Sähkökirurgian tyypit

Erotetaan monopolaarinen ja bipolaarinen sähkökirurgia. Monopolaarisessa sähkökirurgiassa koko potilaan keho on johdin. Sähkövirta kulkee sen läpi kirurgin elektrodista potilaan elektrodiin. Aiemmin niitä kutsuttiin vastaavasti aktiivisiksi ja passiivisiksi (paluu)elektrodeiksi. Kyseessä on kuitenkin vaihtovirta, jossa varautuneet hiukkaset eivät liiku jatkuvasti navasta toiseen, vaan ne värähtelevät nopeasti. Kirurgin ja potilaan elektrodit eroavat toisistaan koon, kudoskosketusalueen ja suhteellisen johtavuuden suhteen. Lisäksi jo termi "passiivinen elektrodi" aiheuttaa lääkäreiltä riittämätöntä huomiota tähän levyyn, mikä voi johtaa vakaviin komplikaatioihin.

Monopolaarinen sähkökirurgia on yleisin järjestelmä radiotaajuusvirran antamiseen sekä avoimissa että laparoskooppisissa toimenpiteissä. Se on melko yksinkertainen ja kätevä. Monopolaarisen sähkökirurgian käyttö 70 vuoden ajan on osoittanut sen turvallisuuden ja tehokkuuden kirurgisessa käytännössä. Sitä käytetään sekä kudoksen dissektioon (leikkaukseen) että koagulaatioon.

Bipolaarisessa sähkökirurgiassa generaattori on kytketty kahteen aktiiviseen elektrodiin, jotka on asennettu yhteen instrumenttiin. Virta kulkee vain pienen kudososan läpi, jotka on kiinnitetty bipolaarisen instrumentin leukojen väliin. Bipolaarinen sähkökirurgia on vähemmän monipuolinen ja vaatii monimutkaisempia elektrodeja, mutta on turvallisempaa, koska se vaikuttaa kudokseen paikallisesti. Ne toimivat vain koagulaatiotilassa. Potilaslevyä ei käytetä. Bipolaarisen sähkökirurgian käyttöä rajoittavat leikkaustilan puute, pinnan polttaminen ja hiilen kertyminen instrumentin työosaan.

Sähköpiiri

Korkeataajuisen sähkökirurgian edellytyksenä on sähköpiirin luominen, jonka läpi virta kulkee ja tuottaa leikkauksen tai koagulaation. Piirin komponentit ovat erilaiset käytettäessä monopolaarista ja bipolaarista sähkökirurgiaa.

Ensimmäisessä tapauksessa koko piiri koostuu EKG:stä, kirurgin jännitettä syöttävästä elektrodista, potilaan elektrodista ja niitä generaattoriin yhdistävistä kaapeleista. Toisessa tapauksessa molemmat elektrodit ovat aktiivisia ja kytketty EKG:hen. Kun aktiivinen elektrodi koskettaa kudosta, piiri sulkeutuu. Tässä tapauksessa sitä kutsutaan kuormitetuksi elektrodiksi.

Virta kulkee aina pienimmän resistanssin reittiä elektrodilta toiselle.

Kun kudosvastus on yhtä suuri, virta valitsee aina lyhimmän reitin.

Avoin, mutta jännitteinen virtapiiri voi aiheuttaa komplikaatioita.

Hysteroskopiassa käytetään tällä hetkellä vain monopolaarisia järjestelmiä.

Hystroskooppinen sähkökirurginen laite koostuu korkeataajuusjännitegeneraattorista, liitäntäjohdoista ja elektrodeista. Hystroskooppiset elektrodit asetetaan yleensä resektoskooppiin.

Sähkökirurgian käytölle on välttämätöntä, että kohtuontelo on riittävän laajentunut ja näkyvyys on hyvä.

Sähkökirurgiassa laajenevan väliaineen tärkein vaatimus on sähkönjohtavuuden puuttuminen. Tähän tarkoitukseen käytetään suuri- ja pienimolekyylisiä nestemäisiä väliaineita. Näiden väliaineiden etuja ja haittoja on käsitelty edellä.

Valtaosa kirurgeista käyttää pienimolekyylisiä nestemäisiä väliaineita: 1,5% glysiiniä, 3 ja 5% glukoosia, reopolyglusiinia, polyglusiinia.

Resektoskoopin kanssa työskentelyn perusperiaatteet

1. Korkealaatuinen kuva.
2. Elektrodin aktivointi vain, kun se on näkyvällä alueella.
3. Elektrodi aktivoituu vain, kun sitä liikutetaan resektoskoopin runkoa kohti (passiivinen mekanismi).
4. Jatkuva sisään syötetyn ja eritetyn nesteen määrän seuranta.
5. Leikkauksen keskeyttäminen, jos nestevaje on 1500 ml tai enemmän.

Laserkirurgian periaatteet

Kirurgisen laserin kuvasi ensimmäisenä Fox vuonna 1969. Gynekologiassa CO2-laseria käyttivät ensimmäisenä _Bruchat ym. vuonna 1979 laparoskopian aikana. Myöhemmin lasertekniikoiden kehittyessä niiden käyttö kirurgisessa gynekologiassa laajeni. Vuonna 1981 Goldrath ym. suorittivat ensimmäisen kerran kohdun limakalvon fotovaporisaation Nd-YAG-laserilla.

Laser on laite, joka tuottaa koherentteja valoaaltoja. Ilmiö perustuu sähkömagneettisen energian säteilyyn fotonien muodossa. Tämä tapahtuu, kun virittyneet elektronit palaavat virittyneestä tilasta (E2) lepotilaan (E1).

Jokaisella lasertyypillä on oma aallonpituutensa, amplitudinsa ja taajuutensa.

Laservalo on monokromaattista eli sillä on yksi aallonpituus, eli se ei jakaannu osiin kuten tavallinen valo. Koska laservalo siroaa hyvin vähän, se voidaan fokusoida ainoastaan paikallisesti, ja laserin valaiseman pinnan alue on käytännössä riippumaton pinnan ja laserin välisestä etäisyydestä.

Lasertehon lisäksi fotoniin vaikuttavat muutkin tärkeät tekijät: kudos – laservalon absorptio-, taittumis- ja heijastumisaste kudoksessa. Koska jokainen kudos sisältää vettä, mikä tahansa kudos kiehuu ja haihtuu, kun se altistetaan lasersäteilylle.

Argon- ja neodyymilasereiden valo absorboituu kokonaan hemoglobiinia sisältävään pigmentoituneeseen kudokseen, mutta vesi ja läpinäkyvä kudos eivät absorboi sitä. Siksi näitä lasereita käytettäessä kudosten haihtuminen tapahtuu vähemmän tehokkaasti, mutta niitä käytetään onnistuneesti vuotavien verisuonten koagulaatioon ja pigmentoituneiden kudosten (endometrium, verisuonikasvaimet) ablaatioon.

Hystroskooppisessa kirurgiassa käytetään useimmiten Nd-YAG-laseria (neodyymilaseria), joka tuottaa 1064 nm:n aallonpituista valoa (spektrin näkymätön, infrapunainen osa). Neodyymilaserilla on seuraavat ominaisuudet:

1. Tämän laserin energia siirretään helposti valojohtimen avulla lasergeneraattorista haluttuun pisteeseen leikkausalueella.
2. Nd-YAG-laserin energia ei absorboidu veden ja kirkkaiden nesteiden läpi kulkiessaan, eikä se aiheuta varautuneiden hiukkasten suunnattua liikettä elektrolyyteissä.
3. Nd-YAG-laser antaa kliinisen vaikutuksen kudosproteiinien koagulaation ansiosta ja tunkeutuu 5–6 mm syvyyteen eli syvemmälle kuin CO2 _-laser tai argonlaser.

Nd-YAG-laseria käytettäessä energia johdetaan valojohtimen emittoivassa päässä. Hoitoon soveltuvan virran pienin teho on 60 W, mutta koska valojohtimen emittoivassa päässä on pieni energiahäviö, on parempi käyttää 80–100 W:n tehoa. Valojohtimen halkaisija on yleensä 600 μm, mutta voidaan käyttää myös suurempihalkaisijaisia valojohtimia – 800, 1000, 1200 μm. Suurempihalkaisijainen optinen kuitu tuhoaa suuremman kudospinnan aikayksikköä kohden. Mutta koska energian vaikutuksen on myös levittävä syvemmälle, kuidun on liikuttava hitaasti halutun vaikutuksen saavuttamiseksi. Siksi useimmat lasertekniikkaa käyttävät kirurgit käyttävät standardia 600 μm:n halkaisijaltaan olevaa valojohtinta, joka johdetaan hystroskoopin kirurgisen kanavan läpi.

Kudokset absorboivat vain tietyn osan lasersäteilyn energiasta, ja 30–40 % siitä heijastuu ja siroaa. Lasersäteen sironta kudoksista on vaarallista kirurgin silmille, joten on tarpeen käyttää erityisiä suojalinssejä tai -laseja, jos leikkaus suoritetaan ilman videomonitoria.

Kohdunontelon laajentamiseen käytetty neste (fysiologinen liuos, Hartmannin liuos) syötetään kohtuonteloon jatkuvalla paineella ja imetään samanaikaisesti pois hyvän näkyvyyden varmistamiseksi. Tähän on parempi käyttää endomaattia, mutta myös yksinkertaista pumppua voidaan käyttää. On suositeltavaa suorittaa leikkaus videomonitorin ohjauksessa.

Laserkirurgiassa on kaksi menetelmää - kosketus ja kosketukseton, joita on kuvattu yksityiskohtaisesti kirurgisia toimenpiteitä käsittelevässä osiossa.

Laserleikkauksessa on noudatettava seuraavia sääntöjä:

1. Aktivoi laser vain, kun valonjohtimen säteilevä pää on näkyvissä.
2. Älä aktivoi laseria pitkäksi aikaa, kun se on passiivisessa tilassa.
3. Aktivoi laser vain kirurgia kohti liikkuessasi äläkä koskaan palatessasi kohdunpohjaan.

Näiden sääntöjen noudattaminen auttaa välttämään kohdun puhkeamisen.