Plasmafereesi ja plasmanvaihtotekniikat

Terapeuttinen plasmanvaihto ja plasmafereesi ovat tehokkaita kehonulkoisen vieroitushoidon menetelmiä ja tunnustettuja menetelmiä toksiinien aiheuttamien sairauksien hoidossa.

Plasmanvaihto on yksivaiheinen toimenpide, jossa plasma suodatetaan erittäin huokoisen suodattimen läpi tai sentrifugoidaan suurimolekyylipainoisten aineiden tai proteiineihin sitoutuneiden molekyylien poistamiseksi. Plasmasuodos korvataan puolestaan albumiinilla (20 % tilavuudesta) ja tuorepakasteplasmalla (80 % tilavuudesta).

Plasmafereesi on kaksivaiheinen toimenpide, jossa suodatettu plasma käsitellään edelleen adsorptiotekniikalla ja palautetaan sitten potilaan verenkiertoon. Terapeuttista plasmanvaihtoa ja plasmafereesiä suositellaan yli 15 000 daltonin molekyylipainoisten aineiden suodattamiseen. Näitä aineita on vaikeampi poistaa perinteisillä RRT-menetelmillä: hemodialyysillä tai hemofiltraatiolla. Tällaisia aineita ovat esimerkiksi immuunikompleksit (molekyylipaino > 300 kD); immunoglobuliinit (esim. IgG, jonka molekyylipaino on 160 kD); kryoglobuliinit; endotoksiini (molekyylipaino 100–2400 x 103 daltonia) ja lipoproteiinit (molekyylipaino 1,3 x 106 daltonia).

Suunnitellun plasmanvaihdon määrä lasketaan potilaan verenkierrossa olevan plasman odotetun tilavuuden perusteella: [verenkierrossa olevan plasman tilavuus = (0,065 x paino kilogrammoina) x (1 - hematokriitti tilavuusprosentteina). On suositeltavaa vaihtaa vähintään yksi tilavuus verenkierrossa olevaa plasmaa toimenpidettä kohden, ja suodos on pakollisesti korvattava tuoreella pakastetulla luovuttajaplasmalla.

Plasmanvaihtohoitoa käytetään verensiirron tai perfuusion jälkeisen hemolyysin, iskemian jälkeisen oireyhtymän (myoglobinemia) ja korkeiden vasta-ainetiitterien aiheuttaman hyljintäkriisin hoitoon elinsiirron jälkeisenä aikana. Lisäksi sitä voidaan soveltaa vaikean sepsiksen ja maksan vajaatoiminnan monimutkaisessa tehohoidossa. Tämä tekniikka voi tehokkaasti vähentää useiden tulehdusta edistävien välittäjäaineiden pitoisuutta systeemistä tulehdusreaktio-oireyhtymää sairastavien potilaiden plasmassa ja parantaa merkittävästi hemodynaamisia parametreja ilman muutoksia esi- ja jälkikuormituksessa. Plasmanvaihtohoidon myönteisistä puolista huolimatta tämä tekniikka ei johda merkittävään kuolleisuuden vähenemiseen sepsispotilailla.

Suuren plasmavolyymin plasmanvaihto maksan vajaatoiminnassa ei vaikuta potilaiden kuolleisuuteen, mutta se vakauttaa verenkiertoparametreja ja alentaa kallonsisäistä painetta. Lääketieteellisellä plasmanvaihdolla voidaan poistaa albumiiniin sitoutuneita makromolekyylisiä aineita, kuten endotoksiineja, bentsodiatsepiineja, indoleja, fenoleja, bilirubiinia, aromaattisia aminohappoja, sappihappoja jne. Suuren plasmavolyymin plasmafereesillä on kuitenkin myös sivuvaikutuksia, joihin kuuluvat ensisijaisesti anafylaktoidisten reaktioiden kehittyminen ja potilaan mahdollisen infektioriski luovuttajan plasman kautta. Lisäksi tekniikan vakaviin haittoihin kuuluvat epäselektiivisyys ja kyky poistaa aineita, joilla on vain pieni jakautumistilavuus elimistössä.

Hoitoon kuuluu yleensä 1–4 toimenpidettä. Hoitoja pidetään päivittäin tai 1–2 päivän välein. Plasmafereesin aikana vaihdetaan yleensä 700–2500 ml plasmaa yhdellä toimenpiteellä. Korvaavana liuoksena käytetään 5 tai 10 % albumiiniliuosta sekä FFP-kolloideja. FFP:tä pidetään parhaana korvaavana väliaineena, koska se säilyttää terapeuttiset ominaisuutensa täysin sulatuksen jälkeen. Erikoisliuosten laskimonsisäinen anto alkaa ennen plasmafereesiä ja jatkuu toimenpiteen aikana. Plasmafereesin päätyttyä annettavien liuosten tilavuuden ei tulisi olla pienempi kuin poistetun plasman tilavuus, ja annettujen proteiinien määrän suhteen sen tulisi ylittää se vähintään 10 g:lla, mikä vastaa noin 200 ml plasmaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vaikutusmekanismi

Laajan valikoiman myrkyllisiä metaboliitteja sisältävän plasman poistaminen potilaan kehosta vaikuttaa myönteisesti kaikkien elintärkeiden elinten ja järjestelmien toimintaan. Detoksifikaatiovaikutus riippuu korvatun plasman tilavuudesta. Plasmafereesillä saavutetaan tehokkain pääasiassa verisuonistoon keskittyneiden aineiden, eli sellaisten aineiden, joiden fysikaalis-kemialliset ominaisuudet eivät salli niiden tunkeutumista solunsisäiseen sektoriin tai ovat sellaisia, että ne pääsevät vain heikosti tunkeutumaan solunsisäiseen sektoriin. Tämä on ensisijaisesti ominaista suurimolekyylisille metaboliiteille, kuten myoglobiinille, proteiineille ja myös useimmille keskipainoisille molekyyleille, erityisesti polypeptideille.

Plasmafereesin odotettu vaikutus

Laajan valikoiman myrkyllisten aineiden, pääasiassa suurimolekyylisten, poistaminen verestä on tehokas keino ehkäistä ja hoitaa akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ja munuaisten vajaatoimintaa. Pienimolekyylipainoiset myrkylliset metaboliitit jakautuvat tasaisesti solunulkoiseen (verisuoni- ja interstitiaaliseen) ja solusektoriin, joten niiden pitoisuuden lasku veressä on merkityksetöntä. Kehon vieroitus ja terapeuttisten proteiiniliuosten laskimonsisäinen anto stabiloivat homeostaasia, normalisoivat veren kuljetusfunktion ja sen aggregaattitilan, parantavat elinten sisäistä mikroverenkiertoa ja solunsisäistä aineenvaihduntaa. Fibrinolyyttisesti aktiivisten aineiden poistaminen kehosta plasman mukana ja FFP:n laskimonsisäinen anto katsotaan tehokkaaksi keinoksi torjua fibrinolyyttistä verenvuotoa.

Edellä mainittujen ominaisuuksien vuoksi plasmafereesiä käytetään pääasiassa akuutin myrkytyksen somatogeenisessa vaiheessa endotoksikoosin hoitoon. Toksogeenisessa vaiheessa plasmafereesi ei sovellu yleismaailmalliseksi vieroitusmenetelmäksi (kuten HD tai hemosorptio [HS]), koska monet eksotoksiset aineet adsorboituvat verisoluihin ja jäävät siten potilaan elimistöön plasmafereesin jälkeen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sorbenttipohjainen hoito

Viime vuosina on lisääntynyt kiinnostus sorbenttien käyttöön vaikean maksan ja munuaisten vajaatoiminnan ja sepsiksen kehonulkoisessa hoidossa. Koska monet näissä patologisissa tiloissa elimiin ja kudoksiin kertyvät toksiinit (esim. sappihapot, bilirubiini, aromaattiset aminohapot, rasvahapot), vaikka ne ovatkin keskimääräisen molekyylipainon omaavia aineita, niillä on hydrofobisia ominaisuuksia ja ne kiertävät veressä kompleksina albumiinin kanssa. Nämä proteiineihin sitoutuneet aineenvaihduntatuotteet ovat syynä maksan vajaatoiminnassa havaittavien elinten toimintahäiriöiden kehittymiseen ja ylläpitoon. Perinteisten dialyysihoitomenetelmien käyttö ei mahdollista proteiineihin sitoutuneiden toksiinien poistamista plasmasta, koska nämä menetelmät mahdollistavat vain vesiliukoisten molekyylien hallinnan, ja sorptiomenetelmien käyttö, erityisesti yhdessä RRT-menetelmien kanssa, on täysin perusteltua sekä albumiiniin sitoutuneiden hydrofobisten kompleksien että vesiliukoisten aineiden poistamiseksi.

Sorbentit jaetaan kahteen suureen ryhmään: spesifisiin ja epäspesifisiin. Ensimmäisen ryhmän sorbenteissa käytetään erityisesti valittuja ligandeja tai vasta-aineita, jotka tarjoavat korkean kohdespesifisyyden. Epäspesifinen adsorptio perustuu hiilen ja ioninvaihtohartsien käyttöön, joilla on kyky sitoa toksiineja ja hydrofiilisiä ominaisuuksia. Näille aineille on ominaista korkea adsorptiokapasiteetti (>500 m2/g) ja niiden tuotanto on edullisempaa. Vaikka sorbenttien kliinistä käyttöä aluksi haittasi leukopenian ja trombosytopenian yleinen esiintyminen, viimeaikaiset suunnittelun parannukset ja bioyhteensopivien pinnoitteiden ilmestyminen ovat herättäneet uudelleen kiinnostuksen tätä verenpuhdistuksen aputekniikkaa kohtaan.

Uusien molekyylien, jotka kykenevät kiinnittämään sepsisvälittäjiä pintaansa, ilmaantuminen on johtanut plasmasuodatuksen ja adsorption periaatteeseen perustuvien kehonulkoisten tekniikoiden kehittämiseen. Tätä tarkoitusta varten käytetään plasmasuodatinta, jonka jälkeen plasma johdetaan synteettistä hartsia sisältävän patruunan läpi, jolla on paremmat adsorptio-ominaisuudet, ennen kuin se palaa verenkiertoon. Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että tätä tekniikkaa käyttämällä on mahdollista vähentää merkittävästi tulehdusvälittäjien pitoisuutta, mikä lisää immunomodulatorista vaikutusta ja eloonjäämisastetta. Tekniikan kliininen käyttö on vielä hyvin rajallista, mutta alustavat tutkimustulokset ovat varsin rohkaisevia.

Toinen sorbenttipohjainen tekniikka on hemolipodialyysi, jossa käytetään liposomeilla kyllästettyä dialyysiliuosta, joka koostuu pallomaisesta fosfolipidikerroksesta ja E-vitamiinimolekyylien sulkeumista. Liposomeja pesevä liuos sisältää C-vitamiinia ja elektrolyyttejä. Tätä menetelmää käytetään kokeellisesti sepsiksessä diagnosoitujen rasvaliukoisten, hydrofobisten ja albumiiniin sitoutuneiden toksiinien poistamiseen.

Spesifisten sorbenttien käyttö on tarkoitettu erityisiin hoitomenetelmiin. Polymyksiini-B:llä päällystetyt hartsit voivat tehokkaasti sitoa lipopolysakkarideja - septisen prosessin välittäjiä. Hartsien käyttö vähentää merkittävästi lipopolysakkaridien pitoisuutta plasmassa, parantaa hemodynamiikkaa ja vaikuttaa myös kuolleisuuden vähenemiseen. Tässä menetelmässä hoidon aloitushetkellä on merkittävä rooli. Koska septisen oireyhtymän alkamista on mahdotonta määrittää ennen kliinisten oireiden ilmaantumista, "aikatekijä" vaikuttaa merkittävästi hoidon tuloksiin.

Vuonna 2006 K. Ronco ja hänen kollegansa ehdottivat uutta yhdistelmämenetelmää – plasmasuodatus + adsorptio + dialyysi, jolla kirjoittajien mukaan voi olla suuri käytännön merkitys monielinvaurio-oireyhtymän ja sepsiksen kompleksisessa hoidossa. Menetelmä perustuu kaikkien kehonulkoisen verenpuhdistuksen fysikaalisten mekanismien yhdistelmään: konvektioon, adsorptioon ja diffuusioon. Tämän yhdistelmämenetelmän tehokkuutta lisää merkittävästi albumiiniin sitoutuneiden hydrofobisten ja hydrofiilisten toksiinien poistuminen suoraan plasmasta kehonulkoisen verenkierron peräkkäisten prosessien ansiosta, eikä kokoverestä.

Maksan vajaatoiminnan hoito

Todisteet albumiiniin sitoutuneiden metaboliittien osallisuudesta monielinvaurion patogeneesissä maksasairautta sairastavilla potilailla sekä turvallisen ja bioyhteensopivan hoitotekniikan tarve johtivat albumiinidialyysin - molekyyliadsorboivan kiertojärjestelmän (MARS-terapia) - käsitteen kehittämiseen. Menetelmän tavoitteena on poistaa tehokkaasti albumiiniin sitoutuneita hydrofobisia toksiineja ja vesiliukoisia aineita.

MARS-järjestelmä yhdistää albumiiniin sitoutuneiden molekyylien poistamiseen käytettävän sorbentin ja bioyhteensopivien nykyaikaisten dialyysikalvojen tehokkuuden. Proteiiniin sitoutuneet molekyylit poistetaan selektiivisesti käyttämällä albumiinia spesifisenä toksiinien kantajana ihmisveressä. Albumiinidialyysi on siis kehonulkoinen järjestelmä maksan vieroitustoiminnon korvaamiseksi, joka perustuu dialyysin konseptiin, jossa käytetään spesifistä kalvoa ja albumiinia dialysaattina. Proteiini toimii molekyylisorbenttina, jota jatkuvasti palautetaan kiertämällä kehonulkoisessa kierrossa. Albumiinin "houkuttelevan" vaikutuksen ansiosta järjestelmä saavuttaa korkean albumiiniin sitoutuneiden aineiden, kuten sappihappojen ja bilirubiinin, eliminaatioasteen, joita ei poisteta hemofiltraation aikana. Albumiinidialyysiprosessissa käytetty suodatinkalvo mahdollistaa fysikaalis-kemiallisten ominaisuuksiensa (kyky olla vuorovaikutuksessa lipofiilisesti sitoutuneiden domeenien kanssa) ansiosta veressä olevien albumiiniligandikompleksien vapautumisen. Kalvo itsessään on läpäisemätön albumiinille ja muille arvokkaille proteiineille, kuten hormoneille, veren hyytymistekijöille ja antitrombiini III:lle. Kaksi aktiivihiiltä ja anioninvaihtohartsia sorbentteina käyttävää kolonnia ja dialysaattori mahdollistavat sekä proteiineihin sitoutuneiden että vesiliukoisten aineenvaihduntatuotteiden poistamisen, mikä tekee järjestelmästä sopivan käytettäväksi hepatorenaalioireyhtymää sairastaville potilaille.

Veren perfuusio MARS-suodattimen läpi tapahtuu keinomunuaislaitteen peristalttisella pumpulla. Proteiiniin sitoutuneilla ja pienimolekyylisillä vesiliukoisilla aineilla kyllästetty albumiinidialysaatti johdetaan MARS-suodattimessa matalan läpäisevyyden omaavaan dialysaattoriin, jossa vesiliukoiset aineet poistetaan bikarbonaattidialysaatilla. Tämän elementin kautta voidaan suorittaa ultrasuodatus ja potilaan plasman happo-emästasapainon ja elektrolyyttitasapainon korjaus. Seuraavaksi albumiinidialysaatti puhdistetaan proteiiniin sitoutuneista molekyyleistä johtamalla se aktiivihiilellä ja anioninvaihtohartsilla varustettujen kolonnien läpi, minkä jälkeen regeneroitu albumiiniliuos siirtyy takaisin MARS-suodattimeen. Albumiinikierron virtaus tapahtuu MARS-monitorin peristalttisella pumpulla. Veren perfuusioon tarvitaan laskimo- ja laskimoyhteys. Hoidon kesto riippuu potilaan painosta, käytetyn MARS-kalvon koosta (aikuinen tai lapsi) ja hoidon käyttöaiheista. Keskimäärin sen kesto ei ylitä 6–8 tuntia.

MARS-hoidon aikana havaitaan merkittäviä kliinisiä muutoksia useimmilla potilailla, joilla on sekä fulminantti että dekompensoitunut krooninen maksan vajaatoiminta. Ensinnäkin tämä koskee maksaenkefalopatian korjaantumista, systeemisen hemodynamiikan vakautumista sekä maksan ja munuaisten toiminnan paranemista. Myös ihon kutinan voimakkuuden vähenemistä primaarisessa biliaarikirroosissa havaitaan. Tutkimusten mukaan maksan synteettiset toiminnot paranevat albumiinidialyysin käytön jälkeen.

Ensimmäiset tulokset albumiinidialyysin käytöstä viittaavat sen mahdollisuuteen maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (myös lapsilla). Voidaan olettaa, että vertailevat tutkimukset MARS-hoidon ja uuden Prometheus-teknologian tehokkuudesta, joka on äskettäin ilmestynyt lääkinnällisten laitteiden markkinoille ja perustuu plasman fraktiointiin käyttämällä albumiinimolekyyleille erittäin hyvin läpäisevää kalvoa, minkä jälkeen suodos perfuusiotaan vaihtohartsien läpi, voivat olla erittäin mielenkiintoisia. Julkaisut Prometheus-teknologian käytön ensimmäisistä tuloksista maksan vajaatoiminnan hoidossa osoittavat menetelmän melko suuren houkuttelevuuden.

Vieroituksen tekniset näkökohdat

Verisuoniyhteys jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa varten

Minkä tahansa kehonulkoisen verenpuhdistustekniikan ja ennen kaikkea jatkuvan RRT:n onnistuminen riippuu pitkälti riittävästä verisuoniyhteydestä. Jatkuvassa arteriovenoosissa hemofiltraatiossa käytetään valtimo- ja laskimokatetrointiin halkaisijaltaan suurimpia katetreja riittävän gradientin varmistamiseksi, mikä helpottaa veren virtausta kehonulkoisessa piirissä. Verisuoniyhteyden ongelma on akuutein, kun toimenpide on tarpeen suorittaa vastasyntyneillä ja ensimmäisen elinvuoden lapsilla valtimon ja laskimon pienen kaliiperin vuoksi. Alle 5 kg painavilla lapsilla reisiluun tai napanuoravaltimon ja -laskimon katetrointi suoritetaan käyttämällä 3,5–5 Fr:n yksiluumenisia antureita. Kaksiluumenisten laskimokatetrien käyttö on helpottanut verisuoniyhteyttä tehohoitoyksiköissä olevilla potilailla sekä jaksottaisten että jatkuvien laskimo-laskimotoimenpiteiden aikana. Kaksiluumenisia katetreja käytettäessä veren takaisinkierto on kuitenkin todennäköistä, ja jos se ylittää 20 % veren virtaustilavuudesta kehonulkoisessa piirissä, se voi johtaa merkittävään hemokonsentraatioon siinä, veren viskositeetin lisääntymiseen, suodatintromboosiin ja riittämättömään veren puhdistukseen. Koska verenkierto lisääntyy veren virtausnopeuden kasvaessa, tehohoitoyksiköt eivät suosittele toimenpiteen suorittamista yli 180–200 ml/min veren virtausnopeudella.

Hemosuodattimien konfigurointi jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa varten

Arteriovenoosisen gradientin häviöiden vähentämiseksi jatkuvan arteriovenoosisen hemofiltraation aikana käytetään pienikokoisia, lyhyitä ja suuren poikkileikkauspinta-alan omaavia suodattimia. Hemodynaamisten häiriöiden estämiseksi, erityisesti toimenpiteen alussa, on otettava tarkasti huomioon hemofiltterin ensisijaisen täytteen tilavuus. Vastasyntyneillä ja pienipainoisilla lapsilla käytetään yleensä suodattimia, joiden ensisijainen tilavuus on 3,7–15 ml, kun taas tehokas kalvopinta-ala ei ylitä 0,042–0,08 m2.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hemosuodattimet, joissa on erittäin läpäisevät kalvot

"Keskikokoisten" molekyylien puhdistuman lisäämiseksi kehonulkoisissa vieroitustoimenpiteissä potilailla, joilla on monielinvaurio ja sepsis, käytetään erittäin läpäiseviä kalvoja (jopa 100 kDa) sisältäviä hemofilttereitä. Ensimmäisten kokeellisten ja kliinisten tutkimusten tulokset osoittavat tulehdusvälittäjäaineiden eliminaation luotettavan lisääntymisen, ja näiden aineiden puhdistumat erittäin läpäiseviä kalvoja käytettäessä ovat samankaltaisia massansiirron konvektio- ja diffuusioperiaatteiden mukaisesti. Satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin erittäin läpäisevien ja standardien hemofilttereiden käytön tehokkuutta akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ja sepsistä sairastavilla potilailla, ei havaittu albumiinipitoisuuden laskua 48 tuntia toimenpiteen aloittamisen jälkeen kummassakaan potilasryhmässä. Myös IL-6:n ja IL-1:n puhdistuma oli merkittävästi parempi ensimmäisen päivän loppuun mennessä potilailla, joita hoidettiin erittäin huokoisilla suodattimilla.

Jotta voidaan tehdä lopullisia johtopäätöksiä hemofiltraation käytön tarkoituksenmukaisuudesta korkean läpäisevyyden suodattimilla, on tarpeen arvioida kattavasti kliinisten tutkimusten tuloksia ja ensimmäisiä satunnaistettuja prospektiivisia tutkimuksia, joita parhaillaan tehdään Länsi-Euroopan johtavissa klinikoissa.

Ratkaisut jatkuvaan munuaiskorvaushoitoon

Jatkuvan RRT:n teknologia edellyttää tasapainotettujen korvaavien elektrolyyttiliuosten pakollista käyttöä poistetun ultrafiltraatin tilavuuden täydelliseksi tai osittaiseksi kompensoimiseksi. Lisäksi jatkuvaa hemodialyysiä ja hemodiafiltraatiota suoritettaessa on käytettävä dialyysiliuoksia. Tällä hetkellä korvaamiseen käytetään kaksikomponenttisia bikarbonaattiliuoksia, ottaen huomioon mahdolliset hemodynamiikan ja metabolisten parametrien häiriöt käytettäessä asetaatti- tai laktaattipuskureita. Tiettyjen metabolisten tavoitteiden saavuttamiseksi (asidoosin tai elektrolyyttitasapainon korjaaminen) korvausliuosten koostumus vaihtelee merkittävästi. Tehdasvalmisteiset bikarbonaattia sisältävät liuokset eivät kuitenkaan ole vielä yleistyneet maassamme, ja tietyillä säännöillä ja varovaisuudella yksikomponenttisia laktaattikorvaus- ja dialyysiliuoksia voidaan käyttää onnistuneesti.

Antikoagulaatio

Kaikki kehonulkoiset verenpuhdistusmenetelmät edellyttävät antikoagulanttihoitoa trombin muodostumisen estämiseksi verenkierrossa. Riittämätön antikoagulaatio johtaa aluksi hoidon tehon heikkenemiseen, mikä liittyy ultrasuodatuksen ja aineiden poistumisen nopeuden hidastumiseen ja sitä kautta suodatintromboosiin, mikä johtaa ei-toivottuun verenhukkaan, RRT-ajan pidentymiseen ja hoitokustannusten merkittävään nousuun. Toisaalta liiallinen antikoagulanttihoito voi aiheuttaa vakavia komplikaatioita, ensisijaisesti verenvuotoa, jonka esiintyvyys on jopa 25 %.

Kliinisissä olosuhteissa fraktioimaton hepariini on yleisimmin käytetty antikoagulantti. Tämän lääkkeen käytön etuja ovat menetelmän standardointi, helppokäyttöisyys, suhteellinen halpa hinta ja mahdollisuus seurata antikoagulantin annosta riittävästi saatavilla olevien testien avulla. Yksi hepariinin tärkeimmistä eduista on mahdollisuus neutraloida sen vaikutus nopeasti protamiinisulfaatilla. Huolimatta siitä, että hepariini on edelleen yleisimmin käytetty antikoagulantti, sen käyttöön liittyy usein suuri verenvuotoriski. Lisäksi on osoitettu, ettei sen kehittymisen esiintymistiheyden ja annetun antikoagulantin absoluuttisen määrän välillä ole suoraa yhteyttä. Verenvuotokomplikaatioiden esiintymistiheys määräytyy suurelta osin eri potilasryhmien hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmien tasapainon sekä hepariinin puoliintumisajan vaihtelun mukaan.

Kyky sitoutua hepariiniin nopeasti ja neutraloida sen aktiivisuus protamiinisulfaatilla muodosti alueellisen antikoagulaatiomenetelmän perustan. RRT-toimenpiteen aikana hepariinia annetaan ennen suodatinta sen tromboosin estämiseksi, ja tarvittava protamiiniannos annetaan suodattimen jälkeen, jolloin antikoagulaatiota valvotaan tarkasti kehonulkoisessa verenkierrossa. Tämä menetelmä vähentää verenvuotokomplikaatioiden riskiä. Sitä käytettäessä ei kuitenkaan voida sulkea pois hepariinin aiheuttamaa trombosytopeniaa, samoin kuin allergisia reaktioita protamiinisulfaatin antoon eikä hypotension, bronkospasmin ja muiden tehohoitopotilaille erittäin vaarallisten ilmentymien kehittymistä.

Alueellinen sitraattiantikoagulaatio vähentää verenvuotoriskiä, mutta vaatii erityisen kehonulkoisen hoitomenetelmän ja ionisoituneen kalsiumpitoisuuden seurannan. Tämä tekniikka mahdollistaa tehokkaan antikoagulaation, mutta vaatii jatkuvaa kalsiumin lisäämistä kehonulkoiseen verenkiertoon. Lisäksi, koska sitraattiaineenvaihduntaan maksassa, munuaisissa ja luustolihaksissa liittyy bikarbonaatin tuotantoa, yksi tämän tekniikan sivuvaikutuksista on metabolisen alkaloosin kehittyminen.

Viime vuosina pienimolekyylipainoisten hepariinien, erityisesti natriumenoksapariinin, kalsiumin ja muun vastaavan, käyttö on yleistynyt. Vaikka pienimolekyylipainoisten hepariinien (molekyylipaino noin 5 kDa) käyttö vähentää jonkin verran verenvuotokomplikaatioiden riskiä, niiden kustannukset ovat huomattavasti korkeammat kuin hepariinilla, ja niiden käyttö vaatii erityistä, kalliimpaa seurantaa. Näillä lääkkeillä on voimakas kumulatiivinen vaikutus, ja niitä tulee käyttää erittäin varoen, erityisesti jatkuvan RRT:n yhteydessä.

Uusi menetelmä, jonka avulla voidaan luotettavasti pienentää antikoagulanttien annoksia RRT:n aikana potilailla, joilla on suuri verenvuotoriski, on kehonulkoisen kierron modifikaatio käyttäen Venäjän lääketieteellisen akatemian A. N. Bakulevin sydän- ja verisuonikirurgian tieteellisessä keskuksessa kehitettyä tekniikkaa. Kehonulkoisen kierron käyttö laskimokatetrien kanssa, joita hoidetaan hepariinilla erityistä tekniikkaa käyttäen, mahdollistaa systeemisen antikoagulaation välttämisen toimenpiteen aikana. Samalla suodattimen tehokas toiminta säilyy, kierron tromboresistenssi lisääntyy ja verenvuotokomplikaatioiden riski monielinvaurio-oireyhtymää sairastavilla potilailla pienenee.

Tällä hetkellä tutkijat työskentelevät hepariinilla päällystettyjen atrombogeenisten hemofiltterikalvojen, veriletkujen ja katetrien parissa.

Vaikeaa trombosytopeniaa ja koagulopatiaa sairastaville potilaille tehdään RRT ilman systeemistä antikoagulaatiota, mutta jatkuvien toimenpiteiden kesto on rajoitettu 12–18 tuntiin.

Viime vuosikymmeninä on tapahtunut valtavia muutoksia kirurgisten potilaiden leikkauksen jälkeisten vieroitusmenetelmien lähestymistavassa. Tämä johtuu efferenttien menetelmien todistetusta tehokkuudesta useissa patologisissa tiloissa, monien uusien, mukaan lukien hybridihoitoteknologioiden, ilmaantumisesta ja monimutkaisen tehohoidon tulosten edistymisestä. Lähitulevaisuudessa on luonnollisesti odotettavissa uusia monikeskustutkimuksia, joilla pyritään määrittämään kehonulkoisen vieroitushoidon tyypit, joiden käyttö on tehokkainta tiettyjen ongelmien ratkaisemisessa tietyissä kliinisissä tilanteissa. Tämä avaa tien vieroitusmenetelmien laajemmalle käytölle sekä "munuaisten" että "munuaisten ulkopuolisten" käyttöaiheiden mukaisesti. Tällaisten tutkimusten tulokset auttavat määrittämään perustelluimman ajankohdan kehonulkoisen verenpuhdistuksen aloittamiselle, sen "annoksen" ja tehokkuuden riippuen tietystä hoitomenetelmästä kriittisesti sairailla potilailla, mukaan lukien ne, joille on tehty suuria rekonstruktiivisia leikkauksia.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]