Paniikkihäiriö agorafobialla tai ilman: hoito

Jos paniikkihäiriö diagnosoidaan (agoraphobia tai ilman sitä) ja somatiset tai neurologiset sairaudet jätetään pois, SSRI-lääkkeitä käytetään yleensä lääkkeinä, mutta joissakin tilanteissa tehdään poikkeus.

Useimmilla paniikkihäiriöillä oleville potilaille, erityisesti vaikeissa masennustilanteissa tai aineen väärinkäytöllä, hoito tulee aloittaa SSRI-lääkkeillä. Aluksi paniikkihäiriöitä sairastavat potilaat määrätään hyvin pieniksi annoksiksi: 5-10 mg fluoksetiinia, 25 mg fluvoksamiinia, 25 mg sertraliinia tai 10 mg paroksetiinia. Potilaalle on kerrottava täydellisesti SSRI-lääkkeiden haittavaikutuksista, erityistä huomiota on kiinnitettävä mahdolliseen herpesyytteen lisääntymiseen. Siinä on myös mainittava seksuaalisen pallon haittavaikutukset ja riski saada maaninen tila. Lääkärin on kiinnitettävä huomiota samanaikaiseen hoitoon. Alunperin SSRI-lääkkeitä määrätään aamulla, kun otetaan huomioon herätteen mahdollisuus. Mutta jotkut potilaat päinvastoin kokevat uneliaisuuden - tässä tapauksessa on suositeltavaa siirtää lääkettä illalla.

SSRI-annoksia lisätään vähitellen, yleensä kerran viikossa huolellisesti tarkkailemalla, johtuuko se ahdistuksen lisääntymisen tai paniikkikohtausten lisääntymisestä. Muutaman viikon kuluttua annosta voidaan nostaa nopeammin. Lisäämällä ahdistusta annos pienenee tai kasvaa hitaammin. SSRI: n pitoisuuden valvontaa veressä kliinisessä käytännössä ei käytetä, mutta voi olla tarpeen seurata samanaikaisten lääkkeiden pitoisuutta, esimerkiksi trisyklisiä masennuslääkkeitä.

SSRI: n anksiolyyttinen vaikutus ilmenee yleensä aikaisintaan viikon kuluttua hoidon aloittamisesta. Terapeuttinen vaikutus saavuttaa maksimi muutamassa viikossa tai kuukaudessa - riippuen lääkkeen siedettävyydestä ja sen seurauksena annoksen kertymisnopeudesta. Paniikkihäiriöillä samat annokset ovat tehokkaita kuten suuressa masennuksessa. Tehokkaiden annosten alaraja vastaa 20 mg / vrk fluoksetiinia ja paroksetiinia, 50 mg / vrk sertraliinia, 150 mg / vrk fluvoksamiinia ja 40 mg / vrk citalopraamia. Useimpien SSRI-lääkkeiden päivittäinen annos voidaan ottaa kerran päivässä.

Vaikka ei ole olemassa vakuuttavia tietoja tietyn lääkkeen vaikuttavuudesta, on olemassa lukuisia tekijöitä, jotka vaikuttavat lääkkeen valintaan tässä potilaassa. Esimerkiksi, jos potilas yhdessä SSRI pitäisi ottaa muita huumeita, SSRI valinta riippuu sen vaikutus sytokromi P450 - tarve välttää lääkkeen määrännyt, että metaboliaan vaikuttavat muilla keinoin, voivat aiheuttaa komplikaatioita. Lisäksi on otettava huomioon farmakokineettisten parametrien erot. Siten "käsittelemättömät" potilaat mieluummin määräävät lääkkeitä, joilla on pitkä puoliintumisaika, esimerkiksi fluoksetiini. Jos potilas kaipaa huumeiden ottamista lyhyellä puoliajalla, voi nousu-oireyhtymä kehittyä ahdistuneella palautumisella. Mutta kun otetaan huume, jolla on pitkä puolihoito, nämä ilmiöt ovat harvinaisia. Mutta jos potilas tarvitsee määrätä muita lääkkeitä, on parempi valita SSRI, jolla on lyhyempi puolihoitoaika. Niinpä pitkäaikaisen elämän takia fluoksetiinin pitoisuus veressä pysyy riittävän korkeana useita viikkoja lääkkeen lopettamisen jälkeen. Tämä vaikeuttaa muiden lääkkeiden määräämistä, erityisesti MAO-estäjiä ja trisyklisiä masennuslääkkeitä, joita usein määrätään hoidossa resistentteissä tapauksissa.

Suuren potentiaaliset bentsodiatsepiinit on tarkoitettu paniikkihäiriöön, pääasiassa kahdessa tilanteessa. Ensimmäinen, bentsodiatsepiinit voivat olla huume potilailla, joilla ei ole riippuvuus psyykenlääkkeiden ja samanaikaisia vakava masennus, kun haluat lopettaa nopeasti lamauttaa potilaan ahdistusta (SSRI vaikutus on liian hidas). Mutta ilman psykotrooppisten aineiden väärinkäytöstä anamnestisten merkintöjen puuttuessa potilaalle on tiedotettava yksityiskohtaisesti fyysisen riippuvuuden riskeistä. Tämä riski on, että bentsodiatsepiineja pidetään toissijaisina lääkkeinä paniikkihäiriön hoidossa. Yleensä potilaat saavat SSRI-lääkkeitä, ja bentsodiatsepiineja käytetään vain alkuvaiheessa oireiden nopeaan helpottamiseen.

Lisäksi bentsodiatsepiinien käyttö on edullista potilailla, joilla on mansinen tila anamneesissa. Toisin kuin muut paniikkihäiriöiden hoito, bentsodiatsepiinit eivät aiheuta maniaa, ja niitä voidaan käyttää tämän sairauden hoitoon.

Bentsodiatsepiinihoito sekä SSRI-lääkkeet alkavat pienillä annoksilla. Clonazepam yleensä on suositeltavaa, osittain siksi, että korkeampi riski vieroitusoireista ottaa alpratsolaamia. Kuitenkin on olemassa yksittäisiä raportteja, että klonatsepami aiheuttaa usein masennuksen lisääntymistä kuin alpratsolaami. Monissa potilailla klonatsepaami on tehokas 0,25-0,5 mg: n annoksella 2-3 kertaa päivässä (tarvittaessa on mahdollista ottaa samaan annokseen lisähoitoa). Lievästi ilmaistu paniikkihäiriö, tehokas päivittäinen annos ei tavallisesti ole yli 2 mg. Mutta joskus täydellisen remission saavuttamiseksi, annos tulee nostaa 4 mg: aan / vrk. Alpratsolaamin hoito alkaa 0,25 - 0,5 mg: n annoksella 3 kertaa päivässä, jota seuraa 2 - 6 mg / vrk nousu. Joissakin tapauksissa annosta tulee kuitenkin nostaa 10 mg: aan / päivä - suurin suositeltu annos. Lyhyen puoliintumisaika-ajan vuoksi alpratsolaamia annetaan 4 kertaa päivässä, mikäli tarpeen, ylimääräinen annos sallitaan.

Positiivisella vaikutuksella lääkeaineen pitoaikaa olisi pidennettävä vähintään 6 kuukautta. Bentsodiatsepiinien lopettamisen myötä abstinence oireet voivat esiintyä. Näissä tapauksissa annosten hitaampi lasku on suositeltava 1-2 kuukautta. Bentsodiatsepiinien pysyvyyttä voidaan helpottaa kognitiivis-käyttäytymiseen liittyvällä avustavalla psykoterapialla. Jos potilas ei siedä edes hidas annoksen pienentämistä, on suositeltavaa vaihtaa lääkkeen tuloa bentsodiatsepiini pidemmällä eliminaatiopuoliintumisaika tai lisätä SSRI ja vasta sitten yritä peruuttaa bentsodiatsepiini. Hyvän vaikutuksen vuoksi hoitoa on suositeltavaa jatkaa pitkään. Mutta monet potilaat haluavat yhä purkaa lääkkeitä mahdollisimman nopeasti.

Kun tehottomuus SSRI voi bentsodiatsepiinit, trisyklisen masennuslääkkeen tai uusi sekoitettu serotoniinin takaisinoton estäjä ja noradrenaliinin (esim. Venlafaksiini). Ennen trisyklisen masennuslääkkeen määräämistä potilailla, joilla on somaattisia sairauksia, lapsia ja vanhuksia, EKG on välttämätön sydänjohtumishäiriöiden poissulkemiseksi. Potilaita tulisi varoittaa kolinolyyttisten haittavaikutusten ja ortostaattisen hypotension mahdollisuudesta. Venlafaksiinin ja SSRI-lääkkeiden hoito tulee aloittaa pienellä annoksella, koska se voi aiheuttaa ahdistusta ohimenevää nousua.

Ahdistuneisuushäiriöissä trisykliset masennuslääkkeet ovat tehokkaita samoilla annoksilla kuin suurella masennuksella. Paniikkihäiriön hoito imipramiinilla alkaa 10 mg: n annoksella 1-2 kertaa päivässä, minkä jälkeen se nostetaan arvoon 200 mg / vrk (1,5-3 mg / kg / vrk). Optimaalinen annos on 2,25 mg / kg / vrk. Kuten SSRI-lääkkeissä, trisyklisen masennuslääkkeen annoksen suurentuminen hoidon alussa on asteittainen, yleensä 10 mg 1-2 kertaa viikossa. Optimaalinen taso on imipramiini ja N-desmetyylimipramiini välillä 110-140 ng / ml.

Ei ole riittävästi tietoa optimaalisia annoksia ja veren muut trisykliset masennuslääkkeet hoidettaessa paniikkihäiriön, ja hoidon aikana olisi ohjattava annos ja konsentraatio käytetään hoidossa masennuksen. Desipramiinin terapeuttinen pitoisuus veressä on 125 ng / ml, nortriptyline 50-150 ng / ml (tämä on ainoa trisyklinen masennuslääke, jonka terapeuttinen alue on rajoitettu masennuksen yläosaan). Desipramiinin aloitusannos on yleensä 25 mg / vrk, sitten se nousee 150-200 mg / vrk, joissakin tapauksissa - jopa 300 mg / vrk. Nortriptyliinihoito alkaa tavallisesti 10 - 25 mg / vrk annoksella ja sen jälkeen se nousee 100-150 mg / vrk. Suurin osa somaattisesti terveistä aikuisista ei tarvitse seurata EKG: tä, mutta lapsilla ja iäkkäillä on tarpeen tallentaa EKG ennen jokaista annoksen muutosta, kun otetaan huomioon potentiaaliset haittavaikutukset, jotka liittyvät sydämen johtumishäiriöihin.

Jos ensimmäisen ja toisen sarjan lääkkeet ovat tehottomia, MAO-estäjiä voidaan määrätä. MAO-estäjät ovat erittäin tehokkaita paniikkihäiriöissä, mutta niiden käyttöä rajoittavat vakavien sivuvaikutusten mahdollisuus. Yksi tärkeimmistä haitoista MAOI: n hoidossa on tarve keskeyttää lääkkeiden saanti ("pesu-aika") SSRI-lääkkeiden peruuttamisen ja MAO-estäjän nimittämisen välillä. Tehtäviensä määräämiseksi serotoniinioireyhtymä on mahdollinen. Lyhytvaikutteisen SSRI: n hoitamisen jälkeen taudin on oltava vähintään kaksi viikkoa sen jälkeen, kun lääke on otettu pitkällä puoliintumisajalla (esimerkiksi fluoksetiini), lääkehoidon keskeytyksen pitäisi kestää jopa kaksi kuukautta. MAO-estäjään aloitetaan yleensä pienellä annoksella (15 mg feneltsiini tai tranyylisypromiini 10 mg), jota seuraavassa se nostetaan kerran tai kahdesti viikossa.

Keskusteltiin seurannan toteutettavuus verihiutaleiden MAO-aktiivisuus in masennuksen kuin terapeuttinen vaikutus saavutetaan vain, jos merkittävä inhibitio entsyymin aktiivisuutta. Ahdistuneisuuden hoidossa tämän tekniikan tarve ilmenee erittäin harvoin. Paniikkihäiriöissä MAOI on yleensä määrätty 2-3 kertaa päivässä, kun vaikuttava fenelsiinin annos on 60-75 mg / vrk (noin 1 mg / kg) ja tranyylisykliini 20-30 mg / vrk.

Jos MAOI-valmisteen käyttö ei ole toivottavaa, resistenssitapauksissa yhdistetään kaksi antiavaelista ainetta, jotka voivat parantaa toistensa vaikutusta. Esimerkiksi SSRI-lääkkeiden vaikutuksen lisäämiseksi lisätään bentsodiatsepiiniä tai päinvastoin. Myös trisyklisten masennuslääkkeiden yhdistelmää bentsodiatsepiinien kanssa käytetään laajalti. Tämän lähestymistavan haittapuolena on, että kunkin lääkkeen sivuvaikutukset voivat myös voimistaa toisiaan. Lisäksi ei ole olemassa vakuuttavia todisteita, jotka vahvistaisivat tämän lähestymistavan tehokkuuden. Useimmissa yhdistelmissä (mukaan lukien yhden lääkkeen yhdistelmä psykoterapian kanssa) ei ole tehty satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, jotka vahvistaisivat etunsa monoterapian suhteen. Lääkkeiden yhdistelmällä on vältettävä sellaisten lääkkeiden välttämistä, joiden vuorovaikutus voi johtaa vaarallisiin seurauksiin (esim. SSRI-lääkkeet ja MAO-yhdisteet). Yhdistelmähoidossa voidaan käyttää kolmannen rivin lääkkeitä, mukaan lukien kouristuslääkkeitä (jos on olemassa kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireita) tai kalsiumantagonisteja.

Vaikka yksi näistä järjestelmistä onnistuu useimmilla potilailla, paniikkihäiriöillä on usein krooninen tai toistuva hoito, joten hoidon pitäisi olla pitkä. Saatuaan vaikutuksen, potilaan tulisi jatkaa lääkkeiden ottamista vakaana annoksena vähintään kuuden kuukauden ajan. Jos potilas vastasi nopeasti hoitoon, yritys peruuttaa lääke vuoden kuluessa on perusteltua. Jos potilaan tila vaikeutuu vakavasti, tarvitaan pidempi hoito. Käytännöllisesti katsoen kaikki lääkkeet vieroitusoireiden välttämiseksi suositellaan hitaasti annoksen pienentämistä. Alustavien tietojen mukaan avustava psykoterapia voi helpottaa annoksen pienentämismenetelmää potilailla, jotka ovat käyttäneet tätä tai tätä korjausta pitkään aikaan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]