Maksasairauden systeemiset häiriöt

Maksasairaudet ilmenevät usein yleisinä oireina ja häiriöinä.

Verenkiertohäiriöt

Valtimoiden hypotensio etenevän maksan vajaatoiminnan yhteydessä voi edistää munuaisten toimintahäiriötä. Hyperdynaamisen verenkierron (lisääntynyt sydämen minuuttitilavuus ja syke) ja valtimon hypotension patogeneesiä, jotka kehittyvät etenevän maksan vajaatoiminnan tai maksakirroosin yhteydessä, ei täysin ymmärretä. Nämä häiriöt voivat kuitenkin johtua perifeerisestä valtimoiden vasodilataatiosta. Spesifisiä verenkiertohäiriöitä maksassa (esim. Budd-Chiarin oireyhtymä).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Umpierityshäiriöt

Glukoosi-intoleranssi, hyperinsulinismi, insuliiniresistenssi ja hyperglukagonemia ovat yleisiä kirroosipotilailla; kohonneet insuliinitasot heijastavat insuliinin hajoamisnopeuden hidastumista maksassa pikemminkin kuin erityksen lisääntymistä, kun taas päinvastainen on tyypillisempi hyperglukagonemialle. Kilpirauhasen toimintaparametrien muutokset heijastavat kilpirauhashormonien aineenvaihdunnan häiriöitä maksassa ja hormonien sitoutumisen häiriöitä plasman proteiineihin pikemminkin kuin itse kilpirauhasen toiminnan häiriöitä.

Krooninen maksasairaus aiheuttaa yleisesti kuukautis- ja hedelmällisyyshäiriöitä. Kirroosia sairastavilla miehillä, erityisesti alkoholismia sairastavilla, esiintyy usein hypogonadismia (mukaan lukien kivesten surkastuminen, erektiohäiriöt, siittiöiden vähenemisen) ja feminisaatiota (gynekomastia, feminiinisaatio). Näiden muutosten biokemiallisia mekanismeja ei tunneta hyvin. Hypotalamus-aivolisäke-gonadotropiinireservi on usein pienentynyt. Verenkierrossa olevat testosteronitasot laskevat pääasiassa vähentyneen synteesin vuoksi, mutta myös lisääntyneen perifeerisen estrogeenimuuntumisen vuoksi. Muiden estrogeenien kuin estradiolin pitoisuudet ovat yleensä koholla, mutta estrogeenien ja feminisaation välinen suhde on monimutkainen. Nämä häiriöt ovat selvempiä alkoholiperäisessä maksasairaudessa kuin muiden syiden aiheuttamassa kirroosissa. Oletetaan, että alkoholi itse, eikä maksasairaus, on näiden muutosten syy. Alkoholin itsensä on osoitettu olevan myrkyllistä kiveksille.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hematologiset häiriöt

Anemia on yleinen maksasairauspotilailla. Sitä edistävät verenvuoto, folaatin puutos, hemolyysi, alkoholin aiheuttama hematopoieesin suppressio ja kroonisen maksasairauden suora vaikutus. Leukopenia ja trombosytopenia liittyvät usein splenomegaliaan portaalihypertension edetessä.

Hyytymishäiriöt ovat tyypillisiä, ja niiden esiintymismekanismi on monimutkainen. Maksan solujen toimintahäiriö ja K-vitamiinin imeytymisen heikkeneminen häiritsevät hyytymistekijöiden synteesiä maksassa. PT- tai INR-arvojen muutoksista ja maksasolujen toimintahäiriön vakavuudesta riippuen fytonadionin parenteraalinen anto (K-vitamiini 5-10 mg kerran päivässä 2-3 päivän ajan) voi reagoida eri tavoin. Trombosytopenia, disseminoitunut intravaskulaarinen hyytyminen ja fibrinogeenitasot vaikuttavat myös hemostaasiin useimmilla potilailla.

Munuaisten ja elektrolyyttien häiriöt

Munuaisten ja elektrolyyttien häiriöt ovat yleisiä, erityisesti askitespotilailla.

Hypokalemia voi johtua virtsaan tapahtuvasta kaliumin menetyksestä kohonneen veren aldosteronipitoisuuden vuoksi, ammoniumionien kertymisestä munuaisiin kaliumin vastineeksi, sekundaarisesta munuaistiehyiden asidoosista tai diureettihoidosta. Hoitona käytetään kaliumkloridia ja kaliumia säästäviä diureetteja.

Hyponatremia on yleistä, vaikka munuaisten natriumin pidättyminen onnistuisikin; hyponatremiaa esiintyy yleensä pitkälle edenneissä maksasolusairauksissa, ja sitä on vaikea korjata. Se johtuu suhteellisesta nesteen liikakäytöstä pikemminkin kuin natriumin kokonaishävikistä; kaliumin puute on myös tärkeää. Nesteen rajoittaminen ja kaliumlisä voivat olla tehokkaita; vapaan veden puhdistumaa lisäävien diureettien käyttö on kiistanalaista. Suonaliuoksen laskimonsisäinen antaminen on aiheellista vain silloin, kun hyponatremia on niin vakava, että se aiheuttaa kohtauksia tai jos epäillään natriumin täydellistä puutosta; sitä tulisi välttää potilailla, joilla on kirroosi ja nesteen kertymistä, koska se pahentaa askitesta ja lisää seerumin natriumpitoisuutta vain tilapäisesti.

Progressiivinen maksan vajaatoiminta voi muuttaa happo-emästasapainoa, mikä yleensä johtaa metaboliseen alkaloosiin. Veren ureapitoisuudet ovat yleensä alhaiset heikentyneen maksan synteesin vuoksi; ruoansulatuskanavan verenvuoto liittyy lisääntyneeseen enteraaliseen kuormitukseen pikemminkin kuin munuaisten toiminnan heikkenemiseen. Jälkimmäisessä tapauksessa normaalit kreatiniinipitoisuudet vahvistavat normaalin munuaisten toiminnan.

Maksasairaudessa esiintyvä munuaisten vajaatoiminta voi heijastaa harvinaisia sairauksia, jotka vaikuttavat suoraan sekä munuaisiin että maksaan (esim. hiilitetrakloridimyrkytys); verenkierron vajaatoimintaa, johon liittyy munuaisten perfuusion heikkeneminen, näkyvän akuutin tubulusnekroosin kanssa tai ilman sitä; tai toiminnallista munuaisten vajaatoimintaa, jota usein kutsutaan hepatorenal-oireyhtymäksi. Hepatorenal-oireyhtymä koostuu etenevästä oliguriasta ja atsotemiasta ilman rakenteellisia munuaisvaurioita; se esiintyy tyypillisesti potilailla, joilla on fulminantti hepatiitti tai etenevä kirroosi ja askites. Mekanismiin liittyy todennäköisesti merkittävä splanknisten valtimoiden vasodilataatio, mikä johtaa tehokkaan valtimoverenkierron vähenemiseen. Renokortikaalisen verenkierron neurogeeninen tai humoraalinen säätely heikkenee, mikä johtaa glomerulaarisen suodatuksen vähenemiseen. Alhainen virtsan natriumpitoisuus ja normaali virtsasedimentti erottavat sen yleensä tubulusnekroosista, mutta tätä tilaa on vaikea erottaa prerenal-atsotemiasta; epäselvissä tapauksissa munuaisten vaste nestekuormalle voidaan arvioida. Hepatorenal-oireyhtymästä johtuva munuaisten vajaatoiminta on yleensä nopeasti etenevä ja kuolemaan johtava (hepatorenal-oireyhtymä tyyppi 1), mutta jotkut tapaukset ovat suotuisampia, ja munuaisten vajaatoiminta on vakaa (tyyppi 2). Maksansiirto on ainoa hoitomuoto tyypin 1 maksareenalisyndroomaa sairastaville potilaille; transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti (TIPS) ja vasokonstriktorit ovat osoittaneet rohkaisevia tuloksia, mutta vaativat enemmän seurantaa.

Oireeton kulku ja muuttuneet laboratoriotestien tulokset

Koska aminotransferaasit ja alkalinen fosfataasi ovat rutiininomaisia laboratoriokokeita, poikkeavuuksia havaitaan usein potilailla, joilla ei ole maksasairauden oireita tai löydöksiä. Tällaisissa tapauksissa lääkärin tulee hankkia tietoa mahdollisista maksatoksisuusvaikutuksista, mukaan lukien alkoholin käyttö; reseptilääkkeiden ja itsehoitolääkkeiden, rohdosvalmisteiden ja kotihoitokeinojen käyttö; sekä altistuminen teolliselle tai muulle kemikaalille. Kohtalaiset ALAT- tai ASAT-arvojen nousut (< 2 kertaa normaalin yläraja) vaativat vain toistuvia testejä; niitä esiintyy noin kolmasosassa tapauksista. Jos poikkeavuuksia havaitaan muissa laboratoriokokeissa ja ne ovat merkittäviä tai jatkuvat toistuvissa testeissä, lisätutkimukset ovat tarpeen.

Jos aminotransferaasiarvot ovat koholla, rasvamaksa, jota usein epäillään kliinisessä tutkimuksessa, on suljettava pois. Jos rasvamaksa suljetaan pois, on tehtävä hepatiitti B:n ja C:n seulonta. Yli 40-vuotiailta potilailta on testattava hemokromatoosin varalta ja alle 30-vuotiailta potilailta Wilsonin taudin varalta. Useimmilta potilailta, erityisesti nuorilta tai keski-ikäisiltä naisilta, on testattava autoimmuunisairauksien varalta. Tietyiltä potilasryhmiltä (riskiryhmiltä) on testattava malarian ja skistosomiaasin varalta. Jos tulokset ovat näissä tapauksissa negatiivisia, on aiheellista testata alfa-antitrypsiinin puutos. Jos syytä ei tiedetä, suositellaan maksaan liittyvää biopsiaa.

Jos alkalisen fosfataasin kohoaminen on oireetonta ja erillistä, on tarpeen varmistaa ilmiön maksaperäinen alkuperä (tämä vahvistetaan kohonneilla 5'-nukleotidaasi- tai gamma-glutamyylitranspeptidaasi-arvoilla). Jos maksasairauden esiintyminen vahvistetaan, on aiheellista tehdä maksan instrumentaalinen tutkimus, yleensä ultraäänitutkimuksella tai magneettiresonanssikolangiopankreatografialla. Jos rakenteellisia poikkeavuuksia ei havaita, voidaan epäillä intrahepaattista kolestaasia ja olettaa lääkkeiden tai maksatoksisten myrkkyjen toksisia vaikutuksia. Infiltratioon liittyvät muutokset ja maksametastaasit (esim. paksusuolensyöpä) vaativat selvitystä.

Naisilla on tarpeen määrittää antimitokondriaaliset vasta-aineet. Jatkuva selittämätön indikaattoreiden nousu tai epäily intrahepaattisesta kolestaasista ovat merkkejä maksasyövästä.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]