Polvinivelen ristisiteiden repeämät: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

ICD-10-koodi

S83.5. Polvinivelen (takimmaisen/etummaisen) ristisiteen nyrjähdys ja repeämä.

Mikä aiheuttaa polven ristisiteen repeämän?

Etu- ja takaristisiteet estävät säärää siirtymästä eteen- ja taaksepäin. Kun sääriluuhun kohdistetaan voimakasta takaa- ja eteenpäin suuntautuvaa iskua, eturistiside repeää, ja vastakkaiseen suuntaan kohdistettaessa voima repeää takimmainen ristiside. Eturistiside vaurioituu monta kertaa useammin kuin takimmainen, koska se voi vaurioitua paitsi kuvatun mekanismin myös säären liiallisen kiertymisen sisäänpäin seurauksena.

Polvinivelen ristisiteen repeytymisen oireet

Uhri valittaa polvinivelen kipua ja epävakautta, jotka ilmenivät vamman jälkeen.

Polvinivelen ristisiteen repeämien diagnosointi

Anamneesi

Anamneesi viittaa vastaavaan vammaan.

Tarkastus ja fyysinen tutkimus

Nivel on suurentunut hemartroosin ja reaktiivisen (traumaattisen) niveltulehduksen vuoksi. Polvinivelen liikkeet ovat kivun vuoksi rajoittuneet. Mitä enemmän vapaata nestettä puristaa nivelkalvon hermopäätteitä, sitä voimakkaampi kipuoireyhtymä on.

Luotettavia merkkejä ristisiteiden repeämästä ovat "etu- ja takalaatikon" oireet, jotka ovat tyypillisiä samannimisen nivelsiteiden repeämälle.

Oireita tarkistetaan seuraavasti. Potilas makaa selällään sohvalla, loukkaantunutta raajaa koukistetaan polvinivelestä, kunnes jalan plantaaripinta on sohvan tasossa. Lääkäri istuu uhria kohti niin, että potilaan jalka lepää hänen reitensä päällä. Tartuttuaan uhrin säären yläkolmannekseen molemmilla käsillä tutkija yrittää liikuttaa sitä vuorotellen eteen- ja taaksepäin.

Jos sääri on siirtynyt liikaa eteenpäin, sitä kutsutaan positiiviseksi "etummaisen laatikon" oireeksi; jos se on siirtynyt taaksepäin, sitä kutsutaan "takimmaiseksi laatikoksi". Säären liikkuvuus tulisi tarkistaa molemmista jaloista, koska balettitanssijoilla ja voimistelijoilla on joskus liikkuva nivelsidelaitteisto, joka simuloi nivelsiteen repeämää.

"Etulaatikon" oiretta voidaan testata toisella tavalla - käyttämällä GP Kotelnikovin (1985) ehdottamaa menetelmää. Potilas makaa sohvalla. Terve raaja on taivutettu polvinivelestä terävässä kulmassa. Kipeä jalka asetetaan sen päälle polvitaipeen alueella.

Potilasta pyydetään rentouttamaan lihakset ja painamaan kevyesti jalan distaalista osaa. Kun nivelside repeytyy, jalan proksimaalinen osa siirtyy helposti eteenpäin. Tätä yksinkertaista menetelmää voidaan käyttää myös röntgenkuvauksessa dokumenttina jalan eteenpäin siirtymisestä. Kuvattu tekniikka on yksinkertainen. Tällä on suuri merkitys suurten väestöryhmien rutiinitutkimuksissa.

Kroonisissa tapauksissa ristisiteen repeämän kliininen kuva koostuu polvinivelen epävakauden merkeistä (säären sijoiltaanmeno kävellessä, kyvyttömyys kyykistyä yhdellä jalalla), positiivisista "laatikon" oireista, raajan nopeasta väsymisestä, staattisesta kivusta lonkassa, alaselässä ja terveessä raajassa. Objektiivinen merkki on loukkaantuneen jalan lihasatrofia.

Polvinivelen tiukka sidonta tai polvituen käyttö helpottaa tilapäisesti kävelyä, antaa potilaalle itseluottamusta ja vähentää ontumista. Näiden laitteiden pitkäaikainen käyttö johtaa kuitenkin lihasten surkastumiseen, mikä heikentää kirurgisen hoidon tehoa.

Laboratorio- ja instrumentaalitutkimukset

Röntgenkuvaus voi paljastaa intercondylar eminencen repeämän.

[ 1 ], [ 2 ]

Polvinivelen ristisiteen repeämien hoito

Polvinivelen ristisiteen repeämien konservatiivinen hoito

Polvinivelen ristisiteen repeämien konservatiivista hoitoa käytetään vain epätäydellisiin repeämiin tai tapauksissa, joissa leikkausta ei voida jostain syystä suorittaa.

Nivel punktioidaan, hemartroosi poistetaan, onteloon ruiskutetaan 0,5–1 % prokaiiniliuosta 25–30 ml. Sitten pyöreä kipsilevy asetetaan nivusista sormien päihin 6–8 viikon ajan. UHF-terapiaa määrätään 3.–5. päivästä. Staattinen voimistelu on aiheellista. Kävely kainalosauvoilla on sallittua 10.–14. päivästä. Kipsilevyn poistamisen jälkeen määrätään prokaiinin ja kalsiumkloridin elektroforeesi polvinivelessä, otsokeriitti, reisilihasten rytminen galvanointi, lämpimät kylvyt ja liikuntaterapia.

Polvinivelen nivelsidevammojen diagnostiikan ja konservatiivisen hoidon ominaisuudet.

• Sivu- tai ristisiteen pettämiseen viittaavia oireita ei voida havaita välittömästi vamman jälkeen kivun vuoksi. Tutkimus suoritetaan hemartroosin poistamisen ja nivelen puudutuksen jälkeen.
• Röntgenkuvaus on välttämätöntä avulsiomurtumien havaitsemiseksi ja reisiluun ja sääriluun nivelnastojen vaurioiden poissulkemiseksi.
• Jos kipsi on turvotuksen laskettua irronnut, se on asetettava uudelleen (vaihdettava).

Polvinivelen ristisiteen repeämien kirurginen hoito

Polvinivelen ristisiteen repeämien kirurginen hoito käsittää repeytyneiden nivelsiteiden ompelun, mutta tätä tehdään harvoin leikkauksen teknisten vaikeuksien ja alhaisen tehokkuuden vuoksi. Kroonisissa tapauksissa käytetään erilaisia muovileikkauksia. Liikkumattomuuden tyyppi ja kesto ovat samat kuin konservatiivisessa hoidossa. Jalan täysi painon kantaminen on sallittua aikaisintaan 3 kuukauden kuluttua plastiikkakirurgiasta.

Polvinivelen ristisiteen vammojen kirurginen hoito. II Grekov (1913) suoritti ensimmäisenä etummaisen ristisiteen plastiikkakirurgian kehittämällään tekniikalla. Se koostui seuraavasta. Vaurioituneesta raajasta otettu vapaa siirre reisiluun leveästä faskiasta viedään reisiluun ulompaan nivelnastaan poratun kanavan läpi ja ommellaan repeytyneeseen nivelsiteeseen. Tätä leikkausperiaatetta käyttivät myöhemmin MI Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smith, Campbell ja muut, jotka toivat perustavanlaatuisesti uusia elementtejä kirurgiseen interventiotekniikkaan.

Yleisimmin käytetty menetelmä on Gay Groves-Smithin menetelmä.

Polvinivel avataan ja tutkitaan. Repeytynyt meniski poistetaan. Reiden ulkopinnalle tehdään 20 cm pitkä viilto. Reiden leveästä faskiasta leikataan 25 cm pitkä ja 3 cm leveä suikale, joka ommellaan putkeksi ja katkaistaan ylhäältä, jolloin syöttävä pedikkeli jää alapuolelle. Reisiluun ulompaan ja sääriluun sisempään nivelnastaan porataan kanavat, joiden läpi muodostettu siirre viedään. Siirteen pää kiristetään ja ommellaan reisiluun sisemmän nivelnastan erityisesti valmistettuun luupatjaan, jolloin samanaikaisesti muodostuu etummainen ristiside ja sisempi sivuside. Raaja kiinnitetään kipsivaloksella polvinivel 20° kulmassa neljäksi viikoksi. Tämän jälkeen immobilisaatio poistetaan ja aloitetaan kuntoutushoito ilman raajan painon kantamista, mikä on sallittua vasta kolme kuukautta leikkauksen jälkeen.

Viime vuosina nivelsiteiden palauttamiseen on käytetty paitsi autografteja, myös säilöttyjä fasioita, ihmisiltä ja eläimiltä otettuja jänteitä sekä synteettisiä materiaaleja: lavsania, nailonia jne.

Klinikka on kehittänyt uusia ja parannettuja kirurgisia menetelmiä ristisiteiden palauttamiseksi eriasteisilla polvinivelen epävakauksilla, jotka voidaan jakaa kolmeen ryhmään:

• avoin - kun polvinivel avataan leikkauksen aikana;
  • suljettu - pienten viiltojen kautta instrumentti tunkeutuu nivelonteloon, mutta artrotomiaa ei suoriteta;
  • nivelten ulkopuolinen - instrumentti ei pääse nivelonteloon.

Avoimet toimintatavat

Polvinivelen etummaisen ristisiteen ja sisäisen meniskien plastiikkakirurgia.

Kirjallisuudessa tunnetaan meniskin käyttöön perustuvia leikkausmenetelmiä, mutta ne eivät ole saavuttaneet laajaa käyttöä.

Vuonna 1983 GP Kotelnikov kehitti uuden menetelmän meniskikierukan eturistisiteen plastiikkaan, joka tunnustettiin keksinnöksi. Polvinivel avataan Payren sisäisellä parapatellaarisella viillolla. Nivel revisioidaan. Jos meniskissä havaitaan vaurio takasarven alueella tai pitkittäinen repeämä, se mobilisoidaan subtotaalisesti etusarven kiinnityskohtaan. Katkaistu pää ommellaan kromipitoisilla katguttilangoilla.

Reisiluun muodostetaan kanava ohuella, halkaisijaltaan 3-4 mm olevalla naskalilla, jonka suunta on reisiluun etummaisen ristisiteen kiinnityskohdasta lateraaliseen nivelnastaan. Pehmytkudokseen tehdään 3 cm pitkä viilto. Nivelen puolelta kanavaan johtavaa uloskäyntiä laajennetaan 4-5 cm syvyyteen toisella naskalilla, jonka halkaisija on yhtä suuri kuin meniskin koko. Langat viedään ulos naskalilla kanavan läpi lateraalisen epikondyylin kohdalta. Niiden avulla meniskin takaosa työnnetään kanavaan, kohdistetaan optimaalinen kireys ja langat kiinnitetään reisiluun pehmytkudokseen ja luukalvoon. Raaja taivutetaan 100-110 asteen kulmassa.

Viime aikoina liikakasvuista rasvakudosta on ommeltu meniskiin ravitsemuksen parantamiseksi, koska se saa hyvin verta. Pitkäaikaiset potilaiden havainnointi antoivat AF Krasnoville mahdollisuuden vetää analogian polvinivelen rasvakudoksen ja vatsaontelon vatsakalvon välille. Juuri tätä rasvakudoksen ominaisuutta käytetään nyt tällaisissa leikkauksissa. Leikkauksen jatkokulku on seuraava. Potilaan jalka ojennetaan varovasti polvinivelestä 5–0° kulmaan. Haava ommellaan kerros kerrokselta katgutilla. Pyöreä kipsiside asetetaan sormenpäistä reiden yläkolmannekseen.

Eturistisiteen autoplastiamenetelmä semitendinosus-lihaksen jänteellä. Tätä menetelmää käytetään menestyksekkäästi kliinisessä käytännössä. Tällainen leikkaus voidaan suorittaa, kun meniskin käyttö autoplastiassa ei ole mahdollista.

Viilto tehdään sääriluun "hanhenjalan" kiinnityskohtaan (3-4 cm pitkä) tai Payra-viiltoa suurennetaan. Toinen viilto tehdään reisiluun sisäpinnan alaosaan, 4 cm pitkä. Tässä puolijännelihaksen jänne eristetään ja otetaan pidikkeeseen.

Jänne mobilisoidaan ihon alle "hanhenjalan" kiinnityskohtaan erityisellä jännevetimellä. Semitendinosus-lihaksen vatsa ommellaan kiinni viereisen gracilis-lihaksen vatsaan. Semitendinosus-lihaksen jänneosa katkaistaan ja jänne vedetään ulos sääriluun viillon kautta. Sääriluun kyhmystä tehdään 1,5–2 cm:n askel sisäänpäin, ja sääriluuhun ja reisiluuhun muodostetaan kanava. Polvinivelen kulma on 60°. Kolmas 3–4 cm pitkä pehmytkudosviilto tehdään naskalin ulostulokohtaan reiteen. Jänteen pään ompeluun aiemmin käytettyjä kromilankoja käyttäen se vedetään ulos reiteen viillon kautta luiden epifyyseihin muodostuneiden kanavien kautta. Niveltä pidennetään 15–20°:n kulmaan. Jänne vedetään ja kiinnitetään tähän asentoon reiden luukalvon ja pehmytkudosten avulla. Viillot ommellaan katgutilla. Pyöreä kipsivalos asetetaan sormenpäistä reiteen yläkolmannekseen viiden viikon ajaksi.

Suljetut kirurgiset menetelmät

Kirurgian kehityksen koko historia on ollut lääkäreiden halu tarjota tehokkaimpia kirurgisia hoitomenetelmiä, jotka aiheuttavat mahdollisimman vähän traumaa. Polvinivelen patologian kirurgisessa toimenpiteessä tulisi ottaa huomioon myös kosmeettinen vaikutus.

Jotkut kotimaiset ja ulkomaiset kirurgit käyttivät ns. suljettuja nivelsidelaitteiston palautusmenetelmiä. Monet kuitenkin hylkäsivät nämä menetelmät myöhemmin vedoten argumenttina polvinivelvammojen diagnostiikan epätäydellisyyteen ja tarkkojen topografisten suuntien havaitsemisen vaikeuteen kanavia muodostettaessa. Viime vuosina kirjallisuudessa on ilmestynyt uudelleen yksittäisiä tutkimuksia suljetun nivelsideplastian käytöstä. Termi "suljettu plastiikkakirurgia" itsessään ei kuitenkaan aivan vastaa todellisuutta, koska leikkauksen aikana tehdään pieniä viiltoja naskaleiden asettamiseksi. Luiden kanavien kautta on yhteyksiä nivelontelon ja ulkoisen ympäristön välillä. Siksi "suljettu" kirurginen toimenpide tulisi ymmärtää toimenpiteenä, joka suoritetaan ilman artrotomiaa.

Tällä hetkellä on kertynyt jonkin verran kokemusta, on ehdotettu uusia suljetun nivelsiteen plastiikkakirurgian menetelmiä ja kehitetty käyttöaiheita tällaisille kirurgisille toimenpiteille. Yleensä suoritamme suljetun nivelsiteen plastiikkakirurgian potilaille, joilla on polvinivelen traumaperäisen instabiliteetti, joko alikompensoitu tai dekompensoitu.

Eturistisiteen plastiikkakirurgia. Ennen leikkausta valmistetaan siirre: säilytetty jänne tai (jos sitä ei ole saatavilla) verisuoninen lavsan-proteesi. Siirteen päähän kiinnitetään erityinen kolmikärjen muotoinen kiinnityslaite lavsan- tai kromatuilla katgut-langoilla. Se on valmistettu tantaalista tai ruostumattomasta teräksestä. Leikkauksen kulku on seuraava. Potilaan jalka taivutetaan 120° kulmassa, ne vetäytyvät sääriluun kyhmystä sisäänpäin 1,5–2 cm ja muodostavat kanavan reisiluun interkondylaarisen kuopan suuntaan, joka päättyy sokeasti epifyysiin.

Itse naskali poistetaan ja siirre työnnetään sääriluun ja reisiluun kanaviin jääneen putken läpi erityisellä ohjaimella, kolmihaarainen ensin. Putki poistetaan nivelestä ja siirre vedetään. Kolmihaaran hampaat avataan ja kiinnitetään kanavan seinämien sienimäiseen luuhun. Potilaan jalka ojennetaan 15–20 asteen kulmaan ja siirre kiinnitetään sääriluun luukalvoon kromikatgutilla tai lavsaanilangoilla. Haava ommellaan. Kontrolliksi otetaan röntgenkuvaus. Pyöreä kipsiside asetetaan sormenpäistä reiteen yläkolmannekseen 5–6 viikon ajaksi.

Eturistisiteen korjausleikkaus autojänteellä. Kuvatun menetelmän lisäksi eturistisiteen korjausleikkauksessa käytetään puolijännelihaksen autojänteen korjausleikkausta, jolla säilytetään sen kiinnityskohta sääriluun "hanhenjalan" alueella. Kirurginen tekniikka on sama kuin ristisiteen korjausleikkauksessa GP Kotelnikovin mukaan avoimella eturistisiteen korjausleikkauksella. Artrotomiaa ei tietenkään tehdä. Liikkumattomuuteen jääminen kestää 5 viikkoa.

Nivelten ulkopuoliset kirurgiset menetelmät

Yksi suljettujen polvinivelen nivelsiteiden korjausmenetelmien muunnelma on nivelten ulkopuolinen plastiikkakirurgia. Sitä suoritettaessa kirurginen instrumentti ei tunkeudu nivelonteloon lainkaan. Tällaisten leikkausten käyttöaiheet ovat seuraavat.

• Aiemmat polvinivelen kirurgiset toimenpiteet, joissa toistuvat artrotomialeikkaukset ovat erittäin ei-toivottuja, koska ne kiihdyttävät nivelrikon kehittymistä.
• Nivelen epävakaus II-III-vaiheen deformoivan gonartroosin taustalla. Tällaisissa tapauksissa artrotomia pahentaa tuhoisa-dystrofista prosessia.
• Polvinivelen nivelsiteiden repeämät ilman muiden nivelten sisäisten rakenteiden vaurioitumista. Diagnoosin selventämiseksi tehdään ensin nivelen kattava tutkimus artroskopialla.

Eturisti- ja sivusiteiden plastiikkakirurgia. Luukanavat muodostetaan pienistä viilloista (2-4 cm) mediaalisen ja lateraalisen epikondyylin alapuolelle ja sääriluun kyhmyn yläpuolelle. Reisiluun leveästä faskiasta valmistettu autosiirre vedetään niiden läpi subfaskiaalisesti ravitsevan pedikkelin avulla. Kun siirre on jännitetty sääriluun ollessa 90° kulmassa, se kiinnitetään luukalvon sisään- ja ulostuloon. Pyöreä kipsivalos, jossa polvi on koukussa 140° kulmassa, asetetaan 5 viikoksi.

Eturistisiteen dynaamisen plastiikkakirurgian menetelmä. Eturistisiteen repeämien yhteydessä hyvän tuloksen antaa leikkaus, jonka tarkoituksena on luoda aktiivisesti toimiva nivelen ulkopuolinen nivelside, joka varmistaa nivelen dynaamisen kongruenssin. Leikkaus määrätään potilaille, joilla on polvinivelen alikompensoitunut ja dekompensoitunut epävakaus.

Sääriluuhun tehdään kahdella 1 cm:n viillolla poikittainen kanava, jonka halkaisija on 4–5 mm, 1 cm sen kyhmyn yläpuolelle. Sen läpi viedään siirrännäinen (reiden leveän faskian tai säilyneen jänteen suikale), joka kiinnitetään sisään- ja ulostulokohdista kromikatgutilla.

Reiteen tehdään kaksi muuta 4 cm:n viiltoa sisäpuolelta puolijänteen ja ulkopuolelta hauisjänteen projektioon. Siirteen päät viedään molemmille puolille muodostettujen tunnelien läpi ihonalaisesti kapselinulkoisesti viiltoihin. Potilaan jalka koukistetaan polvinivelestä 90° kulmassa, siirre vedetään ja kiinnitetään puolijänne- ja hauislihaksiin kromikatgutilla. Haavat ommellaan. Pyöreä kipsiside asetetaan sormenpäistä reiden yläkolmannekseen (potilaan jalka koukistetaan polvinivelestä 140° kulmassa).

Tämä dynaaminen plastiikkakirurgiamenetelmä mahdollistaa säären koukistajalihasten voiman hyödyntämisen, jotta proksimaalinen osa ei siirtyisi eteenpäin kävelyn aikana. Säären koukistusvaiheessa, kun koukistajalihakset jännittyvät, U-muotoinen siirre venytetään, koska toinen sen osista on kiinnitetty tiiviisti luuhun (fascio- tai tenodeesi) ja kaksi muuta päätä on yhdistetty koukistajalihaksiin ulko- ja sisäpuolelta. Nämä kiinnityspisteet siirtyvät riittävästi lihasten työhön. Säären etummainen sijoiltaanmeno (etummainen instabiliteetti) tapahtuu useimmiten nivelen koukistusvaiheessa, mutta aktiivisesti toimiva nivelside pitää sen paikallaan, ja jokaisessa liikevaiheessa nivelside saa optimaalisen jännityksen ja varmistaa nivelpintojen dynaamisen kongruenssin. Vasta muodostunut nivelside toimii fysiologisesti häiritsemättä nivelen liikkeiden biomekaniikkaa.

Arvioitu työkyvyttömyyden kesto

Konservatiivisella hoidolla työkyky palautuu 2,5–3 kuukauden kuluttua. Kirurgisen hoidon jälkeen työhön voi palata 3,5–4 kuukauden kuluttua.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]