Sydäninfarkti: ennuste ja kuntoutus

Kuntoutus ja hoito avohoidossa

Fyysistä aktiivisuutta lisätään vähitellen ensimmäisten 3–6 viikon aikana kotiutumisen jälkeen. Seksuaalisen aktiivisuuden palaamista, mikä on usein potilaalle huolenaihe, ja muuta kohtuullista fyysistä aktiivisuutta kannustetaan. Jos sydämen toiminta säilyy hyvänä 6 viikon ajan akuutin sydäninfarktin jälkeen, useimmat potilaat voivat palata normaaliin toimintaan. Rationaalinen liikuntaohjelma, jossa otetaan huomioon elämäntavat, ikä ja sydänsairaus, vähentää iskeemisten tapahtumien riskiä ja lisää yleistä hyvinvointia.

Akuuttivaiheen ja ACS-hoidon aikana tulisi kehittää potilaalle vahva motivaatio riskitekijöiden muokkaamiseen. Potilaan fyysistä ja emotionaalista tilaa arvioitaessa ja niistä keskusteltaessa on tarpeen keskustella elämäntavoista (mukaan lukien tupakointi, ruokavalio, työ- ja lepoaika, liikunnan tarve), sillä riskitekijöiden poistaminen voi parantaa ennustetta.

Lääkkeet. Jotkut lääkkeet vähentävät merkittävästi sydäninfarktin jälkeisen kuolleisuuden riskiä, ja niitä tulisi aina käyttää, ellei ole vasta-aiheita tai siedätyskyvyttömyyttä.

Asetyylisalisyylihappo vähentää kuolleisuutta ja toistuvien infarktien esiintymistiheyttä sydäninfarktin sairastaneilla potilailla 15–30 %. Pitkäaikaiskäyttöön suositellaan nopeasti liukenevaa aspiriinia annoksella 81 mg kerran vuorokaudessa. Tiedot osoittavat, että varfariinin samanaikainen käyttö asetyylisalisyylihapon kanssa tai ilman vähentää kuolleisuutta ja toistuvien infarktien esiintymistiheyttä.

Beetasalpaajia pidetään standardihoitona. Yleisimmin saatavilla olevat beetasalpaajat (kuten asebutololi, atenololi, metoprololi, propranololi, timololi) vähentävät sydäninfarktin jälkeistä kuolleisuutta noin 25 % vähintään 7 vuoden ajan.

ACE-estäjiä määrätään kaikille sydäninfarktin sairastaneille potilaille. Nämä lääkkeet voivat tarjota sydämelle pitkäaikaisen suojan parantamalla endoteelin toimintaa. Jos ACE-estäjiä ei siedetä esimerkiksi yskän tai allergisen ihottuman vuoksi (mutta ei verisuonten turvotuksen tai munuaisten vajaatoiminnan vuoksi), ne voidaan korvata angiotensiini II -reseptorin salpaajilla.

Potilaille on myös aiheellista käyttää HMG-CoA-reduktaasin estäjiä (statiineja). Kolesterolitasojen alentaminen sydäninfarktin jälkeen vähentää toistuvien iskeemisten tapahtumien ja kuolleisuuden esiintyvyyttä potilailla, joilla on kohonnut tai normaali kolesterolitaso. Statiinit ovat todennäköisesti hyödyllisiä sydäninfarktipotilaille alkuperäisistä kolesterolitasoista riippumatta. Sydäninfarktipotilaat, joilla on dyslipidemia, johon liittyy alhainen HDL tai kohonneet triglyseridit, voivat hyötyä fibraateista, mutta niiden tehoa ei ole vielä kokeellisesti vahvistettu. Lipidipitoisuutta alentava hoito on aiheellista pitkäaikaisesti, jos siitä ei aiheudu merkittäviä haittavaikutuksia.

Sydäninfarktin ennuste

Epästabiili angina pectoris. Noin 30 %:lla epästabiilista angina pectoriksesta kärsivistä potilaista on sydäninfarkti kolmen kuukauden kuluessa kohtauksesta; äkkikuolema tapahtuu harvemmin. Havaittavat EKG-muutokset yhdessä rintakivun kanssa viittaavat suurempaan seuraavan sydäninfarktin tai kuoleman riskiin.

Ei-ST-nousuinen sydäninfarkti ja ST-nousuinen sydäninfarkti. Kokonaiskuolleisuus on noin 30 %, ja 50–60 % näistä potilaista kuolee ennen sairaalaa (yleensä kammiovärinän vuoksi). Sairaalassa kuolleisuus on noin 10 % (pääasiassa kardiogeenisen sokin vuoksi), mutta vaihtelee merkittävästi sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteen mukaan. Useimmilla kardiogeeniseen sokkiin kuolevilla potilailla on yhdistelmä infarktia ja infarktin jälkeistä kardioskleroosia, tai uusi sydäninfarkti koskee vähintään 50 % vasemman kammion massasta. Viisi kliinistä ominaisuutta ennustavat 90 %:n kuolleisuudesta potilailla, joilla on ST-nousu: iäkäs (31 % kokonaiskuolleisuudesta), matala systolinen verenpaine (24 %), luokka > 1 (15 %), korkea syke (12 %) ja etummainen sijainti (6 %). Kuolleisuus on hieman korkeampi diabetes mellitusta sairastavilla potilailla ja naisilla.

Kuolleisuus potilailla, jotka joutuvat ensimmäiseen sairaalahoitoon, on 8–10 % ensimmäisen vuoden aikana akuutin sydäninfarktin jälkeen. Useimmat kuolemat tapahtuvat ensimmäisten 3–4 kuukauden aikana. Jatkuva kammioperäinen rytmihäiriö, sydämen vajaatoiminta, heikko kammiotoiminta ja jatkuva iskemia ovat merkkejä korkeasta riskistä. Monet asiantuntijat suosittelevat rasituskokeen tekemistä EKG:llä ennen sairaalasta kotiuttamista tai 6 viikon kuluessa sen jälkeen. Hyvä testitulos ilman muutoksia EKG-löydöksissä liittyy suotuisaan ennusteeseen; lisätutkimukset ovat yleensä tarpeettomia. Alhainen rasituksen sietokyky liittyy huonoon ennusteeseen.

Sydämen toiminnan tila toipumisen jälkeen riippuu pitkälti siitä, kuinka paljon toimivaa sydänlihasta on jäljellä akuutin kohtauksen jälkeen. Aiempien sydäninfarktien arvet lisätään uusiin vaurioihin. Jos vaurio on yli 50% vasemman kammion massasta, pitkä elinajanodote on epätodennäköinen.

Killipin luokittelu ja kuolleisuus akuuttiin sydäninfarktiin*

Luokka	RO 2	Oireet	Sairaalakuolleisuus, %
1	Normaali	Ei merkkejä vasemman kammion vajaatoiminnasta	3-5
II	Hieman alennettu	Lievä tai kohtalainen vasemman kammion vajaatoiminta	6–10
III	Alennettu	Vaikea vasemman kammion vajaatoiminta, keuhkopöhö	20–30
IV	Vaikea vajaatoiminta	Kardiogeeninen sokki: valtimoiden hypotensio, takykardia, tajunnan hämärtyminen, kylmät raajat, oliguria, hypoksia	>80

Määritetään potilaan toistuvien tutkimusten aikana taudin kulun aikana. Määritetään, hengittääkö potilas huoneilmaa.