Kurkkumädän syyt, patogeneesi ja epidemiologia

Kurkkumätän aiheuttaa Corynebacterium diphtheiiae (suku Corynebacterium, heimo Corynebacteriaceae), itiöitä muodostamaton, grampositiivinen, nuijanmuotoinen sauvabakteeri.

Corynebacterium diphtheriae kasvaa vain erityisillä ravintoalustoilla (yleisin on telluriittialusta). Biologisten ominaisuuksiensa mukaan difteriakorynebakteerit jaetaan kolmeen biovariin: mittis (40 serovaria), gr avis (14 serovaria) ja läheistä sukua oleva intermedius (4 serovaria). Patogeenin tärkein patogeenisuustekijä on toksiinin muodostuminen. Ei-toksigeeniset kannat eivät aiheuta tautia. Difteriatoksiinilla on kaikki eksotoksiinin ominaisuudet: lämpölabiilisuus, korkea myrkyllisyys (toiseksi suurin vain botuliinitoksiinin ja tetanustoksiinin jälkeen), immunogeenisyys, neutralointi antitoksisella seerumilla.

Difteriabasilli on ympäristössä stabiili: difteriafilmeissä, kotitaloustavaroissa ja ruumiissa se säilyy noin 2 viikkoa; vedessä ja maidossa jopa 3 viikkoa. Desinfiointiaineiden vaikutuksesta normaaleissa pitoisuuksissa se kuolee 1–2 minuutissa, keitettäessä välittömästi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Difterian patogeneesi

Yleisesti pidetään difterian eksotoksiinina sitä, mikä on ensisijainen vahingollinen tekijä difteriassa. Vaikea difterian muoto kehittyy yksilöllä vain, jos antitoksisia vasta-aineita ei ole tai niiden määrä on alhainen. Veren sisään tunkeutunut toksiini vuorovaikuttaa solun kanssa sitoutumalla sytoplasmisiin reseptoreihin.

Difteriatoksiini voi vahingoittaa mitä tahansa soluja, erityisesti suurina pitoisuuksina, mutta useimmiten se vaikuttaa kohdesoluihin: kardiomyosyytteihin, oligodendrogliosyytteihin ja leukosyytteihin.

Koe osoitti, että eksotoksiini estää karnitiinin sukkulamekanismin, jolla on yleismaailmallinen merkitys aineenvaihduntajärjestelmässä. Tämä käsite on vahvistettu kliinisessä käytännössä. On näyttöä karnitiinin käytön korkeasta tehokkuudesta kurkkumädän aiheuttaman sydänlihastulehduksen hoidossa ja ehkäisyssä. Toksiinin aiheuttaman karnitiinin sukkulamekanismin estämisen vuoksi proteiinien (aminohappojen), rasvojen ja hiilihydraattien aineenvaihdunnan pääreitit häiriintyvät, koska asetyyli-CoA ei pääse mitokondrioiden sytoplasmakalvon läpi ja pääse Krebsin sykliin. Solu alkaa kokea energian "nälkää", minkä seurauksena pääaineenvaihduntareitit muuttuvat. Tämän seurauksena vakavan soluvaurion yhteydessä nikotiiniamidi-adeniinidinukleotidin, laktaatin ja vetyionien pelkistyneiden muotojen pitoisuus sytosolissa kasvaa, glykolyysi estyy, mikä voi johtaa dekompensoituneeseen solunsisäiseen asidoosiin ja solukuolemaan. Solunsisäinen asidoosi ja korkea rasvahappopitoisuus aiheuttavat lipidiperoksidaation aktivoitumista. Lipidiperoksidaation voimakkaan voimistumisen myötä kalvorakenteiden tuhoisat muutokset aiheuttavat peruuttamattomia muutoksia homeostaasiin. Tämä on yksi solujen hajoamisen ja kuoleman yleismaailmallisista mekanismeista. Kohdesolujen vaurioitumisen seurauksena vakavassa difteriassa esiintyy seuraavia patofysiologisia muutoksia.

• Taudin ensimmäisinä päivinä hypovolemian ja DIC-oireyhtymän kehittyminen on erittäin tärkeää.
• Kardiomyosyyttien vaurioituminen eksotoksiinilla (vaikeaa kurkkumätää sairastavilla potilailla, jo taudin ensimmäisistä päivistä lähtien).
• Hermosoluvaurioita esiintyy kaikissa kurkkumätämuodoissa, mutta vaikeassa kurkkumädässä muutokset ovat aina massiivisia ja voimakkaita. Aivo- ja somaattisten hermojen lisäksi vaikea kurkkumätä vaikuttaa myös autonomisen hermoston parasympaattiseen alueeseen.

Eri elinten ja järjestelmien vaurioiden monitekijäinen luonne (toksiinien vaikutus, sytokiinikaskadi, lipidiperoksidaatio, erityyppisten hypoksian kehittyminen, autoimmuuniprosessit jne.) kliinisessä käytännössä ilmenee useiden oireyhtymien kehittymisenä.

Difteriaan liittyvät pääasialliset kuolinsyyt ovat sydänvaurio, hengityslihasten halvaus, hengitysteiden tukehtuminen difteriassa, DIC-oireyhtymä, johon liittyy akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja/tai aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymän ja sekundaarisen bakteeri-infektion kehittyminen, keuhkokuume, sepsis.

Difterian epidemiologia

Taudinaiheuttajan lähde ovat potilaat, joilla on jokin kliininen kurkkumätä, sekä toksiinien kantojen kantajat. Taudinaiheuttajan pääasiallinen leviämisreitti on ilmateitse, mahdollinen kosketus kotitalouksien kanssa (esimerkiksi ihokurkkumädän yhteydessä) ja harvinaisissa tapauksissa ruoansulatuskanavan kautta (maito). Alttius kurkkumädälle on yleismaailmallinen, mutta joillakin ihmisillä tartuntaprosessi tapahtuu oireettomana kantajina.

Difteriaimmuniteetti on antitoksinen, ei antibakteerinen. Toistuvat sairaudet ja rokotettujen ihmisten sairaudet ovat mahdollisia, usein lievässä muodossa.

Aktiivisin tartuntalähde ovat sairaat ihmiset. Tartunta-aika on yksilöllinen ja määräytyy bakteriologisen tutkimuksen tulosten perusteella. Kantajat ovat vaarallisia suuremman lukumääränsä vuoksi verrattuna potilaisiin, kliinisten oireiden puuttumisen ja aktiivisen elämäntavan vuoksi. Erityisen vaarallisia ovat hengitystieinfektioista kärsivät kantajat, joissa taudinaiheuttajan leviämismekanismi on aktivoitunut. Kantajuuden keskimääräinen kesto on noin 50 päivää (joskus enemmänkin). Toksigeenisten korynebakteereiden kantajien määrä on satoja kertoja suurempi kuin kurkkumätäpotilaiden määrä. Kurkkumätäpesäkkeissä kantajia voi olla jopa 10 % tai enemmän ulkoisesti terveistä ihmisistä. Kurkkumätä luokitellaan kontrolloiduksi infektioksi, eli sen ilmaantuvuus on korkea, jos väestön massarokotusta ei ole tehty. Aikaisemmin ja viimeisen epidemian aikana havaittiin syksy-talvi-kausiluonteisuutta. Ennen suunniteltujen rokotusten alkua kurkkumädälle oli ominaista jaksollisuus: ilmaantuvuuden kasvu tapahtui 5-8 vuoden välein ja kesti 2-4 vuotta. 90 % potilaista oli lapsia; viimeisen epidemian aikana aikuiset olivat enimmäkseen tartunnan saaneita.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]