Keuhkoastmakohtauksen hallinta

Hätähoito

Keuhkoastman hyökkäyksen pysäyttämiseen käytettävien lääkkeiden vaikutusmekanismi on kuvattu artikkelissa " Keuhkoastman hoito ".

Ei-selektiiviset adrenergiset agonistit

Epäselektiivisillä adrenergisillä aineilla on stimuloiva vaikutus beeta1-, beeta2- ja alfa-adrenergisiin reseptoreihin.

Adrenaliini on ensisijainen lääke astmakohtauksen pysäyttämiseen lääkkeen nopean pysäyttävän vaikutuksen vuoksi.

Aikuispotilailla astmakohtauksen aikana ihon alle annetulle adrenaliinille 0,25 mg:n annoksella (eli 0,25 ml 0,1-prosenttista liuosta) on ominaista seuraavat ominaisuudet: vaikutuksen alkaminen - 15 minuutin kuluttua; maksimaalinen vaikutus - 45 minuutin kuluttua; vaikutuksen kesto - noin 2,5 tuntia; maksimaalinen uloshengitysilman virtausnopeus (MEAF) kasvaa 20 %; sykkeessä ei havaita muutoksia; systeeminen diastolinen verenpaine laskee hieman.

0,5 mg:n adrenaliiniruiskeella on sama vaikutus, mutta seuraavin ominaisuuksin: vaikutuksen kesto pitenee 3 tuntiin tai pidempään; MAP nousee 40 %; syke nousee hieman.

SA Sun (1986) suosittelee adrenaliinin antamista ihon alle seuraavina annoksina astmakohtauksen lievittämiseksi potilaan painosta riippuen:

• alle 60 kg - 0,3 ml 0,1-prosenttista liuosta (0,3 mg);
• 60-80 kg - 0,4 ml 0,1-prosenttista liuosta (0,4 mg);
• yli 80 kg - 0,5 ml 0,1-prosenttista liuosta (0,5 mg).

Jos vaikutusta ei ole, adrenaliinin anto samalla annoksella toistetaan 20 minuutin kuluttua; adrenaliinia voidaan antaa uudelleen enintään 3 kertaa.

Adrenaliinin ihonalainen anto on ensisijainen lääke astmakohtauksen alkuvaiheen hoitoon.

Adrenaliinin antoa ei suositella iäkkäille sepelvaltimotautia, verenpainetautia, parkinsonismia tai toksista struumaa sairastaville potilaille mahdollisen verenpaineen nousun, takykardian, lisääntyneen vapinan, agitaation ja joskus sydänlihaksen iskemian pahenemisen vuoksi.

Efedriini - voidaan käyttää myös keuhkoastman kohtauksen lievittämiseen, mutta sen vaikutus on vähemmän selvä, se alkaa 30–40 minuutin kuluttua, mutta kestää hieman kauemmin, jopa 3–4 tuntia. Keuhkoastman lievittämiseksi annetaan 0,5–1,0 ml 5-prosenttista liuosta ihon alle tai lihaksensisäisesti.

Efedriiniä ei tule käyttää potilailla, joille adrenaliini on vasta-aiheinen.

Selektiiviset tai osittain selektiiviset beeta2-adrenergiset agonistit

Tämän alaryhmän lääkkeet stimuloivat selektiivisesti beeta2-adrenergisiä reseptoreita ja aiheuttavat keuhkoputkien rentoutumista, eivät stimuloi tai melkein eivät stimuloi sydänlihaksen beeta1-adrenergisiä reseptoreita (kun niitä käytetään hyväksyttävinä optimaalisina annoksina).

Alupent (astmopent, orsiprenaliini) - käytetään mitattuna aerosolina (1-2 syvää hengitystä). Vaikutus alkaa 1-2 minuutissa, kohtaus pysähtyy kokonaan 15-20 minuutissa, vaikutuksen kesto on noin 3 tuntia. Jos kohtaus jatkuu, sama annos hengitetään sisään. Alupentia voidaan käyttää 3-4 kertaa päivässä. Keuhkoastman kohtauksen pysäyttämiseksi voit käyttää myös 1 ml:n 0,05-prosenttisen Alupent-liuoksen ihonalaista tai lihaksensisäistä antoa, myös laskimonsisäinen tiputus on mahdollista (1 ml 0,05-prosenttista liuosta 300 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta nopeudella 30 tippaa/min).

Alupent on osittain selektiivinen beeta2-adrenerginen agonisti, joten lääkkeen usein hengittäminen voi aiheuttaa sydämentykytys ja lisälyöntisiä rytmihäiriöitä.

Salbutamoli (Ventolin) - käytetään astmakohtauksen pysäyttämiseen, käytetään mitattua aerosolia - 1-2 inhalaatiota. Vaikeissa tapauksissa, jos vaikutusta ei ole 5 minuutin kuluttua, voidaan ottaa vielä 1-2 inhalaatiota. Sallittu vuorokausiannos on 6-10 kerta-annosta inhalaationa.

Lääkkeen keuhkoputkia laajentava vaikutus alkaa 1–5 minuutissa. Maksimaalinen vaikutus saavutetaan 30 minuutissa, ja vaikutuksen kesto on 2–3 tuntia.

Terbutaliini (Bricanil) on selektiivinen beeta2-adrenerginen agonisti, jota käytetään astmakohtauksen lievittämiseen annostellun aerosolin muodossa (1-2 inhalaatiota). Keuhkoputkia laajentava vaikutus havaitaan 1-5 minuutin kuluttua, maksimissaan 45 minuutin kuluttua (joidenkin lähteiden mukaan 60 minuutin kuluttua), ja vaikutuksen kesto on vähintään 5 tuntia.

Terbutaliinin hengittämisen jälkeen ei ole merkittävää muutosta sykkeessä ja systolisessa verenpaineessa. Keuhkoastman kohtauksen pysäyttämiseksi sitä voidaan käyttää myös lihaksensisäisesti - 0,5 ml 0,05-prosenttista liuosta jopa 4 kertaa päivässä.

Inoliini on selektiivinen beeta2-adrenerginen agonisti, jota käytetään keuhkoastman kohtauksen lievittämiseen annosteltujen aerosolien muodossa (1-2 inhalaatiota) sekä ihonalaisesti - 1 ml (0,1 mg).

Ipradol on selektiivinen beeta2-adrenerginen agonisti, jota käytetään astmakohtauksen lievittämiseen mitatun aerosolin muodossa (1-2 inhalaatiota) tai laskimonsisäisesti tiputtamalla 2 ml 1-prosenttista liuosta.

Berotek (fenoteroli) on osittain selektiivinen beeta2-adrenerginen agonisti, jota käytetään astmakohtauksen lievittämiseen annostellun aerosolin muodossa (1-2 inhalaatiota). Keuhkoputkia laajentava vaikutus alkaa 1-5 minuutin kuluttua, maksimaalinen vaikutus on 45 minuutin kuluttua, ja vaikutuksen kesto on 5-6 tuntia (jopa 7-8 tuntia).

Yu.B. Belousov (1993) pitää Berotekia ensisijaisena lääkkeenä sen riittävän vaikutuksen keston vuoksi.

Yhdistetyt beeta2-adrenergiset agonistit

Berodual on yhdistelmävalmiste, joka sisältää beeta2-adrenergistä agonistia fenoterolia (berotek) ja antikolinergistä iprapropiumbromidia, joka on atropiinijohdannainen. Se on saatavilla annosteltuna aerosolina ja sitä käytetään astmakohtauksen lievittämiseen (1-2 inhalaatiota). Tarvittaessa lääkettä voidaan inhaloida jopa 3-4 kertaa päivässä. Lääkkeellä on voimakas keuhkoputkia laajentava vaikutus.

Ditek on yhdistetty annosteltu aerosoli, joka koostuu fenoterolista (berotek) ja mastosolujen stabilointiaineesta - intal. Ditekin avulla on mahdollista pysäyttää lievän ja kohtalaisen astmakohtauksen (1-2 aerosolin inhalaatiota). Jos vaikutusta ei ole, inhalaatio voidaan toistaa 5 minuutin kuluttua samalla annoksella.

Beeta1- ja beeta2-adrenergisten stimulanttien käyttö

Isodriini (isoproterenoli, novodriini) - stimuloi beeta1- ja beeta2-adrenoreseptoreita ja siten laajentaa keuhkoputkia ja lisää sydämen sykettä. Keuhkoastman kohtauksen lievittämiseksi sitä käytetään mitattuina aerosoleina, jotka ovat 125 ja 75 mikrogrammaa kerrallaan (1-2 inhalaatiota), suurin vuorokausiannos on 1-4 inhalaatiota 4 kertaa päivässä. Joissakin tapauksissa annosten määrää voidaan lisätä 6-8 kertaan päivässä.

On muistettava, että lääkkeen yliannostuksen sattuessa voi kehittyä vakavia rytmihäiriöitä. Lääkkeen käyttö iskeemisessä sydänsairaudessa sekä vaikeassa kroonisessa verenkiertohäiriössä on epäasianmukaista.

Hoito eufylliinillä

Jos adrenaliinin tai muiden beeta2-adrenergisten reseptorien stimulanttien käytön jälkeen keuhkoastman hyökkäys ei hellitä 15–30 minuutin kuluttua, on aloitettava eufylliinin laskimonsisäinen anto.

Kuten ME Gershwin huomauttaa, eufylliinillä on keskeinen rooli palautuvan bronkospasmin hoidossa.

Eufylliiniä on saatavilla 10 ml:n 2,4-prosenttisen liuoksen ampulleissa, eli 1 ml liuosta sisältää 24 mg eufylliiniä.

Eufylliiniä annetaan aluksi laskimoon annoksella 3 mg/kg, ja sitten ylläpitoannos infusoidaan laskimoon nopeudella 0,6 mg/kg/h.

SA Sanin (1986) mukaan eufylliiniä tulee antaa suonensisäisesti tiputuksena:

• annoksella 0,6 ml/kg tunnissa potilaille, jotka ovat aiemmin saaneet teofylliiniä;
• annoksella 3–5 mg/kg 20 minuutin aikana henkilöille, jotka eivät ole saaneet teofylliiniä, ja sitten siirrytään ylläpitoannokseen (0,6 mg/kg 1 tunnissa).

Eufylliiniä annetaan tiputuksena laskimoon, kunnes tila paranee, mutta teofylliinin pitoisuutta veressä kontrolloiden. Teofylliinin terapeuttisen pitoisuuden veressä tulisi olla 10–20 mikrog/ml.

Valitettavasti käytännössä ei ole aina mahdollista määrittää teofylliinipitoisuutta veressä. Siksi on muistettava, että aminofylliinin suurin sallittu vuorokausiannos on 1,5–2 g (eli 62–83 ml 2,4-prosenttista aminofylliiniliuosta).

Keuhkoastman hyökkäyksen pysäyttämiseksi ei ole aina tarpeen antaa tätä eufylliiniannosta päivittäin; tällainen tarve syntyy, kun astmaattinen tila kehittyy.

Jos teofylliinin pitoisuutta veressä ei ole mahdollista määrittää eikä ole olemassa automatisoituja järjestelmiä - pumppuja, jotka säätelevät lääkkeen antoa tietyllä nopeudella, voit tehdä seuraavat toimet.

Esimerkki.

70 kg painavalla potilaalla, joka ei saanut teofylliiniä, ilmeni astmakohtaus.

Ensin annamme eufylliiniä laskimoon annoksella 3 mg/kg eli 3x70 = 210 mg (noin 10 ml 2,4-prosenttista eufylliiniliuosta) 10–20 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta hyvin hitaasti 5–7 minuutin aikana tai laskimoon tiputuksena 20 minuutin aikana.

Tämän jälkeen siirrytään laskimoinfuusioon ylläpitoannoksella 0,6 mg/kg/h, eli 0,6 mg χ 70 = 42 mg/h eli noin 2 ml 2,4 % liuosta tunnissa (4 ml 2,4 % liuosta 240 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta nopeudella 40 tippaa minuutissa).

Hoito glukokortikoideilla

Jos eufylliinistä ei ole vaikutusta 1–2 tunnin kuluessa edellä mainitun ylläpitoannoksen aloittamisesta, aloitetaan glukokortikoidihoito. 100 mg vesiliukoista hydrokortisonia (hemisukkinaattia tai fosfaattia) tai 30–60 mg prednisolonia annetaan laskimoon suihkusuihkuna, joskus 2–3 tunnin kuluttua ne on annettava uudelleen.

Jos prednisolonin annon jälkeen ei ole vaikutusta, eufylliiniä voidaan antaa uudelleen ja beeta2-adrenergisiä stimulantteja voidaan käyttää inhalaatioina. Näiden aineiden tehokkuus lisääntyy usein glukokortikoidien käytön jälkeen.

Happihengitys

Happi-inhalaatiot auttavat lievittämään astmakohtauksia. Kostutettua happea hengitetään nenäkatetrien kautta nopeudella 2–6 l/min.

Rintahieronta

Rintakehän värähtelyhierontaa ja akupunktiota voidaan käyttää astmakohtauksen monimutkaisessa hoidossa, jotta saavutetaan nopeampi vaikutus muihin toimenpiteisiin verrattuna.

Yleinen hoitosuunnitelma

SA Sun (1986) suosittelee seuraavia toimenpiteitä:

1. Happihengitys nenäkatetrin kautta nopeudella 2–6 l/min (happea voidaan antaa myös maskin kautta).
2. Yhden beeta-adrenergisen lääkkeen määrääminen:
   • adrenaliini ihon alle;
   • terbutaliinisulfaatti ihon alle;
   • orsiprenaliinin inhalaatio.
3. Jos paranemista ei tapahdu 15–30 minuutin kuluessa, beeta-adrenergisten aineiden anto toistetaan.
4. Jos 15–30 minuutin kuluttua ei ole parannusta, aloitetaan eufylliinin laskimoinfuusio.
5. Parannuksen puuttuminen 1-2 tunnin kuluessa eufylliinin antamisen aloittamisesta vaatii atropiinin tai atroventin lisäantoa inhalaatiolla (potilaille, joilla on kohtalainen yskä) tai laskimonsisäisiä kortikosteroideja (100 mg hydrokortisonia tai vastaava määrä toista lääkettä).
6. Jatka beeta-adrenergisten aineiden inhalaatiota ja eufylliinin laskimonsisäistä antoa.

Status astmaattisen tilan hoito

Astmaattinen tila (AS) on akuutin hengitysvajauksen oireyhtymä, joka kehittyy vakavan keuhkoputkien tukkeuman seurauksena, joka ei ole resistentti standardihoidolle.

Astmaattiselle tilalle ei ole yleisesti hyväksyttyä määritelmää. Useimmiten astma kehittyy keuhkoastman tai obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen yhteydessä. Ottaen huomioon etiologian ja ennen astman kehittymistä toteutetut hoitotoimenpiteet, voidaan antaa muita astman määritelmiä.

SA Sunin (1986) mukaan astmaatikko on akuutti astmakohtaus, jossa beeta-adrenergisten aineiden, nesteytysten ja eufylliinin käyttö on tehotonta. Astmaattisen tilan kehittyminen edellyttää myös muiden hoitomenetelmien käyttöä välittömän ja vakavan hengenvaaran ilmenemisen vuoksi.

Hitlari Donin (1984) mukaan astmaatikko määritellään astmapotilaan tilan huomattavaksi, mahdollisesti hengenvaaralliseksi heikkenemiseksi, joka ei reagoi tavanomaiseen hoitoon. Hoitoon tulisi kuulua kolme ihonalaista adrenaliinipistosta 15 minuutin välein.

Astmaattisen tilan patogeneettisistä ominaisuuksista riippuen erotetaan kolme varianttia:

1. Hitaasti kehittyvä astmaatikko, jonka aiheuttavat lisääntyvä tulehduksellinen keuhkoputkien tukkeuma, turvotus, ysköksen sakeutuminen, beeta2-adrenergisten reseptorien syvä salpaus ja vaikea glukokortikoidipuutos, mikä pahentaa beeta2-adrenergisten reseptorien salpausta.
2. Välittömästi kehittyvä astmaattinen tila (anafylaktinen), joka johtuu välittömän tyyppisen hyperergisen anafylaktisen reaktion kehittymisestä allergian ja tulehduksen välittäjien vapautumisen myötä, mikä johtaa täydelliseen bronkospasmiin ja tukehtumiseen allergeenin kanssa kosketuksen hetkellä.
3. Anafylaktoidinen astma, jonka aiheuttaa refleksikolinerginen bronkospasmi vastauksena hengitysteiden reseptorien ärsytykseen erilaisten ärsykkeiden vaikutuksesta; histamiinin vapautuminen mastosoluista epäspesifisten ärsykkeiden vaikutuksesta (ilman immunologisten mekanismien osallistumista); primaarinen keuhkoputkien yliaktiivisuus.

Kaikki astmaa sairastavat potilaat tulee välittömästi viedä sairaalaan tehohoitoyksikköön.

Hitaasti kehittyvän status asthmaticuksen hoito

Vaihe I - sympatomimeeteille muodostuneen resistenssin vaihe tai suhteellisen korvauksen vaihe

Hoito glukokortikoideilla

Glukokortikoidien käyttö on pakollista status asthmaticuksen hoidossa, kun tämä hengenvaarallinen tila on diagnosoitu.

Tässä tapauksessa glukokortikoideilla on seuraava vaikutus:

• palauttaa beeta2-adrenergisten reseptorien herkkyys;
• tehostaa endogeenisten katekoliamiinien keuhkoputkia laajentavaa vaikutusta;
• poistaa allerginen turvotus, vähentää keuhkoputkien tulehduksellista tukkeutumista;
• vähentävät mastosolujen ja basofiilien yliaktiivisuutta ja siten estävät histamiinin ja muiden allergian ja tulehduksen välittäjäaineiden vapautumista;
• poistaa hypoksian aiheuttaman akuutin lisämunuaisten vajaatoiminnan uhka.

Glukokortikoideja annetaan suonensisäisesti injektiona tai suihkuna 3-4 tunnin välein.

N. V. Putova suosittelee prednisolonin käyttöä 60 mg:n annoksella 4 tunnin välein, kunnes astma on hävinnyt (päivittäinen annos voi olla 10 mikrog/kg potilaan painosta).

TA Sorokinan (1987) suositusten mukaan prednisolonin aloitusannos on 60 mg; jos tila ei parane seuraavien 2-3 tunnin kuluessa, kerta-annos suurennetaan 90 mg:aan tai prednisolonin joukkoon lisätään hydrokortisonihemisukkinaattia tai -fosfaattia laskimoon annoksella 125 mg 6-8 tunnin välein.

Jos potilaan tila paranee hoidon alkaessa, prednisolonia jatketaan 30 mg:lla 3 tunnin välein, minkä jälkeen välejä pidennetään.

Viime vuosina prednisolonin parenteraalisen annon ohella sitä on määrätty suun kautta 30–40 mg päivässä.

Tilan lopettamisen jälkeen prednisolonin vuorokausiannosta pienennetään 20–25 % päivittäin.

Vuonna 1987 Yu. V. Anshelevich julkaisi menetelmän astman hoitoon. Laskimonsisäisen prednisolonin aloitusannos on 250–300 mg, minkä jälkeen lääkettä jatketaan joko suihkausinjektiona kahden tunnin välein 250 mg:n annoksella tai jatkuvasti tiputuksena, kunnes saavutetaan 900–1000 mg:n annos kuuden tunnin aikana. Jos astma jatkuu, prednisolonia tulee jatkaa 250 mg:n annoksella 3–4 tunnin välein kokonaisannoksella 2000–3500 mg 1–2 päivän ajan, kunnes lievittävä vaikutus saavutetaan. Astman lievityksen jälkeen prednisolonin annosta pienennetään päivittäin 25–50 % alkuperäiseen annokseen verrattuna.

Hoito eufylliinillä

Eufilliini on tärkein lääke astmaattisesta tilasta toipumiseksi. Glukokortikoidien antamisen taustalla eufilliinin keuhkoputkia laajentava vaikutus lisääntyy. Keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen lisäksi eufilliini alentaa keuhkoverenkierron painetta, alentaa veren hiilidioksidin osapainetta ja vähentää verihiutaleiden aggregaatiota.

Eufilliiniä annetaan laskimoon alkuannoksella 5–6 mg/kg (eli noin 15 ml 2,4-prosenttista liuosta 70 kg painavalle henkilölle). Anto suoritetaan hyvin hitaasti 10–15 minuutin aikana, minkä jälkeen lääke annetaan laskimoon tiputuksena nopeudella 0,9 mg/kg tunnissa (eli noin 2,5 ml 2,4-prosenttista liuosta tunnissa), kunnes tila paranee, ja sen jälkeen sama annos 6–8 tunnin ajan (ylläpitoannos).

Eufylliinia tiputetaan laskimoon edellä mainitulla nopeudella, mikä on kätevintä suorittaa automaattisella annostelulaitteella. Jos sellaista ei ole saatavilla, voidaan yksinkertaisesti "injektoida" noin 2,5 ml 2,4-prosenttista eufylliiniliuosta järjestelmään tunnin välein tai aloittaa eufylliinia tiputtamalla laskimoon 10 ml 2,4-prosenttista eufylliiniä 480–500 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta nopeudella 40 tippaa minuutissa, jolloin eufylliinia annostellaan lähes 0,9 mikrog/kg tunnissa.

Annettaessa apua astmaattisessa tilassa olevalle potilaalle on sallittua antaa 1,5–2 g eufylliiniä päivässä (62–83 ml 2,4-prosenttista liuosta).

Eufylliinin sijasta voidaan antaa samanlaisia lääkkeitä - diafylliiniä ja aminofylliiniä.

Infuusiohoito

Se suoritetaan nesteytyksen ja mikroverenkierron parantamiseksi. Tämä hoito täydentää ytimen ja solunulkoisen nesteen vajetta, poistaa hemokonsentraatiota ja edistää ysköksen erittymistä ja nesteytystä.

Infuusiohoito suoritetaan tiputtamalla laskimoon 5 % glukoosia, Ringerin liuosta tai isotonista natriumkloridiliuosta. Vaikeassa hypovolemiassa ja alhaisessa valtimopaineessa on suositeltavaa antaa reopolyglysiiniä. Infuusiohoidon kokonaistilavuus on noin 3–3,5 litraa ensimmäisenä päivänä, seuraavina päivinä noin 1,6 l/m² ^kehon pinta-alaa eli noin 2,5–2,8 litraa päivässä. Liuokset heparinoidaan (2 500 U hepariinia 500 ml:aan nestettä).

Laskimonsisäiset tiputusinfuusiot suoritetaan keskushermoston paineen ja diureesin kontrolloinnissa. Keskushermoston paine ei saa ylittää 120 mmH2O:ta ja diureesinopeuden tulee olla vähintään 80 ml/tunti ilman diureettien käyttöä.

Jos keskuslaskimopaine nousee 150 mmH2O:iin, on annettava 40 mg furosemidia laskimoon.

Myös veren elektrolyyttitasoja – natriumia, kaliumia, kalsiumia ja klorideja – on seurattava, ja jos niiden tasot ovat poikkeavia, ne on korjattava. Erityisesti kaliumsuoloja tulisi lisätä annettavaan nesteeseen, koska hypokalemiaa esiintyy usein astmaatikkona, erityisesti glukokortikoideilla hoidettaessa.

Hypoksemian torjunta

Jo astmaattisen tilan ensimmäisessä vaiheessa potilailla on kohtalainen valtimohypoksemia (PaO260–70 mmHg) ja normo- tai hypokapnia (PaCO2 on normaali eli 35–45 mmHg tai alle 35 mmHg).

Valtimon hypoksemian lievittäminen on tärkein osa astmaattisen tilan monimutkaista hoitoa.

Hengitetään 35–40 %:n happipitoisuuden omaavaa ilma-happiseosta; kostutettua happea hengitetään nenäkatetrien kautta nopeudella 2–6 l/min.

Happi-inhalaatio on korvaava hoito akuutin hengitysvajauksen hoidossa. Se estää hypoksemian haitallisia vaikutuksia kudosten aineenvaihduntaprosesseihin.

Helium-happiseoksen (75 % heliumia + 25 % happea) hengittäminen 40–60 minuutin ajan 2–3 kertaa päivässä on erittäin tehokasta. Helium-happiseos tunkeutuu helpommin huonosti tuuletettuihin keuhkoalueisiin ilmaa pienemmän tiheytensä vuoksi, mikä vähentää merkittävästi hypoksemiaa.

Toimenpiteet ysköksen erityksen parantamiseksi

Astmaattisessa tilassa vallitseva patologinen prosessi on keuhkoputkien tukkeuma, johon liittyy viskoosia ysköksiä. Ysköksen erityksen parantamiseksi suositellaan seuraavaa:

• infuusiohoito nestehukan vähentämiseksi ja liman ohentamiseksi;
• 10-prosenttisen natriumjodidiliuoksen laskimonsisäinen anto - 10-30 ml päivässä; T. Sorokina suosittelee sen antamista laskimoon jopa 60 ml päivässä ja myös 3-prosenttisen liuoksen ottamista suun kautta, 1 ruokalusikallinen 2 tunnin välein 5-6 kertaa päivässä; natriumjodidi on yksi tehokkaimmista limaa irrottavista ysköksiä aiheuttavista aineista. Vapautuessaan verestä keuhkoputkien limakalvon läpi se aiheuttaa niiden hyperemiaa, lisääntynyttä ysköksen eritystä ja nesteytystä, normalisoi keuhkoputkien lihasten sävyä;
• hengitysilman lisäkostutus, joka auttaa nesteyttämään limaa ja yskimään sen pois; hengitysilman kostutus saavutetaan suihkuttamalla nestettä; voit myös hengittää lämpimällä höyryllä kostutettua ilmaa;
• Vaksamin (lasolvanin) laskimonsisäinen tai lihaksensisäinen anto - 2-3 ampullia (15 mg ampullia kohden) 2-3 kertaa päivässä ja lääkkeen oraalinen anto 3 kertaa päivässä, 1 tabletti (30 mg). Lääke stimuloi pinta-aktiivisen aineen tuotantoa, normalisoi keuhkoputkien ja keuhkojen eritystä, vähentää ysköksen viskositeettia ja edistää sen limaa poistumista;
• Fysioterapiamenetelmät, kuten rintakehän hieronta isku- ja tärinätekniikalla.

Asidoosin korjaus

Astmaattisen tilan vaiheessa I asidoosi ei ole voimakasta eikä kompensoitu, joten soodan laskimonsisäinen anto ei ole aina aiheellista. Jos veren pH on kuitenkin alle 7,2, on suositeltavaa antaa laskimoon hitaasti noin 150–200 ml 4 % natriumbikarbonaattiliuosta.

Veren pH-arvoa on tarpeen mitata säännöllisesti, jotta se pysyy 7,25:n tasolla.

Proteolyyttisten entsyymien estäjien käyttö

Joissakin tapauksissa on suositeltavaa sisällyttää proteolyyttisten entsyymien estäjiä astman monimutkaiseen hoitoon. Nämä lääkkeet estävät allergia- ja tulehdusvälittäjien vaikutusta keuhkoputkien ja keuhkoputkien järjestelmässä ja vähentävät keuhkoputkien seinämien turvotusta. Contrical tai trasylol annetaan tiputuksena laskimoon nopeudella 1 000 U per 1 kg ruumiinpainoa päivässä neljänä annoksena 300 ml:ssa 5-prosenttista glukoosia.

Hepariinihoito

Hepariini vähentää tromboembolian kehittymisen riskiä (tromboembolian uhka on olemassa veren kuivumisen ja paksuuntumisen vuoksi astmaattisessa tilassa), sillä on herkistävä ja tulehdusta estävä vaikutus, se vähentää verihiutaleiden aggregaatiota ja parantaa mikroverenkiertoa.

Hepariinia suositellaan annettavaksi (jos vasta-aiheita ei ole) vatsan ihon alle vuorokausiannoksella 20 000 IU jaettuna neljään injektioon.

Sympatomimeettien laskimonsisäinen anto

Kuten edellä todettiin, astmaattiselle tilalle on ominaista resistenssi sympatomimeeteille. Näihin lääkkeisiin ei kuitenkaan ole yksiselitteistä suhtautumista. N. V. Putov (1984) huomauttaa, että astman lääkehoidossa adrenomimeettien käyttö on jyrkästi rajoitettua tai poissuljettua. G. B. Fedosejev ja G. P. Khlopotova (1988) uskovat, että sympatomimeettejä voidaan käyttää keuhkoputkia laajentavina lääkkeinä, ellei yliannostusta tapahdu.

SA Sun (1986) uskoo, että beeta-adrenergisiä aineita (esimerkiksi isadriinia) tulisi antaa laskimoon vain vakavimmissa astmakohtauksissa, jotka eivät reagoi perinteisiin hoitomenetelmiin, mukaan lukien eufylliinin, atropiinin ja kortikosteroidien laskimonsisäinen anto.

X. Don (1984) huomauttaa, että etenevää astmaattista tilaa, jota ei voida hoitaa aminofylliinin (eufylliinin) laskimonsisäisellä antamisella, sympatomimeettien inhalaatiolla tai glukokortikoidien laskimoinfuusioilla, voidaan hoitaa varsin onnistuneesti Shadrinin laskimonsisäisellä antamisella.

On huomattava, että edellä mainitun hoidon aikana potilaat herkistyvät sympatomimeeteille ja jos niiden käyttöä koskevia sääntöjä noudatetaan, voidaan saavuttaa voimakas keuhkoputkia laajentava vaikutus.

Isadriinihoito tulee aloittaa laskimonsisäisellä annoksella 0,1 mikrog/kg minuutissa. Jos paranemista ei havaita, annosta tulee lisätä vähitellen 0,1 mikrog/kg/min 15 minuutin välein. On suositeltavaa, ettei sykettä ylitetä 130 lyönnillä minuutissa. Isadriinin laskimonsisäisen annon tehottomuuden havaitaan olevan noin 15 %:lla potilaista.

Isadriinihoitoa tulisi suorittaa vain nuorilla potilailla, joilla ei ole samanaikaista sydänsairausta.

Tärkeimmät komplikaatiot ovat sydämen rytmihäiriöt ja sydänlihaksen toksiset-nekroottiset muutokset.

Isadriinihoidon aikana sykettä ja verenpainetta on seurattava jatkuvasti, ja sydänlihasentsyymien, erityisesti spesifisten MB-CK-isoentsyymien, pitoisuus veressä on määritettävä päivittäin.

Selektiivisiä beeta2-adrenergisiä agonisteja voidaan käyttää status asthmaticuksen hoitoon. Koska ne pystyvät selektiivisesti stimuloimaan beeta2-adrenergisiä reseptoreita ja niillä ei ole juurikaan vaikutusta sydänlihaksen beeta1-adrenergisiin reseptoreihin, eivätkä ne siten stimuloi sydänlihasta liikaa, näiden lääkkeiden käyttö on parempi kuin isadriini.

GB Fedoseyev suosittelee 0,5 ml:n 0,5-prosenttisen alupent-liuoksen (orsiprenaliinin) antamista laskimoon tai lihakseen, lääkkeellä, jolla on osittainen beeta2-selektiivisyys.

On mahdollista käyttää erittäin selektiivisiä beeta2-adrenergisiä agonisteja - terbutaliinia (bricanil) - 0,5 ml 0,05% liuosta lihaksensisäisesti 2-3 kertaa päivässä; ipradolia - 2 ml 1% liuosta 300-350 ml:ssa 5% glukoosiliuosta laskimonsisäisesti tiputuksena jne.

Siten beeta2-adrenergisiä reseptoreita stimuloivia aineita voidaan käyttää progressiivisen astmaattisen tilan hoidossa, mutta vain yhdessä monimutkaisen hoidon kanssa, joka palauttaa beeta2-adrenergisten reseptorien herkkyyden.

Pitkäaikainen epiduraalipuudutus

AS:n monimutkaisessa hoidossa voidaan käyttää myös DIII-DIV-alueen välisen epiduraalitilan pitkäkestoista salpausta. AS Boriskon (1989) mukaan pitkäaikaiseen salpaukseen asetetaan 0,8 mm:n vinyylikloridikatetri neulan avulla epiduraalitilaan DIII-DIV-alueelle. Katetrin avulla injektoidaan 4-8 ml 2,5-prosenttista trimekaiiniliuosta fraktioidusti 2-3 tunnin välein. Epiduraalinen salpaus voi kestää useista tunneista 6 päivään.

Pitkäaikainen epiduraalinen salpaus normalisoi keuhkoputkien sileiden lihasten sävyä, parantaa keuhkoverenkiertoa ja mahdollistaa potilaan nopeamman toipumisen astmasta.

Keuhkoastmassa, erityisesti astmaattisen tilan kehittyessä, keskushermoston ja autonomisen hermoston toimintahäiriöt kehittyvät patologisten interoseptiivisten refleksien muodostumisen muodossa, mikä aiheuttaa herkistyneiden keuhkoputkien lihasten kouristuksia ja lisääntynyttä viskoosin ysköksen eritystä ja keuhkoputkien tukkeutumista. Pitkäaikainen epiduraalisalpaus estää patologiset interoseptiiviset refleksit ja aiheuttaa siten keuhkoputkien laajenemista.

Fluorotaanianestesia

CH Scoggin huomauttaa, että fgorotahanilla on keuhkoputkia laajentava vaikutus. Siksi astmaatikkoille voidaan antaa yleisanestesia. Tämän seurauksena keuhkoputkien supistuminen usein loppuu eikä uusiudu anestesian vaikutuksen loputtua. Joillakin potilailla vakava astma kehittyy kuitenkin uudelleen anestesiasta toipumisen jälkeen.

Droperidolin käyttötarkoitukset

Droperidoli on alfa-adrenoreseptori ja neurolepti. Lääke vähentää bronkospasmia, poistaa sympatomimeettien toksiset vaikutukset ja agitaation sekä alentaa valtimoverenpainetta. Näiden droperidolin vaikutusten vuoksi on joissakin tapauksissa suositeltavaa sisällyttää se astmaattisen tilan monimutkaiseen hoitoon verenpaineen hallinnassa (1 ml 0,25 % liuosta lihakseen tai laskimoon 2–3 kertaa päivässä).

Vaihe II - dekompensaatiovaihe ("hiljaisen keuhkon" vaihe, etenevien ventilaatiohäiriöiden vaihe)

Vaiheessa II potilaan tila on erittäin vakava, hengitysvajaus on voimakasta, vaikka tietoisuus on edelleen säilynyt.

Hoito glukokortikoideilla

Verrattuna vaiheen I astmaattiseen tilaan, prednisolonin kerta-annosta suurennetaan 1,5–3-kertaisesti ja annetaan 1–1,5 tunnin välein tai jatkuvasti laskimonsisäisesti tiputuksena. 90 mg prednisolonia annetaan laskimoon 1,5 tunnin välein, ja jos vaikutusta ei ole seuraavien kahden tunnin aikana, kerta-annos suurennetaan 150 mg:aan ja samanaikaisesti annetaan hydrokortisonihemisukkinaattia 125–150 mg 4–6 tunnin välein. Jos potilaan tila paranee hoidon alkaessa, annetaan 60 mg ja sitten 30 mg prednisolonia 3 tunnin välein.

Vaikutuksen puuttuminen 1,5–3 tunnin kuluessa ja ”hiljaisen keuhkokuvan” säilyminen viittaavat keuhkoputkien tähystyksen ja segmentaalisen huuhtelun tarpeeseen.

Glukokortikosteroidihoidon taustalla jatketaan happi-inhalaatiohoitoa, infuusiohoitoa, eufylliinin laskimonsisäistä antoa ja toimenpiteitä keuhkoputkien vedenpoistotoiminnan parantamiseksi.

Endotreaalinen intubaatio ja keuhkojen keinotekoinen ventilaatio bronkiaalipuun sanaatiolla

Jos hoito suurilla glukokortikoidiannoksilla ja muu edellä mainittu hoito eivät poista "hiljaisen keuhkon" kuvaa 1,5 tunnin kuluessa, on tarpeen suorittaa endotrakeaalinen intubaatio ja siirtää potilas tekohengitykseen.

SA Sun ja ME Gershwin muotoilevat keinotekoisen ventilaation indikaatiot seuraavasti:

• potilaan mielentilan heikkeneminen ahdistuksen, ärtyneisyyden, sekavuuden ja lopulta kooman kehittymisen myötä;
• progressiivinen kliinisen tilan heikkeneminen voimakkaasta lääkehoidosta huolimatta;
• lisälihasten voimakas jännitys ja kylkivälien vetäytyminen, voimakas väsymys ja potilaan täydellisen uupumuksen vaara;
• sydän- ja keuhkojen vajaatoiminta;
• valtimoveren CO2-pitoisuuden asteittainen nousu, joka määritetään määrittämällä veren kaasut;
• hengitysäänien väheneminen tai puuttuminen sisäänhengityksen aikana hengitystilavuuden pienentyessä, johon liittyy uloshengityksen hengityksen heikkeneminen tai katoaminen.

Predionia (viadrilia) käytetään induktioanestesiassa annoksella 10–12 mg/kg 5-prosenttisena liuoksena. Ennen intubaatiota annetaan 100 mg lihasrelaksanttia listenonia laskimoon. Perusanestesia suoritetaan typpioksiduulilla ja fluorotaanilla. Typpioksiduulia käytetään seoksena hapen kanssa suhteessa 1:2.

Samanaikaisesti tekohengityksen kanssa suoritetaan kiireellinen terapeuttinen bronkoskopia segmentaalisen keuhkoputken huuhtelun kera. Keuhkoputki pestään 30–35 °C:een lämmitetyllä 1,4 % natriumbikarbonaattiliuoksella, minkä jälkeen keuhkoputken sisältö imetään pois.

Astmapotilaiden tehohoidossa AP Zilber suosittelee positiivisen uloshengityspaineen (PEEP) käyttämistä keinotekoisessa ventilaatiossa. Oikean kammion vajaatoiminnassa PEEP-tila voi kuitenkin häiritä hemodynamiikkaa entisestään. Tämä on erityisen vaarallista, jos keinotekoinen ventilaatio aloitetaan epiduraalipuudutuksen taustalla, kun hypovolemia on korjaamaton, mikä johtaa vaikeasti korjattavaan romahdukseen.

Keuhkojen keinotekoisen ventilaation taustalla jatketaan I-vaiheen astman hoitoa käsittelevässä osiossa kuvattua hoitoa sekä asidoosin korjausta (200 ml 4-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta laskimonsisäisesti) veren pH:n hallinnassa.

Mekaaninen ventilaatio lopetetaan vaiheen II AS:n ("hiljainen keuhko") lievityksen jälkeen, mutta bronkodilataattorihoitoa, glukokortikoidihoitoa pienenevinä annoksina ja ysköksiä irrottavia lääkkeitä jatketaan.

Vaihe II - hypokseeminen hyperkapninen kooma

Vaiheessa III toteutetaan seuraavat hoitotoimenpiteet.

Keuhkojen keinotekoinen ventilaatio

Potilas siirretään välittömästi tekohengitykseen. Tänä aikana veren happipitoisuus, hiilidioksidi ja veren pH mitataan neljän tunnin välein.

Bronkoskooppinen sanitaatio

Bronkoskooppinen sanitaatio on myös pakollinen hoitotoimenpide; keuhkoputken segmenttinen huuhtelu suoritetaan.

Glukokortikoidihoito

Prednisolonin annosta vaiheessa III nostetaan 120 mg:aan laskimoon joka tunti.

Asidoosin korjaus

Asidoosin korjaus suoritetaan laskimoinfuusioilla, joissa on 200-400 ml 4-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta veren pH:n ja puskuripohjan puutteen hallinnassa.

Veren kehonulkoinen kalvohapetus

Akuutissa hengitysvajauksessa keinotekoinen ventilaatio ei aina anna positiivista tulosta edes korkealla happipitoisuudella (jopa 100 %). Siksi käytetään joskus veren kehonulkoista kalvohapetusta. Se auttaa voittamaan aikaa ja pidentämään potilaan elämää, antaen mahdollisuuden akuutin hengitysvajauksen lievittymiseen hoidon vaikutuksesta.

Edellä mainittujen toimenpiteiden lisäksi jatketaan myös zufilliinihoitoa, nesteytystä, ysköksen erittymistä parantavia toimenpiteitä ja muita kohdassa "Hoito I-vaiheen astmaattisessa tilassa" kuvattuja toimenpiteitä.

Astmaattisen tilan anafylaktisen variantin hoito

1. Laskimonsisäisesti annetaan 0,3–0,5 ml 0,1 % adrenaliiniliuosta 10–20 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta. Jos vaikutusta ei ole 15 minuutin kuluessa, annetaan laskimoinfuusiona 0,5 ml 0,1 % adrenaliiniliuosta 250 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta. Jos adrenaliinin laskimoinfuusiossa kyynärtaipeen laskimoon ilmenee vaikeuksia, adrenaliinia annetaan kielen alle. Tämän alueen runsaan verisuonituksen vuoksi adrenaliini pääsee nopeasti systeemiseen verenkiertoon (annostetaan 0,3–0,5 ml 0,1 % adrenaliiniliuosta) ja samanaikaisesti henkitorveen käyttäen krikoidi-kilpirauhaskalvoprotokollaa.

Shadrinia voidaan antaa laskimoon tiputuksena nopeudella 0,1–0,5 mikrog/kg minuutissa.

Adrenaliini tai isadriini stimuloivat keuhkoputkien beeta2-adrenergisiä reseptoreita, vähentävät keuhkoputkien turvotusta, lievittävät bronkospasmia ja lisäävät sydämen minuuttitilavuutta stimuloimalla beeta1-adrenergisiä reseptoreita.

2. Intensiivistä glukokortikoidihoitoa annetaan välittömästi laskimoon suihkusuihkuna 200–400 mg hydrokortisonihemisukkinaattia tai -fosfaattia tai 120 mg prednisolonia, minkä jälkeen siirrytään saman annoksen laskimotiputukseen 250 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta nopeudella 40 tippaa minuutissa. Jos vaikutusta ei ole, voidaan antaa uudelleen 90–120 mg prednisolonia laskimoon suihkusuihkuna.
3. 0,5–1 ml 0,1-prosenttista atropiinisulfaattiliuosta annetaan laskimoon 10 ml:aa isotonista natriumkloridiliuosta kohden. Lääke on perifeerinen M-antikolinergi, rentouttaa keuhkoputkia, poistaa anafylaktisen bronkospasmin ja vähentää ysköksen liikaeritystä.
4. 10 ml 2,4-prosenttista eufylliiniliuosta 10-20 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta annetaan laskimoon hitaasti (3-5 minuutin aikana).
5. Antihistamiinit (suprastiini, tavegil, difenhydramiini) annetaan laskimoon 2-3 ml / 10 ml isotonista natriumkloridiliuosta.

Antihistamiinit estävät H1-histamiinireseptoreita, edistävät keuhkoputkien lihasten rentoutumista ja vähentävät keuhkoputkien limakalvojen turvotusta.

6. Jos yllä mainitut toimenpiteet ovat tehottomia, annetaan fluoritaanianestesiaa, ja jos siitä ei ole vaikutusta, annetaan keinotekoista hengitystä. 1,5–2 % fluoritaaniliuoksen hengittäminen anestesian syventyessä poistaa bronkospasmin ja lievittää potilaan tilaa.
7. Suora keuhkohieronta tehdään manuaalisesti (sisäänhengitys tehdään puudutuslaitteen pussin avulla, uloshengitys puristamalla rintakehää käsin). Suoraa keuhkohierontaa tehdään täydellisen bronkospasmin yhteydessä, jossa keuhkopysähdys on tapahtunut maksimaalisen sisäänhengityksen asennossa eikä uloshengitys ole mahdollista.
8. Metabolisen asidoosin eliminointi suoritetaan pH:n ja puskuriemästen puutteen hallinnassa antamalla laskimoinfuusiona 200–300 ml 4-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta.
9. Veren reologisten ominaisuuksien parantaminen saavutetaan antamalla hepariinia laskimoon tai ihon alle vuorokausiannoksella 20 000–30 000 yksikköä (jaettuna neljään injektioon). Hepariini vähentää verihiutaleiden aggregaatiota ja keuhkoputkien limakalvon turvotusta.
10. Aivoödeeman torjumiseksi annetaan laskimonsisäisesti 80–160 mg Lasixia ja 20–40 ml hypertonista 40-prosenttista glukoosiliuosta.
11. Alfa-adrenergisten salpaajien (droperidolin) käyttö laskimonsisäisesti annoksella 1-2 ml 0,25-prosenttista liuosta 10 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta verenpaineen hallinnassa vähentää alfa-adrenergisten reseptorien aktiivisuutta ja auttaa lievittämään bronkospasmia.

Statusasthmaticuksen anafylaktoidisen variantin hoito

Anafylaktoidisen tilan poistamisen perusperiaatteet ovat samanlaiset kuin astmaattisen tilan anafylaktisen variantin ensihoidon periaatteet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]