Reumaattinen episkleriitti ja skleriitti: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Reuma ja nivelreumat ovat merkittävässä asemassa silmäsairauksien eri syiden joukossa. Episkleriitti ja skleriitti reumassa ovat yleisempiä kuin teponiitti ja myosiitti ja vaikuttavat pääasiassa nuoriin ja ikääntyneisiin ihmisiin, yhtä usein miehiin ja naisiin. Toinen silmä, harvemmin molemmat, on sairastunut. Etiologisista tekijöistä reuma ja nivelreumat ovat ensimmäisellä sijalla, ja niitä seuraavat kihti, allergia, paikallisinfektio ja tuberkuloosi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Reumaattisen episkleriitin ja skleriitin oireet

Kliinisessä kuvassa ei ole lainkaan etiologisia löydöksiä, mikä vaikeuttaa syy-diagnoosia. Kovakalvosairauden kehittyminen aktiivisen reuman tai streptokokki-infektion jälkeisen viilennyksen taustalla potilaalla, jolla on hankittu sydänläppävika, viittaa sen reumaattiseen luonteeseen. Jos reumaa epäillään, muut syyt on suljettava pois ja reumalääkitystä on kokeiltava etiologian selvittämiseksi. Reumaattisissa tapauksissa tällainen hoito antaa yleensä hyviä tuloksia.

Kliininen episkleriitti ja skleriitti ilmenevät yleensä melko selkeillä oireilla, mikä helpottaa niiden nosologista tunnistamista.

Episkleriittiä leimaa märkämättömän tulehduksellisen infiltraation kehittyminen episkleraalikudokseen ja kovakalvon pinnallisiin kerroksiin silmämunan etupinnan rajallisella alueella, useimmiten sarveiskalvon limbusalueella. Tällaisessa "nodulaarisessa" prosessissa pyöreän muodostuman muodossa oleva infiltraatti nousee kovakalvon yläpuolelle ja loistaa punertavan sinertävänä sidekalvon läpi, joka liikkuu vapaasti sen yläpuolella. Jälkimmäinen on hypereminen solmukkeen yläpuolella, ja verisuonten laajenemisen vuoksi sairastunut alue erottuu entisestään. Tunnusteltaessa patologinen keskittymä on kivulias, vaikka spontaani kipu sekä valonarkuus ja kyynelvuoto ovat lieviä. Silmän kipu ja ärsytys lisääntyvät, kun episkleriittiä vaikeuttaa uveiitti. Joskus sidekalvon alaisia tulehdussolmukkeita on kaksi tai useampia, ja kun ne yhdistyvät, syntyy laajempi leesio. Useimmiten episkleraalinen infiltraatti esiintyy ulomman tai sisäisen limbusalueen kohdalla avoimen silmäraon alueella, ja vastakkaisella puolella, myös limbusalueella, esiintyy rajoitetulla alueella sidekalvon injektio, joka korostaa entisestään silmän epätervettä ulkonäköä.

Tauti kehittyy vähitellen, etenee hitaasti ja muutaman viikon kuluttua infiltraatti häviää jäljettömiin tai jättää tuskin havaittavan arven sidekalvon alle. Useimmiten tauti vaikuttaa vain yhteen silmään, ja jos molemmat silmät, niin ei aina samanaikaisesti. Relapsit eivät ole harvinaisia, erityisesti reumaattisessa episkleriitissä.

Vakavampi silmävaurio on skleriitti: anteriorinen nodulaarinen ankulaarinen, hyperplastinen, posteriorinen pahanlaatuinen jne. Reumalle on ominaista kaksi ensimmäistä muotoa.

Nodulaarinen skleriitti on kliinisiltä piirteiltään samanlainen kuin nodulaarinen episkleriitti, mutta eroaa siitä syvemmän kovakalvon tunkeutumisen suhteen sairastumisalueella (alueilla) ja kaikkien taudin oireiden voimakkaamman vakavuuden suhteen. Tässä taudissa kovakalvon tunkeutumat ovat tummanpunaisia violetilla sävyllä, saavuttavat puolikkaan herneen koon, ovat usein moninkertaisia ja ankulaarisessa muodossa ympäröivät sarveiskalvoa renkaalla. Histologisesti nekroosia, pieniä kystisiä myonukleaarisia, lymfosyyttisiä, harvemmin leukosyyttisiä tunkeutumisia sekä Aschoff-Talaev-granuloomia esiintyy kovakalvon paksuudessa ja etummaisten sädekehän verisuonten varrella. Taudin kulkua pahentaa huomattavasti etummaisen verisuonisuonten tulehdus, joka liittyy lähes kaikkiin skleriitteihin, joissa prosessi leviää kovakalvosta sädekehän verisuonia pitkin. Serous-plastisen tai plastisen uveiitin päällekkäisyys aiheuttaa vastaavia subjektiivisia ja objektiivisia oireita: kipua, valonarkuutta, kyynelvuotoa, sarveiskalvon ympärillä olevaa injektiota, saostumia, takasynekioita, suspensiota lasiaisessa jne.

Merkittävän uveiitin ilmentyessä edellä mainitut oireet peittävät skleriitin ja vaikeuttavat sen diagnosointia ensisijaisena sairautena. Tässä suhteessa uveiitin tapauksessa ei voida sivuuttaa silmämunan pinnan yksittäisten alueiden epätavallista väriä perikorneaaliselle tai sekamuotoiselle injektiolle, näiden alueiden turvotusta, solmujen kaltaisia muodostumia, niiden arkuutta palpaatiossa jne. Skleriitin diagnosoinnin jälkeen voidaan selittää verisuonisairauden esiintyminen ja selvittää sen etiologia.

Kuvattujen kovakalvosairauksien lisäksi reuma voi ilmetä diffuusina granulomatoottisena skleriittinä sekä perforoivana skleromalasiana. Jälkimmäinen ilmenee kovakalvon tummana pehmenemisenä jollakin silmämunan etuosan alueella. Silmän ärsytys ja kipu voivat olla vaihtelevassa määrin. Huolimatta tehokkaimmista toimenpiteistä, kuten skleroplastiasta, pehmeneminen leviää melko laajan alueen valloitettuaan vähitellen syvyyksiin ja lävistää jonkin ajan kuluttua silmän seinämän. Tauti päättyy surkastumiseen.

Etuosan ohella reumaattinen skleriitti voi vaikuttaa silmämunan takaosaan. Esimerkiksi pahanlaatuinen skleriitti on hyvin tunnettu. Se kehittyy näköhermon pään lähelle, jäljittelee usein silmänsisäistä turvotusta ja tunnistetaan histologisesti vasta silmän enukleaation jälkeen. Diagnostisesta virheestä huolimatta silmämunan poistaminen tällaisilta potilailta on perusteltua, koska sairaus on parantumaton ja täynnä vakavia seurauksia. Tällainen skleriitti havaitaan kuitenkin hyvin harvoin.

Paljon suurempaa käytännön kiinnostusta voi olla hidas ja huomaamaton takaosan reumaattinen kovakalvotulehdus, joka kuitenkin aiheuttaa kovakalvon heikkenemistä ja sen venymistä likinäköisyyden edetessä, erityisesti reumaa sairastavilla ja lapsilla.

Kaikkia reumapotilailla esiintyviä skleriittimuotoja pidetään yhtenä sairautena, joka eroaa vain leesion syvyydessä, lokalisoinnissa, silmän pinnalla esiintyvyyden, subjektiivisten ja muiden oireiden vaikeusasteen suhteen. Niitä pidetään todellisen reumaattisen prosessin ilmentymänä sekä verisuoni- ja mesenkyymirikasteisessa episklerassa että kovakalvon kudoksessa, ja siksi kaikki nämä sairaudet yhdistetään yhdeksi "reumatoidisen skleriitti" -käsitteeksi. Johtava rooli sen kehittymisessä on tarttuvan allergian tyypin allergisilla hyperperergisillä reaktioilla. Onnistunut hoito, pääasiassa glukokortikoideilla, useimmilla reumatoidista skleriittiä sairastavilla potilailla vahvistaa tämän näkemyksen paikkansapitävyyden.

Reumaattisen episkleriitin ja skleriitin hoito

Episkleriitin ja skleriitin hoidossa glukokortikoideilla voidaan käyttää myös muita edellä suositeltuja allergialääkkeitä ja oireenmukaisia hoitoja.

Kovakalvon paise esiintyy metastaattisesti, kun kehossa on märkivä pesäke. Tauti alkaa äkillisesti kivun taustalla ja ilmenee hyperemiana ja rajoittuneena turvotuksena, yleensä limbus-alueen lähellä, muuttuen nopeasti märkäiseksi kyhmyksi, joka pehmenee ja avautuu myöhemmin.

Suositukset:

• silmälääkärin konsultaatio ja hoito;
• laaja-alaisten antibioottien ja jodinolin usein tiputtaminen;
• mydriaattien tiputtaminen (0,25% skopolamiinia, 1% atropiinia);
• laajakirjoiset antibiootit suun kautta, lihakseen tai laskimoon;
• perussairauden hoito.