Alaselkäkivun diagnoosi

Kuinka ymmärtää kaikki alaselkäkivun syyt ja antaa potilaalle järkeviä suosituksia?

Tätä varten selkäongelmista kärsiville potilaille on esitettävä seuraavat kysymykset:

• Kerro meille ongelmistasi alaselässä (lannerangan alueella).
• Mitä oireita sinulla on?
• Oletko kokenut heikkoutta, tunnottomuutta tai äkillistä terävää kipua?
• Säteileekö kipu/tunto mihinkään?
• Oletko kokenut muutoksia ulostamisessa ja virtsaamisessa?
• Miten selkäongelmat vaikuttavat työhösi/kouluusi/kotitöihisi?
• Miten selkävaivat vaikuttavat vapaa-ajan/viihdetoimintaasi?
• Millaista elämäsi on yleisesti ottaen?
• Onko sinulla ongelmia töissä tai kotona?
• Kerro meille, mitä tiedät selkäongelmista; oletko aiemmin kokenut alaselkäkipuja, onko sukulaisellasi tai ystävälläsi selkäongelmia?
• Mitä huolenaiheita sinulla on tämän asian suhteen?
• Mitä testejä odotat suorittavasi?
• Millaiseen hoitoon lasket?
• Mitä muutoksia voit tehdä työssä/kotona/koulussa minimoidaksesi tilapäisen epämukavuuden?

Lisäksi on tarpeen kiinnittää huomiota seuraaviin merkkeihin:

1. Ikä. Mitä vanhempi potilas on, sitä todennäköisemmin hänellä on yleisimpien selkärangan sairauksien, osteokondroosin ja nivelrikon, riski. Ei kuitenkaan pidä unohtaa, että näiden "ikään liittyvien" sairauksien lisäksi pahanlaatuisten kasvainten riski kasvaa iäkkäillä. Nuorilla potilailla yleisin alaselkäkivun syy on lievät urheiluvammat. Selkärangan sairauksista yleisin on spondyloartropatiat. Alaselkäkivun lisäksi näillä potilailla on välttämättä muita taudin ilmenemismuotoja (psoriaasi, uveiitti, virtsaputkitulehdus, ripuli jne.). Alle 10-vuotiailla lapsilla alaselkäkivun ilmetessä suljetaan ensin pois munuaissairaus ja selkärangan orgaaniset sairaudet (kasvain, osteomyeliitti, tuberkuloosi).
2. Kivun yhteys aiempaan vammaan, fyysiseen aktiivisuuteen. Tällainen yhteys on läsnä vammojen kehittymisen tai osteokondroosin ilmenemismuotojen aikana.
3. Kivun puoli. Osteokondroosille tyypillistä on yksipuolinen kipu, osteokondropatialle kaksipuolinen kipu.
4. Kivun luonne. Äkillinen, voimakas kipu, joka ei hellitä perinteisillä kipulääkkeillä ja johon liittyy romahdus, halvaus ja tuntoherkkyyden heikkeneminen, viittaa repeytyneeseen vatsa-aortan aneurysmaan tai retroperitoneaalikudoksen verenvuotoon – tilanteisiin, jotka vaativat ensiapua.
5. Kivun muutokset liikkeessä, levossa ja eri asennoissa. Osteokondroosissa kipu lisääntyy liikkeen myötä ja istuma-asennossa ja häviää makuuasennossa. Spondyloartropatioille on ominaista täysin päinvastainen asenne motoriseen toimintaan: kipu lisääntyy levossa ja häviää liikkeen myötä.
6. Kivun vuorokausirytmi. Useimmilla selkärangan sairauksilla on kipu vuorokausirytmin mukaisesti. Poikkeuksia ovat selkärangan pahanlaatuiset kasvaimet, osteomyeliitti ja tuberkuloosi, jolloin kipu on jatkuvaa koko päivän.

Alaselkäkivun diagnosointia auttavat: sairaushistoria; alaselkäkivun vakavien syiden tunnistaminen; radikulopatian tunnistaminen; pitkittyneen kivun ja toimintakyvyn heikkenemisen riskin määrittäminen.

Lannerangan hermovauriotestaus

1. Pyydä potilasta makaamaan selällään ja suoristautumaan sohvalla niin paljon kuin mahdollista.	4. Tarkkaile lantion liikkeitä ennen kuin vaivoja ilmenee. Todellisen iskiasjännityksen pitäisi aiheuttaa vaivoja ennen kuin takareisien venyminen riittää liikuttamaan lantiota.
2. Aseta toinen käsi testattavan jalan polven yläpuolelle ja kohdista polveen riittävästi painetta suoristaaksesi polven mahdollisimman paljon. Pyydä potilasta rentoutumaan.	5. Määritä jalan noston taso, jolla potilaan vaivat ilmenevät. Määritä sitten kaukaisin koettu epämukavuuden kohta: selkä, lonkka, polvi, polven alapuoli.
3. Tartu toisen käden kämmenellä kantapäähän ja nosta suoristettua raajaa hitaasti. Sano potilaalle: "Jos tämä häiritsee sinua, kerro minulle, niin lopetan."	6. Pidä jalka suorana ja kohotettuna ja vedä nilkkaasi eteenpäin. Selvitä, aiheuttaako tämä kipua. Raajan kiertäminen sisäänpäin voi myös lisätä iskiashermopäätteisiin kohdistuvaa painetta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lääkärin tekemä tutkimus alaselkäkivun varalta

Lääkärintarkastus - yleistutkimus, selän tutkimus: puristuneiden hermopäätteiden testaus; aistitestit (kipu, tunnottomuus) ja motoriset testit.

Haluan korostaa, että alaselkäkivun syyt voivat olla hyvin erilaisia, alaselkäkipu toimii usein merkkinä vakavista sisäelinten sairauksista, joten akuutin alaselkäkivun ilmetessä on vältettävä itsehoitoa ja tehtävä useita tutkimuksia oikean diagnoosin määrittämiseksi.

Lisätestit ja erotusdiagnostiikka auttavat oikean diagnoosin tekemisessä.

Lannerangan hermovauriotestaus

Testaus	Hermopääte
	L4	L5	S1
Motorinen heikkous	Nelipäälihaksen rasitus	Isovarpaan ja jalkaterän selkänojan koukistus	Jalan ja isovarpaan koukistus
Tutkimus-seulonta	Kyykisty alas ja nouse seisomaan	Kävele kannoillasi	Kävele varpaillaan
Refleksit	Polven nykäysrefleksin heikkeneminen	Ei ole luotettavaa menetelmää	Heikentynyt nilkan refleksi

Selkäkipuoireyhtymän diagnosointia koskeva tutkimus

Kipu-oireyhtymän syy	Tutkimus
Ei-radikulaarinen kipu: - ei traumaattista historiaa tai riskitekijöitä - epäily piilevästä infektiosta tai neoplastisesta prosessista - spondylolisteesi, jota ei voida hoitaa konservatiivisesti tai johon liittyy vakavia neurologisia oireita	Radiografia anteroposteriorisissa ja lateraalisissa projektioissa. Osteoskintigrafia, MRI Röntgenkuvaus koukistus-ekstensioasennoissa, TT, MRI, luustokuvaus
Radikulaarinen kipu: - pitkittyneitä iskiasoireita , joihin liittyy selvä vaurio hermojuuressa - iskias, johon liittyy määrittelemätön hermojuurivaurio	Magneettikuvaus EMG, TT, MRI
Vamma: - liikehermon rungon vaurioituminen minimaalisella traumalla potilaalla, jolla on mahdollisia luukudoksen rakenteellisia muutoksia	Radiografia vammamekanismin selvittämisen jälkeen
Epäilty osteomyeliitti - nikaman yläpuolella havaitaan piste, joka on kivulias tunnusteltaessa	Magneettikuvaus
Neoplastisten prosessien historia, kliiniset ilmentymät, jotka sopivat yhteen metastaattisten leesioiden kanssa	Osteoskintigrafia, MRI

Seuraavat algoritmit #1–5 voivat myös auttaa alaselkäkivun diagnosoinnissa.

[ 7 ]

Alaselkäkipupotilaan haastattelun erityispiirteet

Yleisin syy ortopedin vastaanotolle menoon tiedetään olevan alaselkäkipu. Anamneesia kerättäessä on kiinnitettävä erityistä huomiota kivun rakenteen selvittämiseen: sen luonteeseen, mikä sitä voimistaa ja mikä sitä lievittää, suhteessa siihen, mikä sen aiheutti. On myös tärkeää selvittää, onko kyseessä suoliston tai virtsarakon toimintahäiriöitä. Alaselkäkivussa kipu säteilee usein jalkaan (iskias): tällaiseen kipuun voi liittyä radikulaarisia oireita.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Alaselkäkipua valittavan potilaan tutkimus

Potilas voi pysyä housuissa, joissa on henkselit – tämä ei häiritse selän tutkimusta ja tunnustelua, ihon lämpötilan määrittämistä eikä paikallisen kivun havaitsemista. Lääkäri arvioi seuraavia liikkeitä: fleksio (potilas kumartuu eteenpäin ja koskettaa varpaiden kärkiä sormillaan suoristettuina polvinivelinä; on tärkeää huomata, mikä osa tästä liikkeestä johtuu selästä ja mikä osa lantion fleksiosta: kun selkä on koukussa, sillä on pehmeästi pyöristynyt muoto), ojennus (selkärangan kaareva poikkeama taaksepäin), lateraalinen fleksio (potilas kumartuu sivulle ja käsi liikkuu vastaavaa reisiä pitkin alas) ja rotaatio (jalat ovat paikallaan ja hartiat tekevät pyöristäviä liikkeitä vuorotellen kumpaankin suuntaan). Ranta- ja selkänivelten liikkeitä arvioidaan rintakehän tilavuuden eron perusteella maksimaalisen sisäänhengityksen ja maksimaalisen uloshengityksen hetkellä (normaalisti 5 cm). Sakroiliakaalinivelten kunnon arvioimiseksi lääkäri asettaa kätensä suoliluun harjoille (potilas makaa selällään) ja painaa niitä liikuttaakseen näiden nivelten luita. Jos jokin on vialla, ne tuntuvat kipeiltä. Muista: kun vartalo on täysin eteenpäin koukistuneena, 10 cm C:n ylä- ja 5 cm alapuolella olevien pisteiden yhdistävän viivan tulisi pidentyä vähintään 5 cm. Jos pidentyminen on vähäisempää, se osoittaa luotettavasti koukistuksen rajoittumista. Sitten verrataan molempien jalkojen lihaksia (lonkkien ympärysmitta on tarpeen mitata), arvioidaan lihasvoimaa, tunnottomuuden tunnetta ja refleksien voimakkuutta (polvirefleksi riippuu pääasiassa L4:stä ja akillesrefleksi S1:stä; plantaarirefleksiä tutkittaessa jalan tulisi laskeutua).

Suora jalan nosto

Iskiasoireiden ilmetessä lääkärin tulee pyytää potilasta makaamaan sohvalla ja nostamaan suoristettu jalka ylös (maksimi ojennus polvinivelessä). Tässä tapauksessa iskiashermo on venytetty ja mekaanisen vaurion alueella esiintyy tyypillistä vihlovaa radikulaarista kipua, joka säteilee dermatomin mukaisesti ja voimistuu yskiessä ja aivastaessa. On tarpeen huomata, missä kulmassa suoristettu jalka voidaan nostaa ennen kuin kipu ilmenee. Jos se on alle 45°, puhutaan positiivisesta Lasegue-oireesta.

Muita tutkittavia kehon osia

Nämä ovat suoliluun kuopat (mikä oli erityisen tärkeää aikoina, jolloin tuberkuloottinen psoas-paise oli yleinen), vatsa, lantio, peräsuoli ja suuret valtimot. On muistettava, että rintarauhasten, keuhkoputkien, munuaisten, kilpirauhasen ja eturauhasen kasvaimet yleensä lähettävät etäpesäkkeitä luihin. Siksi nämä elimet tulisi tutkia.

Alaselkäkivun laboratorio- ja instrumentaalinen diagnostiikka

Ensinnäkin määritetään hemoglobiinitaso, ESR (jos se on merkittävästi koholla, on otettava huomioon myeloomataudin mahdollisuus), seerumin alkalisen fosfataasin aktiivisuus (yleensä se on jyrkästi koholla luukasvaimissa ja Pagetin taudissa) ja veren kalsiumpitoisuus. Selän röntgenkuvat otetaan anteroposteriorisesta, lateraalisesta ja vinosta projektiosta (lantio, lanneranka). Sitten tehdään myelografia ja magneettinen isotooppitomografia, joilla voidaan visualisoida hevosen häntä. Tässä tapauksessa on suljettava pois nikamien välisen välilevyn ulkonema, kasvain ja selkäydinkanavan ahtauma. Myelografialla saatu aivo-selkäydinnesteen proteiinipitoisuus on määritettävä (se on koholla selkäydinkasvaimen lokalisaatiotason alapuolelta otetussa aivo-selkäydinnesteessä). Selkäydinkanava on hyvin visualisoitavissa ultraäänellä ja tietokonetomografialla. Radioisotooppikuvaus voi paljastaa kasvaimen tai märkäisen infektion "kuumia kohtia". Elektromyografiaa (EMG) käytetään vahvistamaan hermotuksen häiriöitä lanne- tai ristiluun hermotuksia pitkin.