toipuminen tapahtuu 90 %:ssa tapauksista. Kuolleisuus akuutin vaiheen aikana on 3–5 % (kuolleisuuden jyrkkä lasku, joka oli 50 % 1960-luvulla, johtui akuutin munuaisten vajaatoiminnan, anemian, valtimoverenpainetaudin ja elektrolyyttihäiriöiden hoidon merkittävästä edistyksestä viimeisten 40 vuoden aikana). Lähes 5 %:lla taudin akuutista vaiheesta selvinneistä potilaista kehittyy krooninen munuaisten vajaatoiminta tai vakavia munuaisten ulkopuolisia ilmenemismuotoja, ja 40 %:lla on pitkäaikainen SCF-lasku.

Yli 10 päivää kestävä anuria, hemodialyysin tarve taudin akuutin vaiheen aikana ja proteinuria, joka jatkuu vuoden akuutin vaiheen päättymisen jälkeen, liittyvät kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen riskiin tulevaisuudessa. Munuaisten toiminnan epäsuotuisan ennusteen morfologisia riskitekijöitä ovat fokaalinen kortikaalinen nekroosi, yli 50 %:n glomerulusten vaurio ja arteriolaarinen vaurio.

Epätyypillisen hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän kulusta on kaksi varianttia.

Ensimmäiselle muodolle on ominaista voimakas ruoansulatuskanavan prodromi, anurinen akuutti munuaisten vajaatoiminta ja pahanlaatuinen valtimoverenpainetauti. Akuutissa vaiheessa havaitaan korkea kuolleisuus ruoansulatuskanavan ja keskushermoston vakavien vaurioiden seurauksena. Munuaisten toiminnan palautuminen on mahdollista alle 50 %:lla potilaista. Toiselle muodolle on ominaista munuaisten toiminnan asteittainen heikkeneminen ja neurologiset oireet, jotka muistuttavat tromboottista trombosytopenista purppuraa. Tämä muoto voi olla perinnöllinen, yleensä uusiutuu ja johtaa vähitellen krooniseen munuaisten vajaatoimintaan tai kuolemaan.

Akuutti tromboottinen trombosytopeninen purppura oli 1960-luvun alussa käytännössä kuolemaan johtava sairaus, jonka kuolleisuus oli 90 %. Tällä hetkellä kuolleisuus on kuitenkin varhaisen diagnoosin, uusien hoitomenetelmien (hoito tuoreella pakasteplasmalla) ja nykyaikaisten tehohoitomenetelmien ansiosta laskenut 15–30 %:iin.

Tromboottisen trombosytopenisen purpuran uusiutumisjaksot esiintyvät vähintään neljän viikon välein täydellisen toipumisen jälkeen. Ne on erotettava akuutin jakson jatkumisesta tuoreen pakastetun plasman antamisen liian nopean lopettamisen jälkeen, mikä aiheuttaa uuden trombosytopenian ja hemolyysin aallon. Uusiutumisprosentti on nyt noussut 30 prosenttiin, mikä liittyy kuolleisuuden vähenemiseen ensimmäisen akuutin jakson aikana parantuneen hoidon seurauksena. Relapseja voi esiintyä kuukausia tai jopa vuosia taudin alkamisen jälkeen. Vaikka pahenemisvaiheet reagoivat hoitoon yhtä hyvin kuin ensimmäinenkin jakson, toistuvan tromboottisen trombosytopenisen purpuran pitkän aikavälin ennuste on yleensä huono.

Akuutissa tromboottisessa trombosytopenisessa purppurassa oikea-aikainen hoito tuoreella pakasteplasmalla auttaa estämään terminaalisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen tulevaisuudessa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]