Polykystisten munasarjojen diagnoosi

Klassisen oireyhtymän läsnä ollessa monirakkulaisten munasarjojen kliininen diagnoosi ei ole vaikea ja perustuu oireiden yhdistelmään, kuten opso- tai amenorrea, primaarinen tai sekundaarinen hedelmättömyys, munasarjojen molemminpuolinen suureneminen, hirsutismi ja lihavuus lähes puolella potilaista. Tutkimuksen (TFD) tulokset vahvistavat kuukautishäiriön anovulatorisen luonteen; joissakin tapauksissa kolposytologia voi paljastaa androgeenisen tyyppisen irtosolunäytteen.

Objektiivisesti munasarjojen koon kasvu voidaan määrittää pneumopelvigrafialla, jossa otetaan huomioon Borghi-indeksi (normaalisti munasarjojen sagittaalinen koko on pienempi kuin kohdun sagittaalinen koko, monirakkulaismunasarjaoireyhtymässä - suurempi tai yhtä suuri kuin 1). Ultraääni määrittää munasarjojen koon, niiden tilavuuden (normaali - 8,8 cm3 ⁾ ja kaikurakenteen, mikä mahdollistaa follikkelien kystisen rappeutumisen tunnistamisen.

Laparoskopiaa käytetään myös laajalti, ja se mahdollistaa munasarjojen ja niiden koon visuaalisen arvioinnin lisäksi biopsian suorittamisen ja diagnoosin vahvistamisen morfologisesti.

Munasarjojen monirakkulaoireyhtymän diagnosoinnissa tärkein paikka on hormonaalisilla tutkimusmenetelmillä, joilla pyritään tunnistamaan hyperandrogenismi, sen lähde ja määrittämään gonadotrooppisten hormonien (GH) - LH:n ja FSH:n - taso.

Munasarjojen monirakkulaoireyhtymässä virtsaan erittyvän 17-KS:n kokonaismäärä vaihtelee suuresti ja on usein normaalin ylärajalla tai hieman sen yläpuolella. 17-KS:n perustaso ei osoita hyperandrogenismin lähdettä. 17-KS-fraktioiden (DHEA, 11-hapettuneet ketosteroidit, androsteroni ja etiokolanoloni) määrittäminen ei myöskään paikanna hyperandrogenismin lähdettä, vaikka DHEA:n erittyminen heijastaa pääasiassa hyperandrogenismin lisämunuaisten synnyttä. Tiedetään, että luotettava osoitus androgeenien lisämunuaisten alkuperästä on DHEA-sulfaatin määritys verestä. Viime vuosina radioimmunologisia menetelmiä androgeenien, kuten T:n, A:n, DHEA:n ja DHEA-sulfaatin, määrittämiseksi veriplasmasta on käytetty laajalti. Munasarjojen monirakkulaoireyhtymälle on ominaista kohtalainen T:n pitoisuuden nousu veriplasmassa ja voimakkaampi A:n nousu, kun taas korkea DHEA-sulfaattipitoisuus osoittaa hyperandrogenismin lisämunuaisten synnyttämää. Hyperandrogenismin lähteen lokalisoinnin selventämiseksi on ehdotettu erilaisia toiminnallisia testejä, joista yleisimpiä ovat deksametasoni- (DM) testi ja sen yhdistelmä ihmisen istukkagonadotropiinin (hCG) kanssa.

DM-testi perustuu lisämunuaisten kuorikerroksen toiminnan heikkenemiseen, joka johtuu DM:n antamisesta annoksella 2 mg/vrk kahden päivän ajan, ja samalla määritetään 17-KS:n erittyminen virtsaan. Tämän indikaattorin laskun 50 %:lla tai enemmän uskotaan viittaavan lisämunuaisten hyperandrogenismiin, kun taas merkityksetön lasku (alle 50 %) viittaa munasarjojen aiheuttamaan hyperandrogenismiin, koska munasarjojen toimintaa ei säädellä ACTH:lla, eikä se siksi muutu DM:n vaikutuksesta. Testi voi olla informatiivinen, jos 17-KS:n erittyminen aluksi lisääntyy riittävän selvästi, mitä ei yleensä havaita monirakkulaisissa munasarjoissa. Kun tämä indikaattori on normaali sekä monirakkulaisissa munasarjoissa että terveissä naisissa, DM:n aloittamisen pitäisi johtaa sen laskuun takaisinkytkentäperiaatteen mukaisesti. Lisäksi tiedetään, että DM estää ACTH:n heikkenemisen lisäksi myös LH:n eritystä hypotalamuksen kautta. On myös korostettava, että 17-KS:n erittyminen ei heijasta T:n, munasarjojen monirakkulaoireyhtymässä tärkeimmän androgeenin, pitoisuuden nousua. Kaikki edellä mainittu huomioon ottaen uskomme, että DM-testillä on vain vähän informatiivista arvoa munasarjojen monirakkulaoireyhtymän hyperandrogenismin lähteen erotusdiagnoosissa.

Tarkempi testi on sellainen, jossa DM:llä suppressioidaan lisämunuaisten kuoren toimintaa ja hCG:llä stimuloidaan munasarjojen toimintaa tätä taustaa vasten määrittämällä T3 veriplasmasta. DM:ää määrätään 2-4 mg päivässä 4 päivän ajan, ja kahden viimeisen päivän aikana hCG:tä annetaan lisäksi 1500 IU lihakseen klo 8.00. Veri otetaan ennen testiä, 3. päivänä ennen hCG:n antoa ja 5. testipäivänä aamulla. Tutkimustietojen mukaan tämä testi on osoittautunut informatiiviseksi hyperandrogenismin lähteen ja sen toiminnallisen tai kasvaimen luonteen diagnosoinnissa. Erilaisista hyperandrogenismin synnynnistä saadut testitulokset on esitetty kuvassa 77. DM:n taustalla havaitaan kohtalaista T3-tason laskua, joka kuitenkin pysyy hieman normin yläpuolella, ja munasarjojen stimulointi hCG:llä johtaa merkittävään T3-tason nousuun huolimatta DM:n jatkuvasta käytöstä. Synnynnäisessä lisämunuaisten kuoren toimintahäiriössä (CACD) DM johtaa T3-tason laskuun normaaliarvoihin, eikä lisästimulaatio hCG:llä muuta sitä. Virilisoivissa munasarjakasvaimissa merkittävästi kohonnut alkuperäinen T4-pitoisuus veressä ei muutu luotettavasti testiolosuhteissa.

DM- ja hCG-testin lisäksi on olemassa DM-testi ja estrogeeni-gestageeni-lääkkeitä (kuten bisekuriinia) käyttävä testi, jossa munasarjojen stimulaatio hCG:llä korvataan niiden suppressiolla progestiineilla. Tällä testillä on useita haittoja (se on pidempi, progestiinien vaikutusta lisämunuaisen kuoren toimintaan ja niiden osallistumista aineenvaihduntaan ei voida sulkea pois), mikä vaikeuttaa saatujen tulosten tulkintaa.

Tarjolla on myös DM:llä ja klomifeenilla tehtävä testi, jossa hCG:n suora munasarjojen toiminnan stimulaatio korvataan epäsuoralla stimulaatiolla endogeenisten gonadotropiinien kautta. Androgeenien lisäksi tässä testissä otetaan huomioon E2:n ja gonadotrooppisten hormonien reaktio. Testin käyttöä rajoittaa sen pidempi kesto ja laajempi tutkittavien hormonien valikoima.

Viime vuosina kirjallisuudessa on esitetty, että kaikki hyperandrogenismin lähteen tunnistamiseen tarkoitetut toiminnalliset testit ovat epäinformatiivisia. Kohonneiden DHEA-sulfaattitasojen uskotaan olevan patognomoninen tekijä hyperandrogenismin lisämunuaisperäisen alkuperän tunnistamisessa.

Lisämunuaisten ja munasarjojen laskimoiden suoran katetroinnin menetelmään asetetut toiveet eivät myöskään olleet perusteltuja hormonien erityksen sykkivän luonteen vuoksi paitsi lisämunuaisten, myös munasarjojen, sekä tekniikan monimutkaisuuden vuoksi.

Kokonais-T:n määrittämisen lisäksi on erittäin tärkeää määrittää sen vapaa taso, joka on aina koholla monirakkulaismunasarjaoireyhtymässä.

Munasarjojen monirakkulaoireyhtymää sairastavien potilaiden E2-pitoisuus vastaa yleensä tätä indikaattoria terveillä naisilla follikkelivaiheen alkuvaiheessa tai on alentunut. E2-pitoisuus on kohonnut.

Munasarjojen monirakkulaoireyhtymää sairastavilla potilailla HG-pitoisuutta määritettäessä on tyypillistä LH-tason nousu ja normaali tai hieman alentunut FSH-taso. Tässä tapauksessa LH/FSH-suhde on aina kohonnut (yli 1). Luliberiinilla (100 mikrog laskimoon) tehdyssä testauksessa munasarjojen monirakkulaoireyhtymää sairastavilla potilailla havaitaan hypererginen LH-vaste ja normaali FSH-reaktio. Taudin sentraalisissa muodoissa HG-tasot voivat vaihdella, samoin kuin LH/FSH-suhde, joka liittyy sekä hypotalamus-aivolisäkehäiriöiden muotoon että taudin kestoon.

Munasarjojen monirakkulaoireyhtymässä kohonneita prolaktiinitasoja havaitaan 20–70 %:ssa tapauksista. Sen roolia munasarjojen monirakkulaoireyhtymän patogeneesissä ei ole täysin selvitetty.

Oireyhtymää määritettäessä on muistettava endometriumin hyperplastisten prosessien mahdollisuus. Siksi kohdun ontelon diagnostinen kaavinta tulisi sisällyttää tutkimuskokonaisuuteen. Myös diffuusin fibrokystisen mastopatian kehittyminen on mahdollista.

Munasarjojen monirakkulaoireyhtymän erotusdiagnoosi tulisi tehdä kaikkien niiden sairauksien yhteydessä, joissa voi esiintyä hyperandrogenismin aiheuttamia kliinisiä oireita. Näitä ovat:

• lisämunuaisten hyperandrogenismin muodot:
  • lisämunuaisen kuoren synnynnäinen toimintahäiriö ja sen postpubertaalinen muoto;
  • lisämunuaisten virilisoivat kasvaimet (androsteromat), Itsenko-Cushingin oireyhtymä;
  • lisämunuaisten liikakasvu ( Itenko-Cushingin tauti );
• virilisoivat munasarjakasvaimet;
• akromegalia (kohonneet STH-tasot aiheuttavat hyperandrogenismia, munasarjat ovat suurentuneet);
• kilpirauhasen vajaatoiminta [TSH:n nousu johtaa prolaktiinin (PRL) nousuun, mikä voi johtaa DHEA:n nousuun 3beta-ol-dehydrogenaasin salpautumisen vuoksi, mikä johtaa hirsutismin kehittymiseen; lisäksi korkea PRL-taso voi häiritä LH/FSH-suhdetta, mikä johtaa ovulaatiohäiriöihin ja munasarjojen monirakkulaoireyhtymän kehittymiseen];
• hirsutismin idiopaattiset ja perustuslailliset muodot;
• hyperprolaktinemiallinen munasarjojen toimintahäiriö hirsutismin kanssa;
• maksasairaudet, joihin liittyy testosteronia ja estrogeenia sitovan globuliinin (TEBG) synteesin väheneminen;
• hypotalamus-aivolisäkeoireyhtymät, mukaan lukien sen eri osien kasvaimet. Hypotalamusoireyhtymät, joihin liittyy heikentynyt lipidimetabolia;
• munasarjojen dysgeneesi hirsutismin kanssa (kohonneen LH:n lisäksi myös FSH-taso on koholla).
• Erityinen kliininen ryhmä on niin kutsuttu strooman munasarjojen teekomatoosi (L. Frenkelin teekomatoosi), jolle on kliinisesti ominaista:
• voimakas virilisaatio;
• liikalihavuus ja muut hypotalamus-aivolisäke-oireyhtymän merkit;
• ihon hyperpigmentaatio, joskus hyperkeratoosilla nivusissa ja kainaloiden taitoksissa, kaulassa ja kyynärpäissä;
• hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriö;
• munasarjojen koko voi vaihdella normaalista merkittävästi suurentuneeseen;
• taudin perinnöllinen luonne paljastuu usein;
• resistenssi konservatiiviselle hoidolle, mukaan lukien klomifeeni;
• munasarjojen kiilaleikkauksen tehokkuus on alhaisempi kuin munasarjojen monirakkulaoireyhtymässä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]