Iskeeminen sydänsairaus: hoito

Ensinnäkin on tarpeen selittää potilaille hänen sairautensa perusta, tärkeimpien lääketieteellisten toimenpiteiden vaikutus, erityisesti elämäntavan muuttamisen merkitys.

On toivottavaa laatia selkeä toimintasuunnitelma: lopettaa tupakointi, laihtua ja aloittaa fyysinen harjoittelu.

Samanaikaisesti normalisointi elämäntyyli on hoidossa samanaikaisia riskitekijöitä ja taudin poistaminen, lisääminen sydänlihaksen hapenkulutus: verenpainetauti, anemia, kilpirauhasen liikatoiminta, tartuntataudit, jne. On osoitettu, että kolesterolin alentaminen on 4,5-5 mmol / l tai 30% alkuperäisestä asteen ahtauman mukana väheneminen (vähentämällä suuruus ateroskleroottisten plakkien), vähentämällä taajuus angina ja sydäninfarkti ja sepelvaltimotautipotilaalle kuolleisuuden vähentämiseen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Iskeemisen sydänsairauden hoito

Tärkeimpiä antianginaalisia lääkkeitä ovat nitraatit, beetasalpaajat ja kalsiumantagonistit.

Nitraatteja. Nitraattien tehokkuus tunnetaan hyvin angina pectoris -bakteerien hallinnassa ja ennaltaehkäisyssä. Kuitenkin nitraattien jatkuvalla saannolla, esimerkiksi päivittäin 3-4 kertaa päivässä, toleranssi on nitraatteja, jolloin anti-iskeeminen vaikutus vähenee tai katoaa. Toleranssin kehittymisen estämiseksi on suositeltavaa pitää tauko vähintään 10-12 tuntia päivässä, ts. Määrätä nitraatteja joko pääosin päiväsaikaan tai vain yön yli (riippuen erityistilanteesta) ja säännölliseen käyttöön muiden ryhmien huumeita.

On muistettava, että nitraattien käyttö ei paranna ennusteita, vaan poistaa vain angina pectoris, ts. On oireinen.

Beetasalpaajat. Beetasalpaajat ovat keino valita angina pectoriksen hoidossa. Antianginaalisen vaikutuksen lisäksi riittävän beetasalpauksen merkki on sydämen sykkeen pieneneminen alle 60 min eikä merkittävää takykardiaa liikunnan kanssa. Kun ensimmäinen bradykardia, kuten syke vähemmän kuin 50 minuuttia, beta-salpaajat sympatomimeettistä aktiivisuutta (beetasalpaajat ICA), kuten pindololi (viski).

Kalsiumantagonistit. Kalsiumantagonistit ovat keino valita spontaani (vasospastinen) angina pectoris. Angina pectoriksella kalsiumantagonistit, kuten verapamiili ja diltiatseemi ovat lähes yhtä tehokkaita kuin beetasalpaajat. On muistettava, että lyhytvaikutteisten nifedipiinien käyttöä ei tällä hetkellä suositella. Etusijalle tulisi antaa verapamiili, diltiatseemi ja dihydropyridiinikalsiumantagonistien pitkät muodot (amlodipiini, felodipiini).

Muiden lääkeaineiden nimittäminen on perusteltua "standardi" -terapialla, vasta-aineiden esiintyminen antianginaaliryhmän tai intoleranssin nimittämiselle. Esimerkiksi, jos on olemassa vasta-aiheita beetasalpaajille ja verapamiilille, voit kokeilla cordaronin käyttöä.

On raportoitu euphyllinin antianginaalisesta vaikutuksesta: eufylliinin käyttö vähentää iskeemian ilmenemistä näytteessä kuormituksella. Euphyllinin antianginaalisen vaikutuksen mekanismia selitetään ns. "Robin Hood vaikutus" - vähennys vasodilataatio vaikuta sepelvaltimot (antagonisoi adenosiini) ja uudelleenjaon verenvirtauksen iskeeminen alueille sydänlihaksen (ilmiö vastapäätä "varastaa ilmiö"). Viime vuosina on raportoitu, että anti-anginaalisten lääkkeiden lisääminen mildronaatin tai trimetasidiumin sytoproteiivisen vaikutuksen valmisteisiin voi parantaa antianginaalisten lääkkeiden antiiskeemistä vaikutusta. Lisäksi näillä lääkkeillä on oma iskeemisen vaikutuksensa.

Sydämen sydäninfarktin ja äkillisen kuoleman välttämiseksi kaikkien potilaiden määräksi on määrätty 75-100 mg / päivä aspiriinia ja jos se on intoleranssi tai jos on vasta-aiheita - klopidogreeli. Monet asiantuntijat uskovat, että statiinien nimeäminen on osoitettu myös kaikille IHD-potilaille, jopa tavanomaisella kolesterolipitoisuudella.

Antianginaaliset lääkkeet

Lääke	Keskimääräiset päivittäiset annokset (mg)	Vastaanoton taajuus
Nitraatit
Nitrogliцerin	Tarpeen mukaan
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Voide nroglyseriinillä	1-4 senttimetriä	1-2
Isoket (kortti-kortti) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40 - 60 mg	1-2
Isosorbid-5-mono (yksivärinen, etoksi)	20-50	1-2
Nitroderm-kipsi	25-50	1
Molsidomiini (powered, hengityslaite)	8-16	1-2
Beetasalpaajat
Propranololi (obzidan)	120-240	3-4
Metoprololi (Metokardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindololi (viskoosi)	15-30	3-4
Nadololi (korgard)	80-160 mg	1
Atenololi (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprololi (Concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivololi (ei lippua)	5 mg	1
Kalsiumantagonistit
Verapamiili (isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipiini GITS (ottomaanityylisiä halal)	40 - 60 mg	1
Diltiatseemi (diliini)	300 mg	1
Diltiatseemi (altiadiem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipiini (norvask)	5-10 mg	1
Muita huumeita
Kordaron	200 mg	1
Aminofylliini	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetatsidiini (a)	60 mg	3

Angina pectoriksen eri varianttien hoidon ominaisuudet

Stressin angina

Suhteellisen alhainen aktiivisuus potilailla, joilla on kohtalaisen vaikea angina, erityisesti vanhuksilla, riittävän usein, jotta suositella nitroglyseriini kun hyökkäys ei läpäise spontaanisti päättymisen jälkeen kuormitus 2-3 min, ja / tai profylaktinen antaminen isosorbididinitraatti kuormaan, esimerkiksi 10 mg nitrosorbid (kielen tai sisäpuolella) tai isosorbidi-5-mononitraatti 20-40 mg suun kautta.

Heikompaan raskauden aiheuttamaan anginaan verrattuna beetasalpaajat lisätään hoitoon. Beetasalpaajien annos valitaan paitsi antianginaalisen vaikutuksen lisäksi myös sykkeen vaikutukseen. Sykkeen pitäisi olla noin 50 / min.

Kun käytetään vasta-aiheita beetasalpaajille tai jos beetasalpaajilla ei ole riittävästi tehokkuutta, käytetään kalsiumantagonisteja tai pitkävaikutteisia nitraatteja. Beetasalpaajien sijasta voidaan käyttää amiodaronia. Stenokardia III-IV FC: n kanssa käytetään usein 2-3 lääkkeen yhdistelmiä, esimerkiksi beetasalpaajien ja kalsiumantagonistien jatkuva saanti sekä pitkäaikaisten nitraattien profylaktinen vastaanotto ennen kuormitusta.

Yksi yleisimmistä virheistä antianginaalisten lääkkeiden määräämisessä on niiden käyttö riittämättömissä annoksissa. Ennen lääkkeen korvaamista tai lisäämistä on tarpeen arvioida kunkin lääkkeen vaikutus maksimaaliseen siedettyyn annokseen. Toinen virhe on nimittää nitraattien pysyvä saanti. Nitraatteja on määrättävä vain ennen suunniteltua kuormitusta, joka aiheuttaa angina pectoriksen. Kiinteiden nitraattien saanti on hyödytöntä tai jopa haitallista, koska aiheuttaa suvaitsevaisuuden nopean kehityksen - asteittaisen vähentämisen tai antianginaalisen toiminnan täydellisen katoamisen. Lääkeaineiden tehokkuutta seurataan jatkuvasti liikunnan suvaitsevaisuuden lisäämiseksi.

Potilaat, joilla on vaikea angina säilyttämiseen (FKIII-IV), huolimatta lääkityksen esitetty tilalla koronaariangiografian selventää luonnetta ja laajuutta sepelvaltimon vaurioiden ja arvioida mahdollisuutta leikkaushoitoa - ilmapallo pallolaajennuksen tai sepelvaltimoiden ohitusleikkaus.

X-syndroomaa sairastavien potilaiden hoito-ominaisuudet. Syndrooma X kutsutaan angina pectorikseksi potilailla, joilla on normaalit sepelvaltimot (diagnoosi on muodostunut sepelvaltimoiden angiografian jälkeen). Syndrooman X syynä on pienien sepelvaltimoiden vasodilataation kyky - "mikrovaskulaarinen angina".

X-oireyhtymää sairastavilla potilailla kirurginen hoito ei ole mahdollista. X-oireyhtymän farmakoterapia on myös vähemmän tehokas kuin sepelvaltimon ahtaumaisilla potilailla. Tunnetaan usein tulenkestäviä nitraatteja. Antianginaalinen vaikutus havaitaan noin puolessa potilaista. Huumeidenkäsittely on valittu kokeellisesti ja virheellisesti, ennen kaikkea nitraattien ja kalsiumantagonistien tehokkuudesta. Potilailla, joilla on taipumus takykardiaan, hoito aloitetaan beetasalpaajilla, ja potilailla, joilla on bradykardia, saattaa olla positiivinen vaikutus euphyll-na: n nimeämiseen. X-oireyhtymän antianginaalisten lääkkeiden lisäksi a-1-salpaajat, esimerkiksi doksatsosiini voivat olla tehokkaita. Lisäksi käytetään lääkkeitä kuten mildronata tai trimetatsidiinia. Koska erittäin hyvä ennuste X-oireyhtymää sairastavilla potilailla, terapeuttisten toimenpiteiden perustelut ovat rationaalinen psykoterapia - selitys tämän taudin turvallisuudesta. Imipramiinin lisäys antianginaalisiin lääkkeisiin (50 mg / vrk) lisää hoidon tehokkuutta.

Spontaani angina

Spontaanin anginaaristen hyökkäysten helpottamiseksi käytetään ensisijaisesti nitroglyseriinin sublingtaalista antamista. Jos ei ole vaikutusta, käytetään nifedipiiniä (tabletti on pureskettu).

Spontaanin angina pitoisuuden toistuvien hyökkäysten estämiseksi kalsiumin antagonistit tekevät valinnan. Kalsiumantagonistit ovat tehokkaita noin 90% potilaista. Usein kuitenkin välttämätöntä käyttää mahdollisimman annos kalsiumantagonistin tai yhdistelmä useita lääkkeitä tähän ryhmään samanaikaisesti, jopa käyttää kaikkia kolmeen alaryhmään samanaikaisesti: + verapamiili, diltiatseemi, nifedipiini +. Jos vaikutus on riittämätön, pitkäaikaisia nitraatteja lisätään hoitoon. Muutamassa kuukaudessa useimmilla potilailla on huomattava parannus tai täydellinen remissio. Hyvin usein nopeasta vähenemisestä taipumus spastic reaktioita ja pitkäaikaisen remission havaitaan potilailla, joilla on yksittäisiä spontaani angina, ilman samanaikaista angina (potilailla, joilla on normaali sepelvaltimoissa tai maloizmenennymi).

Beetasalpaajat voivat lisätä taipumusta sepelvaltimoiden vasospastisiin reaktioihin. Kuitenkin, jos spontaani angina päänsärky esiintyy potilailla, joilla on vaikea angina pectoris, käytetään kalsiumantagonisteja yhdessä beetasalpaajien kanssa. Sopivin nibivololin käyttö. Raportit kertovat melko tehokkaasta cordaronista. Joillakin potilailla doksatsosiinin, klonidiinin tai nikodendylin antaminen on tehokasta.

Night angina

On olemassa kolme vaihtoehtoa: pienin stressi angina (angina esiintyy selälleen - «angina makuuhaavojen» ja angina aikana dreaming jossa sydämen sykkeen nousu ja BP), angina pectoris johtuu verenkierron vajaatoiminta ja spontaani angina. Kahdessa ensimmäisessä tapauksessa angina pätee paroksismaaliseen yötaipumukseen. Kun kaikki 3 variantit voivat olla tehokkaita pitkävaikutteisia nitraatteja tehtävä yön yli (pitkittynyt muotoja isosorbididinitraatti ja mononitraatti, laastari nitroderma, nitroglyseriini voide). Kun oletettu diagnoosi angina pienillä jännitteillä - on suositeltavaa arvioida vaikutusta beetasalpaajat. Spontaani angina pectoris, kalsiumantagonistit ovat tehokkaimpia. Verenkierron vajaatoiminnasta säädetään nitraatteja ja ACE-estäjiä. Eri huumeiden ja niiden yhdistelmien tehokkuuden arvioimiseksi jatkuvasti valitaan sopivin hoitovaihtoehto.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

IHD-hoidon kirurgiset menetelmät

IHD: n kirurgisen hoidon tärkein osoitus on vakavan angina pectoriksen (FC III-IV) säilyttäminen huolimatta intensiivisestä lääkityksestä (tulenkestävä angina). Angina III-IV FC: n läsnäolo merkitsee sitä, että lääkehoito ei ole riittävän tehokas. Kirurgisen hoidon indikaatiot ja luonne puhdistetaan sepelvaltimoiden angiografian tulosten perusteella sepelvaltimoiden vaurion asteesta, esiintyvyydestä ja ominaisuuksista riippuen.

IHD: n leikkaushoitoa on kaksi pääasiallista tapaa: ilmapallon coronaroangioplasty (CAP) ja sepelvaltimon ohitussiirto (CABG).

Absoluuttiset indikaatiot CABG: lle ovat vasemman sepelvaltimon rungon tai kolmen asteen vaurion ahtauma, varsinkin jos ejektiofraktio vähenee. Näiden kahden indikaation lisäksi CABG on käyttökelpoinen potilailla, joilla on kahden asteen vaurio, jos vasemman etuosan laskeutuvan haaran proksimaalinen stenoosi on. CABG potilailla, joilla on ahtauma vasemman sepelvaltimon päärunko sairaus lisää potilaiden elinikää verrattuna lääkehoidon (selviytymisen 5vuosi jälkeen ohitusleikkaukseen - 90%, lääkehoidon - 60%). Se on hiukan vähemmän tehokas CABG: n suorittamiseen kolmen asteen vaurioissa yhdistettynä vasemman kammion toimintahäiriöön.

Coronaroangioplasty on ns. Menetelmä. Invasiivinen (tai interventio) kardiologia. Coronaroangioplastiaa suorittaessa stentit sijoitetaan pääsääntöisesti sepelvaltimoihin - metalliin tai muoviin endovaskulaarisiin proteeseihin. Stenttien käytön taustalla oli sepelvaltimon reoklisoinnin ja restenoosin esiintyvyys laski 20-30%. Jos YMP: llä ei ole toistuvuutta 1 vuoden ajan - ennuste on seuraavan 3-4 vuoden aikana erittäin hyvä.

KAP: n pitkän aikavälin tuloksia ei ole tutkittu riittävästi. Useimmilla potilailla on joka tapauksessa havaittavissa oireinen vaikutus - angina pectoriksen katoaminen.