Sarveiskalvon anemia: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Sirppisoluanemia (hemoglobinopatian) on krooninen anemia, tapahtuu pääasiassa mustia ihmisiä Amerikan ja Afrikan, koska homotsygoottinen perintö HbS. Crescent-erytrosyytit estävät kapillaareja, mikä aiheuttaa elinten iskeemian. Ajoittain kriisit kehittyvät ja kipu seuraa. Tarttuviin komplikaatioihin, luuytimen aplasiaan, keuhkoihin liittyviin komplikaatioihin (akuutti hengitystieoireyhtymä) voidaan luonnehtia akuutti kehitys ja kuolema. Tyypillisin on normosyyttinen hemolyyttinen anemia. Diagnoosin suorittamiseksi tarvitaan hemoglobiinielektroforeesi ja sirppi-muotoisen erytrosyyttisen muodon osoittaminen maalaamattomalle veripisalle. Kriisien hoito koostuu kipulääkkeiden ja ylläpitohoidon nimittämisestä. Joskus verensiirtohoitoa tarvitaan. Rokottaminen bakteeri-infektioita vastaan, antibioottien ennaltaehkäisevä käyttö ja tarttuvien komplikaatioiden intensiivinen hoito pidentävät potilaiden selviytymistä. Hydroksiurea vähentää kriisien esiintyvyyttä.

Homotsygooteilla (noin 0,3% henkilöistä mustat) tauti on vakava hemolyyttinen anemia, joilla on heterotsygoottinen muodossa (8-13% henkilöistä mustat) anemia ei ole esitetty.

[1], [2], [3], [4]

Synnyssä

Hemoglobiini S: n glutamiinihappo beta-ketjun kuudennessa asemassa on korvattu valiinilla. Liukoisuus hapettomaksi tehdyn hemoglobiini S huomattavasti vähemmän kuin hapettomaksi tehty hemoglobiini, joka johtaa muodostumista puolikiinteää geeliä ja sirpin punasolujen muodonmuutos alhaisessa pO ₂. Epämuotoiset, elastiset erytrosyytit tarttuvat vaskulaariseen endoteeliin ja tukkivat pieniä arterioleja ja kapillaareja, mikä johtaa iskeemiseen. Erytrosyyttien laskimotilat ovat alttiita tromboosien kehittymiselle. Koska peniksen erytrosyytit ovat lisänneet haurautta, alusten mekaaninen trauma johtaa hemolyysiin. Krooninen korvaava luuytimen hyperplasia aiheuttaa luiden epämuodostumia.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Oireet sirppisoluanemia

Akuiset pahenemisvaikeudet (kriisit) esiintyvät säännöllisin väliajoin, usein ilman ilmeistä syytä. Joissakin tapauksissa kohonnut ruumiinlämpö, virusinfektio ja paikallinen trauma vaikuttavat taudin pahenemiseen. Yleisin taudin pahenemistapa on kivulias kriisi, joka johtuu iskeemisesta ja sydänkohtauksesta luista, mutta se voi esiintyä myös pernassa, keuhkoissa ja munuaisissa. Aplastinen kriisi esiintyy tapauksissa, joissa luuytimen erytropoieesia hidastuu akuutin infektion (erityisesti virusinfektion) aikana, kun akuutti erytroblastopenia ilmenee.

Suurin osa oireista ilmenee homotsygootteissä ja ovat seurausta anemiasta ja astian sulkemisesta, mikä johtaa kudosiskemiaan ja sydänkohtaukseen. Anemia on yleensä vakava, mutta vaihtelee suuresti potilaiden keskuudessa. Tyypillisiä ilmenemismuotoja ovat lievä keltaisuus ja kalpeus.

Potilaat saattavat olla heikosti kehittyneitä, ja niillä on usein suhteellisen lyhyt runko, jolla on pitkät raajat ja "tornin" muotoinen kallo. Hepatosplenomegaly on tyypillistä lapsille, mutta usein sydänkohtausten ja myöhemmin fibroottisten muutosten (autosplenectomia) vuoksi perna aikuisilla on yleensä hyvin pieni. Usein merkitty kardiomegalia ja systolinen ulostyöntä, samoin kuin kouristukset ja krooniset haavojen haavat.

Tuskalliset kriisit aiheuttavat voimakkaita kipuja tubulatiivisissa luissa (esim. Sääriluussa), kädet, kädet ja jalat ("harja-stop-oireyhtymä"), nivelet. Tyypillisesti hemartroosin ulkonäkö ja reisiluun pään kuolio. Vaikea vatsakipu voi kehittyä pahoinvoinnin kanssa tai ilman, ja jos ne johtuvat sirppi-erytrosyytteistä, joihin liittyy yleensä selkäkipu tai nivelten kipu. Lapsilla anemia voi pahentua johtuen sirpinmuotoisten punasolujen akuutista tuhoutumisesta pernassa.

Akuutti "rintakehä" -syndrooma, joka johtuu mikrovaskulaarisesta okkluusiosta, on johtava kuolinsyy ja esiintyy 10 prosentilla potilaista. Oireyhtymä esiintyy milloin tahansa ikäisenä, mutta on tyypillistä lapsille. Tyypiltään äkillinen kuume, rintakipu ja keuhkojen infiltraattien ilmaantuminen. Infiltraatit ilmenevät alempiin lohkoihin, 1/3 tapauksista molemmilta puolilta, ja niihin voi liittyä keuhkopussitulehdus. Tämän jälkeen bakteeripneumonia voi kehittyä ja nopeasti kehittyä hypoksemia. Toistuvat jaksot ovat alttiita kroonisen keuhkoverenpainetaudin kehittymiselle.

Priapismi on vakava komplikaatio, joka voi aiheuttaa erektiohäiriöitä ja on yleisempi nuorissa miehissä. On mahdollista kehittää iskeemisiä aivohalvauksia ja CNS-verisuoniperäisiä leesioita.

Kun heterotsygoottinen muoto (HbAS) ei kehitä hemolyysiä, kivunlievityksiä tai tromboottisia komplikaatioita, paitsi mahdolliset hypoksiset olosuhteet (esim. Kun vuoret kiipeilevät). Rhabdomyolyysi ja äkillinen kuolema voivat kehittyä huomattavan fyysisen rasituksen aikana. Virtsan keskittymiskyvyn häiriö (hypostenuria) on tyypillinen komplikaatio. Puolet potilaista voi esiintyä yksipuolinen hematuria (tuntemattomasta luonteesta ja yleensä vasemmanpuoleisesta munuaisesta). Joskus munuaisten papillaarinen nekroosi diagnosoidaan, mutta se on tyypillisimpi homotsygootteihin.

Komplikaatiot ja seuraukset

Myöhemmät komplikaatiot ilmenevät kasvun ja kehityksen hidastumisesta. Infektioherkkyyteen, erityisesti pneumokokkiin ja salmonellaan (mukaan lukien salmonellan aiheuttama osteomyeliitti ) on lisääntynyt. Nämä infektiot ovat erityisen tyypillisiä varhaislapsuudessa ja voivat olla kohtalokkaita. Muita komplikaatioita voivat olla rintakehän avaskulaarinen nekroosi, munuaisten keskittymisfunktio, munuaisten vajaatoiminta ja keuhkofibroosi.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostiikka sirppisoluanemia

Potilaita, joilla on sukututkimus, mutta ilman taudin oireita, seulotaan nopealla koeputkella, joka riippuu HbS: n erilaisesta liukoisuudesta.

Potilaat, joilla on oireita tai merkkejä sairauden tai sen komplikaatiot (esim., Kasvun hidastuminen, akuutti selittämättömiä lihaskipuja luut, aseptinen nekroosi reisiluun pään) ja mustat kanssa normocytic anemia (erityisesti kun läsnä on hemolyysin), jotka tarvitsevat laboratoriotutkimuksissa varten hemolyyttinen anemia, hemoglobiini elektroforeesi ja tutkimus punasoluja läsnäollessa camber. Punaisten verisolujen on yleensä noin 2-3 miljoonaa vuonna l suhteellinen väheneminen hemoglobiini, yleensä määritelty normocytes (kun microcytes ehdottaa, että läsnä on-talassemia). Veri on usein havaitaan tumallisten punasolujen, retikulosytoosi> 10%. Leukosyyttien on parannettu, usein siirtyminen vasemmalle kriisin aikana tai bakteeri-infektio. Verihiutaleiden määrä yleensä kasvaa. Seerumin bilirubiini myös usein normaalia suurempi (esim., 34-68 mol / l), virtsa sisältää urobilinogeeni. Kuivattiin stained leviää voi sisältää vain pienen määrän sirpin erytrosyyttien (puolikuun muotoinen joissa on terävä kärki tai venytetty). Patognomisia kriteeri kaikille S-hemoglobinopatioiden kaarevuus on pinnoittamattomasta tippa verta, jotka suojaavat kuivumiselta tai käsiteltiin säilyttää reagenssilla (esim., Natriummetabisulfiitti). Jalkavuus voi johtua myös jännitteen alentuessa O ₂. Tällaisissa olosuhteissa tarjoavat tiivistys veripisara alla suojalasi öljyn kanssa geelin.

Luuytimen tutkimus, jos tarpeen differentiaalinen diagnoosi muiden anemioiden kanssa, osoittaa hyperplasiaa normaaliblastien esiintyvyydellä kriisien tai vakavan infektion sattuessa, aplasia voidaan määrittää. ESR, kun se mitataan muiden sairauksien (esim. Nuorten nivelreuman, joka aiheuttaa kipua käsissä ja jaloissa), sulkemiseksi pois, on vähäinen. Luuston röntgenkuvauksessa tapahtuva vahingossa tapahtuva havainnointi voi olla kalloisen luuston luiden laajentumisen tunnistaminen "auringonsäteiden" muodossa. Tubulaarisissa luissa havaitaan usein kortikaalisen kerroksen harvennus, epätasaisen tiheyden ja uusien luustojen muodostuminen keskiviivakanavaan.

Homotsygoottinen tila eroaa muista sirppi-muodoista hemoglobinopatiasta havaitsemalla vain HbS: n vaihtelevan määrän HbF: tä elektroforeesin aikana. Heterotsygoottinen muoto määritetään detektoimalla enemmän HbA: ta kuin HbS elektroforeesin aikana. HbS on erotettava muista hemoglobiineista, joilla on samanlainen elektroforeesirakenne, paljastaen punasolujen patognomoninen morfologia. Diagnoosi on tärkeä myöhemmille geneettisille tutkimuksille. Prinenataalisen diagnoosin herkkyyttä voidaan parantaa merkittävästi PCR-tekniikalla.

Potilailla, joilla on sirppisoluanemia akuuteissa, liittyy kipua, kuume, infektio-oireita, mahdollisuus esiintymisen aplastista kriisin tutkimuksen suorittaneen hemoglobiinin ja retikulosyyttien päättäväisyyttä. Rintakipu ja hengitysvaikeuksia sairastavat potilaat harkitsevat akuutin rintasyövän ja keuhkoembolian mahdollisuutta. On tarpeen suorittaa keuhkojen röntgenkuva ja arvioida valtimon hapetusta. Hypoksemia tai infiltraattien esiintyminen keuhkojen röntgenkuvassa viittaa akuutin "rintakehän" oireyhtymän tai keuhkokuumeen ilmaantumiseen. Hypoksemiaan ilman leviämistä infiltraatteja keuhkoihin pitäisi miettiä keuhkoemboliaa. Potilailla, joilla on kuumetta, infektio tai akuutti rintakehä, on tehty kasveja ja muita asianmukaisia diagnostisia testejä. Selittämätöntä hematuriaa, vaikka potilasta ei epäillä sirppisoluanemiaa, olisi harkittava tämän taudin mahdollisuutta.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Hoito sirppisoluanemia

Tehokas lääke sarveiskalvon anemian hoitoon ei ole, splenectomia on myös tehoton. Komplikaatioiden yhteydessä suoritetaan oireenmukaista hoitoa. Kriisin aikana määrätään kipulääkkeitä, mahdollisesti opioideja. Morfiinin jatkuva laskimonsisäinen antaminen on tehokas ja turvallinen menetelmä; samaan aikaan meperidiinin nimittämistä olisi vältettävä. Vaikka dehydraatio edistää taudin kehittymistä ja voi aiheuttaa kriisin, hyperhydraation tehokkuus on myös epäselvä. Kuitenkin normaalin intravaskulaarisen tilavuuden ylläpitäminen on perusta sairauden hoidolle. Kriisin aikana kipu ja kuume voivat kestää jopa 5 päivää.

Hospitalisaation osoitus epäillään vakavasta (mukaan lukien systeemisestä) infektiosta, aplastikriisistä, akuutista "rintakehän" oireyhtymästä, jatkuvaa kipua tai verensiirtojen tarpeesta. Potilaat, joilla on epäilty vakava bakteeri-infektio tai akuutti "rintakehä" -oireyhtymä, edellyttävät laaja-alaisten antibioottien määräämistä välittömästi.

Sirppisoluanemiaan liittyy verensiirtohoito, mutta useimmissa tapauksissa sen tehokkuus on heikko. Kuitenkin pitkäaikainen verensiirto on estää toistumisen aivoveritulppa, etenkin lapsilla alle 18-vuotiailla. Verensiirrot osoitetaan myös hemoglobiinin ollessa alle 50 g / l. Erityisiä merkkejä ovat tarpeen palauttaa veritilavuus (esim., Akuutissa sitominen perna), aplastisen kriisitilanteissa, sydämen ja keuhkojen oireyhtymä (esim., Sydämen riittämättömään toimintaan, hypoksia PO ₂ <65 mm Hg. V.), ennen leikkausta, priapismi, hengenvaarallinen olosuhteet, joita voidaan parantaa lisäämällä kudoksen hapettumista (esim. Sepsis, vakavia infektioita, akuutti rintakehä oireyhtymä, aivohalvaus, akuutti elimen iskemia). Trasnfuzionnaya hoito on tehoton mutkaton kivulias kriisejä, mutta se voi keskeyttää sykli alussa päättymiseen tuskallinen kriisin. Transfuusiot voidaan osoittaa raskauden aikana.

Verensiirron osittainen korvaaminen yleensä edullisempia kuin tavanomaiset verensiirtoja, jos on tarvetta pitkiä useita verensiirtoja. Osittaiset korvaavat verensiirrot minimoivat raudan kerääntymisen tai lisäävät veren viskositeettia. Ne ovat aikuisille seuraavasti: 500 ml: n exfusion tuotteita mukaan phlebotomy infuziruya 300 ml fysiologista suolaliuosta, 500 ml seuraavaa eksfuziruyut mukaan phlebotomy ja infusoidaan sitten 4-5 annosta RBC. Hematokriittia tulisi pitää alle 46% ja HbS alle 60%.

Pitkäkestoisen hoidon yhteydessä on välttämätöntä rokottaa pneumokokki, Haemophilus influenzae ja meningokokinfektio, varhaisen diagnoosin ja vakavan bakteeri-infektioiden hoito; antibioottien ennaltaehkäisevä antaminen, mukaan lukien penisilliinihoidon pitkäaikaiskaltaus 4 kuukauden - 6 vuoden iässä, mikä vähentää kuolleisuutta etenkin lapsuudessa.

Usein määrätä foolihappoa 1 mg / vrk sisällä. Hydroksiurea lisää kiöhemoglobiinin, mikä vähentää kuperuuden, vähentää taajuus tuskallinen kriisitilanteissa (50%) ja vähentää akuutin "rintakehä" oireyhtymä ja verensiirtojen tarve. Hydroksiurean annos vaihtelee ja se valitaan HbF: n tason nostamiseksi. Hydroksiurea voi olla tehokkaampi yhdessä erytropoietiinin kanssa (esim. 40 000-60 000 yksikköä viikossa).

Kantasolunsiirron avulla pieni määrä potilaita voidaan parantaa, mutta tällä hoitomenetelmällä letaalisuus on 5-10%, joten tämä menetelmä ei ole löytänyt laajaa käyttöä. Geeniterapialla voi olla hyvät näkymät.

Ennuste

Homotsygoottisten potilaiden keskimääräinen elinajanodote on stabiilisti yli 50 vuotta. Yleisimmät kuoleman syyt ovat akuutti "rintakehä" -oireyhtymä, keskinäiset infektiot, keuhkoembolia, elintärkeiden elinten sydänkohtaukset ja munuaisten vajaatoiminta.

[29], [30], [31]