Syvän syöpäpotilaan syvä laskimotromboosi ja keuhkoembolia

PE - keuhkoverenvuodon emboluksen (trumpin) päärungon tai oksojen aukon lumen sulkeminen, mikä johtaa veren virtauksen jyrkkään laskuun keuhkoissa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologia

Postoperatiivinen tromboembolia syöpäpotilailla kehittyy 5 kertaa useammin kuin potilailla, joilla on yleinen kirurginen profiili.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Syihin syvä laskimotromboosi

Kirurgiset interventiot syöpäpotilailla aiheuttavat trombin esiintymisen kasvaimen sijainnista ja toiminnan tilavuudesta riippumatta. Tällä hetkellä on osoittautunut tarkoituksenmukaiseksi estää syvän laskimotromboosin potilailla, jotka saavat kirurgista hoitoa.

Laskimotromboosin todennäköisyys riippuu kasvainten nosologisista muodoista. Potilailla, joilla on keuhkosyöpä, tromboosi havaitaan 28 prosentissa tapauksista, mahalaukun, paksusuolen ja haiman syöpään, niiden taajuus on vastaavasti 17, 16 ja 18%. Eturauhassyövässä, kohdun ja munasarjasyövän yhteydessä laskimotrompi havaitaan 7 prosentissa tapauksista. Alhaisten ääripäiden ja lantion syvien laskimotukosten jälkeinen tromboosi paljastaa 60-70% käytetyistä potilaista ja 70% tapauksista tromboosi etenee oireettomasti.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Syvä laskimotromboosin ja PE: n oireet

Vuonna syvä laskimoveritulppa leikkauksen jälkeen havaittiin nousevan raajan turpoaminen, tiheys vasikka lihaksia tunnustelu ja arkuutta pitkin sairaan suoneen kuitenkin mahdollista ja oireeton.

Kliinisesti PE syytä epäillä äkillinen ilmaantuminen hengenahdistus, rintakipu, hypoksemia, takykardia ja verenpaineen laskuun, kunnes PATE shokki on tunnettu siitä, että läsnä on vakava hypotensio tai kohtalainen shokki (kun ultraääni merkkejä vähentämään supistuvuuden oikea kammio) ja ei raskas.

Luokitus

Syvä laskimotukos on luokiteltu proksimaaliseen (yli popliteal fossa) ja distaaliseen (alle popliteal fossa).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostiikka

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratoriotutkimus

O-dimeerin pitoisuuden määrittäminen veressä. Suoritetut tutkimukset osoittivat, että PE-potilailla D-dimerin pitoisuus kasvaa 10-15 kertaa verrattuna potilaisiin, joilla ei ole tromboottisia komplikaatioita. Suurin D-dimerin pitoisuus (12-15 μg / ml) havaittiin potilailla, joilla oli massiivinen tromboembolia, potilailla, joilla oli tromboosi, D-dimeerin taso oli 3,8-6,5 μg / ml.

Instrumentaalinen tutkimus

Rintaröntgen, EKG ja EchoCG PE: ssa ovat vähän informatiivisia.

Alaraajojen alusten ultraäänitutkimus suoritetaan kerran 3-4 vuorokauden kuluttua leikkauksesta potilailla, joilla on krooninen laskimoiden vajaatoiminta. Menetelmällä on keskimääräinen herkkyys etenkin distaalisessa syvä laskimotromassa (30-50%).

Ilmanvaihto-perfuusiolla keuhkosynkintigrafiikka on ei-invasiivinen, informatiivinen (90%) menetelmä PE: n diagnosoimiseksi.

Alaraajojen laskimoiden ultraäänitutkimus suoritetaan preoperatiivisen ajanjakson aikana seuraavasti:

• alareunan tai koko alemman raajan turvotus,
• kipu vasikanlihassa kävelyä,
• suonikohjujen läsnäolo,
• kivutusta alemman raajan vaskulaarisen nippusyytensä palpataessa,
• PE ja syvä laskimotromboosi anamneesissa,
• liikalihavuus
• verenkiertohäiriö.

Hoito

Ei-lääkkeellinen hoito

Jos syvä laskimotromboosi havaitaan, cava-suodattimen käyttöönotto ennen leikkausta on osoitettu.

Lääkitys

Huumeidenkäsittelynä on osoitettu antitromboottinen ja trombolyyttinen hoito.

Antitromboottinen hoito on syvän laskimotromboosin patogeenisen farmakoterapian perusta, mikä vähentää sen seurauksia, estää etenemistä ja komplikaatioiden kehittymistä. Osoitetaan suorien ja epäsuorien antikoagulanttien nimittämistä.

Suoraa antikoagulanttia varten on määrätty NFH tai LMWH.

• UFH määrätty hoitoon laskimotromboosin alkuannos 5000 IU / tai n / k seuraava antaminen suoritetaan / tippua 30 000 yksikköä päivässä, annoksen lääkeainetta ohjataan ensisijaisesti APTT määritys. Yksinkertaistetulla laskimoverituloksella UFH-hoito jatkuu 5 päivän ajan. Lääkkeen käyttö 10-14 päivän ajan potilailla, joilla on DVT ja PE, on yleistynyt kliinisessä käytännössä Yhdysvalloissa. Euroopan maissa hoidon kesto hepariinilla on lyhyempi ja on 4-5 päivää. Venäjän suositella natriumhepariinia annetaan vähintään 7 päivä kaavion mukaisesti: UFH / v boluksen 3000-5000 IU, sitten n / 250 U / kg, 2 kertaa päivässä, vain 5-7 päivää. Annos valitaan seuraavasti UFH / v bolus 80 U / kg, minkä jälkeen päällä / infuusioon 18 IU / kghch), mutta ei vähemmän kuin 1250 U / h, 5-7 päivää. Lääkeaineen annostelu on välttämätöntä siten, että APTT on 1,5-2,5 kertaa suurempi kuin sen normaaliarvo tämän lääketieteellisen laitoksen laboratorioon. Annoksen valitsemisen aikana APTT määritetään 6 tunnin välein, ja indikaattorin stabiilit terapeuttiset arvot - 1 kertaa päivässä. On huomattava, että hepariinin tarve on korkeampi ensimmäisten päivien aikana tromboosin puhkeamisen jälkeen.
• LMWH ei vaadi laboratorioseuranta kuitenkin vaikeiden keuhkoembolia UFH olisi edullista, koska tehokkuus LMWH ei ole täysin ymmärretty. LMW: n valmisteet Dalteparin natrium, supraparin kalsium, enoksapariinin natrium. Daltepariininatrium ruiskutetaan vatsan ihon 200 anti-Xa-IU / kg, enintään 18000 anti-Xa-IU 1 kerran päivässä, lisääntynyt verenvuodon riski, 100 anti-Xa-IU / kg kaksi kertaa päivässä, 5-7 päivää. Nadroparin kalsium vatsan ihon alle 86 anti-Xa-IU / kg kaksi kertaa päivässä tai 171 anti-Xa-IU / kg, korkeintaan 17 100 anti-Xa-ME kertaa päivässä, 5-7 päivää Enoksapariininatriumia alle vatsan ihon 150 anti-Xa- IU / kg (1,5 mg / kg, maksimissaan 180 mg) kerran päivässä tai 100 anti-Ha IU / kg (1 mg / kg) kahdesti vuorokaudessa, 5-7 päivää.
• Epäsuoran vaikutuksen antikoagulantteja käytetään laajalti syvän laskimotromboosin ja PE: n hoidossa. Yleensä lääkkeet annettiin stabiloinnin jälkeen, jossa käytetään hepariinin ja hepariinin samanaikaisesti alussa tai muutaman päivän annoksen taso on valittu INR, jotka kohdistuvat arvot ovat 2,0-3,0. Etusija annetaan epäsuora antikoagulantteja kumariinia (varfariini, asenokumarolia) johtuen paremmasta farmakokineettisiä ominaisuuksia ja ennustettavissa antikoagulanttivaikutuksen. Aceococamarolia annetaan sisäisesti 2-4 mg: aan päivässä (aloitusannos), ja ylläpitoannos valitaan yksilöllisesti INR: n kontrolloimalla. Warfariinia suun kautta 2,5-5,0 mg / vrk (alkuperäinen annos), ylläpitoannos valitaan samalla tavalla. Hepariinit mitätöidään aikaisintaan 4 päivää epäsuoran vaikutuksen antikoagulanttien aloittamisen jälkeen ja vain, jos INR: n terapeuttiset arvot säilyvät ennallaan kahden peräkkäisen päivän ajan. Epäsuoran vaikutuksen antikoagulanttien käyttö kestää vähintään 3-6 kuukautta.

Trombolyyttinen hoito

Tällä hetkellä ei ole selvää näyttöä trombolyyttisen hoidon eduista ennen natriumhepariinin käyttöä. Syvä laskimotukoksen trombolyyttinen hoito on lähes mahdotonta, koska välittömästi leikkauksen jälkeinen aika on erittäin suuri hemorragisia komplikaatioita. Tällainen riski on perusteltu vain silloin, kun potilaan elämää uhkaa massiivinen PE. Trombolyyttisiä lääkkeitä on merkitty potilailla, joilla on vaikea PE ja valtimon hypotensio, sokki, tulenkestoinen hypoksemia tai oikean kammion vajaatoiminta. Trombolyyttistä hoitoa nopeuttaa palauttaminen avoimuuden tukkeutuneen keuhkovaltimon, vähentää vakavien keuhkoverenpainetaudin ja oikean kammion afterload verrattuna annon vaikutus hepariininatrium. Ei kuitenkaan ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että hemodynaamisten parametrien nopea parantaminen parantaa kliinisiä lopputuloksia vaikeassa PE: ssa. Ei ole selvää, onko verenvuotokomplikaatioiden lisääntymisriski perusteltu. Trombolyttisen hoidon tehokas käyttöaika on 14 sekuntia hänen oireidensa alkamisen jälkeen. Streptokinaasia ja urokinaasia käytetään monoterapiana. Johdanto alteplaasi yhdistää natriumhepariinia, on mahdollista määrittää (tai uudelleen antaminen) trombolyysin jälkeen, kun protrombiiniaikaa APTT tai tulee vähemmän kuin kaksi kertaa normaalin arvon. Määritä jokin seuraavista:

• alteplase intravenoosinen infuusio 100 mg 2 tunnin ajan,
• streptokinaasi-IV-infuusio 250 000 yksikköä 30 minuuttia, sitten nopeudella 100 000 U / h 24 tuntia,
• urokinaasi-IV-infuusio 4400 IU / kghh) 10 minuutin ajan, sitten nopeudella 4400 IU / kghh) 12-24 tuntia.

Kirurginen hoito

Erityisillä angiosurgiset yksiköt suorittavat trombektomia, kun kyseessä on reisiluun, leukakirurgian ja huonomman vena cavan segmentaalinen tromboosi. Suurten suonien interventio radikaali luonne poistaa massoivan PE: n riskin ja parantaa laskimotromboosin pitkäaikaista ennustetta.

Samaan aikaan potilaiden tilan vakavuus, joka on riippuvainen primaarisen kirurgisen toimenpiteen luonteesta ja laajuudesta ja samanaikaisista sairauksista, mahdollistaa tämän menettelyn käyttämisen hyvin rajallisessa määrin. Siksi trombiinien esiintyminen reisiluun, laihtumattoman tai huonomman vena cavan syissä aiheuttaa antikoagulanttiterapian lisäksi myös huonomman vena cavan osittaisen sulkemisen. Potilaiden postoperatiivisen potilaan valintamenetelmä on cava-suodattimen implantointi. Jos tätä interventiota ei voida hoitaa potilailla, jotka ovat vatsakalvon leikkauksessa, se voidaan aloittaa alhaisemman vena cavan pistelyllä mekaanisella ompeleella.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden käyttötarkoituksen määrittämiseksi kirurgiset potilaat jaetaan riskiryhmiin. Mukaan materiaalit 6. Konsensuksen konferenssin antitromboottista hoitoa American College of Thoracic kirurgien (2001), syöpäpotilailla on suurin tromboembolisten komplikaatioiden riski. Puuttuessa ennaltaehkäisyyn tromboosin jälkeen toiminta kehittyy 40-50% syöpäpotilaita, joista 10-20% havaittiin proksimaalisen tromboosi, joka on 4-10% tapauksista vaikeuttaa keuhkoembolia, fataali 0,2-5%: ssa tapauksista. Tromboottisten komplikaatioiden ehkäisy on välttämätöntä kaikissa kirurgisen hoidon vaiheissa.

Jälkiperäisen syvä laskimotukoksen (DVT) ehkäisemiseksi käytetään erilaisia fysikaalisia (mekaanisia) ja farmakologisia aineita:

• Mekaaniset keinot nopeuttavat laskimoiden verenkiertoa, mikä estää veren alenemisen alemman raajan suonissa ja tromboosissa. Niihin kuuluu "jalkapedaali", joustava ja ajoittainen puristus.
• Alhaisten ääripäiden elastinen puristus erityisillä elastisilla golfilla tai sukkareilla.
• Jalkojen jaksottainen pneumaattinen paine erityisellä kompressorilla ja hihansuilla.
• "Jalka pedaali" antaa passiivisen vähentämisen gastrocnemius lihasten aikana ja sen jälkeen leikkauksen.
• Farmakologiset aineet tukevat APTT: tä injektioiden välillä tasolle, joka ylittää tämän sairaalan laboratoriolle APTT-arvon 1,5 kertaa. Operatiivisen tromboosin ennaltaehkäisyä varten esitetään antikoagulantteja, antibiootteja ja verihiutaleiden hemostaasiin vaikuttavia lääkkeitä.

Antikoagulantit direct annetaan ennen leikkausta ja jatkuva hallinnon välittömässä leikkauksen jälkeen (7-14 päivää), mutta vuonna monimutkainen voi edellyttää pitkää lääkehoitoa (vähintään 1 kk). Natriumhepariiniin ei hallinnoida preoperative ja varhaisen leikkauksen jälkeisiä aikoja leikkaus ruokatorven syöpä, kasvaimet hepatopancreatoduodenal vyöhyke ja poistoleikkaus peräsuolen kanssa preoperatiivisen säteilytys ja m. P. Ennaltaehkäisevä hepariinihoidon ennen leikkausta ei käytetä potilailla, joilla epäillään massiivinen verenhukka aikana kirurgisen toimenpiteen tai laajoja kirurginen pinta runsaalla eritystä vaurioituneen kudoksen. Käyttö natriumhepariinia pienillä annoksilla vähentää postoperatiivisten syvä laskimotukos noin 2/3, ja PE - 2 kertaa.

• Hepariinin natriumpitoisuus s / c - 5000 yksikköä 2 tuntia ennen toimenpidettä, sitten 2-3 kertaa päivässä, leikkauksen jälkeen, annosta säädetään APTT: stä riippuen.
• Dalteparin natrium s / c 2500 anti-Xa kansainväliseen yksikköön (IU) 12 tuntia ennen toimintaa ja 12 tuntia sen jälkeen tai 5000 anti-Ha IU 12 tuntia ennen, sitten 5000 anti-Ha IU kerran päivässä.
• Nadroparin kalsium sc 38 anti-Ha IU: ssa 12 tuntia ennen toimenpidettä, 12 tuntia sen jälkeen ja sitten 57 anti-Ha IU kerran päivässä.
• Enoxaparin sodium n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg 12 tuntia ennen leikkausta, sitten 1 kertaa päivässä.
• Asetyylisalisyylihappo - ei huume ehkäisyyn syvän laskimotukoksen, mutta on hyvä todiste siitä, että huumeiden käyttö 2 viikkoa leikkauksen jälkeen vähentää esiintyvyys DVT 34-25%.
• Dextraani on glukoosipolymeeri, joka vähentää veren viskositeettia ja jolla on verihiutaleiden vaikutus.
• Reopoliglyukina infuusio 400 ml päivässä pentoksifylliini 5-7 päivää leikkauksen jälkeen tai muut vaikuttavat verihiutaleiden hemostaasin (klopidogreeli, dipyridamoli, jne), nämä potilaat nosological ryhmät ovat tehokas yhdessä mekaanisesti.

Kun pinnallisten suonikohjujen tromboosi pahenee ennen toimenpidettä, osoitetaan antibakteerisen ja antikoagulanttikäsittelyn kulkua.

Näkymät

Hoitamaton kuolleisuus PE saavuttaa 25-30%, annettavaksi Antikoagulanttien alennetaan 8%, riski toistumaan tromboembolioita on suurin ensimmäisellä 4-6 viikkoa PE voi johtaa shokkiin ja kuolemaan vaikea hengityksen vajaatoiminta. Pitkävaikutteiset seuraukset ovat krooninen keuhkosyöpä ja hengitysvajaus.

[37], [38]