Sydänvaurioiden piirteet systeemisessä sklerodermassa

Sydänsairauden systeemisen skleroosin (SSc) ehdotettuja mekanismeja ovat iskeeminen vaurio, sydänlihastulehduksen kehittyminen, etenevä fibroosi, systeeminen hypertensio ja keuhkovaltimon hypertensio (PAH) sekä kroonisen cor pulmonale -taudin kehittyminen.

Yksi tärkeimmistä systeemisen skleroderman sydänvaurioiden hypoteeseista on intramuraalisten verisuonten iskeeminen vaurio, johon liittyy fibrinoidikroosin, fibroosin ja intiman hypertrofian kehittyminen ja luumenin kaventuminen, mikä ilmenee angina pectoriksena, akuuttina sydäninfarktina ja äkillisenä kuolemana.

Tyypillisiä morfologisia muutoksia ovat kardiomyosyyttien lineaarinen nekroosi, jonka esiintymiseen liittyy ohimenevä verisuonten kouristus paikallisen Raynaud'n oireyhtymän vuoksi. Useimmilla systeemistä skleroosia sairastavilla potilailla, joilla on todettu sepelvaltimotauti, on myös perifeerisen Raynaud'n oireyhtymän merkkejä.

Sydänskleroosin iskeemisten vauriomekanismien, kuten sepelvaltimoiden kouristuksen, mikrokiertokerroksen vaurioiden ja sydänverisuonten tukkeutuvien vaurioiden, ohella tässä artikkelissa käsitellään myös makrovaskulaarisen yhteyden (sepelvaltimoiden) vaikutusta sydänpatologian kehittymiseen ja etenemiseen. Aikaisemmin uskottiin, että systeemisen skleroosin sepelvaltimot ovat ehjät eikä kardioskleroosi ole seurausta angiogeenisistä prosesseista. Tällä hetkellä on osoitettu sepelvaltimoiden intiman paksuuntumista ja niiden luumenin kaventumista, mikä viittaa skleroderma-kardioskleroosin monimutkaiseen alkuperään.

Systeemiseen skleroosiin liittyvän pulmonaalisen hypertension kehittymismekanismeja ei täysin ymmärretä. Tulehdusta pidetään tärkeimpänä patogeneettisenä tekijänä. Makrofagien ja T-lymfosyyttien aiheuttamaa verisuonen seinämän kovettumista havaitaan sekä primaarisessa PAH:ssa että SSc:hen liittyvässä. Tulehdussolut tuottavat kasvutekijöitä, kuten verihiutaleista peräisin olevaa kasvutekijää ja verisuonten endoteelikasvutekijää, joilla on suuri merkitys pulmonaalisen hypertension patogeneesissä. Systeemistä skleroosia sairastavilla potilailla antinukleaariset ja antihistonivasta-aineet liittyvät verisuonivaurioihin.

Perinteinen käsitys keuhkoverenpainetaudin kehittymisestä keuhkoverisuonten supistumisen seurauksena on muuttunut merkittävästi viime vuosina. Jotkut kirjoittajat kuitenkin huomauttavat, että Raynaudin oireyhtymä on yleisempi SSc-potilailla, joilla on keuhkoverenpainetauti, kuin potilailla, joilla sitä ei ole, joten kirjoittajat pohtivat hypoteesia niin kutsutun keuhko-Raynaudin oireyhtymän olemassaolosta.

Systeemisen skleroosin yhteydessä esiintyvän keuhkoverenpainetaudin synnyssä on havaittu endoteelista riippuvaisen vasodilataation häiriintyminen, joka liittyy endoteelin NO-syntaasin aktiivisuuden vähenemiseen. Typpioksidin lisäksi endoteelisolut tuottavat vasodilatoivaa tekijää prostasykliiniä, joka osallistuu verisuonten seinämän antitrombogeenisten ominaisuuksien tarjoamiseen ja vaikuttaa proliferatiivisiin prosesseihin keuhkoverisuonten intimassa ja adventitiassa. Prostasykliinin ilmentymisen vähenemistä on havaittu potilailla, joilla on vaikea SSc:hen liittyvä keuhkoverenpainetauti.

Komplisoituneessa pulmonaalihypertensiossa SSc havaitaan vasokonstriktoripeptidi endoteliini-1:n sekä serotoniinin lisääntymistä, erityisesti vaikeassa Raynaudin oireyhtymässä. Keuhkotukos in situ on yksi systeemisen skleroderman pulmonaalihypertension patogeneettisistä mekanismeista, ja se ilmenee useimmiten samanaikaisessa fosfolipidivasta-aineoireyhtymässä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sydänvaurion oireet systeemisessä sklerodermassa

Systeemisessä sklerodermassa on kuvattu kaikkien kolmen sydämen kalvon vaurioita: sydänlihasvaurioita havaitaan 83–90 %:ssa, endokardiaalisia vaurioita 18–35 %:ssa ja perikardiaalisia vaurioita 13–21 %:ssa tapauksista. Usein havaitaan monisegmenttisiä sydänlihaksen perfuusiohäiriöitä levossa tai kuormituksen aikana, sydänlihaksen fibroosia ja fokaalista kardioskleroosia, johon liittyy merkkejä etenevästä kroonisesta sydämen vajaatoiminnasta.

On todettu, että systeemisessä sklerodermassa, jossa on luustolihasvaurioita, sydänlihaksen patologiaa esiintyy 21 %:ssa tapauksista ja 10 %:ssa tapauksista potilailla, joilla ei ole luustolihassairausta.

Kliinisesti ilmaistu myokardiitti on harvinainen, ja se on ristiriidassa ruumiinavaustietojen kanssa, joissa usein havaitaan fokaalista tai diffuusia sydänlihaksen fibroosia ja kardiomyosyyttien lineaarista nekroosia. Sydänlihastulehduksen piirteitä SSD:ssä ovat merkittävien suurten sepelvaltimoiden patologian puuttuminen ja oikean kammion ja subendokardiaalisen sydänlihaksen usein esiintyvät vauriot.

Systeemisen skleroderman endokardiaalinen vaurio on harvinaisempi kuin sydänlihasvaurio, ja sille on ominaista marginaalinen skleroosi ja mitraaliläpän sointujen lyheneminen mitraaliläpän vajaatoiminnan ja mitraaliläpän prolapsin kehittyessä.

Perikardiaalisia muutoksia (fibriininen, adheesiivinen, eksudatiivinen perikardiitti) havaitaan 15–20 %:lla potilaista, ja ne liittyvät systeemisen skleroderman paikalliseen ihomuotoon. Kliiniset oireet: hengenahdistus, ortopnea ja turvotus. Sydämen tamponaatio ei yleensä synny pienen perikardiaalisen effuusion vuoksi. On huomattava, että perikardiitti voi kehittyä sekä systeemisen skleroderman ensisijaisena ilmentymänä että uremian seurauksena. Pankardiitin – sydänlihaksen, sydänpussin ja endokardin yhdistetyn vaurion, jolle on tyypillistä fibroosiprosessien vallitsevuus – kehittymisen mahdollisuus on osoitettu.

Systeemisen valtimoverenpainetaudin kehittyminen systeemisessä sklerodermassa johtuu sekä munuaisten vaskulaarisista vaurioista että iatrogeenisista (glukokortikoidihoito) syistä. Interstitiaalisen keuhkosairauden korkea esiintyvyys ja PAH:n kehittyminen luovat edellytykset keuhkosydänsairauden kehittymiselle.

Systeemistä skleroosia sairastavilla potilailla keuhkoverenpainetaudin ilmaantuvuus vaihtelee 0:sta 60:een. Noin 33 prosentilla diffuusista systeemisestä skleroosista kärsivistä potilaista on keuhkoverenpainetauti, sekä eristyksissä että interstitiaalisen keuhkosairauden seurauksena. CREST-oireyhtymää sairastavilla potilailla PAH on yleisempi (60 %). PAH:n kehittyminen on kuolinsyy useilla SSc-potilailla ja määrää pitkälti elinajanodotuksen. CREST-oireyhtymää ja PAH:ta sairastavien potilaiden kahden vuoden eloonjäämisaste on 40 %, kun taas ilman PAH:ta se on 80 %.

Systeemisen skleroosin yhteydessä esiintyvän pulmonaalisen hypertension pääasiallinen kliininen ilmentymä on hengenahdistus fyysisen rasituksen aikana. Muita oireita ovat sydämentykytys sekä oikean kammion vajaatoiminnan merkit, pääasiassa turvotus ja askites. Viimeisen vuosikymmenen aikana kotimaisessa ja ulkomaisessa kirjallisuudessa on käsitelty sydämen oikean kammion kammioiden uudelleenmuodostumisen ongelmaa keuhkoverenpainetaudissa. On osoitettu luotettava riippuvuus oikean kammion ontelon laajenemisesta ja sen seinämän hypertrofiasta keuhkoverenpainetaudin asteesta, ejektiofraktion pienenemisasteesta ja keuhkoverenpainetaudin lisääntymisestä, mikä herättää kysymyksen tarpeesta tunnistaa sydänvaurion varhaiset merkit sekä oikealla että vasemmalla, jotta voidaan määrittää "terapeuttinen ikkuna" systeemisen skleroosin etenemisen päämekanismeihin vaikuttamiseksi.

Sydämen auskultaation aikana havaittuihin objektiivisiin pulmonaalihypertension merkkeihin kuuluvat ensimmäisen äänen korostuminen ja/tai haarautuminen keuhkovaltimon yläpuolella tai sen voimistuminen sisäänhengityksen aikana. Ne ilmenevät kuitenkin vain silloin, kun paine keuhkovaltimon sisällä kaksinkertaistuu. Pulsaatiota vasemmalla olevassa toisessa kylkivälitilassa sekä systolisten ja diastolisten sivuäänien esiintymistä havaitaan vain vaikeassa pulmonaalihypertensiossa.

Sydänvaurion kehittyminen systeemisessä sklerodermassa tapahtuu useimmissa tapauksissa vähitellen 4–6 vuoden aikana, mutta prosessi etenee tasaisesti ja johtaa sydämen vajaatoimintaan. 30 %:ssa tapauksista sydänvaurio on suora kuolinsyy systeemistä sklerodermaa sairastavilla potilailla.

Sydänpatologian patofysiologisia näkökohtia systeemisessä sklerodermassa ovat: sydämen Raynaud'n oireyhtymä, johon liittyy vasospasmi ja mikrokiertohäiriöt, kiihtynyt aterogeneesi immuunijärjestelmän tulehduksen taustalla, autoimmuunimyokardiitin kehittyminen, sydämen fibroosi, joka on sydämen vajaatoiminnan etenemisen taustalla.

Subkliininen sydän- ja verisuonitautien osallisuus vahvistetaan usein ruumiinavauksessa.

Kliinisesti merkittävä sydämen osallisuus systeemisessä skleroosissa, sydänlihaksen rytmi- ja johtumishäiriöt, iskemia, systeeminen keuhkoverenpainetauti ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta liittyvät huonoon ennusteeseen.

Kroonisen keuhkosydänsairauden esiintyminen määrää potilaiden korkean toimintakyvyn ja liittyy etenevään keuhkovaltimon hypertensioon, mikä sanelee tarpeen kehittää moderni patogeneettisesti perusteltu hoito systeemiseen sklerodermaan, jota vaikeuttaa sydän- ja verisuonitauti.