Synnytyksessä käytettävät lääkkeet

Synnytyslääketieteen lääkehoidon erityispiirre on kolmen erikoisalan lääkäreiden osallistuminen. Karkeiden arvioiden mukaan 32 % vastasyntyneistä saa synnytyksen aikana äidin elimistöstä yli kuusi lääkettä. Kolmasosa näistä määrätään raskaana olevan naisen muiden lääkkeiden käytön komplikaatioiden vuoksi raskauden ja synnytyksen aikana. Tässä suhteessa on tarpeen luetella ja luonnehtia synnytyksessä (yleensä synnytyslääkäreiden) käyttämät lääkkeet anestesialääkärin ja neonatologin näkökulmasta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Synnytystä käynnistävät lääkkeet

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oksitosiini

Lisää myometriumin supistusten amplitudia ja taajuutta. Kun sitä annetaan laskimonsisäisesti boluksena yli 5–10 yksikön annoksena, se aiheuttaa perifeerisen verisuonten kokonaisvastusnopeuman 50 %:n laskun, sykkeen nousun 30 %:n ja keskimääräisen verenpaineen laskun 30 %:n verran, mikä voi pahentaa MA-liuosten, klonidiinin ja muiden verenpainelääkkeiden aiheuttamaa verenpaineen laskua. Oksitosiinin pitkäaikainen anto tulee suorittaa infuusiopumpulla, koska kristalloidien hallitsematon anto liuottimena johtaa sydänlihaksen esikuormituksen lisääntymiseen ja interstitiaaliseen hyperhydraatioon, jotka ovat usein äidin ja sikiön hypoksian pääasiallinen syy. On huomattava, että eksogeenisen oksitosiinin anto estää endogeenisen hormonin tuotantoa naisen elimistössä. Tässä suhteessa lääkeinfuusion aloittamista ei pidä keskeyttää, koska se johtaa synnytyksen täydelliseen pysähtymiseen. Oksitosiinin laskimonsisäisen annon yhteydessä havaitaan usein merkittävää kohdun sävyn lisääntymistä, mikä johtaa kohdun ja istukan verenkierron heikkenemiseen, sikiön patologisiin hengitysliikkeisiin hypoksian vuoksi, pinta-aktiivisten aineiden synteesin estämiseen, synnytysvamman esiintyvyyden lisääntymiseen ja vastasyntyneen napanuoraveren pH:n laskuun.

Sikiön sykkeen muutokset vasteena (standardiin stressitestiin) oksitosiinitestissä antavat tietoa istukan verenkiertoreserveistä.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metyyliergometriini

Pieninä annoksina se lisää kohdun supistusten voimakkuutta ja tiheyttä, johon liittyy myometriumin normaali rentoutuminen. Annoksen suurentuessa kehittyy pitkittynyt myometriumin tooninen supistuminen. Metyyliergometriinin laskimonsisäinen anto voi aiheuttaa yleistyneen verisuonten kouristuksen (OPSS:n lisääntyminen), laskimokapasiteetin laskua ja verenpaineen nousua, mikä johtaa hydrostaattisen paineen nousuun kapillaareissa (mukaan lukien keuhkokapillaarit). Edellä mainitut muutokset voivat laukaista eklampsian ja keuhkopöhön kehittymisen potilailla, joilla on vaikea pre-eklampsia. Tässä suhteessa lääkkeitä käytetään vain synnytyksen jälkeisen verenvuodon pysäyttämiseen.

Kalsiumlisät

Kalsiumkloridi ja kalsiumglukonaatti ovat uterotonisia aineita. Pieninä annoksina (2–6 ml 10-prosenttista liuosta laskimoon) niitä käytetään (yhdessä propranololin kanssa) kohdun supistusten poistamiseen, terapeuttisina annoksina kohdun supistusten kiihdyttämiseen ja verenhukan vähentämiseen keisarileikkauksen aikana (sikiön poiston jälkeen) ja synnytyksen jälkeisenä aikana.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandiinit

Dinoprostia (PG F2a) määrätään kohdun limakalvon supistumistoiminnan kiihdyttämiseen ja stimulointiin raskauden eri vaiheissa (synnytyksen kiihdyttäminen, raskauden keinotekoinen keskeyttäminen). Dinoprost voi aiheuttaa ohimenevää hypertensiota, vakavaa bronkospasmia, erityisesti raskaana olevilla naisilla, joilla on samanaikainen astma, lisääntynyttä ruoansulatuskanavan motiliteettia ja pahoinvointia. Dinoprost lisää sydämen minuuttitilavuutta, kiihdyttää sykettä ja lisää verisuonten läpäisevyyttä. Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa dinoprostin laskimonsisäistä antoa käytetään vain raskauden keskeyttämiseen.

Dinoprostonia (PGE2) käytetään synnytyksen stimulointiin. Lääke aiheuttaa raskaana olevan kohdun myometriumin rytmisten supistusten lisääntymistä, lisääntynyttä tonusa ja kohdunkaulan relaksaatiota. Dinoprostoni alentaa verenpainetta vähentämällä perifeeristä verisuonten kokonaisvastusta, johon liittyy kompensatorinen takykardia. Toisin kuin dinoprost, dinoprostoni laajentaa keuhkoverisuonia ja keuhkoputkia, mutta lisää kapillaarien läpäisevyyttä, kuten dinoprost. 90 %:lla raskaana olevista naisista lääkkeiden käyttöön liittyy hypertermiaa, joka jatkuu 40–90 minuuttia infuusion lopettamisen jälkeen. Kun dinoprostonia annetaan nopeudella 10 mikrog/min tai enemmän, voi kehittyä pahoinvointia, oksentelua ja vapinaa.

Misoprostolin (PGE2) vaikutusmekanismi on samanlainen kuin dinoprostonin.

PG:t ovat vasta-aiheisia raskaana oleville naisille, joilla on arpi kohdussa, kliinisesti kapea lantio, glaukooma ja vaikea somaattinen patologia: orgaaninen sydänsairaus, verenpainetauti, peptinen haava, diabetes mellitus, epilepsia jne.; laskimonsisäisen annon yhteydessä voi kehittyä flebiitti.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolyyttiset aineet

Beeta2-adrenergiset agonistit (terbutaliini, salbutamoli, fenoteroli, heksoprenaliini). Nämä

Lääkkeitä käytetään ennenaikaisen synnytyksen viivästyttämiseen ja pysäyttämiseen. Ei ole olemassa täysin selektiivisiä beeta2-adrenergisiä agonisteja, kaikki stimuloivat sydänlihaksen beeta2-reseptoreita vaihtelevassa määrin. Sydämen minuuttitilavuuden lisääntyessä 25–50 % raskauden kolmannella kolmanneksella beeta2-adrenergisten reseptorien stimulaatio lisää lisäksi sydämen minuuttitilavuutta 300 %, mikä 70 %:ssa tapauksista johtaa ohimeneviin EKG-muutoksiin ST-segmentin laskun ja T-aallon inversion muodossa (sydänlihaksen iskemian merkkejä). Tokolyyttien parenteraalisen annon yhteydessä pulssioksimetriaa on seurattava (syanoosin puuttuminen pienen palautuneen hemoglobiinimäärän vuoksi).

Lääkkeet tulee antaa infuusiopumpulla (annostuksen tarkkuus ja usein huomaamattomien, siirrettävien liuosten määrän vähentäminen). Antidiureettinen vaikutus johtaa natriumin ja veden takaisinimeytymiseen (natriumin saannin rajoittaminen), ja COPpl laskee (COPpl:n ollessa alle 12 mmHg, keuhkopöhön kehittymisen todennäköisyys on suuri). Tokolyyttisen infuusion kolmanteen tuntiin mennessä glukoosi- ja insuliinipitoisuudet saavuttavat maksiminsa, mikä johtaa hypokalemiaan ja ketonemiaan. Edellä mainittujen metaboliittien kertyminen voi johtaa hyperosmolaarisen oireyhtymän kehittymiseen. Vastasyntyneillä glykemiaa on seurattava 24 tunnin ajan. Keuhkopöhön esiintyvyys beeta-adrenergisen hoidon aikana on jopa 4 %. Beeta-adrenergisten aineiden ja kortikosteroidien yhdistetty käyttö lisää merkittävästi sen kehittymisen riskiä.

Lueteltujen komplikaatioiden ehkäisy:

• beeta-adrenergisten agonistien määrääminen tiukkojen käyttöaiheiden mukaisesti;
• annetun nesteen määrän rajoittaminen (kaikkia!) 1,5–2,5 litraan päivässä;
• lääkkeiden antaminen infuusiopumpun kautta;
• Aloita lääkkeiden infuusio tai suun kautta anto pienimmillä annoksilla, jos mahdollista, yhdessä kalsiumantagonistien, MgSO4:n ja progesteronin kanssa, mikä mahdollistaa niiden annoksen pienentämisen.

Hyvä terapeuttinen vaikutus saadaan antamalla laskimonsisäisesti rasvahappojen hapettumisen estäjä trimetyylihydratsiinipropionaattidihydraattia. Lääke annetaan välittömästi ennen tokolyysiä. Beeta-adrenergisiin reseptoreihin kohdistuvan herkistävän vaikutuksensa vuoksi niiden affiniteetti annettuihin beeta-adrenergisiin agonisteihin lisääntyy. Tämä mahdollistaa beeta-adrenergisten agonistien annoksen kaksinkertaisen pienentämisen halutun tokolyyttisen vaikutuksen saavuttamiseksi, mikä eliminoi niiden sivuvaikutusten kehittymisen: trimetyylihydratsiinipropionaattidihydraatti, 10 % liuos, laskimoon 5 ml, kerta-annos; anestesia suoritetaan 2 tuntia infuusion lopettamisen jälkeen tai 12 tuntia viimeisen tablettimuotoisen lääkkeen annoksen jälkeen; suositaan alueellisia menetelmiä.

Magnesiumsulfaatti

Lääkettä käytetään useimmiten pre-eklampsian ja eklampsian hoitoon, ja se on myös erittäin tehokas tokolyyttinä. Magnesiumsulfaattia suurina annoksina määrättäessä magnesiumionit ovat kalsiumionien antagonisteja, mikä auttaa vähentämään niiden solunsisäistä aggressiivisuutta. Lääkkeellä on kouristuksia estävä ja rauhoittava vaikutus, verenpainetta alentava vaikutus on merkityksetön. Magnesiumsulfaatti aiheuttaa keuhkoputkien ja vasodilataatiota, lisää verenvirtausta kohdussa ja munuaisissa, lisää prostasykliinin synteesiä endoteelissa, vähentää plasman reniiniaktiivisuutta ja angiotensiinikonvertaasin tasoa sekä vähentää verihiutaleiden aggregaatiota. Lääke voi vähentää kohdun toimintaa, sikiön perustason sydämen sykkeen vaihtelua (kardiotokogrammi) sekä aiheuttaa neuromuskulaarista ja hengityslamaa vastasyntyneellä (keskosella).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indometasiini

Sillä on tokolyyttinen vaikutus, koska se estää progesteronin synteesiä, mikä stimuloi kohdun supistumisaktiivisuutta ja progesteronin tuotantoa.

Vasopressorilääkkeet

Ihanteellisen synnytysvasopressorin tulisi nostaa äidin verenpainetta vähentämättä kohtu-istukan verenvirtausta ja sillä tulisi olla pääasiassa beeta-adrenerginen ja rajoitetusti alfa-adrenerginen vaikutus.

Efedriini on valittu lääke raskaana olevien naisten valtimoiden hypotensioon.

Alfa-adrenergiset agonistit (fenyyliefriini) ja α- ja β-adrenergisiä reseptoreita stimuloivat aineet (adrenaliini ja noradrenaliini) nostavat äidin verenpainetta ja heikentävät kohtu-istukan verenkiertoa. On kuitenkin näyttöä siitä, että pieninä annoksina käytettynä fenyyliefriini ei heikennä kohtu-istukan verenkiertoa. Sitä käytetään, kun efedriini on tehoton tai vasta-aiheinen. Dopamiinia määrätään tiukkojen käyttöaiheiden mukaan, kun äidille koituva hyöty on suurempi kuin sikiölle aiheutuva mahdollinen riski.

Vasta-aiheet: idiopaattinen hypertrofinen subaorttinen stenoosi, koska tässä tapauksessa hemodynaamiset parametrit eivät parane kammioiden täyttymisen ja/tai niistä ulosvirtauksen esteen vuoksi.

Infuusio-verensiirtohoito

Komplisoimattomassa keisarileikkauksessa ennen kohdun viiltoa infuusion tilavuus on vähintään 400–600 ml, kokonaistilavuus on 1200–2000 ml (kolloidit ja kristalloidit).

Alla on synnytyslääketieteen verenvuodon infuusio-verensiirtohoidon protokolla, joka määrittelee sen laadullisen koostumuksen (taulukko 23.3). Koska verenvuotoinen sokki on monisysteeminen oireyhtymä, joka kehittyy verenhukan seurauksena, jota ei täydennetä ajoissa, infuusion aloitusajan ja -nopeuden tulee olla optimaaliset: hemodynaamisten parametrien ja minuuttidiereen vakaa ylläpitäminen turvallisella tasolla.

FFP:n verensiirto voidaan korvata plasman hyytymistekijöiden lisäämisellä. Jos verenvuoto johtaa DIC-oireyhtymän kehittymiseen/pahenemiseen ja tilanne mahdollistaa veren hyytymis-, antikoagulaatio- ja fibrinolyyttisten potentiaalien arvioinnin, jolloin havaitaan normaali (alinormaali) hyytyminen, fysiologisten antikoagulanttien ja fibrinolyysin indikaattoreiden lasku, on aiheellista siirtää FFP:n syntymästä vapautuvaa fraktiota (FFP, josta kryoprecipitaatti on poistettu). DIC-oireyhtymän hoidossa FFP:n tehokas annos on 15–30 ml/kg. Jos on tarpeen aktivoida AT III (oireyhtymän I ja II aste), hepariinia lisätään sulatetun plasman sisältävään astiaan:

Tuorepakastettua plasmaa laskimoon 15–30 ml/kg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan.

Hepariinia tuoreessa pakasteplasmassa 0,1–0,25 U/ml plasmaa, antotiheys määräytyy kliinisen toteutettavuuden mukaan. Punasolujen siirto suoritetaan, kun hemoglobiini laskee alle 80 g/l ja Ht < 25 % (objektiivinen arviointi on mahdollista vain ottaen huomioon infuusion ja fysiologisen hemodiluution, yleensä tämä on ensimmäisen päivän loppu verenvuodon jälkeen). Tässä suhteessa infuusio-verensiirtohoidon määrän, nopeuden ja laadullisen koostumuksen ratkaisemiseksi verenvuodon aikana ja ensimmäisten tuntien aikana on tarpeen seurata kattavasti hemoglobiinia, hematokriittia ja fysiologista verenvuotoa, verenhukan määrää, minuuttidureesia, Sa02:ta ja keuhkojen auskultatorista kuvaa.

Verihiutalesiirron indikaatio on verihiutaleiden määrän lasku alle 70 x 103/ml.

Kolloidien ja kristalloidien suhteen tulee olla vähintään 2:1, eikä dekstraanien tilavuuden tulisi ylittää 20 ml/kg.

Kolloidiosmoottisen tilan korjauksen päätavoitteena verenvuotoisessa sokissa on estää kolloidiosmoottisen tilan lasku alle 15 mmHg:n ja osmolaalisuuden erottimen nousu yli 40 mOsm/kg.

Massiivinen verenhukka vaatii pitkäaikaista mekaanista ventilaatiota.

Dekstroosiliuoksia käytetään intraoperatiivisesti vain sikiön synnytyksen jälkeen tai raskaana oleville naisille, joilla on hypoglykemian kehittymisen riski (sikiön/vastasyntyneen hypoglykemian kehittymisen riski).

Sydän- ja verisuonijärjestelmän sekä hengityselinten samanaikaisten sairauksien esiintyminen vaatii yksilöllistä lähestymistapaa sekä anestesiaan että infuusiohoitoon.

Häiriöiden korjaus: pre-eklampsia, eklampsia ja HELLP-oireyhtymä

Pre-eklampsia on yleistynyt endoteelivaurio (GEI), johon liittyy MODS ja joka perustuu lisääntyneeseen verisuonten läpäisevyyteen, hemodynaamisiin häiriöihin ja niihin liittyviin häiriöihin. Maailman terveysjärjestön luokituksen mukaan pre-eklampsia on tila, jossa kohonnut verenpaine, turvotus ja proteinuria kehittyvät 20. raskausviikon jälkeen. Ennen 20. raskausviikkoa ja sitä aiemmin ilmenevää kohonnutta verenpainetta pidetään kroonisena (yleensä se on hypertensiota). Myöhemmin kehittyvä kohonnut verenpaine on gestoosin ilmentymä, jolle on ominaista yleistynyt endoteelivaurio. Ennen 20. raskausviikkoa ilmenevä proteinuria ja/tai turvotus ovat useammin seurausta kroonisesta kohonneesta verenpaineesta tai munuaissairaudesta. Noin 20 prosentilla pre-eklampsiaa ja eklampsiaa sairastavista naisista systolinen verenpaine on < 140 mmHg ja diastolinen verenpaine < 90 mmHg.

Eklampsia on monisysteemisairaus, jolle on ominaista yksittäiset tai useat kohtaukset (jotka eivät liity muihin aivosairauksiin) pre-eklampsiaa sairastavilla potilailla raskauden, synnytyksen tai seitsemän päivän kuluessa synnytyksestä. Kouristusten pääasiallinen syy on aivojen iskemia, joka johtuu verisuonten seinämän toimintahäiriöstä. Aivoödeemaa esiintyy raskaana olevilla eklampsiaa sairastavilla naisilla harvoin, ja useammin se on iatrogeeninen (irrationaalinen infuusio-verensiirtohoito) tai sekundaarinen (anoksia kohtausten aikana).

Jotta verenpainetaudin diagnoosi olisi objektiivinen ja hoito optimaalinen, on verenpaineen mittaussääntöjä noudatettava tarkasti. Verenpaine tulee mitata levossa kolme kertaa 1 minuutin välein (keskimääräisen lukeman on oltava lähellä todellista) ylä- ja alaraajoista (ACC-diagnoosi) vasemmalla kylkiasennossa. On tarpeen valita mansetti oikein ja kirjata diastolinen verenpaine.

Proteinuria määritellään 300 mg:n proteiinin menetykseksi päivittäisessä virtsassa tai yli 1 g/l:n proteiinin menetykseksi missä tahansa annoksessa virtsaa.

Turvotusta esiintyy 80 %:lla terveistä raskaana olevista naisista, ja se johtuu usein ACC-oireyhtymästä (siksi tarvitaan kattava arviointi).

Synnytyslääkärit tuntevat hyvin pre-eklampsian edematoottisen muodon, jolla on erittäin epäsuotuisa ennuste. Tässä suhteessa on tarpeen arvioida lisäkriteerejä, joihin kuuluvat trombosytopenia, näkövamma, munuaisten toiminta (heikentynyt suodatus, prerenal oliguria) ja neurologisten oireiden ilmeneminen.

Verihiutaleiden määrän lasku tasolle 150 x 103/ml tai sen alle havaitaan 30 prosentilla raskaana olevista naisista, joilla on pre-eklampsia. 15 prosentilla raskaana olevista naisista, joilla on vaikea pre-eklampsia (usein HELLP-oireyhtymän kehittymisen kanssa), on vaikea trombosytopenia – 100 x 103/ml tai vähemmän.

Heikentynyt autoregulaatio ja aivoverisuonten avoimuus (SAS:n toimintahäiriö ja endoteelin vauriot) johtavat sen iskemiaan, joka aiheuttaa näköhäiriöitä (kaksoisnäkemistä, valonarkuutta jne.) ja neurologisten oireiden ilmaantumista. 80 %:lla eklampsiaa sairastavista raskaana olevista naisista päänsärky edelsi eklampsian kehittymistä. Neurologiset oireet voivat olla ilmentymä hypoglykemiasta, joka usein vaikeuttaa pre-eklampsiaa.

HELLP-oireyhtymä on vakavan pre-eklampsian muoto ja MODS:n variantti (johon liittyy usein DIC-oireyhtymää). Se kehittyy pääasiassa moniannoisilla naisilla, ja sille on ominaista korkea äitiyskuolleisuus (jopa 75 %) ja perinataalinen kuolleisuus (79:1000). Oireiden varhaisia oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, kipu ylävatsassa ja oikeassa hypokondriossa sekä vaikea turvotus. Laboratoriomuutokset ilmenevät kauan ennen kuvattuja vaivoja. On tärkeää määrittää LDH:n aktiivisuus, joka heijastaa maksasolujen vaurioiden astetta ja hemolyysin vakavuutta. ALAT:n ja ASAT:n suhde HELLP-oireyhtymässä on noin 0,55. On huomattava, että toisin kuin vaikeassa pre-eklampsiassa, HELLP-oireyhtymässä tärkeimmät laboratoriomuutokset saavuttavat maksiminsa 24–48 tuntia synnytyksen jälkeen. Oireiden kehittymiseen voi liittyä vakavia komplikaatioita: DIC (21 %), istukan irtoaminen (16 %), akuutti munuaisten vajaatoiminta (7,5 %), keuhkoödeema (6 %), subkapsulaaristen hematoomien muodostuminen ja maksan repeämä, verkkokalvon irtauma (0,9 %).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]