Stenokardiajännitys: hoito

Korjaukselle alttiit riskitekijät on poistettava mahdollisimman paljon. Nikotiiniriippuvuuden omaavien tulisi lopettaa tupakointi: kahden vuoden lopettamisen jälkeen sydäninfarktin riski laskee tasolle potilaille, jotka eivät koskaan tupakoineet. Verenpainetaudin asianmukainen hoitaminen on välttämätöntä, koska edes kohtalainen valtimonousu johtaa sydämen työmäärän lisääntymiseen. Vähentynyt paino (jopa ainoana korjaavana tekijänä) vähentää usein angina pectoriksen vakavuutta.

Joskus vasemman kammion pienen puutteen hoito johtaa angina pectoriksen vakavaan heikkenemiseen. Paradoksaalisesti, digitalis lääkkeet joskus parantaa angina, mahdollisesti johtuen kasvusta sydänlihaksen supistumista ja sen vuoksi lisäävät hapen tarve tai lisääntyneen valtimon sävy (tai osallistuu kahden mekanismin). Merkittävä väheneminen kokonaismäärän kolesterolin ja LDL-kolesterolin (ruokavalion ja lääkkeiden tarvittaessa) etenemisen hidastamista sepelvaltimotaudin, voi johtaa häviämiseen noin vaurioita, parantaa endoteelin toimintaan, ja siten, jännitysrelaksaationkestävyys valtimoissa. Ohjelmassa liikuntaa, lähinnä kävelyä, usein parantaa elämänlaatua potilailla, vähentää sepelvaltimotaudin ja lisää vastustuskykyä fyysistä rasitusta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Angina pectoriksen lääkkeet

Päätavoitteena on vähentää akuutteja oireita ja estää tai vähentää iskeemian laajuutta.

Akuutti hyökkäys, nitroglyseriini on tehokkain kielen alla.

Iskeemian estämiseksi kaikkien potilaiden, joilla on diagnosoitu IHD tai suuria riskejä sen kehittymisestä, tulisi ottaa verihiutaleiden lääkkeet päivittäin. B-Adrenoblockers, jos niitä ei ole vasta-aiheita ja suvaitsevaisuutta, on määrätty suurimmalle osalle potilaista. Jotkut potilaat tarvitsevat kalsiumkanavan salpaajia tai pitkävaikutteisia nitraatteja, jotta estetään hyökkäykset.

Verihiutaleiden aineet häiritsevät verihiutaleiden aggregaatiota. Asetyylisalisyylihappo sitoutuu irreversiivisesti verihiutaleihin ja estää syklo-oksigenaasi- ja verihiutaleiden aggregaatiota. Clopidogrel estää verihiutaleiden adenosiinidifosfaattiin perustuvan aggregoitumisen. Jokainen lääke voi vähentää iskeemisten komplikaatioiden riskiä (sydäninfarkti, äkillinen kuolema), mutta suurin tehokkuus saavutetaan samanaikaisesti. Potilaat, joilla on vasta-aiheita mille tahansa lääkkeelle, saavat toisen, vähintään yhden. Beeta-adrenoblockerit vähentävät angina päänsärkyä ja estävät sydänkohtauksen ja äkillisen kuoleman paremmin kuin muut lääkkeet. Nämä lääkkeet estävät sympaattinen stimulaatio sydämen, vähentää systolista verenpainetta, sydämen sykettä, sydänlihaksen supistumista ja sydämen, mikä vähentää sydänlihaksen hapen tarvetta ja lisäämällä vastustuskykyä fyysisen rasituksen. Ne myös lisäävät kynnystä kammiovärinän kehittymiselle. Useimmat potilaat sietävät näitä lääkkeitä hyvin. Monet b-adrenoblockerit ovat käytettävissä ja tehokkaita. Annos valitaan kasvattamalla sitä asteittain, kunnes bradykardia tai sivuvaikutukset ilmenevät. Potilaat, jotka eivät voi saada b-salpaajat, kuten astmaa sairastavat bronihialnoy määrätä kalsiuminestäjät negatiivinen kronotrooppisia vaikutuksia (kuten diltiatseemi, verapamiili).

Iskeemisessä sydänsairaudessa käytettävät lääkkeet

Lääkevalmiste

Annokset

Hakemus

Verihiutaleiden lääkkeet

Asetyylisalisyylihappo (aspiriini)	Stabiili angina: 81 mg kerran vuorokaudessa (liukoinen muoto). Kun ACS: 160-325 mg pureskelee (tabletoitu muoto) annostelun jälkeen vastaanottavaan huoneeseen, sitten 81 mg * kertaa päivässä koko sairaalahoidon aikana ja purkamisen jälkeen	Kaikki IHD-potilaat, joilla on suuri riski sen kehittymiselle, lukuun ottamatta asetyylisalisyylihapon suvaitsemattomuutta tai sen vasta-aiheita; sovelletaan pitkään
Clopidogrel (pääosin) tai tiklopidiini	75 mg 1 kertaa päivässä 250 mg 2 kertaa päivässä	Käytetty asetyylisalisyylihapolla tai (asetyylisalisyylihapon suvaitsemattomuudella) monoterapiana
IIb / IIIa: n estäjät	Intravenously 24-36 h	Jotkut potilaat, joilla on ACS, enimmäkseen ne, jotka suorittavat NDA: ta stentillä, ja potilailla, joilla on
Absiksimabia	0,25 mg / kg bolus, sitten 10 ug / min	Epävakaa korkean riskin angina, tai IM ilman ST- segmentin korkeutta
Eptifibatid	180 μg / kg bolus, sitten 2 μg / kg / minuutti
Tirofibaania	0,4 ug / kg / minuutti 30 minuuttia, sitten 0,1 ug / kg / minuutti

B-adrenoblokatory

Atenololi	50 mg 12 tunnin kuluttua akuutissa vaiheessa. 50-100 mg kahdesti päivässä pitkään	Kaikki potilaat, joilla on ACS, lukuun ottamatta intoleransseja b-salpaajiin tai vasta-aiheet niiden käytön, erityisesti suuren riskin kannalta; sovelletaan pitkään
Metoprololi	1 -3-boluksia 5 mg annetaan 2-5 minuutin välein, siedettävyyden mukaan (enintään 15 mg: n annos); sitten 25-50 mg 6 tunnin välein, 15 minuutin kuluttua viimeisestä suonensisäisestä ruiskeesta, 48 tunnin ajan; vielä 100 mg 2 kertaa päivässä tai 200 mg kerran päivässä (lääkärin harkinnan mukaan)

Opïatı

Morfiini

2-4 mg laskimoon tarpeen mukaan

Kaikki potilaat, joilla on rintakipu ACS: n vuoksi

Lyhytvaikutteiset nitraatit

Nitroglyseriini sublingvaalisesti (tabletit tai suihke)	0,3-0,6 mg 4-5 minuutin välein Srazille	Kaikki potilaat - rintakehän kipua nopeuttaen; ota tarvittaessa
Nitroglyseriini jatkuvan laskimonsisäisen annon muodossa	Aloitusannos on 5 mikrogrammaa / min, jolloin kasvu on 2,5-5,0 μg muutaman minuutin välein toimitettu nopeus	Joillekin potilaille, joilla ACS :. Aikana ensimmäisen 24-48 tunnin aikana, myös potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta (lukuun ottamatta potilaita, joilla hypertensio), laaja-alaisesti MI ulottuu angina, kohonnut verenpaine (verenpaine laski 10-20 mmHg, mutta ei enempää .. Kuin 80-90 mmHg systoliseen paineeseen). Pitkäaikainen käyttö - potilailla, joilla on uusiutuva angina pectoris ja pitkäkestoinen keuhkosairaus

Jatkuvan toiminnan nitraatit

Isosorbidi dinitraatti	10-20 mg 2 kertaa päivässä; voi olla jopa 40 mg 2 kertaa päivässä	Potilaat, joilla on epästabiili angina pidentävät edelleen kouristuskohtauksia b-adrenoblockerin maksimaalisen annoksen saavuttamisen jälkeen
Mononitraatti natriumissa	20 mg kahdesti vuorokaudessa 7 tunnin välein ensimmäisen ja toisen annoksen välillä
Isosorbide mononitraatti, joka on pitkävaikutteinen	30-60 mg kerran päivässä, mahdollisesti jopa 120 mg, joskus jopa 240 mg
Laastarit nitroglyseriinillä	0,2-0,8 mg / h, kalibroi 6 - 9 aamulla, poista 12-14 tunnin kuluttua toleranssin estämiseksi
Kastelu nitroglyseriinillä 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm levitä rintakehän tai käsivarren yläosaan 6-8 tunnin välein, lisää annosta 7,5 cm: n tehottomuuteen, peitä sellofaanilla, poista 8-12 tunnin kuluttua; päivittäin suvaitsevaisuuden estämiseksi

Antitromboottiset lääkkeet

Natriummexapariini	30 mg laskimoon (bolus), sitten 1 mg / kg sekunnissa 12 tuntia, korkeintaan 100 mg	Potilaat, joilla on epästabiili angina pectoris tai MI ilman segmentin korkeutta Potilaat, jotka ovat alle 75-vuotiaita, jotka saavat tenepteplaasia. Lähes kaikki potilaat, joilla on MI- ja ST- segmentin korkeus, paitsi niille, joille annetaan NDA 90 minuutin kuluessa; hoitoa jatketaan NDA: lle, CABG: lle tai vastuuvapauden myöntämiselle
Natriumhepariinin fraktioimaton muoto	60-70 yksikköä / kg laskimoon (enintään 5000 yksikköä bolus), lisäksi 12-15 yksikköä / kg tunnissa (enintään 1000 U / h 3-4 päivää	Potilaat, joilla on epästabiili angina pectoris tai sydäninfarkti ilman nousevia segmenttejä, voivat käyttää natriumia enoksapariinia vaihtoehtona
	60 U / kg suonensisäisesti (4000 U enintään bolus) annettiin alussa käyttöön alteplaasi, retepla-PS tai tenekteplaasille, sitten edelleen 12 U / kg tunnissa (enintään 1000 U / h) 48-72 tunnin ajan	Potilailla, joilla on sydäninfarkti, jossa korkeus segmenv voidaan vaihtoehtoisesti käyttää enoksapariininatriumin, erityisesti yli ikä 75 vuosi (alkaen Enoksapariininatriumia Tenekteplaasilla saattaa lisätä hemorragisen aivohalvauksen)
Varfariini	Annos on säädetty saavuttamaan MHO 2,5-3,5	Mahdollinen pitkäaikainen käyttö

* Asetyylisalisyylihapon suuremmat annokset eivät johda voimakkaampaan hajoamisvaikutukseen, mutta lisäävät sivuvaikutusten riskiä. Enoksapariininatrium on edullinen verrattuna muihin natriumhepariinin pienimolekyylipainoisiin muotoihin.

Nitroglyseriini on voimakas sileiden lihasten ja vasodilataattori. Toiminnan pääkohdat ovat perifeerisen verisuonikerroksen, erityisesti laskimoon, samoin kuin sepelvaltimotiloissa. Myös ateroskleroottisen prosessin vaikutukset voivat laajentua paikoissa, joissa ei ole ateromatoottisia plakkia. Nitroglyseriini alentaa systolista verenpainetta ja laajentaa systeemisia laskimoita, mikä vähentää sydänlihaksen seinämän stressiä - pääasiallinen syy myokardiaalisen hapenkulutuksen lisääntymiseen. Kielenalaisesti nitroglyseriiniä vaaditaan lieventämään angina pectoris-akuuttia hyökkäystä tai estämään se ennen fyysistä rasitusta. Ilmeinen helpotus tulee tavallisesti 1,5-3 minuutissa, hyökkäyksen täydellinen pysäyttäminen - 5 minuutissa, vaikutus kestää jopa 30 minuuttia. Pääsy voidaan toistaa 4-5 minuutista kolmeen kertaan, jos täysi vaikutus ei kehity. Potilaiden tulee aina käyttää nitroglyseriinivalmisteita tai aerosoleja helposti saatavilla olevassa paikassa, jotta niitä voidaan käyttää nopeasti angina pommi -bakteerin alussa. Tabletit säilytetään tiiviisti suljetussa lasisäiliössä, joka ei salli valoa säilyttää valmisteen ominaisuuksia. Koska lääke menettää nopeasti tehokkuutensa, on suositeltavaa pitää se pieni määrä, mutta korvata se usein uudella.

Pitkävaikutteisia (nauttimista tai aktiivista transseksuaalisuutta käytettäessä) käytettäviä nitraatteja käytetään, jos angina päänsärky jatkuu b-salpaajien enimmäisannoksen antamisen jälkeen. Jos angina päänsärkyä voidaan ennakoida, nitraatteja määrätään odotettaessa "estämistä" tällä kertaa. Nitraatteja oraaliseen antamiseen ovat isosorbididititraatti ja isosorbidi-mononitraatti (aktiivinen metaboliitti dinitraatti). Niiden vaikutus tapahtuu 1-2 tunnin sisällä ja kestää 4-6 tuntia. Mononitraatin vapautumisen hitaasti vapautuvan isosorbidin muodot ovat tehokkaita koko päivän ajan. Kasvoilla, joissa nitroglyseriini vaikuttaa perkutaanisesti, korvasi suurelta osin voiteet nitroglyseriinillä lähinnä siksi, että voiteet ovat epämiellyttäviä ja voivat tahraa vaatteita. Merkit hitaasti vapauttavat lääkkeen, joka antaa pitkävaikutuksen; fyysisten kuormitusten toleranssi lisääntyy 4 tunnin kuluttua laastarin liimauksesta ja kestää 18-24 tuntia. Nitraattitoleranssi voi kehittyä pääasiassa niissä tapauksissa, joissa lääkeainepitoisuus veriplasmassa on vakio. Koska sydäninfarktin riski on korkein aamuyöllä, kohtuulliset keskeytykset nitraattien saannissa lounaalla ja ilta-aamulla, jos potilas ei kehitä angina-iskuja tälle taustalle. Nitroglyseriiniä voidaan todennäköisesti pitää 8-10 tunnin välein riittävinä. Isosorbididitraatin ja isosorbidi-mononitraatin osalta 12 tunnin välein voi olla tarpeen. Pitkäaikaiset isosorbidimononitraattien muodot, jotka ilmeisesti eivät johda, eivät johda toleranssin muodostumiseen.

Kalsiumkanavasalpaajia voidaan käyttää, jos angina pectoriksen oireet jatkuvat nitraattien käytöstä huolimatta tai jos nitraatteja ei voida määrätä. Kalsiumkanavan salpaajat ovat erityisen käyttökelpoisia sepelvaltimoiden verenpainetta tai kouristusta varten. Erilaisilla näillä lääkkeillä on erilaisia vaikutuksia. Dihydropyridiiniä (kuten nifedipiini, amlodipiini, felodipiini) ei ole kronotrooppinen vaikutus ja eroavat toisistaan vain niiden negatiivista inotrooppista vaikutusta. Lyhytvaikutteiset dihydropyridiinit voivat aiheuttaa reflexia takykardiaa ja kuolleisuuden lisääntymistä IHD-potilailla; niitä ei tule käyttää vakaan angina pectoriksen hoitoon. Pitkävaikutteiset dihydropyridiinit, jotka ovat vähemmän kuin ilmaus "aiheuttavat takykardiaa; niitä käytetään useimmin b-adrenoblockerin kanssa. Tässä ryhmässä heikoin negatiivinen inotrooppinen vaikutus on amlodipiini, jota voidaan käyttää vasemman kammion systoliseen toimintahäiriöön. Diltiazemilla ja verapamiililla, muilla kalsiumkanavasalpaajilla, on negatiiviset kronotrooppiset ja inotrooppiset vaikutukset. Ne voidaan määrätä lääkeaineella potilailla, joilla siedä b-salpaajia ja normaali vasemman kammion systolinen toiminta, mutta ne saattavat lisätä sydän- ja kuolleisuutta potilailla, joilla vasemman kammion systolinen toimintahäiriö.

Perkutaaninen leikkaus sepelvaltimoissa

Kyky NOVA (esim., Angioplastia, stentin) pidetään silloin, kun angina oireet jatkuvat hoidosta huolimatta lääkkeillä, ja heikentää elämän laatua potilaan tai anatominen vikoja sepelvaltimo (tunnistetaan angiografia) osoittavat korkea kuoleman riski. Valita CABG ja NOVA riippuu siitä, miten ja sijainti anatominen vika, kirurgi kokemus ja lääketieteen keskus, ja (jossain määrin) valinta potilaalle. NOVA on yleensä edullinen yhden tai kahden aluksen vaurioitumiselle sopivilla anatomisilla piirteillä. Suurelta osin tai aluksen risteyksessä sijaitsevat viat ovat usein esteenä NOVA: n toteuttamiselle. Useimmissa tapauksissa NOVA toimivat stenting, eikä pallolaajennus ja stentti teknologia kehittyy, NOVA käytetään yhä monimutkaisempia tilanteita. Toimen luoma riski on verrattavissa CABG: n riskiin. Kuolleisuus vaihtelee 1-3 prosentista; vasemman kammion kehitystiheys - 3 - 5%. Alle 3% tapauksista on alusseinän kerrostuma, mikä luo kriittisen esteen verenkierrosta, mikä vaatii hätätapauksen. Jälkeen stenttaus lisättiin asetyylisalisyylihappoa, klopidogreeli, vähintään 1 kuukausi, mutta edullisesti ajaksi 6-17 kuukautta, sekä statiinien, jos ennen kuin potilas ei ole saanut niitä. Noin 5-15% stentteistä keskeytetään muutaman päivän tai viikon jälkeen, mikä edellyttää uuden stentin sijoittamista edelliseen stenttiin tai CABG: n pitämiseen. Joskus suljetut stentit eivät aiheuta oireita. Yhden vuoden kuluttua suoritettu angiografia paljastaa lähes normaalin lumen, joka on noin 30% aluksista, joissa manipulointi suoritettiin. Potilaat voivat nopeasti palata työhön ja normaaliin liikuntaan, mutta kovaa työtä on vältettävä 6 viikon ajan.

Aortokoronäärinen ohitusleikkaus

Kun käytetään aortokornarnom ohittaa osia autologista suonet (esim., Safeenalaskimo) tai (edullisesti) valtimoiden ohittaa sepelvaltimon vaurioita. Yhden vuoden kuluttua noin 85% laskimopulloista toimii, kun taas kymmenessä vuodessa jopa 97% sisäisen rintakehän toiminnasta. Arterit kykenevät myös hypertrofiaa sopeutumaan verenkierron lisääntymiseen. Aortokulttuurin vaihtuminen on suositeltavaa potilaille, joilla on vasemman pään valtimosairaus, kolmen astian patologia tai diabetes mellituksen esiintyminen.

Aortokulmaiskytkentä suoritetaan yleensä keinotekoisella verenkiertoelimellä (AIC) pysäytettynä sydämessä. AIC pumput ja hapettaa veren. Leikkauksen riski sisältää aivohalvauksen ja sydäninfarktin. Potilailla, joilla on normaali koko sydämen, ilman aikaisempaa sydäninfarktia, hyvä toiminta kammiot ja puuttuminen lisäriskitekijän leikkaussalin sydäninfarkti on <5%, aivohalvaus - 2-3%, kuoleman - <1%; riski kasvaa iän ja toisen taudin läsnä ollessa. Operatiivisen kuolleisuuden toisella aortokulmanvaihtojärjestelmällä on 3-5 kertaa suurempi kuin ensimmäisessä; Tällöin ensimmäisen aortocornary-siirtymisen aika olisi optimaalinen.

AIC: n jälkeen noin 25-30% potilaista kehittää kognitiivisia häiriöitä, jotka mahdollisesti johtuvat AIC: ssä tuotetuista mikroemboleista. Häiriöt vaihtelevat lievästä vaikeaan ja voivat jatkua viikkoja tai jopa vuosia. Tämän riskin minimoimiseksi jotkut keskukset käyttävät "lyömättömän sydämen" tekniikkaa (eli ilman AIC: tä), jossa erityislaitteet mekaanisesti vakauttaa operaatiossa mukana olevan sydämen osan.

Aortocornaryn vaihtuminen on erittäin tehokasta, kun angina pectoriksen potilaat valitaan oikein. Ihanteellinen ehdokas on vaikea angina pectoris ja rajoitettu lokalisointi valtimoiden vaurioita, ilman muita oroihin muutoksia myo (endo) carda. Noin 85% potilaista kokee oireiden täydellisen katoamisen tai merkitsevän oireiden vähenemisen. Stressitesti fyysisellä rasituksella osoittaa positiivisen korrelaation shuntin läpäisevyyden ja lisääntyneen resistenssin välillä, mutta joissakin tapauksissa liikuntatoleranssin kasvu säilyy jopa shuntin okkluusiolla.

IHD voi edistyä huolimatta aortocornar-siirtymisestä. Postoperatiivisessa vaiheessa proksimaalisten alusten ohitusograftien tukkeutuminen lisääntyy usein. Laskimon implantit suljetaan aiemmin tromboosin tapahtuessa ja myöhemmin (useiden vuosien jälkeen), jos ateroskleroosi johtaa aluksen intiman ja aluksen keskitason hitaaseen rappeutumiseen. Asetyylisalisyylihappo pidentää laskimonsuunnan toimintaa; Tupakoinnilla on huomattava haitallinen vaikutus shuntin toimintaan.

Aortocornaryn vaihtotaso parantaa potilaiden selviytymistä, joilla on vasemmanpuoleinen valtimo-tauti, kolmen astian patologia ja pieni vasemman kammion toiminta sekä jotkut potilaat, joilla on kaksi astiaa. Kuitenkin potilailla, joilla on keskivaikea tai keskivaikea angina (luokka I tai II) tai kolmen astian patologia ja hyvän kammion toiminta, aortocornary-ohitusleikkaus vain hieman parantaa selviytymistä. Yhden astian vaurioilta kärsivillä potilailla on huumeidenkäsittelyn, NOVA: n ja aortokulttuurien vaihtelun tulokset verrattavissa. Poikkeukset ovat vasemman etu- ja proksimaalisen osan vasemman etummaisen laskevaan valtimoon, joille revaskularisaatiolla on etuja. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla on myös parempia tuloksia aortocornin ohitusleikkauksen jälkeen kuin NDA: n jälkeen.

[7], [8], [9], [10]