Portaalihypertensio - diagnoosi

Portaalilaskimojärjestelmän visualisointi

Ei-invasiiviset menetelmät

Ei-invasiiviset tutkimusmenetelmät mahdollistavat porttilaskimon halkaisijan, sivukierron olemassaolon ja vakavuuden määrittämisen. On tarpeen kiinnittää huomiota mahdollisten tilavuusmuodostelmien esiintymiseen. Tutkimus aloitetaan yksinkertaisimmilla menetelmillä - ultraäänellä ja/tai tietokonetomografialla. Tarvittaessa voidaan käyttää monimutkaisempia verisuonten visualisointimenetelmiä.

1. Ultraäänitutkimus

Maksaa on tutkittava pitkittäin kylkikaarta pitkin ja poikittain epigastrisessa alueessa. Normaalisti porttilaskimo ja ylempi suoliliepeen laskimo näkyvät aina. Pernan laskimo on vaikeampi nähdä.

Jos porttilaskimo on suurentunut, voidaan epäillä porttilaskimon hypertensiota, mutta tämä ei ole diagnostinen merkki. Sivusuonten havaitseminen vahvistaa porttilaskimon hypertension diagnoosin. Ultraääni mahdollistaa porttilaskimotromboosin luotettavan diagnosoinnin; sen luumenissa voidaan joskus havaita trombien läsnäolon aiheuttamaa lisääntynyttä kaikukuvausta.

Ultraäänen etuna tietokonetomografiaan verrattuna on kyky saada kuva mistä tahansa elimen osasta.

Doppler-ultraäänitutkimus

Doppler-ultraääni voi paljastaa porttilaskimon ja maksavaltimon rakenteen. Tutkimuksen tulokset riippuvat kuvan yksityiskohtien huolellisesta analyysistä, teknisistä taidoista ja kokemuksesta. Vaikeuksia ilmenee pienen kirroottisen maksan tutkimisessa sekä lihavilla henkilöillä. Väri-Doppler-kartoitus parantaa visualisoinnin laatua. Oikein suoritettu Doppler-ultraääni voi diagnosoida porttilaskimon tukkeuman yhtä luotettavasti kuin angiografia.

Doppler-ultraäänen kliininen merkitys

Portaalilaskimo

• Läpäisykyky
• Hepatofugaalinen verenkierto
• Anatomiset poikkeavuudet
• Portosysteemisten shunttien läpinäkyvyys
• Akuutit verenkiertohäiriöt

Maksan valtimo

• Läpikulku (elinsiirron jälkeen)
• Anatomiset poikkeavuudet

Maksan laskimot

• Budd-Chiari-oireyhtymän havaitseminen

8,3 %:ssa maksakirroositapauksista Doppler-ultraääni paljastaa maksan verenkierron porttilaskimon, pernan laskimon ja ylemmän suoliliepeen laskimon kautta. Tämä vastaa maksakirroosin vaikeusastetta ja enkefalopatian merkkejä. Suonikohjujen verenvuoto kehittyy useimmiten maksan verenkierron yhteydessä.

Doppler-ultraääni voi havaita porttilaskimon intrahepaattisten haarojen poikkeavuuksia, mikä on tärkeää kirurgisen toimenpiteen suunnittelussa.

Väri-Doppler-kartoitus on hyödyllinen portosysteemisten shunttien tunnistamisessa, mukaan lukien transjugulaarisen intrahepaattisen portosysteemisen shuntin jälkeen tehdyt stenttien (TIPS) jälkeiset shuntit, ja niiden läpi kulkevan veren virtaussuunnan määrittämisessä. Sen avulla voidaan myös tunnistaa luonnollisia intrahepaattisia portosysteemisiä shuntteja.

Väri-Doppler-kartoitus on tehokas Budd-Chiari-oireyhtymän diagnosoinnissa.

Maksavaltimo on vaikeampi havaita kuin maksalaskimo pienemmän halkaisijansa ja pituutensa vuoksi. Dupleksiultraääni on kuitenkin tärkein menetelmä maksavaltimon avoimuuden arvioimiseksi maksansiirron jälkeen.

Duplex-ultraääntä käytetään portaalilaskimon verenkierron määrittämiseen. Verenkierron keskimääräinen lineaarinen nopeus porttilaskimossa kerrotaan sen poikkileikkauspinta-alalla. Eri käyttäjien saamat verenvirtausarvot voivat vaihdella. Tämä menetelmä soveltuu paremmin akuuttien, merkittävien verenvirtauksen muutosten määrittämiseen kuin kroonisten porttilaskimon hemodynamiikan muutosten seurantaan.

Porttilaskimon verenvirtausnopeus korreloi ruokatorven suonikohjujen esiintymisen ja niiden koon kanssa. Kirroosissa porttilaskimon verenvirtausnopeus yleensä pienenee; jos sen arvo on alle 16 cm/s, portaalihypertension kehittymisen todennäköisyys kasvaa merkittävästi. Porttilaskimon halkaisija yleensä kasvaa; tässä tapauksessa voidaan laskea kongestion indeksi eli porttilaskimon poikkileikkauspinta-alan suhde sen läpi kulkevan veren keskimääräiseen virtausnopeuteen. Tämä indeksi on kohonnut suonikohjuissa ja korreloi maksan toiminnan kanssa.

Portaalihypertension ultraäänitutkimuksen merkit:

• portaalin ja pernan laskimoiden halkaisijan kasvu ja porttilaskimon riittämätön laajeneminen sisäänhengityksen aikana. Porttilaskimon halkaisija uloshengityksen aikana ei normaalisti ylitä 10 mm, hengityksen aikana - 12 mm. Jos porttilaskimon halkaisija on uloshengityksen aikana yli 12 mm eikä juurikaan reagoi halkaisijan kasvuun sisäänhengityksen aikana - tämä on kiistaton merkki porttilaskimon noususta. Pernan laskimon halkaisija uloshengityksen aikana on normaalisti jopa 5-8 mm, hengityksen aikana - jopa 10 mm. Pernan laskimon halkaisijan laajeneminen yli 10 mm on luotettava merkki porttilaskimon noususta;
• ylemmän suoliliepeen laskimon halkaisijan kasvu; normaalisti sen halkaisija hengitettynä on jopa 10 mm, uloshengitettynä - jopa 2-6 mm. Ylemmän suoliliepeen laskimon halkaisijan kasvu ja sen kasvun puuttuminen hengitettynä on luotettavampi merkki portaalihypertensiosta kuin porttilaskimoiden ja pernan laskimoiden halkaisijan kasvu;
• napanuoran laskimon uudelleenkanalisaatio;
• Portokavaaliset ja gastrorenomaaliset anastomoosit määritetään.

2. Splenomanometria suoritetaan pernan punkturoimisen jälkeen 0,8 mm:n halkaisijaltaan olevalla neulalla, joka sitten kytketään vesimanometriin.

Normaalisti paine ei ylitä 120–150 mmHg (8,5–10,7 mmHg).

200–300 mm H2O:n paine osoittaa kohtalaista portaalihypertensiota, 300–500 mm H2O ja sitä korkeammat merkittävää hypertensiota.

3. Hepatomanometria suoritetaan maksapunktion jälkeen neulan sijainnista maksassa riippumatta. Paine sinusoidien lähellä heijastaa porttilaskimon painetta. Maksansisäinen paine on normaalisti 80–130 mm H2O, ja CP:ssä se nousee 3–4-kertaiseksi.
4. Portomanometria - porttilaskimon paineen suora mittaus voidaan suorittaa sekä laparotomian että transumbilikaalisen portografian aikana. Tässä tapauksessa katetri työnnetään porttilaskimoon laajennetun napanuoralaskimon kautta. Perinteisesti erotetaan toisistaan kohtalainen porttilaskimon paine (porttilaskimon paine 150-300 mmH2O) ja vaikea porttilaskimon paine (porttilaskimon paine yli 300 mmH2O).
5. Portomanometria päättyy portohepatografiaan - varjoaine ruiskutetaan porttilaskimoon katetrin kautta, mikä mahdollistaa arvion maksan verisuonten tilasta ja intrahepaattisen lohkon läsnäolosta.
6. Splenoportografia suoritetaan splenomanometrian jälkeen, jossa pernaan ruiskutetaan katetrin kautta varjoainetta. Splenoportografia antaa kuvan splenoporttialtaan tilasta: sen avoimuudesta, porttilaskimojärjestelmän ja maksan verisuonten haarautumisesta sekä pernan ja pallean laskimoiden välisten anastomoosien olemassaolosta. Intrahepaattisessa tukosessa splenoportogrammissa näkyvät vain porttilaskimon haarautumisen päärungot. Ekstrahepaattisessa tukosessa splenoportografia mahdollistaa sen sijainnin määrittämisen.
7. Hepatovenografia ja kavografia ovat ratkaisevan tärkeitä Badz-Chiari-oireyhtymän tunnistamisessa.
8. Ruokatorven tähystys ja gastroskopia mahdollistavat ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen tunnistamisen (69 %:lla potilaista), mikä on luotettava merkki portaalihypertensiosta.
9. Ruokatorven suonikohjujen havaitseminen röntgenkuvauksen ja läpivalaisun avulla. Tässä tapauksessa ruokatorven suonikohjut määritetään pyöreinä ketjun tai haaroittuvien raitojen muodossa olevina kohoumina. Samalla on mahdollista nähdä laskimoiden laajeneminen mahalaukun sydänosassa. Tutkimus tulee suorittaa paksulla bariumliuoksella potilaan ollessa selällään.
10. Rektomanoskopia paljastaa suonikohjut, joihin liittyy sivusuonten kehittymistä suoliliepeen ja peräpukamien varrella. Peräsuolen ja sigmasuolen limakalvon alla näkyy jopa 6 mm:n läpimittaisia suonikohjuja.
11. Selektiivistä arteriografiaa (keliakografiaa jne.) käytetään harvoin, yleensä ennen leikkausta. Menetelmän avulla voidaan tehdä johtopäätöksiä maksavaltimon verenkierron tilasta.
12. Tietokonetomografia

Varjoaineen annon jälkeen on mahdollista määrittää porttilaskimon luumen ja tunnistaa retroperitoneaalisessa tilassa sijaitsevat suonikohjut sekä viskeraaliset ja paraesofageaaliset laskimot. Ruokatorven suonikohjut pullistuvat sen luumeniin, ja tämä pullistuma tulee havaittavammaksi varjoaineen annon jälkeen. Napanuoralaskimo voidaan tunnistaa. Mahan suonikohjut näkyvät rengasmaisina rakenteina, joita ei voi erottaa mahalaukun seinämästä.

TT-kuvaus valtimoportografialla mahdollistaa sivuverenkiertoreittien ja arteriovenoosien shunttien tunnistamisen.

13. Magneettikuvaus

Magneettikuvaus (MRI) mahdollistaa verisuonten erittäin selkeän visualisoinnin, koska ne eivät osallistu signaalin tuottamiseen, ja niiden tutkimisen. Sitä käytetään suntien luumenin määrittämiseen sekä porttilaskimon verenkierron arviointiin. Magneettikuvausangiografian tiedot ovat luotettavampia kuin Doppler-ultraäänitutkimuksen tiedot.

14. Vatsan röntgenkuvaus auttaa havaitsemaan askitesta, hepatomegaliaa ja splenomegaliaa, maksan ja pernan valtimoiden kalkkeutumista, kalkkeutumista porttilaskimon päärungossa tai haaroissa.

Röntgentutkimuksessa voidaan määrittää maksan ja pernan koko. Joskus on mahdollista havaita kalkkeutunut porttilaskimo; tietokonetomografia (TT) on herkempi.

Aikuisilla esiintyvän suoliinfarktin tai imeväisillä esiintyvän enterokoliitin yhteydessä havaitaan toisinaan lineaarisia varjoja, jotka johtuvat kaasun kertymisestä porttilaskimon haaroihin, erityisesti maksan ääreisalueille. Kaasu muodostuu patogeenisten mikro-organismien toiminnan seurauksena. Kaasun esiintyminen porttilaskimossa voi liittyä disseminoituneeseen intravaskulaariseen koagulaatioon. TT- ja ultraäänitutkimuksissa (US) kaasua porttilaskimossa havaitaan useammin esimerkiksi märkäisessä sappitietulehduksessa, jossa ennuste on suotuisampi.

Azygos-laskimon tomografia voi paljastaa sen laajentumisen, koska merkittävä osa sivusuonista virtaa siihen.

Vasemman paravertebraalisen alueen varjo voi laajentua, mikä johtuu pleuran osan sivuttaissiirtymästä aortan ja selkärangan välillä laajentuneen hemiazygos-laskimon avulla.

Paraesofageaalisten sivulaskimoiden merkittävän laajenemisen myötä ne näkyvät tavallisessa rintakehän röntgenkuvauksessa volumetrisenä muodostumana sydämen takana sijaitsevassa mediastinumissa.

Barium-tutkimus

Bariumtutkimukset ovat tulleet suurelta osin vanhentuneiksi endoskooppisten tekniikoiden käyttöönoton jälkeen.

Ruokatorven tutkimiseen tarvitaan pieni määrä bariumia.

Normaalisti ruokatorven limakalvo näyttää pitkiltä, ohuilta, tasaisesti toisistaan sijaitsevilta viivoilta. Suonikohjut näyttävät täyteaineilta ruokatorven sileän ääriviivan taustalla. Ne sijaitsevat useimmiten alaosassa, mutta voivat levitä ylöspäin ja näkyä koko ruokatorven pituudelta. Niiden havaitsemista helpottaa se, että ne ovat laajentuneet, ja taudin edetessä tämä laajentuma voi muuttua merkittäväksi.

Ruokatorven suonikohjuihin liittyy lähes aina mahalaukun laskimoiden laajeneminen, jotka kulkevat mahalaukun sydänosan läpi ja reunustavat pohjaa; ne ovat ulkonäöltään matoja, joten niitä voi olla vaikea erottaa limakalvopoimuista. Joskus mahalaukun suonikohjut näkyvät lohkomaisena muodostumana mahalaukun pohjassa ja muistuttavat syöpäkasvainta. Varjoaineportografia voi auttaa erotusdiagnoosissa.

15. Venografia

Jos maksakirroosissa porttilaskimon avoimuus varmistetaan millä tahansa menetelmällä, venografia ei ole pakollinen; se on aiheellista suunniteltaessa maksansiirtoa tai porttilaskimoleikkausta. Jos gammakuvauksen perusteella epäillään porttilaskimotromboosia, venografia on tarpeen diagnoosin varmistamiseksi.

Portaalilaskimon avoimuudella on suuri merkitys lasten splenomegalian diagnosoinnissa ja maksakirroosin taustalla kehittyvän maksasolusyövän porttilaskimoon tunkeutumisen poissulkemisessa.

Portaalilaskimojärjestelmän anatominen rakenne tulee tutkia ennen toimenpiteitä, kuten portosysteemistä sunttia, maksan resektiota tai elinsiirtoa. Venografia voi olla tarpeen asetetun portosysteemisen suntin avoimuuden varmistamiseksi.

Kroonisen maksaekefalopatian diagnosoinnissa porttilaskimojärjestelmän sivukierron vaikeusasteella on suuri merkitys. Sivukierron puuttuminen sulkee pois tämän diagnoosin.

Flebografia voi myös paljastaa täyttövirheen porttilaskimossa tai sen haaroissa, mikä osoittaa puristuksen tilavuuden muodostumisella.

Portaalilaskimo venogrammeissa

Jos porttilaskimon verenkierto ei ole heikentynyt, varjoainekuvaus tehdään vain pernan ja porttilaskimoihin. Pernan ja ylemmän suoliliepeen laskimoiden yhtymäkohdassa voidaan havaita täyttymävika, joka johtuu varjoaineen ja normaalin veren sekoittumisesta. Pernan ja porttilaskimoiden koko ja kulku vaihtelevat merkittävästi. Maksan sisällä porttilaskimo haarautuu vähitellen ja sen haarojen halkaisija pienenee. Jonkin ajan kuluttua maksakudoksen läpinäkyvyys vähenee sinusoidien täyttymisen vuoksi. Myöhemmissä röntgenkuvissa maksalaskimot eivät yleensä ole näkyvissä.

Maksakirroosissa venografinen kuva on melko vaihteleva. Se voi pysyä normaalina tai sivusuonia voi olla useita, ja maksan sisäisen verisuonikuvion merkittävä vääristymä voi olla näkyvissä ("puu talvella" -kuva).

Ekstrahepaattisessa porttilaskimon tukkeumassa tai pernan laskimotukoksessa veri alkaa virrata takaisin lukuisten verisuonten läpi, jotka yhdistävät pernan ja pernan laskimon palleaan, rintakehään ja vatsanpeitteisiin.

Intrahepaattisia haaroja ei yleensä havaita, vaikka portaalilaskimon lyhyellä tukkeutumisella veri voi virrata tukkeutuneen alueen ympäri ohitussuonten kautta, jotka virtaavat portaalilaskimon distaalisiin osiin; tässä tapauksessa intrahepaattiset laskimot näkyvät selvästi, vaikkakin jonkin verran viiveellä.

16. Maksan verenkierron arviointi

Jatkuva väriaineen ruiskutusmenetelmä

Maksan verenvirtausta voidaan mitata injisoimalla indosyaniinivihreää tasaisella nopeudella ja asettamalla katetri maksalaskimoon. Verenvirtaus lasketaan Fickin menetelmällä.

Verenkierron määrittämiseksi tarvitaan väriaine, jota poistaa vain maksa ja tasaisella nopeudella (todisteena vakaa valtimopaine) eikä se osallistu enterohepaattiseen kiertoon. Tällä menetelmällä on osoitettu maksan verenkierron heikkenemistä tutkittavan makuuasennossa, pyörtymisen, sydämen vajaatoiminnan, kirroosin ja fyysisen rasituksen yhteydessä. Maksan verenkierron lisääntyminen tapahtuu kuumeessa, mutta se ei muutu sydämen minuuttitilavuuden lisääntyessä, kuten on havaittu esimerkiksi tyreotoksikoosissa ja raskaudessa.

Plasmasta uuttamisen määrittämiseen perustuva menetelmä

Maksan verenvirtausta voidaan mitata indosyaniinivihreän laskimonsisäisen annon jälkeen analysoimalla väriainepitoisuuskäyriä perifeerisessä valtimossa ja maksalaskimossa.

Jos aine erittyy maksan kautta lähes 100-prosenttisesti, kuten havaitaan esimerkiksi käytettäessä lämpödenaturoidun albumiinin ja 131I:n kolloidista kompleksia ^, maksan verenvirtaus voidaan arvioida aineen poistumisesta ääreisverenvuorista; tässä tapauksessa maksalaskimoa ei tarvitse katetroida.

Kirroosissa jopa 20 % maksan läpi kulkevasta verestä voi siirtyä pois normaalista verenkiertoreitistä ja maksan eliminaatio vähenee. Näissä tapauksissa maksalaskimon katetrisointi on tarpeen maksan uuton mittaamiseksi ja siten maksan verenkierron arvioimiseksi.

Sähkömagneettiset virtausmittarit

Suorakulmaisen pulssin muotoiset sähkömagneettiset virtausmittarit mahdollistavat veren virtauksen erillisen mittaamisen porttilaskimossa ja maksavaltimossa.

Verenkierto azygos-laskimon läpi

Suurin osa ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen läpi virtaavasta verestä menee apylaskimoon. Apylaskimon läpivirtausta voidaan mitata termodiluutiolla käyttämällä apylaskimoon asetettua kaksoiskatetria fluoroskooppisessa valvonnassa. Alkoholiperäisessä kirroosissa, johon liittyy suonikohjuverenvuoto, verenvirtaus on noin 596 ml/min. Apylaskimon läpi virtaus vähenee merkittävästi propranololin annon jälkeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]