Plasebo ja nocebo selkäkivun hoidossa

Plasebo

Patrick D. Wall kirjoittaa kipukäsikirjassa kuvaillessaan lumelääkeresistenssiä ja kirjoittaa, että sana "lumeleva" mainitaan psalmissa 117:9: "Placebo Domo in regione vivorum" iltarukouksen ensimmäisellä rivillä. Papit ja munkit ahdistelivat ihmisiä pakottamalla heidät maksamaan iltarukouksista. Lumelääke oli ilmaus halveksunnasta epäsuosittuja ja kalliita rukouksia kohtaan, kuten Francis Bacon kirjoitti vuonna 1625: "Laula hänelle lumelaulu synninpäästön sijaan." Kolme vuotta myöhemmin Burton kirjoitti teoksessaan The Anatomy of Melancholy: "Usein viisas lääkäri tai tyhmä kirurgi on saavuttanut oudompia toipumistapauksia kuin viisas lääkäri, koska potilaalla on enemmän luottamusta häneen." Nyt, yli neljäsataa vuotta myöhemmin, lumelääkeresistenssiä käytetään edelleen lääketieteessä, ja tämän ilmiön taustalla olevaa mekanismia ymmärretään paremmin.

Lumelääke on fysiologisesti inertti lääkkeenä käytettävä aine, jonka positiivinen terapeuttinen vaikutus liittyy potilaan tiedostamattomaan psykologiseen odotukseen. Lisäksi termi "lumelääkevaikutus" viittaa lääkkeen ulkopuolisten vaikutusten ilmiöön, ei vain lääkkeen, vaan esimerkiksi säteilyn (joskus käytetään erilaisia "vilkkulaitteita", "laserterapiaa") jne. Laktoosia käytetään usein lumelääkkeenä. Lumelääkkeen vaikutuksen ilmentymisaste riippuu henkilön suggestiokyvystä ja "hoidon" ulkoisista olosuhteista, esimerkiksi tabletin värin koosta ja kirkkaudesta, luottamuksen asteesta lääkäriin ja klinikan auktoriteetista.

Massachusettsin yleissairaalan ensimmäinen anestesiologian johtaja Henry Beecher julkaisi klassikkoteoksensa The Power of Placebo vuonna 1955. Siinä hän esitti, että potilaan odotus hyödystä oli riittävä terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi. Hän esitti myös, että morfiinin kipua lievittävä kokonaisvaikutus oli sen lääkinnällisen vaikutuksen ja lumevaikutuksen summa. Noin viisikymmentä vuotta myöhemmin, modernin teknologian avulla, tieteellinen tutkimus pystyi vahvistamaan Beecherin hypoteesin ja todistamaan tämän ilmiön neurobiologisen mekanismin. Nykyaikainen tutkimus on myös osoittanut, että lumevaikutus on kaikkea muuta kuin ihmeellinen. Olosuhteista riippuen lumevaikutus voi olla tarkasti kohdennettu ja sillä voi olla somatotooppinen organisoituminen.

Lumelääkeanalgesian mekanismia tarkastellaan useista näkökulmista. Kognitiivisen teorian mukaan potilaan odotuksilla on tärkeä rooli lumelääkevasteessa. Potilaan odotukset ovat paras ennustaja kivunhallinnan tulokselle. Oletetaan, että lumelääkeanalgesia voi osittain välittyä endogeenisten opioidien kautta, koska opioidiantagonisti naloksoni voi estää vaikutuksen. On ehdotettu, että kivunlievityksen odotus voi laukaista endogeenisten opioidien vapautumisen keskushermostossa. Ehdollisen teorian mukaan assosiatiivisten yhteyksien oppiminen on tärkeää lumelääkevasteessa. Tämä teoria viittaa siihen, että lumelääkevaste on ehdollinen vaste ärsykkeelle, joka lievittää oireita ja johtaa fyysisen kunnon paranemiseen. Oletetaan yhtäläisyyksiä I. Pavlovin koirilla kuvaaman klassisen ehdollisen refleksin kanssa. Hän raportoi koirista, joille annettiin morfiinia tietyssä kammiossa, ja ne osoittivat morfiinin kaltaista vaikutusta, kun ne asetettiin takaisin samaan kammioon, vaikka niille ei ollut annettu morfiinia. Toistuvat yhteydet tehokkaiden kipulääkkeiden, kivunlievityksen ja terapeuttisen ympäristön välillä voivat tuottaa ehdollisen kipua lievittävän lumelääkeresistenssin. Kuten edellä on esitetty, endogeeniset opioidit voivat olla ainakin osittain vastuussa lumelääkkeeseen liittyvästä kivunlievityksestä, koska opioidiantagonisti naloksoni voi kumota lumelääkkeeseen liittyvän kivun vaikutuksen. Amanzio ja Benedetti käyttivät kokeellista ihmisen iskeemisen kivun mallia ja aiheuttivat lumelääkkeeseen liittyvän kipua lievittävän vasteen nukella, lääkkeillä (morfiini tai ketoroli) ja näiden kahden yhdistelmällä. Nukke aiheutti lumelääkkeen vaikutuksen, jonka opioidiantagonisti naloksoni esti kokonaan. Lumelääkkeen ja morfiinin yhdistetty käyttö aiheutti myös lumelääkkeen vaikutuksen, jonka naloksoni neutraloi kokonaan. Morfiinin käyttö ilman lumelääkettä aiheutti naloksonin korjattavissa olevan lumelääkkeen vaikutuksen. Keterolin ja lumelääkkeen ottamisen aiheuttama lumevaikutus kuitenkin neutraloitui naloksonilla vain osittain. Keterolin käyttö ilman lumelääkettä aiheutti lumelääkkeeseen liittyvän vasteen, joka ei ollut herkkä naloksonille. Kirjoittajat päättelivät, että odotukset laukaisevat endogeenisten opioidien vapautumisen, kun taas fyysisen kunnon parantamiseen tähtäävät toimenpiteet aktivoivat tiettyjä osajärjestelmiä.

Positroniemissiotomografiatutkimukset ovat osoittaneet, että opioidikipulääke ja lumelääke aktivoivat samoja hermorakenteita, mukaan lukien aivojen etuosan aivokuoren, prefrontaalisen kuoren ja aivorungon, jotka ovat kivun modulointiin osallistuvia alueita. Tutkimus viittaa myös siihen, että lumelääkeresistenssin vaihtelut yksilöiden välillä saattavat liittyä yksilölliseen kykyyn aktivoida tätä järjestelmää. Mielenkiintoista on, että niillä, joilla oli hyvä lumelääkeresistenssi, havaittiin suurempaa tämän järjestelmän aktivoitumista remifentaniili-analgesian aikana.

Dopamiinin on ehdotettu välittävän odotusaikaan liittyvää lumelääkevaikutusta. Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla SP-merkityllä raklopridilla tehty PET-tutkimus osoitti, että lumelääkkeen aiheuttama endogeenisen dopamiinin vapautuminen liittyi oireiden vähenemiseen. Dopamiinivasteen suuruus lumelääkkeen vaikutuksessa oli verrattavissa levodopan terapeuttiseen annokseen.

Vuonna 1999 Benedetti ym. tutkivat tarkemmin opioidijärjestelmän roolia määrätietoisessa kivunlievityksen ennakoinnissa. He stimuloivat jalkoja ja käsiä ihonalaisella kapsaisiinilla. Kivunlievityksen spesifinen ennakointi indusoitiin levittämällä lumevoidetta yhteen näistä kehon osista ja kertomalla koehenkilölle, että se oli vahva paikallispuuduttava aine. Tulokset osoittivat, että vahvasti somatotopisesti organisoitunut endogeeninen opioidijärjestelmä integroi ennakoinnin, huomion ja kehonkuvan.

Hyvä lääkäri-potilasvuorovaikutus voi tehostaa lumelääkeresistenssiä. Myös terapeutin odotukset ja potilaan toivontunne myötävaikuttavat lumevaikutukseen.

Nocebo

Usein lumelääkeryhmän potilaat raportoivat samanlaisia sivuvaikutuksia kuin varsinaisessa hoitoryhmässä. Tällaisia lumelääkehaittavaikutuksia on kutsuttu nosebovaikutuksiksi. Nosebovaikutuksen laukaisevat kognitiiviset ja ehdolliset mekanismit ovat samat kuin lumelääkevasteeseen liittyvät mekanismit. On tärkeää ottaa tämä huomioon kliinistä tutkimusta suunniteltaessa. Potilaille tiedottaminen ja johdattelevien kysymysten esittäminen haittavaikutuksista voivat vaikuttaa tuloksiin. On myös tärkeää, että potilaat kokevat usein oireita, kuten väsymystä, lisääntynyttä hikoilua ja ummetusta, jo ennen tutkimuksen alkua. Potilaiden todellisen tietämättömyyden lisäämiseksi käytetään joskus aktiivisia lumelääkkeitä. Aktiivinen lumelääke matkii tutkittavaa lääkettä ja aiheuttaa haittavaikutuksia vaikuttamatta erityisesti taustalla olevan sairauden ilmenemismuotoihin.

Lumelääkevaikutus klinikalla

Tutkimukset osoittavat, että lumelääkkeellä on neurofysiologinen perusta ja että eri yksilöillä lumelääkkeeseen liittyvät vasteet vaihtelevat suuresti. Siksi on selvää, että lumelääkkeitä ei voida käyttää sen määrittämiseen, onko potilaalla todella kipua vai ei. Lumelääkkeitä ei voida käyttää kipulääkkeiden vaihtoehtona. Kuitenkin lumelääkkeen havaitsemia kipulääkkeiden mekanismeja, erityisesti lääkärin ja potilaan välisessä vuorovaikutuksessa, voidaan käyttää hoidon tehokkuuden parantamiseen. Lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksen merkitys on tunnistettu kautta historian, mutta sen neurobiologinen perusta on vasta nyt selkeytymässä. Jos hoitajat käyttäisivät tehokkaita tekniikoita, joihin he uskoivat, ja jos he välittäisivät tämän uskomuksen potilaalle, heidän hoitonsa olisi tehokkaampaa kuin skeptikkojen antama sama hoito.