Ruokatorven ja mahalaukun kromoendoskopia

Kromoendoskopia on endoskooppinen menetelmä ruoansulatuskanavan (GIT) tutkimiseksi, jossa epäillyt patologiset pinnalliset muutokset tutkittavien elinten limakalvoissa värjätään erilaisilla ihmisille turvallisilla väriaineilla. Tämä mahdollistaa limakalvon epiteelin minimaalisten patologisten muutosten tunnistamisen ja erottamisen kokonaisvaltaisen visuaalisen tutkimuksen avulla endofibroskoopilla ja kohdennettujen koepalamateriaalien histologisella tutkimuksella. Joskus kromoendoskopiamenetelmä määritellään ruoansulatuskanavan epiteelirakenteiden värjäysmenetelmäksi, jota käytetään potilaiden tutkimisessa endoskooppisen tutkimuksen aikana.

Syöpädiagnostiikan tehokkuuden lisäämiseksi sekä ruokatorven ja mahalaukun hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten kasvainten erotusdiagnostiikan tehostamiseksi näiden elinten endoskooppisissa tutkimuksissa eri maiden lääkärit käyttävät yhä enemmän niin sanottuja "vitaalivärejä" turvautuen potilaiden tutkimiseen lisämenetelmään - kromoendoskopiaan - limakalvojen tilan visuaalisen tarkastelun ja useiden kohdennettujen biopsioiden ohella, jotta saadaan tarkempaa materiaalia histologista ja/tai sytologista tutkimusta varten.

Jo vuonna 1966 esiteltiin gastroenterologien ensimmäisessä maailmankongressissa raportti, jonka ydin oli korostaa kromoendoskopian käytön tarkoituksenmukaisuutta potilaiden tutkimuksessa suihkuttamalla metyleenisinistä väriainetta limakalvon todennäköisten patologisten muutosten pinnalle gastroskopian aikana ja sen jälkeen arvioimalla kattavasti näitä muutoksia mahalaukun limakalvolla. Myöhemmin ruokatorven ja mahalaukun kromoendoskooppista tutkimusta alettiin pitää tavanomaisen endoskooppisen tutkimuksen lisänä, ja sitä käytettiin yhä enemmän myös muiden ruoansulatuskanavan elinten tutkimuksessa. Tällä hetkellä ruoansulatuskanavan kromoendoskopia on yleistymässä potilastutkimuksissa.

Yleensä kromoendoskopiaa suoritettaessa, riippuen käytettävissä olevista ominaisuuksista ja erilaisten väriaineiden käytön vasta-aiheista tiettyjä potilaita tutkittaessa, käytetään Lugolin liuoksia, metyleenisinistä, toluidiinisinistä, Kongon punaista tai fenolipunaista ja muita ruoansulatuskanavan vaurioiden, mukaan lukien ruokatorven ja/tai mahalaukun, diagnosointiin, joista joskus erotetaan imukykyisiä väriaineita ja reagensseja.

Imeytyviä väriaineita (Lugolin liuos, metyleenisini, toluidiinisini) vangitsevat erityiset epiteelisolut, mikä mahdollistaa patologisesti muuttuneiden alueiden havaitsemisen ruoansulatuskanavan limakalvolla. Kontrastivärien (Kongon punainen, fenolipunainen) käyttö ruoansulatuskanavan potilaiden tutkimuksessa mahdollistaa merkittävässä määrässä tapauksia epiteelin patologisesti muuttuneiden alueiden erottamisen ruoansulatuskanavan limakalvon muuttumattomista alueista; näitä väriaineita käytetään useimmiten suurennuksella suoritettavassa endoskopiassa. Reaktiiviset aineet mahdollistavat tiettyjen eritteiden varianttien havaitsemisen, joiden kanssa ne aloittavat kemiallisen reaktion, joka johtaa limakalvon värin muutokseen.

Ruokatorven kromoendoskopia mahdollistaa ruokatorven levyepiteelisyövän, distaalisen ruokatorven adenokarsinooman (ns. Barrettin syöpä) ja mahalaukun varhaisen syövän havaitsemisen riskiryhmissä (potilailla, joilla on pernisioosi anemia, potilailla, joilla on ollut korva-, nenä- ja kurkkutautien levyepiteelikarsinooma, kardian akalasia, ruokatorven kemialliset palovammat sekä henkilöillä, joilla on leikattu maha). Kromoendoskopiaa käytetään myös varhaisen syövän diagnosoinnissa ennen endoskooppista mukosektomiaa kasvaimen rajojen tarkkaan määrittämiseksi. Tällaisissa tapauksissa on perusteltua käyttää Lugolin liuosta väriaineena. Lugolin vesiliuos (10 ml 1-4 % kaliumjodiliuosta) reagoi ruokatorven limakalvon normaalin levyepiteelin glykogeenin kanssa ja muuttaa sen väriä. Lugolin liuoksen imeytyminen normaaleihin glykogeenia sisältäviin soluihin auttaa erottamaan terveen kudoksen, dysplastisten ja neoplastisten solujen rajat, jotka eivät sisällä glykogeenia eivätkä siksi värjäydy tällä väriaineella. Ennen kromoendoskopian suorittamista on suositeltavaa huuhdella tutkittava elin vedellä liman poistamiseksi ja levittää sitten käytetty liuos limakalvolle.

Muuttumaton, keratinisoitumaton epiteeli värjäytyy väriaineen levittämisen jälkeen mustaksi, tummanruskeaksi tai vihertävänruskeaksi 2–3 sekunnin kuluttua. Muuttumattoman limakalvon rakenne on "ryppyinen". Leukoplakian lokalisoitumisalueet muuttuvat tummanruskeiksi värjäytyessään. 5–10 minuutin kuluttua limakalvon värjäytyneet alueet (ilman lisävaikutuksia) haalistuvat. On muistettava, että vain ruokatorven levyepiteelin terveet solut värjäytyvät, eivätkä solut, joissa on voimakas tulehdus (ruokatorvitulehduksessa), dysplasia ja/tai syöpä, värjäydy. Tämän ansiosta Lugolin liuoksella värjäys mahdollistaa limakalvon muuttumattoman levyepiteelin (positiivinen värjäys) tunnistamisen pahanlaatuisen epiteelin taustalla (ei värjäytymistä). Limakalvon epiteelin värjäytymättömyyden havaitaan viittaavan glykogeenin vähenemiseen keratinisoitumattoman epiteelin soluissa vaikeassa tulehduksessa, dysplasiassa, metaplasiassa ja varhaisessa syöpävaiheessa. Barrett'n ruokatorven epiteelin rauhasepiteeli tai metaplasia eivät myöskään värjäydy Lugolin liuoksella. Tämä menetelmä lisää Barrett'n ruokatorven endoskooppisen havaitsemisen herkkyyttä 89 %, spesifisyyttä 93 % ja tarkkuutta 91 %.

On kuitenkin muistettava, että tulehduksen, dysplasian ja syövän erotusdiagnostiikka pelkästään värjäyksen perusteella on mahdotonta. Siksi kromoskopian jälkeen on aiheellista ottaa useita kohdennettuja biopsioita havaituista limakalvon patologisista alueista (tutkittavasta elimestä riippumatta).

Ruokatorven kromoendoskopian indikaatiot: epäilty Barrett'n ruokatorvi; Barrett'n ruokatorvea sairastavien potilaiden seurantatutkimus mahdollisten dysplasia- ja syöpäpesäkkeiden havaitsemiseksi (pääasiassa riskiryhmiin kuuluvat potilaat: ruokatorven levyepiteelikarsinooma, korva-, nenä- ja kurkkutautien levyepiteelikarsinooma anamneesissa, kardian akalasia). Lugol'n liuoksen käytön vasta-aiheet - allerginen reaktio jodille, kilpirauhasen liikatoiminta; sivuvaikutukset - allergiset reaktiot, kurkun ärsytys (polttava tunne, pistely, kipu).

Metyleenisini on väriaine, joka värjää siniseksi ohutsuolen ja paksusuolen limakalvon imukykyiset epiteelisolut sekä ruokatorven ja mahalaukun epätäydellisen ja täydellisen suoliston metaplasian alueet, lukuun ottamatta sydäntyyppisen lieriöepiteelin metaplasiaa. Tämän väriaineen pääasiallinen käyttöaihe on Barrett'n ruokatorven diagnoosi.

Metyleenisini ei värjää ruokatorven muuttumatonta, litteää ja monikerroksista epiteeliä, mutta se värjää epätasaisesti tai riittämättömästi tasaisesti dysplasian ja syövän aktiivisesti imeytyvän epiteelin sisällä. Yleensä Barrettin ruokatorven limakalvon värjäyksen jälkeen paljastuu mosaiikkikuva sydäntyyppisestä lieriömäisestä epiteelistä ja suoliston metaplasiasta. On muistettava, että Barrettin syöpä kehittyy pääasiassa suoliston metaplasian lokalisaatioalueella.

Täydellisten tulosten saamiseksi metyleenisinisellä tehtävässä kromoendoskopiassa on useita vaihtoehtoja ruokatorven ja mahalaukun limakalvon "valmistelemiseksi" ennen metyleenisiniliuoksen levittämistä. Ensin mahalaukku on puhdistettava limasta, joka voidaan myös värjätä metyleenisinillä. Tätä varten potilaille suositellaan ottavan 2 tuntia ennen endoskooppista tutkimusta 1,5–2 g ruokasoodaa liuotettuna 50 ml:aan lämmintä vettä ja sitten 1 tunti ennen tutkimusta 50 ml 0,25-prosenttista metyleenisinin vesiliuosta. Tämän jälkeen suoritetaan esofagogastroskopia (EGDS) tavanomaisella menetelmällä. Endoskooppista tutkimusta suoritettaessa on suositeltavaa arvioida huolellisesti ruokatorven ja mahalaukun limakalvon värjäytymisen esiintyminen tai puuttuminen, määrittää värjäytymisen voimakkuus, mahalaukun ja ruokatorven limakalvon värjäytyneiden alueiden sijainti ja rajat.

Toisen menetelmän mukaan potilaiden mahalaukun limakalvon valmisteluun kromoendoskopiaa varten levitetään ensin asetyylikysteiiniliuosta pinnallisen liman poistamiseksi, jonka vaikutusaika on 2 minuuttia, ja sitten levitetään 0,5-prosenttinen metyleenisiniliuos. Seuraavan vaihtoehdon mukaan kromoendoskopia metyleenisinillä voidaan suorittaa onnistuneesti sen jälkeen, kun limaa irrottavia liuoksia on suihkutettu mahalaukun liman huuhtelemiseksi ja ylimääräisen väriaineen poistamiseksi.

Endoskooppisen kromoskopian menetelmä, jossa käytetään 0,5-prosenttista metyleenisiniliuosta, on varsin informatiivinen, varsinkin sen jälkeen, kun endoskooppi on valmistautunut tällaiseen tutkimukseen ja hänen jatkuva halunsa tunnistaa ja tunnistaa ruokatorven ja mahalaukun limakalvon patologisten muutosten luonne kussakin yksittäistapauksessa.

Valmisteltaessa potilasta ruokatorven kromoendoskopiaa varten, mukolyyttisen aineen (pronaasi) sijaan katetrin läpi voidaan suihkuttaa 20 ml (jokaista 5 cm ruokatorvea kohden) 10-prosenttista N-asetyylisinise-liuosta. Tämän jälkeen on suositeltavaa lisätä 0,5-prosenttista metyleenisiniliuosta. Ylimääräinen väriaine pestään pois 50–120 ml:lla vettä tai suolaliuosta 2 minuutin kuluttua. Limakalvon värjäytymistä pidetään positiivisena, kun siihen ilmestyy sininen tai violetti väri, joka säilyy, vaikka ylimääräinen väriaine pestään pois suolaliuoksella tai vedellä. Tämän jälkeen tutkittavasta elimestä tehdään endoskooppinen tutkimus ja otetaan kohdennettuja biopsioita limakalvon patologisista alueista.

Limakalvojen värjäytymismekanismin ydin on metyleenisinin tunkeutuminen merkittävään syvyyteen kasvainkudoksen leveämpien solujen välisten kanavien läpi (verrattuna muuttumattomaan limakalvoon). Metyleenisinin suihkuttaminen limakalvolle johtaa syöpäalueiden siniseen värjäytymiseen, mikä korostaa niitä selvästi tutkittavan elimen värjäämättömän limakalvon taustaa vasten. On muistettava, että metyleenisini voi värjätä myös mahalaukun limakalvon suoliston metaplasiaa.

Ruokatorven limakalvon metyleenisinivärjäys mahdollistaa erikoistuneen suolistotyyppisen lieriömäisen epiteelin esiintymisen epäilyn ruokatorven kerrostuneen levyepiteelin taustalla (kohdennettujen biopsioiden fragmenttien histologisen tutkimuksen tulosten perusteella, joissa limakalvo värjäytyi positiivisesti), dysplasian ja/tai varhaisen syövän havaitsemisen kohdennettujen biopsioiden fragmenttien histologisen tutkimuksen materiaalien perusteella (heikolla, heterogeenisellä värjäyksellä tai ilman metyleenisinivärjäystä erikoistuneen lieriömäisen epiteelin lokalisoitumisalueella ruokatorven limakalvolla).

Metyleenisini värjää selektiivisesti erikoistuneen lieriömäisen epiteelin, mikä mahdollistaa Barrettin ruokatorven diagnosoinnin jopa potilailla, joilla leesion segmentit ovat hyvin lyhyitä. Barrettin ruokatorvessa metyleenisinin kertyminen soluihin voi olla fokaalista tai diffuusia (yli 75–80 % Barrettin ruokatorven limakalvosta värjäytyy siniseksi). Suurin osa ruokatorven limakalvosta potilailla, joilla on pitkä Barrettin ruokatorven segmentti (yli 6 cm), värjäytyy yleensä diffuusisti.

Barrettin ruokatorven vakava dysplasia tai endoskooppisesti havaitsematon adenokarsinooma, joka perustuu visuaaliseen tutkimukseen endofibroskoopilla, voidaan havaita histologisella tutkimuksella useista kohdennetuista biopsioista, jotka on otettu vaaleammilta värjäytyneiltä alueilta sinisellä taustalla, jossa on väriainekertymiä ruokatorven limakalvolla. Luotettavia morfologisia oireita Barrettin ruokatorven limakalvosta ovat erikoistuneen prismaepiteelin läsnäolo kryptojen tai nukkalisäkkeiden muodossa, jotka ovat peittyneet limaa erittäviin prismasoluihin ja pikarisoluihin ruokatorven limakalvolla. Tämä menetelmä on tehokkaampi ruokatorven ja mahalaukun limakalvon hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten leesioiden erottamisessa, kun limakalvon värjäykseen käytetään metyleenisinistä ja Kongon punaista liuosta.

Vaikka metyleenisini on myrkytön yhdiste, jonka vaikutusaika on 3 minuuttia, on silti suositeltavaa varoittaa potilaita sinivihreän virtsan ja ulosteen esiintymisen mahdollisuudesta (sivuvaikutus) 24 tuntia tutkimuksen jälkeen.

Toluidiinisinistä käytetään 1-prosenttisena liuoksena tutkittaessa potilaita, joilla on ruokatorven ja mahalaukun limakalvovaurioita. Ennen kromoendoskopiaa (ennen värjäystä 1-prosenttisella toluidiinisinisen vesiliuoksella) epäilyttävät limakalvoalueet, joissa epäillään patologisia muutoksia, ruiskutetaan 1-prosenttisella etikkahappoliuoksella, jolla on mukolyyttinen vaikutus, ja sitten ylimääräinen väriaine pestään pois.

Toluidiinisinistä käytetään Barrett'n ruokatorvea sairastavien potilaiden tutkimuksissa ruokatorven limakalvon metaplasia-alueiden havaitsemiseksi. On kuitenkin muistettava, että ruokatorven limakalvon värjäämisessä tällä väriaineella ei ole mahdollista erottaa visuaalisesti mahalaukun metaplasiaa suoliston metaplasiasta endofibroskoopilla. Limakalvon haavaumaa ympäröivän alueen värjäys sinisellä voi auttaa erottamaan hyvänlaatuisen haavauman haavautuneesta "haavaumamaisesta" syövästä.

Kongonpunainen on pH-indikaattori. Mahan kromoendoskooppisessa tutkimuksessa tätä väriainetta käytetään 0,3–0,6 %:n liuoksena, ja sitä voidaan käyttää yksinään tai yhdessä metyleenisinisen kanssa. Näitä väriaineita käytetään peräkkäin potilastutkimuksissa. Ensin mahalaukun limakalvo värjätään Kongonpunaisella, jotta voidaan tunnistaa limakalvoatrofian alueet, joilla on "väärin säädeltyjä" limakalvoreliefejä. Sitten limakalvo värjätään metyleenisinisellä, jotta voidaan määrittää väriainetta keräävä suoliston metaplasia. Limakalvon pinnalle levitetään Kongonpunaista 0,1 %:n liuoksena ja 20 ml 5 %:n natriumbikarbonaattiliuosta, minkä jälkeen annetaan tetragastriinia lihakseen, ja 15 ja 30 minuutin kuluttua suoritetaan mahalaukun limakalvon endoskooppinen tutkimus (kun limakalvon värin muutokset ovat lakanneet). Varhainen mahasyöpä määritellään limakalvon "valkaistuksi" alueeksi, jota edellä mainitut kaksi väriainetta eivät värjää.

Fenolipunaista käytetään 0,1-prosenttisena liuoksena mahalaukun kromoendoskopiassa. Endoskooppisessa tutkimuksessa 1,1-prosenttinen fenolipunaliuos ja 5-prosenttinen urea levitetään tasaisesti mahalaukun limakalvon pinnalle, ja tulos arvioidaan 2–4 minuuttia väriaineen levittämisen jälkeen. Tämän väriaineen kliininen sovellus on Helicobacter pylori (HP) -kontaminaation havaitseminen mahalaukun limakalvolla, joka perustuu kykyyn määrittää HP HP:n tuottaman ureaasin määrän nousun perusteella. Limakalvon värin muutos keltaisesta punaiseksi osoittaa HP:n läsnäolon, kun taas mahalaukun metaplasian alueet eivät muuta väriään.

Indigokarmiini on väriaine, joka ei imeydy, vaan kerrostuu limakalvon poimujen syvennyksiin, mikä luo kontrastisen pinnan. Tämän ansiosta muuttuneiden alueiden heterogeenisyyden näkyvyys paranee. Ennen indigokarmiinilla tehtävää kromoendoskopiaa limakalvo pestään ensin vedellä liman poistamiseksi, minkä jälkeen tutkittavan elimen limakalvolle levitetään 0,1–1 % indigokarmiiniliuosta, minkä jälkeen limakalvolle tehdään endoskooppinen tutkimus ja tarvittaessa otetaan kohdennettuja biopsioita. Biopsioiden pääasialliset käyttöaiheet: mahalaukun syövän varhaisvaiheen havaitseminen tai epäily; pohjukaissuolen nukkalisäkkeiden surkastumisen havaitseminen keliakiassa; ruokatorven limakalvon patologisten muutosten havaitseminen.

Niin kutsuttu "Zoom-endoskopia" (endoskopia suurennuksella) on hyödyllinen potilaita tutkittaessa epäilyttävien alueiden tarkempaa endoskooppista uusimista varten, erityisesti limakalvojen värjäyksen jälkeen. Limakalvon kontrastin lisääminen on mahdollista levittämällä limakalvolle etikkahappoa (ennen värjäystä).

Valitettavasti havaintojemme mukaan kromoendoskopia ei aina anna enemmän tietoa ihmisen ruoansulatuskanavan tilasta kuin perinteinen endoskooppinen tutkimus. Siksi on ilmeistä, että tutkittavan ruoansulatuskanavan limakalvon tilan visuaalisen tarkastuksen jälkeen suositellaan kohdennetun koepalan tekemistä histologisen tai sytologisen tutkimuksen materiaalin saamiseksi. Endoskopistien tietty "negatiivinen" asenne kromoendoskopiaa kohtaan johtuu jossain määrin myös tarpeesta ottaa mukaan lisää lääkintähenkilöstöä, mikä johtaa potilaiden endoskooppisen tutkimuksen keston pidentymiseen.

Professori Yu. V. Vasiliev. Ruokatorven ja mahalaukun kromoendoskopia // International Medical Journal - nro 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]