Heinänuhan sidekalvotulehdus: miten se ilmenee ja miten sitä hoidetaan

Siitepölyallerginen sidekalvotulehdus on sidekalvon tulehdus, joka ilmenee, kun herkistynyt henkilö joutuu kosketuksiin kausiluonteisten kasviallergeenien kanssa. Tilalle on ominaista kutina, punoitus, kyynelvuoto ja vierasesineen tunne; molemmat silmät ovat yleensä vaurioituneet. Oireet pahenevat usein heinien, puiden tai rikkaruohojen kukinta-aikana ja heikentävät merkittävästi elämänlaatua, keskittymiskykyä ja tuottavuutta lapsilla ja aikuisilla. [1]

Siitepölyallerginen sidekalvotulehdus liittyy lähes aina allergiseen nuhaan, jolloin muodostuu ns. allerginen rinokonjunktiviitti. Tämä yhdistelmä selittyy nenän limakalvon ja silmän pinnan välisillä yhteisillä immuunimekanismeilla ja refleksiyhteyksillä. Kausittaisten epidemioiden aikana potilaat valittavat usein aivastelua, silmien kutinaa ja nenän tukkoisuutta. Tämä selittää nykyaikaiset monialaiset hoitomenetelmät, jotka ottavat huomioon sekä silmä- että nenäoireet. [2]

"Yleisistä" oireistaan huolimatta tämä ei ole vaaraton tila. Voimakas kutina laukaisee voimakkaan silmäluomen hankauksen, mikä lisää tulehdusta, häiritsee kyynelfilmin vakautta ja voi johtaa epiteelin mikrovaurioihin. Pieni osa potilaista kokee sarveiskalvon komplikaatioita, erityisesti silmän pinnan vakavien atooppisten sairauksien yhteydessä. Oikea-aikainen diagnoosi ja asianmukainen hoito vähentävät merkittävästi oireita ja ehkäisevät komplikaatioita. [3]

Viime vuosina on saatu uutta tietoa epiteelin "alarmiinien" – kateenkorvan strooman lymfopoietiinin, interleukiini-33:n ja interleukiini-25:n – roolista silmän pinnalla tapahtuvan allergisen tulehduksen käynnistämisessä ja ylläpitämisessä. Nämä molekyylit aktivoivat synnynnäistä ja omaperäistä immuunijärjestelmää, mikä lisää kutinaa, hyperemiaa ja turvotusta. Näiden mekanismien huomioon ottaminen auttaa selittämään sekä paikallisten allergialääkkeiden että nenälääkkeiden tehokkuutta, jotka vaikuttavat naso-okulaariseen refleksiin. [4]

Koodi ICD 10:n ja ICD 11:n mukaan

Kliinisessä käytännössä käytetään tautien kansainvälisen luokituksen kymmenennen ja yhdennentoista revisioinnin koodeja. Kausiluonteisessa allergisessa sidekalvotulehduksessa käytetään useimmiten luokkia "akuutti atooppinen sidekalvotulehdus" ja "muu krooninen allerginen sidekalvotulehdus". Tarkka sanamuoto riippuu oireiden vakavuudesta ja kestosta sekä samanaikaisten sarveiskalvovaurioiden esiintymisestä. Koodin antamisen yhteydessä on tärkeää, että lääkäri ilmoittaa leesion puolen, jos luokittelijan paikalliset vaihtelut sitä edellyttävät. [5]

Kansainvälinen tautiluokituksen yhdestoista tarkistus sisältää luokan "allerginen sidekalvotulehdus", joka kattaa sekä kausiluonteiset että ympärivuotiset muodot. Kuvaus korostaa immunoglobuliini E:n ja mastosolujen välittäjäaineiden roolia patogeneesissä, mikä tuo luokituksen lähemmäksi nykyaikaista ymmärrystä taudista. On tärkeää käyttää luokittelijoiden nykyversioita, koska luokkien sanamuotoja ja hierarkiaa tarkennetaan säännöllisesti. [6]

Taulukko 1. Allergisen sidekalvotulehduksen koodit

Järjestelmä	Otsikko	Käyttöohjeet
ICD 10	H10.1 "Akuutti atooppinen sidekalvotulehdus"	Ilmaisee akuuttia kulkua; jotkut toteutukset saattavat antaa yksityiskohtia silmämääräisesti
ICD 10	H10.45 "Muu krooninen allerginen sidekalvotulehdus"	Käytetään pidempikestoisiin ja toistuviin jaksoihin
ICD 11	9A60.02 "Allerginen sidekalvotulehdus"	Yhdistää kausiluonteiset ja ympärivuotiset muodot sidekalvosairauksien puitteissa

[7]

Epidemiologia

Allergiset silmäsairaudet ovat hyvin yleisiä. Useiden katsausten mukaan silmäallergioiden esiintyvyys väestössä on 6–20 %, ja nuorilla rinokonjunktiviitin oireiden ilmaantuvuus on 14–16 % laajojen maailmanlaajuisten tutkimusten mukaan. Merkittäviä eroja liittyy ilmastoon, siitepölykausiin ja tutkimusmenetelmiin. [8]

Lapsuusikäisten sairaustaakka on suuri: Global Asthma and Allergy Networkin tutkimukset ovat havainneet, että rinokonjunktiviitin oireet ovat yleisiä nuorilla, vaihdellen 1 prosentista 45 prosenttiin alueesta riippuen. Myös sukupuolen ja iän vaihtelua havaitaan, ja kausiluonteisuus osuu läheisesti yksiin vallitsevien kasvilajien siitepölykausien kanssa. [9]

Maissa, joissa ruohon ja puiden siitepölyn kausiluonteisuus on voimakasta, kausiluonteisten silmäallergiatapausten osuus on suurin. Kouluissa tehdyissä tutkimuksissa kausiluonteinen sidekalvotulehdus voi muodostaa jopa 80–90 % kaikista kliinisesti diagnosoiduista allergisista sidekalvotulehduksista. Nämä luvut korostavat ennaltaehkäisyn ja varhaisen hoidon merkitystä ennen kautta. [10]

Allerginen sidekalvotulehdus heikentää merkittävästi lasten ja heidän vanhempiensa elämänlaatua, vaikuttaen uneen, koulunkäyntiin ja päivittäisiin toimintoihin. Validoidut kyselylomakkeet osoittavat pisteiden merkittävää heikkenemistä siitepölykauden aikana verrattuna sesongin ulkopuoliseen aikaan. Tämä oikeuttaa aktiivisen potilashoidon strategian, erityisesti alueilla, joilla siitepölykaudet ovat pitkiä. [11]

Taulukko 2. Viitearvot esiintyvyyden osalta

Parametri	Alue
Silmäallergioiden esiintyvyys väestössä	6–20 %
Rinokonjunktiviitin oireet nuorilla	Keskimäärin 14–16 %, keskuksissa 1–45 %
Kausiluonteisten muotojen osuus koululaisten kliinisistä tapauksista	Jopa 80–90 %

[12]

Syyt

Taudin ensisijainen syy on herkistyneen organismin kosketus puiden, heinien tai rikkaruohojen siitepölyallergeenien kanssa. Herkistyneellä potilaalla immunoglobuliini E -vasta-aineita on sidekalvon syöttösolujen pinnalla, ja ne tunnistavat siitepölyssä olevia spesifisiä proteiineja. Toistuva altistuminen allergeenille laukaisee histamiinin ja muiden tulehdusvälittäjäaineiden ketjureaktion, joka aiheuttaa kutinaa, punoitusta ja kyynelvuotoa. [13]

Oireiden kausiluonteisuus liittyy suoraan siitepölykalenteriin. Alueilla, joilla on useita huippujaksoja, yhdellä potilaalla voi esiintyä toistuvia pahenemisvaiheita kesällä ja syksyllä, jos herkistyminen koskee heiniä ja rikkaruohoja. On tärkeää ottaa huomioon eri kasvien allergeenien väliset ristireaktiot, jotka selittävät oireiden esiintymisen pidemmän kauden aikana. [14]

Eksoallergeenien lisäksi ympäristötekijät, kuten pienhiukkasten, otsonin ja muiden epäpuhtauksien pitoisuus, vaikuttavat reaktion vakavuuteen. Nämä tekijät lisäävät silmän pinnan tulehdusta ja epiteelin läpäisevyyttä, mikä helpottaa allergeenien pääsyä kohdesoluihin. Tämä selittää osittain oireiden vakavuuden erot yhtä herkistyneiden yksilöiden välillä. [15]

Yhteys allergiseen nuhaan johtuu sekä yhteisestä immuunisubstraatista että nenä-okulaarisesta refleksistä: nenän limakalvon ärsytys allergeenilla voi refleksinomaisesti pahentaa silmäoireita. Siksi hoito keskittyy paitsi silmätippoihin myös nenäoireiden hallintaan. [16]

Riskitekijät

Vahvoja ennustavia tekijöitä ovat atopiaa esiintyvä suvussa ja henkilökohtainen atopia. Atooppisesta ihottumasta ja ruoka-aineyliherkkyyksistä kärsivillä lapsilla on suurempi todennäköisyys saada allerginen rinokonjunktiviitti kouluiässä. Myös keuhkoastman esiintyminen lisää vakavien silmäoireiden todennäköisyyttä siitepölykausien aikana. [17]

Ilmansaasteet ja korkea pölypitoisuus lisäävät silmän pinnan tulehdusta heikentämällä epiteelin suojamuuria. Yhdessä laajan altistumisen kanssa allergeeneille tämä johtaa vakavampaan taudinkulkuun ja useammin esiintyviin pahenemisvaiheisiin. Vilkkaiden moottoriteiden lähellä asuvat potilaat raportoivat usein jatkuvasta kutinasta ja hyperemiasta. [18]

Piilolinssit ja huono silmäluomien hygienia lisäävät jatkuvan sidekalvon ärsytyksen riskiä, joka voi peittää tai pahentaa allergisia oireita. Kausiluonteinen linssien käyttö korkeiden siitepölykuormien aikana liittyy usein heikentyneeseen sietokykyyn ja lisääntyneisiin oireisiin. Tämä tulisi ottaa huomioon linssejä valittaessa siitepölykauden aikana. [19]

Myös ikä ja sukupuoli vaikuttavat kliiniseen kuvaan: nuorilla ja nuorilla aikuisilla oireet ovat usein voimakkaimpia, kun taas kouluikäisillä lapsilla allergiat heikentävät merkittävästi elämänlaatua. Perinnöllinen alttius ja varhainen herkistyminen luovat alttiusikkunan, joka on tärkeää tunnistaa ennaltaehkäisyn kannalta. [20]

Taulukko 3. Riskitekijät ja yhteyden voimakkuus

Tekijä	Yhteyden luonne
Atopiaa suvussa, atopiaa henkilökohtaisessa historiassa	Vahva
Allerginen nuha ja keuhkoastma	Vahva
Ilmansaasteet, korkea siitepölypitoisuus	Kohtalainen tai vahva
Piilolinssien käyttö siitepölykauden aikana	Kohtalainen
Lapsuus ja nuoruus	Kohtalainen

[21]

Patogeneesi

Silmän limakalvo aloittaa herkistymisprosessin ensikosketuksessa allergeenin kanssa. Epiteelisolut erittävät kateenkorvan stromaalista lymfopoietiinia, interleukiini-33:a ja interleukiini-25:tä, jotka aktivoivat dendriittisoluja ja synnynnäisiä lymfoidisoluja. Tämä johtaa tyypin 2 T-auttajasolujen vallitsevaan kehitykseen ja immunoglobuliini E -vasta-aineiden synteesiin plasman soluissa. [22]

Toistuvan altistuksen yhteydessä allergeenille mastosolujen pinnalla olevat IgE-vasta-aineet käynnistävät välittömän vaiheen: histamiinia, tryptaasia ja muita välittäjäaineita vapautuu, mikä aiheuttaa kutinaa, hyperemiaa ja sidekalvon turvotusta. Tunteja myöhemmin kehittyy myöhäinen vaihe, johon liittyy eosinofiilien rekrytointi ja lisääntynyt tulehdus, mikä ylläpitää oireita ja lisää kutinareseptorien herkkyyttä. [23]

Naso-okulaarisella refleksillä on keskeinen rooli: allerginen reaktio nenäontelossa voi refleksinomaisesti pahentaa silmäoireita neurogeenisten mekanismien kautta. Tämä selittää intranasaalisten glukokortikosteroidien kliinisen vaikutuksen silmäoireisiin joillakin potilailla. Tämän refleksin hallintaa pidetään yhtenä tapana optimoida hoitoa. [24]

Muita molekyylikomponentteja ovat interleukiini-31, joka liittyy kutinan tunteeseen, ja epiteelisuojan häiriintyminen. Nämä tekijät pahentavat kliinisiä oireita ja selittävät, miksi silmätippojen koostumukset ja säilöntäaineet vaikuttavat hoidon siedettävyyteen ja tehoon. [25]

Oireet

Klassinen kolmikko on kutina, punoitus ja kyynelvuoto. Potilaat kuvailevat usein polttavaa tunnetta ja hiekan tunnetta silmissä. Oireet ilmenevät nopeasti allergeenille altistumisen jälkeen, ja niihin liittyy usein aivastelua, nuhaa ja nenän tukkoisuutta. Molemmat silmät ovat tyypillisesti oireiden kohteena, vaikkakin voimakkuus voi vaihdella. [26]

Kutina on tyypillisin oire. Se aiheuttaa silmäluomien tiheää hankausta, mikä pahentaa tulehdusta ja voi johtaa epiteelin mikrotraumoihin. Tutkimuksessa havaitaan diffuusi sidekalvon pistos, lievää turvotusta ja vetistä vuotoa. Kipu ja märkäinen vuoto ovat harvinaisia ja viittaavat toiseen syyhyn. [27]

Joillakin potilailla oireet ovat pääasiassa voimakkaita ulkona päivänvalossa, ja suodatettu ilma helpottaa niitä sisätiloissa. Epämukavuus lisääntyy tuulisella säällä ja ulkona työskenneltäessä. Piilolinssien käyttö vuodenaikaan usein heikentää sietokykyä ja lisää kutinaa. [28]

Vaikeissa tapauksissa valonarkuus ja näöntarkkuuden heikkeneminen ovat mahdollisia kyynelfilmin epävakauden vuoksi. Sarveiskalvon vauriot ovat harvinaisia kausiluonteisessa muodossa, mutta niitä voi esiintyä samanaikaisesti muiden silmän pinnan atooppisten sairauksien kanssa. Tällaisissa tapauksissa tarvitaan erikoislääkärin tutkimus ja laajennettu hoitosuunnitelma. [29]

Taulukko 4. Yleisimmät vaivat ja tutkimusoireet

Valitus tai oire	Tyypillinen siitepölyallergiselle sidekalvontulehdukselle
Kutina	Erittäin korkea
Punoitusta ja repimistä	Korkea
Vetinen vuoto	Korkea
Valonarkuus, heikentynyt näöntarkkuus	Matala, vaatii komplikaatioiden poissulkemisen
Märkivä vuoto, voimakas kipu	On epätavallista ajatella toista syytä.

[30]

Luokittelu, muodot ja vaiheet

Sidekalvon allergiset sairaudet jaetaan kausiluonteisiin ja ympärivuotisiin muotoihin sekä vakavampiin kroonisiin muotoihin, kuten keväiseen keratokonjunktiviittiin ja atooppiseen keratokonjunktiviittiin. Kausiluonteinen muoto on yleisin ja liittyy siitepölykausiin. Ympärivuotisen muodon aiheuttavat pysyvät sisäallergeenit. [31]

Vaikeusaste luokitellaan lieväksi, kohtalaiseksi ja vakavaksi. Lievät tapaukset rajoittuvat kutinaan ja kohtalaiseen punoitukseen eivätkä häiritse päivittäisiä toimintoja. Keskivaikeisiin tapauksiin liittyy merkittävää epämukavuutta ja ne vaikuttavat koulunkäyntiin tai työhön. Vakaviin tapauksiin liittyy merkittäviä oireita, mahdollinen sarveiskalvovaurio ja erikoishoidon tarve. [32]

Kliinisessä käytännössä on tärkeää erottaa kausiluonteinen muoto keväisestä ja atooppisesta keratokonjunktiviitista, koska jälkimmäiset aiheuttavat riskin sarveiskalvolle ja vaativat erilaista hoitoa. Alkuikä, suurten nystynien esiintyminen yläluomessa ja jatkuva kutina ovat usein hyödyllisiä havaintoja. Näiden muotojen epäily on peruste lähetteelle erikoislääkärille. [33]

Kausiluonteiselle muodolle ei ole olemassa vakiomuotoista "vaihetta", mutta siitepölykalenteriin läheisesti liittyvät erilliset pahenemis- ja remissiovaiheet. Sesongin ulkopuolella toissijaiset ehkäisystrategiat ovat hyödyllisiä, mukaan lukien allergeenispesifinen immunoterapia valituilla potilailla, joilla on todistettu herkistyminen. [34]

Komplikaatiot ja seuraukset

Jos kutinaa ei saada täysin hallintaan, jatkuva silmäluomen hankaus johtaa krooniseen tulehdukseen, kyynelfilmin vakauden heikkenemiseen ja lisääntyneeseen epämukavuuteen. Tämä luo kutinan ja tulehduksen "noidankehän". Tämä voi johtaa lisääntyneeseen herkkyyteen piilolinsseille ja kosmetiikalle. [35]

Harvoin voi kehittyä keratopatiaa, johon liittyy täplikkäisiä epiteelivaurioita, erityisesti potilailla, joilla on vakavia silmän pinnan atooppisia sairauksia. Tällaisiin muutoksiin liittyy valonarkuutta ja näöntarkkuuden heikkenemistä, ja ne vaativat hoidon, mukaan lukien paikallisesti käytettävien immunosuppressiivisten lääkkeiden, uudelleenarviointia. [36]

Vasokonstriktoritippojen liiallinen ja pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa rebound-ilmiön ja jatkuvan hyperemian. Tämä johtaa riippuvuuteen nopeasti vaikuttavista tippoista ja pahentaa oireiden hallintaa. Potilaita tulee kertoa riskeistä ja rajoittaa tällaisten lääkkeiden käytön kestoa. [37]

Tauti heikentää merkittävästi elämänlaatua, vaikuttaa lasten ja nuorten uneen ja kognitiivisiin toimintoihin sekä vanhempien tyytyväisyyteen. Siksi hoidon tavoitteena ei ole ainoastaan lievittää akuutteja oireita, vaan myös palauttaa normaali toiminta siitepölykausien aikana. [38]

Milloin mennä lääkäriin

Päivittäinen silmien kutina ja punoitus siitepölykauden aikana ovat syy hakeutua lääkärin hoitoon, varsinkin jos oireet häiritsevät koulunkäyntiä tai työskentelyä. Lääkärinarviointi voi erottaa allergiset syyt infektioista ja valita turvallisia lääkkeitä, joilla on todistettu teho. Vasokonstriktoritippojen itsehoitoa ilman valvontaa ei suositella. [39]

Välitön hoito on tarpeen, jos ilmenee voimakasta kipua, näön hämärtymistä, valonarkuutta, märkäistä vuotoa tai jos oireet pahenevat nopeasti vain toisessa silmässä. Nämä oireet ovat epätyypillisiä yksinkertaiselle kausiluonteiselle oftalmialle ja edellyttävät keratiitin, uveiitin tai bakteeri-infektion poissulkemista. [40]

Jos oireet jatkuvat siitepölykauden jälkeen tai uusiutuvat lähes ympäri vuoden, diagnoosi on arvioitava uudelleen. Tässä tapauksessa on otettava huomioon monivuotinen muoto, kosketusärsytystä aiheuttavat aineet, silmäluomien hygieniaongelmat, piilolinssien siedäntymä tai säilöntäaineiden myrkylliset vaikutukset. [41]

Potilaat, joilla on sekä vaikea nuha että silmäoireita, voivat hyötyä konsultaatiosta allergialääkärin kanssa keskustellakseen allergeenispesifisestä siedätyshoidosta. Tämä lähestymistapa voi vähentää silmäoireiden vakavuutta ja oireenmukaisten tippojen tarvetta. [42]

Diagnostiikka

Ensimmäinen vaihe on yksityiskohtainen vaivojen ja anamneesin kerääminen, jossa oireet yhdistetään vuodenaikoihin, ulkoiluaktiviteettien löydöksiin ja mahdollisiin laukaiseviin tekijöihin. Selvitetään nuhan, atooppisten sairauksien ja piilolinssien aiheuttamien reaktioiden esiintyminen. Lääkäri arvioi vaikutuksen elämänlaatuun ja opiskeluun tai työsuoritukseen. [43]

Toinen vaihe on biomikroskopia: arvioidaan injektion aste, sidekalvon turvotus ja vuodon luonne. Havaitaan yläluomen suuret nystyt, jotka ovat epätyypillisiä yksinkertaiselle kausiluonteiselle ruusufinnille ja viittaavat vakavampiin atooppisiin variantteihin. Yksipuolisuus ja märkäinen vuoto edellyttävät infektioiden poissulkemista. [44]

Kolmas vaihe on herkistymisen varmistaminen pitkittyneen tai uusiutuvan sairauden tapauksissa: ihon pistokokeet tai spesifiset IgE-vasta-aineet epäillyille siitepölyallergeeneille seerumissa. Nämä menetelmät auttavat valitsemaan allergeenispesifisen immunoterapian ja tarjoavat perustan esikautta edeltävälle estohoidolle. Provokatiivisia sidekalvotestejä käytetään harvoin ja erikoistuneissa ympäristöissä. [45]

Neljäs vaihe on samanaikaisten sairauksien ja hoitoa haittaavien tekijöiden arviointi: vaikea nuha, krooniset silmäluomien sairaudet ja säilöntäaineyliherkkyys. Tämä kattava arviointi mahdollistaa hoito-ohjelman optimoinnin nenä-silmärefleksin perusteella ja paremmin siedettyjen lääkkeiden valinnan. [46]

Taulukko 5. Diagnostiset taktiikat

Vaihe	Kohde	Kommentti
Anamneesi	Tunnista kausiluonteisuus, laukaisevat tekijät ja yhdistelmät nuhan kanssa	Kirjaa vaikutus toimintaan
Tarkastus	Vahvista ominaispiirteet	Kiinnitä huomiota vuotoon ja nystysiin
Herkistystestit	Vahvista aiheuttavat allergeenit	Tärkeää immunoterapiassa
Liittyvien tekijöiden arviointi	Löydä hoidon esteitä	Ota huomioon naso-okulaarinen refleksi ja toleranssi

[47]

Erotusdiagnoosi

Virus- ja bakteeriperäinen sidekalvotulehdus usein muistuttaa punoitusta ja epämukavuutta, mutta se alkaa tyypillisesti toispuolelta, ja siihen liittyy tahmeaa tai märkäistä vuotoa, voimakasta kipua ja tyypillisen kutinan puuttumista. Antibakteeristen tippojen harkitsematon käyttö allergisiin reaktioihin on haitallista ja sisältää riskejä. [48]

Kuivasilmäisyysoireyhtymä aiheuttaa polttavan ja karhean tunteen, mutta kutina on lievempää eikä sillä yleensä ole kausiluonteista yhteyttä. Osmoottinen testaus ja kyynelfilmin stabiilisuuden arviointi auttavat erottamaan nämä tilat toisistaan. Kun allergioita ja kyynelfilmin puutosta esiintyy samanaikaisesti, hoitostrategioiden tulisi puuttua molempiin ongelmiin. [49]

Kosketus- ja myrkyllinen sidekalvotulehdus yhdistetään kosmetiikkaan, puhdistusaineisiin ja silmätippojen säilöntäaineisiin. Niille on ominaista oireiden lisääntyminen tietyn aineen kanssa kosketuksen jälkeen ja väheneminen altistuksen lopettamisen jälkeen. Perusteellinen anamneesi ja epäiltyjen tekijöiden järkevä poistaminen ovat välttämättömiä. [50]

Vakaviin atooppisiin muotoihin – keväiseen ja atooppiseen keratokonjunktiviittiin – liittyy sarveiskalvon vaurioita, massiivisia nystyjä, filiformista limaa ja vaikeaa valonarkuutta. Näiden sairauksien epäily vaatii lähetteen erikoislääkärille tulehdusta estävän ja immunosuppressiivisen hoidon valitsemiseksi. [51]

Taulukko 6. Yleisten silmän pinnan olosuhteiden erot

Osavaltio	Kutina	Erotettava	Kausivaihtelu	Kipu	Sarveiskalvo
Siitepölyallerginen sidekalvotulehdus	Ilmaistu	Vetinen	Kyllä	Ei lainkaan tai minimaalinen	Ilman tappiota
Viruksen sidekalvotulehdus	Kohtalainen	Vetistä, limaa	Ei	Mahdollista	Usein ei kärsi
Bakteerien aiheuttama sidekalvotulehdus	Heikko	Märkivä	Ei	Mahdollista	Harvoin vaikuttaa
Kuiva silmä -oireyhtymä	Kohtalainen	Niukka	Ei	Palaminen	Pistekeratopatia
Kevätkeratokonjunktiviitti	Hyvin voimakas	Lima	Osittain	Mahdollista	Usein vaikuttaa

[52]

Hoito

Perushoitoon kuuluvat kylmäpakkaukset, säilöntäaineettomat tekokyyneleet ja silmien hieromisen ehdoton kielto. Aurinkolasit ja piilolinssien käytön tilapäinen rajoittaminen siitepölykauden aikana ovat myös hyödyllisiä. Nämä yksinkertaiset toimenpiteet vähentävät silmän pinnan rasitusta ja parantavat mukavuutta. [53]

Ensilinjan lääkkeisiin kuuluvat paikallisesti käytettävät antihistamiinit ja mastosolujen stabiloijat sekä "kaksoisvaikutteiset" tipat, jotka yhdistävät molemmat mekanismit. Tähän ryhmään kuuluvat olopatadiini, ketotifeeni, alkaftadiini, bepotastiini ja muita. Niiden tehokkuus kutinan ja hyperemian vähentämisessä on vahvistettu systemaattisissa katsauksissa ja ohjeissa. Tietyn lääkkeen valinta riippuu saatavuudesta, siedettävyydestä ja yksilöllisestä vasteesta. [54]

Viime vuosien vertailevat tutkimukset osoittavat samanlaista kokonaistehoa näissä ryhmissä, ja jotkut tutkimukset suosivat bepotastiinia tai alkaftadiinia kutinan ja hyperemian vähenemisen nopeuden ja voimakkuuden suhteen. Säännöllinen käyttö ja hoidon aloittaminen heti kausiluonteisten oireiden alkaessa on tärkeämpää. [55]

Tukkoisuutta vähentävät tipat lievittävät punoitusta lyhytaikaisesti, mutta eivät vaikuta tulehdukseen ja pitkäaikaisessa käytössä ne aiheuttavat rebound-vaikutuksen ja jatkuvan hyperemian. Niitä tulisi välttää tai käyttää erittäin lyhyitä aikoja. Potilaita tulisi neuvoa näistä rajoituksista, jotta vältetään riippuvuuden kehittyminen nopeasti vaikuttavista tippoista. [56]

Joillakin potilailla nenän kautta annettavat glukokortikosteroidit vähentävät myös silmäoireita vaikuttamalla nenä-silmärefleksiin. Tämä on erityisen hyödyllistä vaikean sekanuttuman yhteydessä. Nämä lääkkeet eivät joudu silmään ja niillä on oikein annettuna suotuisa turvallisuusprofiili. [57]

Lyhyitä paikallisia silmäglukokortikosteroideja käytetään vain vakaviin oireisiin, joita ensilinjan hoidot eivät hallitse. Ne vähentävät tulehdusta nopeasti, mutta vaativat erikoislääkärin seurantaa kohonneen silmänpaineen ja muiden haittavaikutusten riskin vuoksi. Niitä tulisi käyttää vain välttämättömän kuurin ajan. [58]

Vakavissa atooppisissa muodoissa, joihin liittyy sarveiskalvovaurioita, käytetään paikallisia immunosuppressantteja, kuten siklosporiinia tai takrolimuusia, vähentämään hormonilääkkeiden tarvetta ja ehkäisemään uusiutumisia. Puhtaasti kausiluonteisissa muodoissa tällaisia aineita ei yleensä tarvita, mutta ne voivat olla hyödyllisiä sekatapauksissa. Päätöksen tekee erikoislääkäri. [59]

Allergeenispesifinen immunoterapia on vaihtoehto potilaille, joilla on todettu herkistyminen ja riittämätön oireiden hallinta. Kielenalaiset tabletit ja ihonalaiset injektiot voivat vähentää nuhan ja silmäoireiden vakavuutta aiheuttavalle siitepölylle altistumisen jälkeen. Vaikutus kehittyy vähitellen ja vaatii hoitojakson. [60]

Silmätippojen koostumuksella on merkitystä: säilöntäaineet voivat heikentää siedettävyyttä tiheässä käytössä. Säilöntäaineettomien liuosten ja optimaalisten pullokokojen valitseminen auttaa vähentämään silmän pinnan ärsytystä ja parantamaan hoitomyöntyvyyttä. Tämä on erityisen tärkeää toistuvassa päivittäisessä käytössä kauden aikana. [61]

Kokonaisvaltaiseen hoitoon kuuluu potilasohjaus: kausittainen toimintasuunnitelma, oikea tiputustekniikka, nuhan hallinta ja laukaisevien tekijöiden välttäminen. Tämä lähestymistapa on yhdenmukainen hengitysteiden ja silmän pinnan allergisia sairauksia sairastavien potilaiden nykyaikaisten integroitujen hoitopolkujen kanssa. [62]

Taulukko 7. Tärkeimmät hoitoryhmät

Ryhmä	Esimerkillisiä edustajia	Mekanismi	Ominaisuudet
Antihistamiinit ja mastosolujen stabilointiaineet, "kaksoisvaikutteiset" aineet	Olopatadiini, ketotifeeni, bepotastiini, alkaftadiini	Histamiinivaikutusten estäminen ja mastosolujen stabilointi	Ensimmäinen rivi kausipeliasussa
Intranasaaliset glukokortikosteroidit	Mometasoni, flutikasoni	Nenäontelon tulehduksen lievittäminen ja vaikutus naso-okulaariseen refleksiin	Hyödyllinen vaikeaan nuhaan
Paikallisesti käytettävät silmäglukokortikosteroidit	Eri	Nopea tulehdusta estävä vaikutus	Lyhytkurssit asiantuntijan valvonnassa
Paikalliset immunosuppressiiviset lääkkeet	Syklosporiini, takrolimuusi	Immuunivasteen modulointi	Varaa vakaviin atooppisiin muotoihin
Allergeenispesifinen immunoterapia	Kielenalaiset tabletit, ihonalaiset injektiot	Toleranssin induktio	Kurssihoito valituilla potilailla

[63]

Ennaltaehkäisy

Siitepölykauden aikana on tärkeää minimoida altistuminen allergeeneille: sulje ikkunat siitepölyn ruuhka-aikoina, käytä sisäilman suodatusta, käytä suojalaseja ulkona ja siirrä liikunta mahdollisuuksien mukaan sisätiloihin. Kotiin palattuasi on hyödyllistä huuhdella silmät keinotekoisilla kyynelillä jäljellä olevan siitepölyn poistamiseksi. [64]

Kausiluonteiseen ehkäisysuunnitelmaan kuuluu antihistamiinitippojen aloittaminen varhain siitepölykuorman lisääntymisen ensimmäisten oireiden ilmetessä. Potilaiden, joilla on toistuvia vaikeita kausia, tulisi keskustella allergeeniimmunoterapiasta useita kuukausia ennen odotettua huippua. Tämä strategia vähentää oireiden vakavuutta ja varalääkkeiden tarvetta. [65]

Allergeenien hallinta kotona on tärkeää myös kausiluonteisten allergioiden yhteydessä, sillä ulkoa tuodut siitepölyhiukkaset laskeutuvat kotiin. Säännöllinen märkäpesu ja ripsien sekä silmäluomien reunojen pesu miedoilla silmänpuhdistusaineilla auttavat vähentämään silmän pinnan ärsytystä. Jos piilolinssit ovat huonosti siedetyt kausiluonteisten allergioiden aikana, on parasta vaihtaa silmälaseihin. [66]

Potilas- ja perhevalistus parantaa hoitoon sitoutumista ja vähentää tukkoisuutta vähentävien lääkkeiden tarpeettoman käytön riskiä. Nenä-silmärefleksin roolin ymmärtäminen auttaa selittämään, miksi nuhan hoito parantaa silmäoireita ja motivoi nenälääkkeiden säännöllistä käyttöä sopivilla potilailla. [67]

Taulukko 8. Käytännön ennaltaehkäisytoimenpiteet

Tilanne	Mitä tehdä
Pölyämisen huippu	Rajoita ulkona vietettyä aikaa, käytä silmälaseja
Paluu kotiin	Huuhtele silmäsi keinotekoisilla kyynelillä ja pese kasvosi.
Urheilu	Suosi huoneita, joissa on ilmanpuhdistus
Optiikan käyttäminen	Suosi silmälaseja vuodenaikaan tai käytä linssejä säästeliäästi

[68]

Ennuste

Useimmilla ihmisillä ennuste on suotuisa: oireita voidaan tehokkaasti hallita lääkkeettömien toimenpiteiden ja nykyaikaisten paikallisten lääkkeiden yhdistelmällä. Asianmukaisella hoidolla voimakkaan kutinan ja punoituksen päivien määrä vähenee, ja uni ja yleinen aktiivisuus siitepölykauden aikana paranevat. [69]

Pienellä ryhmällä atooppisia silmän pintasairauksia sairastavia potilaita voi esiintyä toistuvia vakavia pahenemisvaiheita, jotka vaativat erittäin erikoistunutta hoitoa. Näiden muotojen varhainen tunnistaminen ja paikallisten immunosuppressiivisten lääkkeiden saatavuus vähentävät merkittävästi sarveiskalvovaurioiden riskiä. [70]

Allergeenispesifinen immunoterapia voi muuttaa taudin kulkua tapauksissa, joissa on todistettu herkistyminen tietyille siitepölyille. Oikein annettuna se vähentää silmäoireiden vakavuutta kauden aikana ja vähentää oireenmukaisten silmätippojen tarvetta. [71]

Menestyksen avain on henkilökohtainen suunnitelma kaudelle, joka sisältää ennaltaehkäisyn, tippojen oikea-aikaisen aloittamisen ja nuhan hallinnan. Tämä "tiekarttaa" tulisi opettaa potilaille etukäteen, jotta oireiden "kiihtyminen" kauden alettua minimoituisi. [72]

Usein kysytyt kysymykset

Onko mahdollista hoitaa tilaa pelkästään tekokyynelillä ja kylmillä kompresseilla?
Tämä voi auttaa lieviin oireisiin, mutta jos kutina ja punoitus ovat vakavia, tarvitaan paikallisia antihistamiineja tai "kaksoisvaikutteisia" lääkkeitä. Tukkoisuutta vähentävien tippojen pitkäaikaista käyttöä yksinään ei suositella rebound-riskin vuoksi. [73]

Auttavatko nenäsumutteet silmien ärsytykseen?
Kyllä, joillakin potilailla nenään annosteltavat glukokortikosteroidit myös vähentävät silmäoireita vaikuttamalla nenä-silmärefleksiin. Tämä on erityisen hyödyllistä vaikean nuhan hoidossa. [74]

Milloin allergeenispesifistä siedätyshoitoa tulisi harkita?
Jos kausiluonteiset pahenemisvaiheet toistuvat vuosittain ja vakavat oireet jatkuvat oireenmukaisesta hoidosta huolimatta. Siedätyshoito on tarkoitettu todistettuun herkistymiseen tietylle siitepölylle ja sitä annetaan kuureina. [75]

Tarvitsevatko kaikki potilaat hormonitippoja?
Eivät. Lyhyitä paikallisia glukokortikosteroidikuureja käytetään vain vakavien pahenemisvaiheiden aikana asiantuntijan valvonnassa. Niiden tarkoituksena on vähentää tulehdusta nopeasti, minkä jälkeen palataan ylläpitohoitoon. [76]

Miksi ei voisi vain "tiputtaa" vasokonstriktoreja punoitukseen?
Koska ne eivät hoida tulehdusta, ja pitkäaikainen käyttö aiheuttaa jatkuvaa hyperemiaa. Tämä pahentaa taudin hallintaa ja johtaa riippuvuuteen. On parempi käyttää tuotteita, joilla on todistettuja allergialääkkeitä. [77]

Taulukko 9. Varoitusmerkit ja toimenpiteet

Merkki	Mahdollinen syy	Mitä tehdä
Voimakas kipu, valonarkuus, heikentynyt näöntarkkuus	Sarveiskalvon vaurio, keratiitti	Mene kiireellisesti silmälääkäriin
Yksipuolinen leesio ja märkäinen vuoto	Bakteeri-infektio	Tutkimus, etiotrooppinen hoito
Ei kausiluonteisuutta, oireita ympäri vuoden	Ympärivuotinen muoto, kosketusärsytystä aiheuttavat aineet	Edistynyt diagnostiikka
Jatkuva uusiutuminen "punoituksen laskun" jälkeen	"Rikkomaatti"-ilmiö	Vasokonstriktorien lopettaminen, hoito-ohjelman muutos

[78]