Selkärankakipuongelmia

Tärkein syy kipua takana rintalastan:

• tuki- ja liikuntaelinten sairaudet: rintakondriitti, kylkiluun murtuma;
• sydän- ja verisuonitaudit: sydämen iskeeminen sydämen ateroskleroosin aiheuttama; epävakaa / stabiili angina; sepelvaltimospasmuksen (angina pectoris) aiheuttama sydämen iskeeminen toiminta; mitraalisten venttiilien prolapsi-oireyhtymä; sydämen rytmihäiriöt; perikardiitti.
• ruoansulatuskanavan sairaudet: gastroesofageaalinen refluksi, ruokatorven kouristus, vatsa- ja pohjukaissuolihaava, sappirakon tauti;
• ahdistuneisuus: epämääräinen ahdistus tai "stressi", paniikkihäiriö;
• keuhkosairaudet: pleurodiini (pleuralgia), akuutti keuhkoputkentulehdus, keuhkokuume;
• neurologiset sairaudet;
• epäsäännöllinen selkeä tai epätyypillinen kipu rintalastan takana.

Rintakipu ei rajoitu tiettyyn ikäryhmään, mutta on yleisempi aikuisilla kuin lapsilla. Suurin prosenttiosuus on aikuisilla yli 65-vuotiailla ja toiseksi - 45-65-vuotiailla miehillä.

Diagnoosin taajuus iän ja sukupuolen mukaan

Paavali	Ikäryhmä (vuotta)	Yleisimmät diagnoosit
Miehet	18-24	1. Ruoansulatuskanavan refluksi
		2. Rintakehän lihaskipu
	25-44	1. Ruoansulatuskanavan refluksi
		2. Rintakehän lihaskipu
		3. Rheniumhondriitti
	45-64	1. Angina pectoris, epästabiili angina, sydäninfarkti
		2. Rintakehän lihaskipu
		3. "Atyyppinen" kipu rintalastan takana
	65 ja enemmän	1. Rintakehän lihaskipu
		2. "epätyypillinen" rintakipu tai sepelvaltimotauti
Naiset	18-24	1. Rheniumhondriitti
		2. Ahdistuneisuus / stressi
	25-44	1. Rintakehän lihaskipu
		2. Rheverny-chondriitti
		3. "Atyyppinen" kipu rintalastan takana
		4. Ruoansulatuskanavan refluksi
	45-64	1. Angina pectoris, epästabiili angina, sydäninfarkti
		2. "Atyyppinen" kipu rintalastan takana
		3. Rintakehän lihaskipu
	65 ja enemmän	1. Angina pectoris, epästabiili angina, sydäninfarkti
		2. Rintakehän lihaskipu
		3. "Atyyppinen" kipu rintalastan tai rannikon taudin takana

Yhtä vaikeaa on lääkärin asema kivun alkuvaiheessa, kun hän yrittää liittää sen yhden tai toisen elimen patologiaan. Viime vuosisadan kliinikoiden havaittavuus auttoi heitä laatimaan olettamuksia kivun patogeneesistä - jos kipujen hyökkäys tapahtuu ilman syytä ja pysähtyy yksinään, niin todennäköisesti kipu on toiminnallinen luonne. Rintakipuan liittyvä yksityiskohtainen analyysi ei ole lukuisia; Heille tarjottavat kipu ryhmät eivät ole täydellisiä. Nämä puutteet johtuvat objektiivisista vaikeuksista potilaan tunteiden analysoinnissa.

Rintakehän tulkinnan monimutkaisuus johtuu myös siitä, että rintakehän tai tuki- ja liikuntaelinten muodostaman toisen tai toisen organin havaittavissa oleva patologia ei vielä tarkoita sitä, että se on kipua lähde; toisin sanoen taudin havaitseminen ei tarkoita sitä, että kivun syy on tarkasti määritelty.

Arvioitaessa sairastavien potilaiden rintakipua, lääkäri tulee punnita kaikki vaihtoehdot Vastaava mahdollisia syitä kipu määrittää, milloin se on tarpeen, ja tehdä valinta keskuudessa lähes rajattomasti diagnostisia ja terapeuttisia strategioita. Kaikki tämä on tehtävä, kun se reagoi hätätilanteeseen, jota kokevat potilaat, jotka ovat huolissaan hengenvaarallisen sairauden läsnäolosta. Diagnoosin monimutkaisuutta vaikeuttaa edelleen se, että rintakipu edustaa usein psykologisten, patologisten ja psykososiaalisten tekijöiden monimutkaista vuorovaikutusta. Tämä on yleisin ongelma perusterveydenhuollossa.

Kun tarkastellaan kipua rintalastan takana, vähintään viisi elementtiä on tarkasteltava (ainakin): altistavat tekijät; kipun hyökkäyksen karakterisointi; tuskallisten jaksojen kesto; todellinen kipu; kipua lievittävät tekijät.

Kaikilla syillä, jotka aiheuttavat kipua rinnassa, kipu-oireyhtymät voidaan ryhmitellä.

Ryhmittymien lähestymistavat voivat olla erilaisia, mutta useimmiten ne on rakennettu nosologiseen tai elinperiaatteeseen.

Ehdollisesti on mahdollista erottaa 6 seuraavaa ryhmää rintojen takana olevan kivun syistä:

1. Sydänsairauden aiheuttama kipu (ns. Sydänkipu). Nämä tuskalliset aistimukset voivat johtua sepelvaltimoiden verenkierto- tai toimintahäiriöistä - sepelvaltimotauti. Sepelvaltimotautien alkuperä ei ole mukana. Tulevaisuudessa käytetään termejä "sydänkipu-oireyhtymä", "sydänkipu", ymmärrys suhteesta tiettyyn sydämen patologiaan.
2. Suurten aivojen patologian aiheuttamat kipu (aortta, keuhkovaltimo ja sen haarautuminen).
3. Kipu, joka aiheutuu bronkospulmonaarisen laitteen ja keuhkoputken patologiasta.
4. Kipu liittyy selkärangan patologiaan, eturaajojen rintakehän ja olkapään vartalon lihaksisiin.
5. Mediastinumin patologian aiheuttama kipu.
6. Kipu liittyy vatsaontelon sairauksiin ja kalvon patologiaan.

Kipu rintakehän alueella ja jaetaan akuutteja ja pitkän nykyisten, jolla on selkeä syy ja ilman näkyvää syytä, "ei ole vaarallista" ja kipua palvelevat osoitus hengenvaarallisia tiloja. Luonnollisesti on ensinnäkin selvitettävä, onko kipu vaarallinen vai ei. Mukaan "vaarallinen" kipu sisältää kaikenlaisia angina pectoris (koronarogennyh), kipu kanssa keuhkoveritulppa (PE), kalvoja irtauttavan aortan pullistuman, spontaani ilmarinta. "Ei-vaarallinen" - kipu patologian väliset lihakset, hermot, osteokondraaliset muodostelmia rinnassa. "Dangerous" kipua, johon liittyy yhtäkkiä kehittänyt vakava sairaus tai vaikea sydämen häiriöitä tai hengityselinten toiminta, mikä mahdollistaa heti löytämään mahdolliset sairaudet (akuutti sydäninfarkti, keuhkoveritulppa, dissecting aortan pullistuma, spontaani ilmarinta).

Tärkeimmät syyt akuuttia kipua rintalastan takana, joka on hengenvaarallinen:

• sydämen vajaatoiminta: akuutti tai epästabiili angina pectoris, sydäninfarkti, aortan aneurysma;
• keuhko: keuhkoembolia; voimakas pneumothorax.

On huomattava, että selkäkipuun kohdistuvan kivun oikea tulkinta on melko mahdollista potilaan tavanomaisessa fyysisessä tutkimuksessa käyttämällä vähimmäismäärä instrumentaalisia menetelmiä (tavanomainen sähkökardiografinen ja röntgenkuvaus). Kipulähteen virheellinen alustava esitys potilaan tutkimisen ajankohdan lisäämisen lisäksi johtaa usein vakaviin seurauksiin.

Anamneesi ja fyysiset tutkimustiedot rintakipuun liittyvän syyn selvittämiseksi

Anamneesin tiedot	Diagnostiikkaluokka
	Sydän	Mahasuolikanavan	Tuki- ja liikuntaelimistön
Valmiit tekijät	Miespuolinen sukupuoli. Tupakointi. Korkea verenpaine. Hyperlipidemia. Sydäninfarkti sukututkimuksessa	Tupakointi. Alkoholi	Fyysinen aktiivisuus. Uusi toimintamuoto. Väärinkäytöstä. Kopioi toimet
Tyypillinen kipu hyökkäys	Korkea stressi tai tunne stressi	Syömisen ja / tai tyhjään vatsaan	Aktiivisuuden jälkeen tai sen jälkeen
Kivun kesto	Minuuttia	Min. Ennen tuntia	Tunneista päiviin
Kipuominaisuudet	Paine tai "polttaminen"	Paine tai poraus »kipu	Terävä, paikallinen, liikkeistä johtuva
Tekijät Lievittää Kipu	Levätä. Nitro-lääkkeet kielen alla	Syöminen. Antasidit. Antihistamiinit	Levätä. Kipulääkkeillä. Ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet
Vahvistustiedot	Rytmin tai melun stenokardiaalisten häiriöiden aiheuttamat hyökkäykset ovat mahdollisia tai todennäköisiä	Kipu epigastrisella alueella	Kipu palpataatiossa paravertebral-pisteissä, intercostal-hermojen pisteissä, periosteumin sairastuvuus

Cardialgia (ei-angiogeeninen kipu). Näiden tai muiden sydänsairauksien aiheuttamat cardialgia ovat hyvin yleisiä. Lähtökohtansa, merkityksensä ja paikkansa väestön esiintyvyyden rakenteessa tämä kivun ryhmä on erittäin heterogeeninen. Tällaisen kivun ja patogeneesin syyt ovat hyvin erilaisia. Taudit tai olosuhteet, joissa kortyalgiat havaitaan, ovat seuraavat:

1. Primaariset tai sekundaariset kardiovaskulaariset toiminnalliset häiriöt ovat ns. Neurotoksisen tyypin tai neuro- kiertovälin dystonian kardiovaskulaarinen oireyhtymä.
2. Sydänlihaksen taudit.
3. Sydänlihaksen tulehdussairaudet.
4. Dystrofia sydänlihaksen (anemia, progressiivinen lihasdystrofia, alkoholismi, vitamiinin puutos tai nälkään, kilpirauhasen liikatoimintaa, kilpirauhasen katekoliamiinitasot vaikutukset).

Yleensä ei-angiogeeniset kivut ovat laadukkaita, koska niillä ei ole sepelvaltimoiden vajaatoimintaa eivätkä johda sydänlihaksen iskemian tai nekroosin kehittymiseen. Kuitenkin potilailla, joilla on toiminnallisia häiriöitä, jotka johtavat biologisesti vaikuttavien aineiden (katekoliamiinien) kasvuun (yleensä lyhyellä aikavälillä), esiintyy iskeemian kehittymisen todennäköisyyttä.

Kipu neuroottisen alkuperän rintalastan takana. Puhumme sydämen kipuista yhdeksi neuroosi- tai neurokirurgisen dystonian (vegetatiivisen ja verisuonikon dystonian) ilmenemismuodoista. Yleensä nämä ovat ahtaita tai lävistäviä kipuja, joiden intensiteetti vaihtelee, joskus pitkittyneet (tunnit, päivät) tai päinvastoin, hyvin lyhyet, hetkelliset, lävistykset. Näiden kipujen lokalisointi on hyvin erilainen, ei aina vakio, lähes koskaan ylikuormitettu. Kipu voi lisääntyä liikuntaa, mutta yleensä psykoemotionaalinen stressi, väsymys ilman nitroglyseriinin selkeää vaikutusta eivät vähene lepoon, mutta päinvastoin potilaat tuntevat paremmin liikkeitä. Diagnoosi huomioi merkkejä neuroottinen valtion, autonomisen hermoston häiriöt (hikoilu, autographism, matala kuume, vaihtelut sydämen syke ja verenpaine), sekä nuori tai keski-ikäisiä potilaita, enimmäkseen naisia. Näillä potilailla on lisääntynyt väsymys, vähentynyt liikunnan suvaitsevaisuus, ahdistuneisuus, masennus, fobioita, sydämen sykkeen vaihtelut ja verenpaine. Toisin kuin subjektiivisten häiriöiden vakavuus, objektiivinen tutkimus, mukaan lukien erilaisten lisämenetelmien käyttö, ei paljasta tietyn patologian.

Joskus neuroottisen alkuperän oireista ilmenee ns. Hyperventilaatiosyndrooma. Tämä oireyhtymä ilmaantuu vapaaehtoisesti tai tahattomasti hengitysliikkeiden lisääntyessä ja syventämisessä, takykardia, joka syntyy haitallisten psyko-emotionaalisten vaikutusten yhteydessä. Tällöin voi esiintyä kipua rintalastan takana, sekä parestesia ja lihasten nykiminen raajoissa, jotka johtuvat ilmenevästä hengityselementistä. On havaintoja (epätäydellisesti vahvistettu), mikä osoittaa, että hyperventilaatio voi johtaa sydänlihaksen hapen kulutuksen vähenemiseen ja aiheuttaa koronarospasmin kipua ja EKG-muutoksia. On mahdollista, että hyperventilaatio voi aiheuttaa sydämen alueen kipua, kun se tekee fyysistä rasitusta ihmisillä, joilla on kasvua ja vaskulaarista dystoniaa.

Tämän oireyhtymän diagnosoimiseksi suoritetaan provosoiva testi indusoidulla hyperventilaatiolla. Potilasta pyydetään hengittämään syvemmin - 30-40 kertaa minuutissa 3-5 minuuttia tai kunnes tavanomainen potilasoireisiin (rintakipu, päänsärky, huimaus, hengenahdistus, joskus heikko ja huimausta). Näiden oireiden esiintyminen näytteen suorituskyvyn tai 3-8 minuutin kuluttua sen lopettamisesta, lukuun ottamatta muita kivun syitä, on erittäin selvä diagnostinen arvo.

Joillakin potilailla hyperventilaatioon voi liittyä aerofagiasta, joka ilmenee kipua tai raskauden tunne epigastrisen alueen yläosassa vatsan venytyksen vuoksi. Nämä kivut voivat levitä ylöspäin rintalastan takana kaulaan ja vasemmalle olkapääalueelle, joka simuloi anginaa. Tällaiset kiput lisääntyvät paineen vaikutuksesta epigastriseen alueeseen, taivutettuun asentoon, syvällä hengityksellä, laskeutuvat röyhtäilyllä ilmalla. Iskulaitteilla löytyy Trauben alueen laajeneminen, mukaan lukien tympanitis sydänten absoluuttisen tyhmyyden alueella, fluoroskopia - laajentunut mahasyöpä. Samanlainen kipu voi ilmetä venyttämällä paksusuolen vasemmanpuoleisella kulmalla. Tällöin kipuihin liittyy usein ummetus ja helpotetaan ulostettamisen jälkeen. Varovainen anamneesi antaa yleensä mahdollisuuden määrittää kipun todellisen luonteen.

Patogeneesin sydänkipu aikana neuro dystonia on epäselvä, koska on mahdotonta toistamaan niiden kokeellisia ja validointi Clinical and Experimental toisin angina pectoris -tyyppiset. Ehkä tässä tilanteessa useat tutkijat yleensä kyseenalaistavat kipua sydämessä neurocirculatory dystonia kanssa. Tällaiset suuntaukset ovat yleisimpiä lääketieteen psykosomaattisen alueen edustajien keskuudessa. Heidän näkemyksensä mukaan kysymys on psykoemotionaalisten häiriöiden muuttamisesta kivulias tunne.

Alkuperä kipu sydämeen neuroottinen tiloja voidaan selittää asennosta kuoriluu- viskeraalisen teoria, että stimulaatio autonomisen sydämen laitteiden syntyy patologinen valta-asema keskushermostossa muodostumista noidankehä. On syytä uskoa, että sydämen kipu neurocirculatory dystonia -tapahtumassa johtuu sydänlihaksen metabolian loukkaamisesta liiallisen lisämunuaisen stimulaation taustalla. Näin ollen havaittu väheneminen solunsisäisessä kalium aktivointi dehydrogenaatiomenetelmiä, lisääntynyt maitohappopitoisuus ja kasvua sydänlihaksen hapenkulutuksen. Hyperlactatemia on hyvin todistettu tosiasia neurokirurgisessa dystonia-hoidossa.

Kliiniset havainnot, osoittaa läheinen suhde kipu sydämessä ja emotionaalinen vaikutus, roolia tukevat katekoliamiinien käynnistäjinä kipua. Hyväksi tässä tilanteessa näkyy se, että kun annetaan suonensisäisesti potilaille izadrina Neuro dystoniaa heillä kivut alalla tyyppiä cardialgia sydämen. On selvää, katekoliamiinien stimulaatio voi johtua myös aiheuttaa hajoamista cardialgia hyperventilaatio, sekä esiintyminen etäisyydellä hengityselinten sairaudet neuro dystonia. Vahvistus Tämän mekanismin voi myös toimia positiivisena hoitotulokset cardialgia hengitys harjoituksia, joiden tarkoituksena on poistaa hyperventilaatio. Rooli muodostumista ja ylläpitoa sydämen kivun oireyhtymän neurocirculatory dystonian pelit virta patologisten pulssit saapuvat alueilla hyperalgesia lihakset etuosan rintakehän on vastaavat segmentit selkäytimen, jossa mukaan "portaali" teoria summattu ilmiö tapahtuu. On huomattava, käänteinen pulssi virtaus aiheuttaa ärsytystä rintakehä sympaattinen ganglia. Tietenkin se on arvo ja alhainen kipukynnys herkkyyden vegetatiivisessa-verisuoni dystonia.

Kipu, tällaiset tekijät, vielä puutteellisesti tutkittuja tekijöitä, kuten mikrokytkennän häiriö, muutokset veren reologisissa ominaisuuksissa, kinin kallikreiinijärjestelmän aktiivisuuden lisääntyminen voi olla tärkeä tekijä. On mah- dollista, että voimakkaan kasvullisen ja vaskulaarisen dystonian pitkittyneen olemassaolon myötä on mahdollista siirtyä sepelvaltimotauteen, jossa on muuttumattomat sepelvaltimot, joissa kipu aiheutuu sepelvaltimoiden kouristuksista. Keskitetyssä tutkimuksessa potilailla, joilla oli todettu sepelvaltimotauti ja muuttumattomat sepelvaltimot, havaittiin, että kaikilla oli aiemmin vaikea neurokirurginen dystonia.

Kasviperäisen ja verisuonikon dystonian lisäksi myös muita sairauksia esiintyy kardiialgian yhteydessä, mutta kipu on vähemmän voimakasta ja yleensä ei näy taudin kliinisessä mielessä.

Perikardiaalisen vahingon aiheuttama kipu on hyvin ymmärrettävää, koska perikardiumissa on herkkiä hermopääteitä. Lisäksi on osoitettu, että näiden tai muiden perikardiaalisten vyöhykkeiden ärsytys antaa kipua erilaiselle lokalisoinnille. Esimerkiksi oikeanpuoleisen sydänlihaksen ärsytys aiheuttaa kipuuntumia oikean median ja klavicular -linjan pitkin ja vasemman kammion sydänpussin ärsytystä seuraa kipu, joka leviää vasemman olkapään sisäpinnalle.

Kipu eri alkuperää olevasta sydänlihastulehduksesta on hyvin yleinen oire. Heidän intensiteetti on yleensä pieni, mutta 20 prosentissa tapauksista he joutuvat erottamaan sepelvaltimoiden aiheuttaman kipua. Kipu sydänlihastulehduksessa liittyy luultavasti epicardiumin hermopäätteiden ärsytykseen sekä tulehdukselliseen sydänlihaksen turvotukseen (taudin akuutissa vaiheessa).

Vielä epävarmemmampaa on kipua alkuperästä peräisin olevissa myokardiodystrooissa. Todennäköisesti kipu-oireyhtymä johtuu sydänlihaksen aineenvaihdunnan häiriöstä, paikallisten kudoshormonien käsitteestä, jonka on esittänyt vakuuttavasti N.R. Paleev et ai. (1982), voivat valaista kivun syitä. Joissakin sydänlihaksen dystrofeissa (anemian tai kroonisen hiilimonoksidimyrkytyksen vuoksi) kipu voi olla seka-alkuinen, ja erityisesti iskeeminen (sepelvaltimon) komponentti on erittäin tärkeä.

Sen pitäisi keskittyä syiden analysointi kipua potilailla, joilla sydänlihaksen liikakasvua (johtuen keuhko- tai systeemisen verenpainetauti, sydänläppävika), sekä ensisijaisena sydänlihassairauksina (hypertrofinen ja laajentuneet). Muodollisesti nämä mainittujen tautien toiseen luokkaan angina pectoris kivun kasvusta sydänlihaksen hapenkulutuksen säilyessä muuttumattomana sepelvaltimot (ns noncoronary muodossa). Kuitenkin näissä patologisissa oloissa useissa tapauksissa syntyy epäedullisia hemodynaamisia tekijöitä, jotka aiheuttavat suhteellista sydänlihaksen iskemiaa. Uskotaan, että kipua angina tyyppiä, havaittiin aortan vajaatoiminta, riippuu pääasiassa alhaisen diastolinen paine, ja siten alhainen koronaariperfuusion (sepelvaltimovirtauksen aikana lepovaihe on toteutettu).

Kun aorttastenoosi tai sydänlihaksen liikakasvu ulkonäkö idiopaattisen kivun heikentynyt sepelvaltimoiden liikkeeseen subendokardiaaliset yksiköissä johtui huomattavan kasvun intramyocardial paineita. Kaikki kipuuntumiset näissä sairauksissa voidaan nimetä metabolisiksi tai hemodynaamisesti aiheuttamiksi aivoverenkierron kipuiksi. Huolimatta siitä, että ne eivät ole muodollisesti yhteydessä IHD: hen, on pidettävä mielessä mahdollisuus kehittää pienten polttolaiskudoksen. Näiden kipujen luonnehdinta ei kuitenkaan usein vastaa klassista anginaa, vaikka tyypilliset kohtaukset ovat myös mahdollisia. Jälkimmäisessä tapauksessa iskeemisen sydänsairauden erilainen diagnoosi on erityisen monimutkainen.

Kaikissa tapauksissa syyt alkuperän havaitsemiseen noncoronary kipua takana rintalastan mahdollistavat sen, että niiden läsnäolo ei ole ristiriidassa yhtäaikainen esiintyminen sepelvaltimotauti ja siten pakottaa tarkastelemaan potilaan kanssa, jotta sulkea tai vahvistaa.

Kipu rintalastan takaa, joka johtuu bronkopulmonaalisen laitteen patologiasta ja pleurasta. Kipu liittyy usein usein erilaiseen keuhkojen patologiaan, joka esiintyy sekä akuuteissa että kroonisissa sairauksissa. Se ei kuitenkaan yleensä ole johtava kliininen oireyhtymä ja se on helposti eriytetty.

Kivun lähde on parietaalinen pleura. Kipureseptoreiden sijaitsee päälaen keuhkosairaudet, afferenttien kuidut koostuvat kylkiluiden hermoja, joten kipu paikallistuu selvästi vaikutusalaan puolella rinnassa. Toinen lähde kivun - limakalvon suuri keuhkoputket (joka on osoittautunut hyvin aikana bronkoskopiassa) - afferenttien kuidut suuri keuhkoputkien ja henkitorven koostuvat Kiertäjähermo. Limakalvon pienten hengitysteiden ja keuhkojen parenkyymin, luultavasti ei sisällä kipureseptoreiden, niin tunne kipua primaarinen leesio näiden rakenteiden näkyvät vain silloin, kun tauti prosessi (keuhkokuume tai kasvain) saavuttaa päälaen keuhkopussi tai kattaa suuria keuhkoputkien. Vakavin kipu on havaittavissa keuhkokudoksen tuhoamisessa, joskus suuren intensiteetin saamisena.

Kipuuntumisten luonne riippuu jossain määrin niiden alkulähteistä. Kipu, jossa parietaalisen pleuran vaurioita yleensä ommellaan, mikä liittyy selvästi yskään ja syvään hengitykseen. Tumma kipu liittyy mediastinaalisen pleuran venytykseen. Vahva jatkuva kipu, joka lisääntyy hengitettäessä, käsien ja olkapään liikkumisen myötä, voi osoittaa kasvaimen itävyyttä rinnassa.

Keuhkoverisuonten kipu yleisin syy on keuhkokuume, keuhkojen absessi, keuhkoputkien ja keuhkopussin tuumorit, keuhkoputkentulehdus. Keuhkokuumeeseen, kuivaan tai eksudatiiviseen keuhkoputkiin liittyvään kipuihin, hengityksen vinkuminen keuhkoihin ja pleuran kitkan melu voidaan havaita auskultaation aikana.

Aikuisilla vakavalla keuhkokuumella on seuraavat kliiniset oireet:

• kohtalainen tai vaikea hengityselinten toiminnan sortaminen;
• lämpötila 39,5 ° C tai korkeampi;
• tajunnan sekavuus;
• hengitystaajuus - 30 min / min tai enemmän;
• pulssin 120 lyöntiä minuutissa tai enemmän;
• systolinen verenpaine alle 90 mm Hg. Artikkeli.;
• diastolinen verenpaine on alle 60 mmHg. Artikkeli.;
• sinerrys;
• yli 60-vuotiaat - ominaisuudet: valuma-keuhkokuume, etenee voimakkaammin mukana vakavista sairauksista (diabetes, sydämen vajaatoiminta, epilepsia).

Huom! Kaikki potilaat, joilla on merkkejä vakavasta keuhkokuumeesta, tulisi välittömästi käyttää sairaalahoitoon! Sairaalaan vieminen:

• vaikea keuhkokuume;
• potilaat, joilla on keuhkokuume yhteiskunnallisesti ja taloudellisesti heikossa asemassa olevista väestönosista tai jotka eivät todennäköisesti täytä lääkärin määräystä kotona; jotka elävät hyvin kaukana lääkärin vastaanotosta;
• keuhkokuume yhdessä muiden sairauksien kanssa;
• epäilty epätyypillinen keuhkokuume;
• potilaat, joilla ei ole positiivista reaktiota hoitoon.

Keuhkokuume lapsilla on kuvattu seuraavasti:

• takaisinveto kylkiluiden tilojen rinnassa, syanoosi ja kyvyttömyys juoda pieniä lapsia (2 kuukaudesta 5 vuotta) on myös merkki vakava muoto keuhkokuume, joka vaatii kiireellistä sairaalaan lähettäminen;
• on välttämätöntä erottaa keuhkokuume keuhkoputkesta: arvokas merkki keuhkokuumeen tapauksessa on takykypnea.

Kivulias vaurioista kärsivät kivut ovat melkein eroja akuutista intercostal-myosiitista tai intercostal-lihasvaurioista. Spontaanin pneumotoraksin takia on ankara sietämätön kipu rintalastan takana, joka liittyy bronkospulmonaarisen laitteen tappioon.

Kipu rintalastan takaa, jota on vaikea tulkita sen epävarmuuden ja eristyneisyyden vuoksi, havaitaan bronkogeenisen keuhkosyövän alkuvaiheessa. Tuskallisin kipu on tyypillistä keuhkosyövän apikalle lokalisoinnille, kun hermojen ja brachial plexuksen yhteisten CVII- ja ThI-trunkkien tappio on lähes väistämätöntä ja nopeaa. Kipu lokalisoituu pääasiassa brachial plexus -bakteerissa ja säteilee varren ulkopinnan yli. Tappion puolella kehittyy usein Gornerin oireyhtymä (oppilaan kaventuminen, ptosis, enophthalmus).

Kipu-oireyhtymiä esiintyy myös syövän mediastinaalisessa paikallistumisessa, kun hermorunkojen ja plexusten puristus aiheuttaa akuuttia hermosärkyä kipuun etuosassa, yläraajassa, rintakehässä. Tämä kipu aiheuttaa virheellisen diagnoosin angina pectoris, sydäninfarkti, hermosärky, plexitis.

IHD: n tarvitsema keuhkopussin aiheuttaman kivun ja keuhkoputkitulehduksen aiheuttaman kivun kaltaisen diagnoosin tarve on tapaus, jossa taustalla olevan taudin kuva on epäselvä ja kipu tulee esiin. Lisäksi, kuten erilaistumista (erityisesti akuutin sietämätöntä kipua) pitäisi suorittaa, ja aiheuttamien tautien patologisten prosessien suurissa aluksissa - keuhkoembolia, dissecting aneurysma aortan eri yksiköissä. Vaikeus havaita pneumotoraksia akuutin kivun syynä on se, että monissa tapauksissa tämän akuutin tilan kliininen kuva poistetaan.

Rintakipu liittyvä patologia välikarsinan elinten johtuu ruokatorven sairaus (kouristus, refluksiesofagiitti, divertikuliitti), tuumorit välikarsinan ja mediastiniitti.

Kipu sairaudet ruokatorven tyypillisesti pistävä luonne, lokalisoitu Fuding esiintyy aterian jälkeen, monistetaan vaaka-asennossa. Tällaisissa tavanomaisissa oireet, närästys, regurgitaation, heikentynyt nieleminen, voivat olla poissa tai lieviä voimakas ja esiin kipua rintalastan, joka usein esiintyy liikunnan ja huonompi nitroglyseriinin toimintaa. Näiden kipujen samanaikaisuutta anginaa täydentää se, että ne voivat säteilyttää rintakehän, hartioiden, käsien vasempaan puolikkaan. Lähemmin kyseenalaistaa se kääntyy pois, kuitenkin, että kipu usein liittyy edelleen ruoan kanssa, erityisesti rikas, mutta ei liikunnan, yleensä esiintyy selälleen ja testattu tai helpottaa siirtymistä asentoon Istunnon tai pysyvän, kävely, sen jälkeen kun antasideja, kuten sooda, joka ei ole IHD: n ominaispiirre. Usein epigastrisen alueen palpataatio lisää näitä kipuja.

Emättimen kivut ovat myös epäilyttäviä gastroesofageaalisen refluksin ja ruokatorven tulehdukselle. Vahvistaa, että läsnäolot ovat tärkeitä kolmenlaisia testejä: endoskopia ja biopsia; intrasofageaalinen infuusio 0,1% suolahappoliuosta; intraepiteelisen pH: n seuranta. Endoskooppi on tärkeä refluksi, ruokatorvitulehdus ja toisen patologian poissulkemiseksi. Esiadoran röntgentutkimus bariumin kanssa paljastaa anatomiset muutokset, mutta sen diagnostista arvoa pidetään suhteellisen alhaisena, koska refluksi on vääriä positiivisia merkkejä. Suolahapon perfuusion avulla (120 tippaa minuutissa koettimen läpi) potilaan tavallisen tuskan ilmeneminen on tärkeä. Testiä pidetään erittäin herkäksi (80%), mutta ei tarpeeksi tarkkaa, mikä tekee epäselvistä tuloksista toistuvia tutkimuksia.

Kun epäselvä tulokset perfuusion tähystys ja suolahappoa voidaan suorittaa mahansisällön pH seuranta käyttäen radiotelemetrisillä kapseli sijoitetaan alaosaan ruokatorveen 24-72 tuntia. Ajallinen esiintyminen kivun ja pH: n alenemisen on hyvä diagnostinen piirre ruokatorvitulehdus, ts todellakin kipu ruokatorven alkuperästä.

Kipu rintojen takana, samanlainen kuin angina pectoris, voi myös olla seurausta kohonnut ruokatorven moottoritoiminta sydämen vajaatoiminnan tai diffusoituneen kouristelun aakalasiasta (spasmi). Kliinisesti tällaisissa tapauksissa on tavallisesti merkkejä dysphagia (erityisesti kun otetaan kiinteää ruokaa, kylmä neste), joka toisin kuin orgaaninen stenoosi, ei ole pysyvä luonne. Joskus eri kestoisten rintakipu näkyy etualalla. Erodiagnoosin vaikeudet johtuvat myös siitä, että tämä potilasryhmä joskus auttaa nitroglyseriiniä, joka lievittää kouristuksia ja kipua.

Röntgenlaitteilla havaitaan ruokatorven akalasia, alemman osan laajeneminen ja sen bariummassan viive. Ruokatorven röntgentutkimus kipua läsnä ollessa on kuitenkin vähän informatiivista, tai pikemminkin ei ole vakuuttava: vääriä positiivisia tuloksia havaittiin 75 prosentissa tapauksista. Tehokas on ruokatorven manometria käyttämällä kolmen lumen koettimen. Kudoksen ulkonäön ja kasvojen sisäisen ruokatorven paineen lisääntymisen ajankohtana on suuri diagnostinen arvo. Tällaisissa tapauksissa voi ilmetä nitroglyseriinin ja kalsiumantagonistien positiivinen vaikutus, mikä vähentää sileän lihaksen sävyä ja intraoftaalinen paine. Siksi näitä lääkkeitä voidaan käyttää tällaisten potilaiden hoidossa, erityisesti yhdessä antikolinergisten kanssa.

Kliininen kokemus osoittaa, että ruokatorven patologiassa on usein virheellisesti diagnosoitu iskeeminen sydänsairaus. Oikean diagnoosin selvittämiseksi lääkärin on etsittävä potilaan ruokatorven rikkomuksen muita oireita ja verrattava eri diagnostisten testien kliinisiä oireita ja tuloksia.

Yritykset kehittää joukko Instrumenttiopinnot joka auttaa erottamaan angina ja ruokatorven kipu, epäonnistuneet, koska usein on yhdistelmä tämän taudin angina, joka on vahvistettu avulla polkupyörän ergometry. Näin ollen erilaisten instrumentaalimenetelmien soveltamisesta huolimatta kipuuntumisten erilaistuminen aiheuttaa suuria vaikeuksia tällä hetkellä.

Mediastiniitti ja mediastinaaliset kasvaimet ovat harvinaisia rintakipuhaittoja. Yleensä IHD: n kanssa tehtävä erodiagnoosipotilaiden diagnoosin tarve ilmenee kasvaimen kehityksen voimakkaissa vaiheissa, mutta ei kuitenkaan ole vielä merkittäviä kompressointi oireita. Muiden taudin oireiden ilmaantuminen helpottaa huomattavasti diagnoosia.

Kipu rintalastan takana selkärangan sairauksilla. Rintakipu voi liittyä myös selkärangan degeneratiivisiin muutoksiin. Yleisin sairaus selkärangan on alaselän kipu (spondyloosi) ja kaulan ja rintakehän, jossa on kipu, joskus samanlainen angina. Tämä patologia on yleistä, koska 40 vuoden jälkeen selkärangan muutoksia havaitaan usein. Jos se vaikuttaa kohdunkaulan ja (tai) rintarangan havaitaan usein sekundaaristen radikulaarinen oireyhtymän leviämisen rintakipu. Nämä tuskat liittyvät herkkien hermojen kasteluun osteofytteillä ja paksuneilla nikamavälilevyillä. Yleensä, kun tämä näkyy kahdenvälistä kipu asiaa kylkiluuväli, mutta potilaat keskittyvät usein huomionsa rintalastan tai perikardiaalista niiden sijainti, ohjata niitä sydämeen. Kuten kipu voi olla samanlainen kuin angina seuraavat ominaisuudet: ne nähdään paineen tunne, painovoima, joskus säteilevää vasen olkapää ja käsivarsi, kaula, voi laukaista fyysinen aktiivisuus, liittyy tunne hengenahdistus johtuen on mahdotonta syvä hengitys. Ottaen huomioon vanhusten potilaat näissä tapauksissa, joilla on usein diagnosoitu CHD, ja kaikki seuraukset.

Selkärangan degeneratiivisia muutoksia ja niiden aiheuttamaa kipua voidaan kuitenkin havaita potilailla, joilla on epäilyttävä sepelvaltimotauti, mikä edellyttää myös kipu-oireyhtymän selkeää rajausta. Todennäköisesti, useissa tapauksissa, angina pectoris-taudin aiheuttamat hyökkäykset sepelvaltimon ateroskleroosin taustalla potilailla, joilla on selkäytimen vaurio, näkyvät myös reflexively. Tämän mahdollisuuden ehdoton tunnustaminen puolestaan siirtää "painopisteen" selkärangan patologiaan, mikä vähentää sepelvaltimoiden itsenäisen vaurion merkitystä.

Miten vältetään diagnoosivirhe ja laita oikea diagnoosi? Tietenkin on tärkeää suorittaa selkärangan röntgenkuva, mutta tässä tapauksessa löydetyt muutokset eivät riitä diagnoosiin, koska nämä muutokset voivat olla vain CHD: n mukana ja / tai eivät ilmene kliinisesti. Siksi on erittäin tärkeää selvittää kaikki kipuominaisuudet. Kipu ei yleensä ole riippuvainen fyysisestä toiminnasta kuin kehon aseman muutoksesta. Kipu usein lisääntyy yskimisen, syvän hengityksen vuoksi, voi pienentyä potilaan sopivassa asennossa kipulääkkeiden ottamisen jälkeen. Nämä kivut poikkeavat angina pectoriksesta asteittaisemmalla alkamisajalla, pidemmällä kestoajalla, ne eivät mene lepoon nitroglyseriinin käytön jälkeen. Vasemman käden kipu säteilee selän päällä, I- ja II-sormissa, kun taas angina pectoriksen vasemman käden IV- ja V-sormissa. Erityisen tärkeä on vastaavan selkärangan (laukaisualueen) spinosoidun prosessin paikallisen arkuuden havaitseminen paineen tai effleurage paravertebrally -suorittajan ja intercostal-tilan pitkin. Kipu voi johtua myös tietyistä menetelmistä: voimakasta painetta pään suuntaan kaulan takaosaan tai vetämällä käsi samanaikaisesti pään kääntämiseksi toiselle puolelle. Velogerometrillä voi esiintyä kipua sydämen alueella, mutta ilman EKG: n tyypillisiä muutoksia.

Näin ollen radikulaarikivun diagnoosi edellyttää osteokondroosin radiologisten oireiden yhdistelmää ja rintakipuun liittyviä ominaispiirteitä, jotka eivät korreloi sepelvaltimotautin kanssa.

Lihas-fasciastisten (lihaksen ja dystonisten) lihasten dystrooppisten oireyhtymien esiintymistiheys on 7-35% aikuisilla ja joissakin ammattiryhmissä se saavuttaa 40-90%. Joillakin niistä sydäntauti on usein virheellisesti diagnosoitu, koska kipu-oireyhtymä tässä patologiassa on jonkin verran samanlaista kuin kipu sydämen patologiassa.

Lihas-fascial-oireyhtymää (Zaslavsky ES, 1976) on kaksi vaihetta: toiminnallinen (palautuva) ja orgaaninen (lihasdystrofinen). Lihas-fascial-oireyhtymien kehityksessä on useita etiopatogeneettisiä tekijöitä:

1. Pehmytkudosten aiheuttamat vammat, jotka muodostuvat verenvuodosta ja harmaahiukkasista ekstravasaateista. Tämän seurauksena lihaksen tai yksittäisten lihaspituuksien tiivistyminen ja lyhentäminen, nivelsiteet, kehon joustavuuden väheneminen kehittyy. Aseptisen tulehdusprosessin ilmentymänä sidekudos muodostuu usein ylimäärin.
2. Pehmytkudosten mikrotravitaatio tietyissä ammatillisissa toiminnoissa. Mikrotrauma häiritsee veren kudoksen kiertoa, aiheuttaa lihastis-tonisen toimintahäiriötä myöhemmillä morfologisilla ja toiminnallisilla muutoksilla. Tämä etiologinen tekijä yhdistetään tavallisesti muiden kanssa.
3. Patologinen impulssi viskeraalisissa vaurioissa. Tämä impulssi, joka tapahtuu, kun sisäelimet ovat vaurioituneet, on syy erilaisten aistien, moottori- ja troofisten ilmiöiden muodostumiseen kohoumakudoksissa, jotka ovat innervoituneesti muuttuneita sisäelimiä. Patologiset interoceptiiviset impulssit, jotka siirtyvät spinaalisten segmenttien läpi, menevät vastaaviin vaurioituneisiin sisäiseen elimen sidekudokseen ja lihasegmentteihin. Kardiovaskulaarisen patologian mukana tulevien lihas-fascial-oireyhtymien kehitys voi muuttaa kipu-oireyhtymää niin paljon, että diagnoosivaikeudet syntyvät.
4. Vertebrogeniset tekijät. Stimulaation aikana reseptoreiden kärsivän moottorin segmentin (reseptorien Nikamavälilevy renkaan fibrosus, posteriorinen pitkittäinen nivelsiteet, nivelkapseleihin, alkuperäistä lihaksia selkärangan) ei ole vain paikallista kipua ja lihas- tonic häiriöt, mutta myös erilaisia refleksi vasteita etäisyyden - alalla-päällystetty kangas, hermotuksen liittyvä joihin liittyy selkäranka-alueita. Mutta ei kaikissa tapauksissa on yhdensuuntaiset vakavuus röntgenkuvissa muutoksia selkärangan ja kliinisiä oireita. Siksi, röntgenkuvaus merkkejä nivelrikko voi vielä selittää syitä myofascial oireyhtymien yksinomaan vertebrogenic tekijöitä.

Useiden etiologisten tekijöiden seurauksena lihastonsironiset reaktiot kehittyvät lihasten lihasten lihasten hypertonisuuden muodossa, mikä varmistetaan elektromyografisella tutkimuksella. Lihaskouras on yksi kivun lähteistä. Lisäksi mikrokytkennän loukkaaminen lihaksessa johtaa kudoksen turvotuksen paikallinen kudosiskemiaan, kiniinien kerääntymiseen, histamiiniin, hepariiniin. Kaikki nämä tekijät aiheuttavat myös tuskaa. Jos lihas-fascial-oireyhtymiä havaitaan pitkään, on lihaskudoksen kuidun rappeuma.

Vaikeinta ero diagnosoimiseksi lihas- jänteen ympärille kivun oireyhtymät ja sydämen alkuperää löytyvät seuraavat suoritusmuodot oireyhtymät: periarthritis olkapään, lapaluun-kylki oireyhtymä, etummainen rintakehän interscapular kipuoireyhtymä, oireyhtymä pectoralis pieniä oireyhtymä anterior scalenus lihas. Anterior rintakehän oireyhtymä havaittu potilailla sydäninfarktin jälkeen, sekä noncoronary sydämen vaurioita. Merkitsee sitä, että sydäninfarktin jälkeen patologisten virtauksen pulssit sydämestä koskee Segmentti autonomisen ketjut ja johtaa dystrofisissa muutokset vastaavilla yksiköt. Tämä syndrooma potilaan tiedetään terve sydän voi johtua traumaattinen lihastulehdus.

Harvinaisemmat oireet, joihin liittyy kipu eturauhan seinämässä, ovat: Titzesi-oireyhtymä, xifoidi, manubriosisäinen oireyhtymä, scalenus-oireyhtymä.

Tietze-oireyhtymälle on tunnusomaista terävä kipu rintalastan liitoskohdassa ruston II-IV rintakohtien kanssa, rintakehän rustoon liittyvien nivelten turvotus. Se havaitaan lähinnä keski-ikäisillä ihmisillä. Etiologia ja patogeneesi ovat epäselviä. On olemassa olettamus, joka koskee rintalasten aseptista tulehdusta.

Xifoidia ilmenee jyrkästi kipu rintalastan, joka vahvistetaan painamalla xiphoid prosessi, joskus mukana pahoinvointi. Kivun aiheuttama kipu on epäselvä, yhteys sappirakon, pohjukaissuolen ja mahan patologiaan saattaa olla yhteydessä.

Kun manubriosternal-oireyhtymä havaitsi äkillinen kipu rintalastan yläosaan tai hieman sivusuunnassa. Oireyhtymää havaitaan nivelreuman kanssa, mutta se eristetään ja sen jälkeen on välttämätöntä erottaa se angina pectoriksesta.

Scalenius-oireyhtymä - yläraajan neurovaskulaarisen nipun puristaminen etu- ja keskiportaiden lihaksista sekä normaali I tai ylimääräinen rinta. Eturaajojen kivun kipu yhdistyy kipuun kaulassa, olkahihnoissa, olkapäässä, joskus laajasta säteilytysvyöhykkeestä. Samanaikaisesti vegetatiivisia häiriöitä havaitaan vilunväristysten muodossa, ihon pallorina. Hengitysvaikeus, Raynaudin oireyhtymä on huomattava.

Edellä esitetyn perusteella on syytä huomata, että tämän alkuperän kipu ei ole tiedossa, joten ei ole mahdollista määrittää spesifistä painovoimaa angina pectoriksen differentiaalisessa diagnoosissa.

Eriyttäminen on välttämätöntä alkuvaiheessa sairauden (kun ensin miettiä angina) tai jos kipu aiheuttama lueteltujen oireyhtymiä, ei voi yhdistää muihin ominaisuuksia, joiden avulla ne voivat tunnistaa alkuperän oikea. Kuitenkin tämän alkuperän kipu voidaan yhdistää todellisen IHD: n kanssa ja sitten lääkäri myös ymmärtää tämän monimutkaisen kipu-oireyhtymän rakenteen. Tämän tarve on ilmeinen, koska oikea tulkinta vaikuttaa sekä hoitoon että ennusteeseen.

Kivun takana oleva kipu, joka johtuu vatsaontelon sairauksista ja kalvon patologiasta. Vatsan elinten sairauksiin liittyy usein sydämen alueen kipu tyypillisen angina- tai sydänlihaksen oireyhtymän muodossa. Kipu mahahaava ja pohjukaissuolihaava, krooninen sappirakkotulehdus voi joskus säteillä vasemmalla puolella rinnassa, joka aiheuttaa diagnostisia ongelmia, varsinkin jos diagnoosi itse sairauden ei ole vielä asennettu. Tällainen kipu säteilytys on melko harvinainen, mutta se on otettava huomioon tulkittaessa kipua sydämessä ja rintalastan takana. Näiden kipujen esiintyminen selittyy sydämen reflexivaikutuksilla sisäelinten leesioiden kanssa, jotka esiintyvät seuraavasti. Sisäelimissä on havaittu organisatorisia yhteyksiä, joiden avulla suoritetaan axon-refleksit ja lopuksi alusten ja sileiden lihasten moniarvoiset reseptorit paljastuvat. Lisäksi, on tunnettua, että sekä tärkeimmät raja sympaattinen rungot ovat myös paravertebral plexus yhdistää kaksi raja-runko ja sympaattinen vakuudet, jotka on sijoitettu yhdensuuntaisesti ja sivuja pitkin pääasiassa sympaattinen runko. Tällaisissa olosuhteissa afferentti-viritys, joka liikkuu mistä tahansa elimestä reflex-kaarella, voi siirtyä sentrifugaalista sentrifugiputkeen ja siten siirtää eri elimiin ja järjestelmiin. Samanaikaisesti viskeri-visceral refleksit toteutuvat paitsi reflex kaarilla, jotka sulkeutuvat keskushermoston eri tasoille, mutta myös kehäherkkien hermosolmujen kautta.

Mitä syitä refleksi kipu sydämessä, oletetaan, että pitkän nykyisten kivulias pesäke rikkoo niiden ensisijainen afferenttien tykytys elinten seurauksena muutoksia reaktiivisuuden sijaitsee näiden reseptoreiden ja tulee siten lähde epänormaali afferenttien. Patologisesti modifioidun impulsseja tuloksena muodostuu määräävän stimulaation pesäkkeitä aivokuoressa ja toistuvia alueita erityisesti hypotalamuksen osassa ja aivoverkostossa. Niinpä näiden ärsykkeiden säteilytys toteutetaan keskeisten mekanismien avulla. Siten, epänormaali pulsseja lähetetään efferent reittien taustalla osat keskushermostoon ja edelleen sympaattinen vasomotorisia kuidut saavuttavat reseptorit sydämen.

Rintakipu voi olla myös diafragmaattinen tyrä. Kalvo on runsaasti innervoitunut elin lähinnä diafragmaattisen hermon ansiosta. Se kulkee m: n etupuolen sisäreunan yli. Scalenus anticus. Vuonna mediastinum, se menee yhdessä superior vena cava, sitten ohittamalla mediastinal pleura, saavuttaa kalvo, jossa se oksia. Kalvon ruokatorven avautumiset ovat yleisempiä. Palleatyrää oireet ovat vaihtelevia: yleensä nielemisvaikeudet ja kipua alempi rintaan, röyhtäilyä ja turvotusta ylävatsan. Kun tyrä tunkeutuu tilapäisesti rintaonteloon, on terävä kipu, joka voidaan projisoida rintakehän vasemmalle puolelle, joka ulottuu interlobuliiniseen alueeseen. Mukana kouristus kalvon voi johtua johtuvat heijastukset ärsytystä Palleahermon kipu vasen olkapää alueella ja vasen olkapää, mikä viittaa siihen, että "sydän" kipua. Kun otetaan huomioon kipujen paroksysmainen luonne, sen esiintyminen keski-ikäisillä ja iäkkäillä ihmisillä (lähinnä miehillä) on välttämätöntä suorittaa differentiaalinen diagnoosi angina pectoriksen hyökkäyksellä.

Kipu-aistimuksia voi myös aiheuttaa diafragmaattinen pleurisy ja paljon harvemmin - sub-diafragmaattinen paise.

Lisäksi rinnassa tarkasteltaessa on vyöruusu, palpation voi havaita murtuma kylkiluu (paikallinen arkuus, krepitus).

Täten rintalastan kipua aiheuttavan syyn määrittämiseksi ja oikean diagnoosin tekemiseksi yleislääkärille olisi suoritettava potilaan perusteellinen tutkimus ja kyseenalaistaminen ja kaikkien edellä mainittujen olosuhteiden olemassaolon mahdollisuus olisi otettava huomioon.

[1], [2], [3]