Infektiivisen endokardiitin diagnoosi

Koska infektioisen endokardiitin oireet ovat epäspesifisiä, hyvin vaihtelevia ja voivat kehittyä salakavalasti, diagnoosin tekemiseen tarvitaan korkea epäilysindeksi. Endokardiittia tulee epäillä kuumeisilla potilailla, joilla ei ole ilmeisiä infektiolähteitä, erityisesti jos esiintyy sydämen sivuääni. Endokardiittiepäilyn tulee olla erittäin korkea, jos veriviljely on positiivinen potilaalla, jolla on ollut läppäsairaus, äskettäin tehty invasiivinen toimenpide tai joka käyttää suonensisäisiä huumeita. Potilaille, joilla on dokumentoitu bakteremia, tulee tehdä toistuvat, täydelliset tutkimukset uusien läppäsivuäänien ja embolian oireiden varalta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Infektiivisen endokardiitin bakteriologinen diagnostiikka

Jos epäillään endokardiittia, otetaan kolme veriviljelyä (20 ml kutakin viljelyä kohden) 24 tunnin aikana (jos epäillään AIE:tä, otetaan kaksi viljelyä ensimmäisten 1–2 tunnin aikana). Ellei tutkimusta ole edeltänyt antibioottihoito, kaikki kolme veriviljelyä ovat yleensä positiivisia endokardiitissa, koska bakteremia on jatkuva; vähintään yksi viljely on positiivinen 99 %:ssa tapauksista. Jos tutkimusta on edeltänyt mikrobilääkehoito, veriviljely voi olla joko positiivinen tai negatiivinen.

Positiivisia veriviljelyjä lukuun ottamatta ei ole erityisiä laboratoriolöydöksiä. Tartuntaprosessi aiheuttaa usein normosyyttistä normokromista anemiaa, kohonnutta valkosolujen määrää ja laskettua lasiaista (ESR) sekä kohonneita immunoglobuliinien, verenkierrossa olevien immuunikompleksien ja reumatekijän pitoisuuksia, mutta näillä löydöksillä ei ole diagnostista arvoa. Virtsakokeessa näkyy usein mikrohematuriaa, toisinaan punasolukasvaimia, pyuriaa tai bakteriuriaa.

Mikro-organismin tunnistaminen ja sen herkkyyden määrittäminen mikrobilääkehoidolle on elintärkeää asianmukaisen hoidon kannalta. Veriviljely voi kestää 3–4 viikkoa tiettyjen mikro-organismien tunnistamiseen. Jotkut mikro-organismit (esim. aspergillit) eivät välttämättä anna positiivista viljelytulosta. Jotkut patogeenit (esim. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) tunnistetaan serodiagnoosilla, kun taas toiset (esim. Legionella pneumophila) vaativat erityisiä viljelyalustoja. Negatiiviset veriviljelytulokset voivat viitata mikro-organismien biologisten ominaisuuksien heikkenemiseen aiemman mikrobilääkehoidon, tavanomaisilla viljelyalustoilla kasvamattomien mikro-organismien aiheuttaman infektion tai muun diagnoosin (esim. ei-infektiivinen endokardiitti, eteismyksooma embolialla, vaskuliitti) vuoksi.

Infektiivinen endokardiitti diagnosoidaan luotettavasti, kun organismeja tunnistetaan histologisesti (tai viljellään) sydänleikkauksen, embolektomian tai ruumiinavauksen aikana otetuista endokardiaalisista kasvillisuuksista. Koska kasvillisuutta on harvoin saatavilla tutkimusta varten, diagnoosin tekemiseksi on kehitetty kliiniset kriteerit (herkkyys ja spesifisyys >90 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Infektiivisen endokardiitin instrumentaalinen diagnostiikka

Sydämen kaikukuvaus tehdään yleensä rintakehän kautta (TTE) eikä ruokatorven kautta (TEE). Vaikka TEE on jonkin verran tarkempi, se on invasiivinen ja kalliimpi. TEE:tä käytetään seuraavissa tilanteissa:

• epäilty endokardiitti potilaalla, jolla on tekoläpät;
• tilanne, jossa TTE:llä ei ole diagnostista arvoa;
• Infektiivinen endokardiitti diagnosoitiin kliinisesti.

Tarkistetut Duken kliiniset diagnostiset kriteerit infektioisen endokardiitin varalta

Infektiivisen endokardiitin pääkriteerit

• Kaksi positiivista veriviljelyä endokardiitille tyypillisille organismeille.
• Kolme positiivista veriviljelyä endokardiittiin yhteensopiville organismeille.
• Coxiella burnetiin serologinen osoittaminen.
• Sydämen kaikukuvauksessa havaittu näyttö endokardiaalisesta osallisuudesta: sykkivä massa sydänläpässä, tukirakenteissa, regurgitaatiovirtausreitillä tai implantoidussa materiaalissa ilman muita anatomisia edellytyksiä.
• Sydänpaise.
• Äskettäin kehittynyt/havaittu tekoläppähalkio.
• Uusi venttiilin vuoto

Infektiivisen endokardiitin vähäisemmät kriteerit

• Aiempi sydänsairaus.
• Suonensisäinen lääkkeen anto.
• Kuume 38 °C tai korkeampi.
• Verisuonioireet: valtimoembolia, septinen keuhkoembolia, mykoottinen aneurysma, kallonsisäinen verenvuoto, sidekalvon petekiat tai Janewayn oire.
• Immunologiset muutokset: glomerulonefriitti, Oslerin imusolmukkeet, Rothin täplät, reumatekijä.
• Mikrobiologinen näyttö infektiosta, joka sopii yhteen endokardiitin kanssa, mutta ei sisälly pääkriteereihin.
• Serologinen näyttö mikro-organismin aiheuttamasta infektiosta, joka sopii yhteen endokardiitin kanssa

Tarkan kliinisen diagnoosin tekemiseen vaaditaan kaksi pääkriteeriä tai yksi pääkriteeri ja kolme sivukriteeriä tai viisi sivukriteeriä.

Mahdollisen kliinisen diagnoosin tekemiseksi on oltava yksi pääkriteeri ja yksi sivukriteeri tai kolme sivukriteeriä. Infektiivisen endokardiitin diagnoosi suljetaan pois seuraavissa tapauksissa:

• on tehty uskottava vaihtoehtoinen diagnoosi, joka selittää tutkimustulokset samalla tavalla kuin infektioisen endokardiitin tapauksessa;
• oireiden ja löydösten häviäminen mikrobilääkehoidon jälkeen 4 päivässä tai nopeammin; infektioon viittaavan endokardiitin patologisten löydösten puuttuminen leikkauksen tai ruumiinavauksen aikana saadun materiaalin tutkimuksessa; mahdollisen endokardiitin kliinisten kriteerien puuttuminen.