Pakko-oireinen häiriö - Hoito

Pakko-oireiseen häiriöön käytettävät lääkkeet

Aikaisemmin pakko-oireista häiriötä pidettiin hoitoresistenttina tilana. Perinteiset psykoanalyyttisiin periaatteisiin perustuvat psykoterapiamenetelmät olivat harvoin menestyksekkäitä. Myös erilaisten lääkkeiden käytön tulokset olivat pettymyksiä. Tilanne kuitenkin muuttui 1980-luvulla uusien käyttäytymisterapian ja lääkehoidon menetelmien myötä, joiden tehokkuus vahvistettiin laajoissa tutkimuksissa. Tehokkain käyttäytymisterapian muoto pakko-oireisessa häiriössä on altistumis- ja vasteen ehkäisymenetelmä. Altistus tarkoittaa potilaan asettamista tilanteeseen, joka provosoi pakko-oireisiin liittyvää epämukavuutta. Samalla potilaille annetaan ohjeet siitä, miten vastustaa pakonomaisten rituaalien suorittamista – vasteen ehkäisy.

Pakko-oireisen häiriön pääasialliset hoitomuodot ovat tällä hetkellä klomipramiini tai selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI). Klomipramiini on trisyklinen serotoniinin takaisinoton estäjä.

Pakko-oireisen häiriön lääkehoidon nykyaika alkoi 1960-luvun jälkipuoliskolla havainnolla, että klomipramiini, mutta ei muut trisykliset masennuslääkkeet (kuten imipramiini), oli tehokas pakko-oireisessa häiriössä. Klomipramiini, trisyklisen imipramiinin 3-kloorianalogi, on 100 kertaa voimakkaampi serotoniinin takaisinoton estämisessä kuin kanta-aine. Nämä klomipramiinin erottuvat kliiniset ja farmakologiset ominaisuudet johtivat hypoteesiin, että serotoniinilla on merkitystä pakko-oireisen häiriön patogeneesissä. Klomipramiinin paremmuus lumelääkkeeseen ja ei-serotonergisiin masennuslääkkeisiin verrattuna on vahvistettu lukuisissa kaksoissokkotutkimuksissa. Klomipramiinin vaikutusta pakko-oireiseen häiriöön on tutkittu perusteellisimmin. Klomipramiini oli ensimmäinen lääke, joka sai FDA:n hyväksynnän käytettäväksi Yhdysvalloissa pakko-oireisen häiriön hoitoon. Desmetyyliklomipramiini, klomipramiinin päämetaboliitti, estää tehokkaasti sekä serotoniinin että noradrenaliinin takaisinoton. Pitkäaikaisessa hoidossa desmetyyliklomipramiini saavuttaa korkeammat plasmapitoisuudet kuin kanta-aine. Useimmat klomipramiinin sivuvaikutukset voidaan ennustaa sen ja eri reseptorien välisten vuorovaikutusten perusteella. Kuten muutkin trisykliset masennuslääkkeet, klomipramiini aiheuttaa usein sivuvaikutuksia asetyylikoliinireseptorien salpauksen vuoksi (esim. suun kuivuminen tai ummetus). Pahoinvointi ja vapina ovat kuitenkin yhtä yleisiä klomipramiinin kuin SSRI-lääkkeidenkin käytön yhteydessä. Klomipramiinin käytön yhteydessä voi myös esiintyä impotenssia ja anorgasmiaa. Monet potilaat valittavat uneliaisuutta ja painonnousua. Erityisen huolestuttavaa on klomipramiinin mahdollisuus pidentää QT-aikaa ja aiheuttaa kohtauksia. Kouristuskohtausten riski kasvaa merkittävästi annoksilla, jotka ylittävät 250 mg/vrk. Suuren klomipramiiniannoksen tahallinen antaminen (yliannostus) voi olla kohtalokasta.

Viime vuosina on tehty kliinisiä tutkimuksia uuden sukupolven masennuslääkkeillä, jotka ovat sekä tehokkaita että selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä pakko-oireisessa häiriössä. Tähän ryhmään kuuluvat fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliini, fluoksetiini ja sitalopraami. Toisin kuin klomipramiini, mikään näistä lääkkeistä ei menetä selektiivisyyttään estämällä serotoniinin takaisinottoa in vivo. Lisäksi, toisin kuin klomipramiini ja muut trisykliset masennuslääkkeet, näillä lääkkeillä ei ole merkittävää vaikutusta histamiiniin, asetyylikoliiniin eikä alfa-adrenergisiin reseptoreihin. Tähän mennessä kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet kaikkien olemassa olevien SSRI-lääkkeiden tehokkuuden pakko-oireisessa häiriössä. Kuten klomipramiinin, fluvoksamiinin on osoitettu olevan tehokkaampi pakko-oireisten oireiden vähentämisessä kuin desipramiinin. Yhdysvalloissa FDA on hyväksynyt fluvoksamiinin, fluoksetiinin, paroksetiinin ja sertraliinin käytettäväksi aikuisille, joilla on pakko-oireinen häiriö. Fluvoksamiinin pakko-oireista vaikutusta on vahvistettu myös lapsilla. Potilaat sietävät SSRI-lääkkeitä yleensä hyvin. Yleisimmät sivuvaikutukset ovat pahoinvointi, uneliaisuus, unettomuus, vapina ja seksuaalinen toimintahäiriö, erityisesti anorgasmia. Samaan aikaan hoidon turvallisuuteen ei liity vakavia huolenaiheita, ja lääkkeen yliannostuksen riski on pieni.

Masennuslääkkeet, jotka eivät merkittävästi estä serotoniinin takaisinottoa (esim. desipramiini), ovat yleensä tehottomia pakko-oireisessa häiriössä. Tässä suhteessa pakko-oireinen häiriö on jyrkässä ristiriidassa masennuksen ja paniikkihäiriön kanssa, jotka useimpien tutkimusten mukaan reagoivat yhtä hyvin masennuslääkkeisiin riippumatta niiden selektiivisyydestä katekoliamiinin takaisinoton suhteen. Nämä ja muut erot ilmenevät, kun verrataan lääkkeiden ja sähkösokkihoidon (ECT) tehoa pakko-oireisessa häiriössä, masennuksessa ja paniikkihäiriössä. SSRI-lääkkeiden ja klomipramiinin tehokkuusaste pakko-oireisessa häiriössä on kuitenkin alhaisempi kuin masennuksessa tai paniikkihäiriössä. Vaikka hoitovaste masennuksessa ja paniikkihäiriössä on usein kaikki tai ei mitään, pakko-oireisessa häiriössä se on porrastetumpi ja usein epätäydellinen. Tiukkojen tehokkuuskriteerien perusteella kliinisesti merkittävää paranemista SSRI- tai klomipramiinihoidolla voidaan havaita vain 40–60 %:lla pakko-oireista häiriötä sairastavista potilaista.

Serotoniinin takaisinoton esto on todennäköisesti vasta ensimmäinen askel prosessien ketjussa, joka lopulta määrää pakko-oireisen häiriön vastaisen vaikutuksen. Laboratorioeläimillä tehtyjen elektrofysiologisten tutkimusten perusteella tutkijat ovat ehdottaneet, että SSRI-lääkkeiden vaikutusmekanismi pakko-oireisessa häiriössä liittyy lisääntyneeseen serotonergiseen signaalinsiirtoon orbitofrontaalisessa aivokuoressa, mitä havaitaan näiden lääkkeiden pitkäaikaisessa käytössä.

Koska tällä hetkellä on olemassa useita tehokkaita serotoniinin takaisinoton estäjiä, on tärkeää tietää, eroavatko ne toisistaan pakko-oireiden estämisessä, jotta voidaan tehdä valinta. Monikeskustutkimusten tulosten meta-analyysi osoittaa, että klomipramiini on fluoksetiinia, sertraliinia ja fluvoksamiinia parempi. Meta-analyysin tuloksiin tulee kuitenkin suhtautua varoen, koska niihin voivat vaikuttaa eri tutkimuksiin osallistuneiden potilaiden ominaisuuksien erot. Aikaisemmat klomipramiinin monikeskustutkimukset tehtiin aikana, jolloin muita tehokkaita lääkkeitä ei ollut saatavilla, kun taas myöhemmissä tutkimuksissa oli usein mukana potilaita, jotka olivat resistenttejä muille lääkkeille (mukaan lukien klomipramiini). Paras tapa vertailla lääkkeiden tehokkuutta on tehdä satunnaistettu, kaksoissokkoutettu tutkimus, jossa verrattiin SSRI-lääkkeiden ja klomipramiinin tehokkuutta. Yleisesti ottaen näissä tutkimuksissa ei havaittu klomipramiinin etua SSRI-lääkkeisiin verrattuna. Sivuvaikutusten osalta tulokset olivat erilaisia. SSRI-lääkkeet aiheuttivat vähemmän vakavia sivuvaikutuksia kuin klomipramiini, ja SSRI-lääkkeet olivat yleensä paremmin siedettyjä kuin klomipramiini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pakko-oireisen häiriön hoidon alkuvaihe

Pakko-oireisen häiriön tunnistaminen ja oikea diagnosointi on ensimmäinen askel kohti tämän tilan oikeaa hoitoa. Esimerkiksi pakko-oireisesta häiriöstä kärsivillä potilailla on usein masennuksen ja ahdistuksen oireita, ja jos lääkäri kiinnittää niihin huomiota, mutta ei huomaa pakko-oireisen häiriön ilmenemismuotoja, hänen määräämänsä hoito on tehotonta, koska kaikilla masennuslääkkeillä ja vain muutamilla anksiolyyteillä (ja silloinkin se on erittäin kyseenalaista) ei ole pakko-oireita lievittävää vaikutusta. Toisaalta pakko-oireisessa häiriössä tehokas hoito voi olla tehotonta toisen häiriön, kuten skitsofrenian harhaluulohäiriöiden tai pakko-oireisen persoonallisuushäiriön, hoidossa.

Pakko-oireisen häiriön hoito tulisi aloittaa 10–12 viikon SSRI-lääkkeen otolla riittävällä annoksella. SSRI-lääkkeitä suositaan, koska ne ovat paremmin siedettyjä ja turvallisempia kuin klomipramiini, mutta eivät teholtaan huonompia. SSRI-lääkettä valittaessa tulee keskittyä odotettavissa olevien sivuvaikutusten profiiliin ja farmakokineettisiin ominaisuuksiin. On lähes mahdotonta ennustaa, mikä lääke on tehokkaampi tietylle potilaalle. Hoidon alkuvaiheessa tärkein ongelma on varmistaa potilaan sitoutuminen ja saada hänet vakuuttuneeksi lääkkeen ottamisesta tiukasti määrätyn hoito-ohjelman mukaisesti. Erityisiä vaikeuksia aiheuttaa se, että oireet, vaikka ne voivat aiheuttaa vakavaa epämukavuutta ja toimintakyvyn heikkenemistä, jatkuvat vuosia, ja potilaat melkein tottuvat niihin. SSRI-lääkkeiden annosta voidaan avohoidossa nostaa vähitellen 3–4 päivän välein (ja laitoshoidossa jonkin verran nopeammin), mutta jos ilmenee sivuvaikutuksia (erityisesti pahoinvointia), annoksen nostonopeutta hidastetaan. Fluoksetiinia, paroksetiinia, sertraliinia ja sitalopraamia voidaan antaa kerran päivässä. Pakkausselosteessa suositellaan klomipramiinin ja fluvoksamiinin aloittamista kahdesti päivässä ottamalla, mutta useimmissa tapauksissa näitä lääkkeitä voidaan antaa myös kerran päivässä, yleensä yöllä, koska ne usein aiheuttavat sedaatiota. Fluoksetiinilla sitä vastoin on aktivoiva vaikutus, joten se on parempi ottaa aamulla, jotta lääke ei häiritse unta. Jos fluvoksamiinin käytön aikana ilmenee unettomuutta, annosta tulee muuttaa siten, että suurin osa tai koko päiväannos annetaan aamulla.

Vaikka asiantuntijat ovatkin yhtä mieltä siitä, että masennuslääkehoidon riittävä kesto on 10–12 viikkoa, sopivasta annostuksesta on vähemmän yksimielisyyttä. Jotkut (mutta eivät kaikki) SSRI-lääkkeiden ja klomipramiinin kiinteäannoksiset tutkimukset osoittavat, että suuremmat annokset ovat tehokkaampia kuin pienemmät annokset pakko-oireisessa häiriössä. Paroksetiinin tapauksessa 20 mg ei ollut lumelääkettä parempi, ja pienin tehokas annos oli 40 mg/vrk.

Fluoksetiinin käyttöä pakko-oireisessa häiriössä koskevissa tutkimuksissa on osoitettu, että 60 mg/vrk on tehokkaampi kuin 20 mg/vrk, mutta sekä 20 että 40 mg/vrk olivat tehokkaampia kuin lumelääke. 60 mg/vrk fluoksetiini aiheutti kuitenkin todennäköisemmin sivuvaikutuksia kuin pienemmät annokset. Käytännössä suositellaan fluoksetiinin määräämistä annoksella 40 mg/vrk noin 8 viikon ajan – ja vasta sitten tehdään päätös.

Annoksen lisänostamisesta. Jotta tietyn lääkkeen tehoa voidaan arvioida oikein, on määriteltävä kokeiluhoidon riittävyyden kriteerit. Klomipramiinilla, fluvoksamiinilla, fluoksetiinilla, sertraliinilla, paroksetiinilla ja sitalopraamilla tehtävän kokeiluhoidon tulisi kestää 10–12 viikkoa, ja lääkkeen vähimmäisvuorokausiannos on vastaavasti 150, 150, 40, 150, 40 ja 40 mg. Vaikka fluoksetiinilla tehtävä koehoito annoksella 40 mg/vrk 8–12 viikon ajan vaikuttaa riittävältä, johtopäätös fluoksetiiniresistenssistä tulisi tehdä vasta, kun annosta on nostettu 80 mg:aan/vrk (edellyttäen, että lääke on hyvin siedetty).

Fluvoksamiinin monikeskustutkimuksessa, jossa tutkittiin pakko-oireista häiriötä sairastavia 8-vuotiaita ja sitä vanhempia nuoria ja lapsia, osoitettiin, että hoito tulisi aloittaa tässä iässä 25 mg:n annoksella iltaisin. Annosta tulisi sitten suurentaa 25 mg:lla 3–4 päivän välein enintään 200 mg:aan päivässä. Aloittaen annoksella 75 mg/vrk, fluvoksamiini tulee ottaa kaksi kertaa päivässä, ja suurin osa annoksesta otetaan iltaisin. Pienempiä annoksia käytetään yleensä iäkkäillä henkilöillä ja maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Pitkäaikainen hoito pakko-oireiseen häiriöön

On edelleen epäselvää, kuinka kauan pakko-oireisesta häiriöstä kärsivien potilaiden tulisi käyttää lääkettä sen jälkeen, kun he ovat reagoineet hoitokokeeseen. Käytännössä useimmat potilaat jatkavat lääkkeen käyttöä vähintään vuoden ajan, ja joissakin tapauksissa jatkuva hoito on tarpeen. Pakko-oireisen häiriön masennuslääkkeen äkillisen lopettamisen yhteydessä uusiutumisprosentti on erittäin korkea – joissakin tutkimuksissa se on jopa 90 %. Siksi tarvitaan erityinen kontrolloitu tutkimus sen määrittämiseksi, johtaako lääkkeen asteittainen lopettaminen pitkän ajan kuluessa (esim. 6 kuukautta tai kauemmin), kuten kliinisessä käytännössä yleensä tapahtuu, alhaisempaan uusiutumisprosenttiin. Vaihtoehto lääkkeen asteittaiselle mutta tasaiselle lopettamiselle voi olla annoksen pienentäminen uudelle vakaalle tasolle. Kuten kliininen kokemus ja tuore tutkimus osoittavat, pakko-oireisessa häiriössä ylläpitoannos voi olla pienempi kuin alkuperäisen terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi tarvittava annos.

Haittavaikutuksia voi esiintyä klomipramiinin, paroksetiinin, fluvoksamiinin ja sertraliinin äkillisen lopettamisen yhteydessä. Vieroitusoireyhtymää on raportoitu suhteellisen harvoin fluoksetiinihoidon äkillisen lopettamisen yhteydessä, mikä selittyy kanta-aineen ja sen metaboliitin norfluoksetiinin pidemmällä puoliintumisajalla. SSRI-lääkkeiden lopettamisen oireyhtymä vaihtelee, mutta useimmiten siihen kuuluvat flunssan kaltaiset oireet, huimaus, pyörrytys, unettomuus, elävät unet, ärtyneisyys ja päänsärky, jotka kestävät useita päiviä, joskus yli viikon. Vaikka vakavia sivuvaikutuksia ei raportoida, nämä oireet aiheuttavat potilaille merkittävää epämukavuutta. Vieroitusoireyhtymän riskin vähentämiseksi on suositeltavaa pienentää klomipramiinin ja kaikkien SSRI-lääkkeiden paitsi fluoksetiinin annosta vähitellen.

Sivuvaikutusten korjaus

Sairauden kroonisen luonteen vuoksi jopa lievät lääkkeiden sivuvaikutukset voivat vaikuttaa merkittävästi potilaiden hoitomyöntyvyyteen ja elämänlaatuun. Kuten kliininen kokemus osoittaa, pitkäaikaisessa klomipramiinihoidossa potilaat valittavat useimmiten painonnousua, uneliaisuutta, seksuaalista toimintahäiriötä (impotenssi tai anorgasmia), suun kuivumista, virtsaumpea, ummetusta ja vapinaa. Klomipramiinia käytettäessä maksan transaminaasien pitoisuus veressä voi nousta, joten maksakokeet tulee tehdä vähintään kerran vuodessa. Samat suositukset ovat merkityksellisiä, jos epäillään lääkkeiden aiheuttamaa hepatiittia. Kun hoitoon lisätään lääke, joka lisää trisyklisten masennuslääkkeiden pitoisuutta plasmassa, klomipramiiniannoksen pienentäminen voi olla tarpeen. SSRI-lääkkeiden pitkäaikaisessa käytössä potilaat voivat valittaa päiväaikaista uneliaisuutta, unihäiriöitä, anorgasmiaa, painonnousua (ei yhtä usein kuin klomipramiinilla) ja vapinaa. Uneliaisuus on voimakkainta aamulla ja erityisen yleistä yksitoikkoisissa toiminnoissa, kuten ajon aikana. Koska sivuvaikutukset ovat usein annoksesta riippuvia, ensimmäinen askel niiden hoidossa on annoksen pienentäminen. Joissakin tapauksissa määrätään lisälääkitys unettomuuden tai seksuaalisen toimintahäiriön korjaamiseksi.

Jos SSRI-lääkettä käyttävällä potilaalla esiintyy unettomuutta, on tärkeää sulkea pois mahdollisuus, että tämä olisi seurausta samanaikaisen masennuksen tai jatkuvien pakko-oireisten ajatusten riittämättömästä hoidosta. Jos nämä syyt suljetaan pois, on suositeltavaa määrätä lääke tämän sivuvaikutuksen korjaamiseksi. Yleisimmin käytetty masennuslääke tässä tilanteessa on trazodoni, triatsolopyridiinijohdannainen (50–100 mg yöllä), koska sillä on rauhoittava vaikutus aiheuttamatta riippuvuutta. Vaihtoehto trazodonille voi olla bentsodiatsepiini, jolla on hypnoottinen vaikutus. On otettava huomioon, että fluvoksamiini voi lisätä triatsolobentsodiatsepiinien (esim. alpratsolaamin) plasmapitoisuutta estämällä niiden metaboliaa maksassa, mutta se ei vaikuta loratsepaamin metaboliaan. Zolpideemi eroaa rakenteellisesti bentsodiatsepiineista, vaikka se onkin bentsodiatsepiinireseptoriagonisti. Sillä on etu bentsodiatsepiineihin verrattuna, koska joidenkin tietojen mukaan se aiheuttaa vähemmän riippuvuutta ja amnestista vaikutusta. Seksuaalisen toimintahäiriön kehittyminen psykotrooppisia lääkkeitä käyttävillä potilailla vaatii aina kattavan tutkimuksen sen syyn selvittämiseksi. Tapauksissa, joissa se voi liittyä lääkkeiden käyttöön, tarjotaan useita vaihtoehtoja. On raportoitu, että syproheptadiini, antihistamiini, joka myös estää 5-HT2-reseptoreita, edistää serotonergisten lääkkeiden, erityisesti fluoksetiinin, aiheuttaman anorgasmian ja viivästyneen siemensyöksyn korjaantumista. Syproheptadiinin käytön aikana havaitaan kuitenkin usein uneliaisuutta, joka voi olla annoksesta riippuvaista. Pienen avoimen tutkimuksen mukaan a2-adrenergisten reseptorien antagonisti johimbiini voi kumota klomipramiinin ja fluoksetiinin haittavaikutukset seksuaaliseen elämään. On myös kuvattu tapaus, jossa 50-vuotiaalla potilaalla ilmeni fluoksetiinin aiheuttaman seksuaalisen toimintahäiriön regressio bupropionin lisäämisen jälkeen. Bupropionin seksuaaliseen toimintahäiriöön kohdistuvan hyödyllisen vaikutuksen mekanismi on edelleen epäselvä. Myös lääkelomien hyödyllisestä vaikutuksesta on raportoitu, ja se osoitettiin avoimessa tutkimuksessa 30 potilaalla, joilla oli SSRI-lääkkeiden aiheuttama seksuaalinen toimintahäiriö. Paroksetiinia ja sertraliinia, mutta eivät fluoksetiinia, käyttäneet potilaat raportoivat merkittävää seksuaalisen toiminnan paranemista kahden päivän lääkeloman jälkeen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lähestymistapoja pakko-oireisen häiriön resistenttien tapausten hoitoon

Vaikka pakko-oireisen häiriön lääkehoito on edistynyt, noin 50 % potilaista ei saavuta haluttua vaikutusta yhdellä lääkkeellä. Lisäksi jopa tapauksissa, joissa havaitaan positiivinen vaikutus, vain pieni osa oireista voidaan poistaa kokonaan. Tässä suhteessa tarvitaan uusia, edistyneempiä lähestymistapoja lääkehoidolle resistentin pakko-oireisen häiriön hoitoon.

Annoksen suurentaminen ja masennuslääkkeen vaihtaminen. Jos SSRI-lääke tai klomipramiini ei ole riittävän tehokas, annosta voidaan suurentaa suositeltuun enimmäistasoon, jos lääke on hyvin siedetty. Onneksi SSRI-lääkkeet ovat yleensä turvallisia myös suurina annoksina. Sitä vastoin klomipramiinia ei yleensä tule määrätä yli 250 mg/vrk annoksella ilman huolellista lääketieteellistä seurantaa (esim. säännöllinen EKG-rekisteröinti) ja tiukkoja käyttöaiheita.

Vaikka kirjallisuudessa käsitellään SSRI-lääkkeiden määräämisen tarkoituksenmukaisuutta, kun klomipramiini on tehoton, on lukuisia esimerkkejä siitä, kuinka SSRI-lääkkeet ovat kyenneet parantamaan potilaan tilaa, kun toinen lääke, mukaan lukien klomipramiini, on osoittautunut tehottomaksi. Tällaisten raporttien kirjoittajat suosittelevat uuden SSRI-lääkkeen määräämistä, jos riittävä koehoito toisella tämän luokan edustajalla ei ole osoittautunut tuloksettomaksi. Jos vaikutus on osittainen, suositellaan yleensä siirtymistä yhdistelmähoitoon. Jos potilas ei siedä jotakin SSRI-lääkettä, on suositeltavaa kokeilla toista lääkettä ja valita se ottaen huomioon mahdolliset sivuvaikutukset.

Jos SSRI-lääkkeet tai klomipramiini eivät tehoa, voidaan harkita muita masennuslääkkeitä. Alustavat tiedot viittaavat siihen, että venlafaksiini on tehokas joillakin pakko-oireista häiriötä sairastavilla potilailla. Myös monoamiinioksidaasin estäjä feneltsiini voi olla hyödyllinen pakko-oireisessa häiriössä, mutta kliinisten tietojen perusteella on mahdotonta ennustaa etukäteen, millä potilailla se on tehokas.

Yhdistelmähoito: toisen lääkkeen lisääminen SSRI-lääkkeeseen tai klomipramiiniin.

Jos SSRI- tai klomipramiinimonoterapia on johtanut vain osittaiseen paranemiseen tai jos kaksi eri SSRI-lääkkeillä suoritettua kokeiluhoitojaksoa eivät ole tuottaneet tulosta, yhdistelmähoito on aiheellista. Nykyään useimmissa yhdistelmähoitostrategioissa aiemmin määrättyyn SSRI-lääkkeeseen tai klomipramiiniin lisätään toinen lääke, joka kykenee moduloimaan serotonergistä signalointia, kuten tryptofaani, fenfluramiini, litium, buspironi, pindololi tai jokin toinen SSRI-lääke. Myös neuroleptin lisääminen on mahdollista.

Vain muutamissa tapauksissa on kuvattu tryptofaanin, serotoniinin aminohappoesiasteen, lisääminen on ollut tehokasta. Suun kautta otettavia tryptofaanivalmisteita ei tällä hetkellä käytetä Yhdysvalloissa eosinofiilisen myalgisen oireyhtymän, erittäin vakavan veren ja sidekudoksen sairauden, joka voi johtaa kuolemaan, kehittymisriskin vuoksi.

Pienissä avoimissa tutkimuksissa d,1-fenfluramiinin (Pondimen) tai deksfenfluramiinin (Reduca) lisääminen SSRI-lääkkeisiin, jotka lisäävät serotoniinin vapautumista ja estävät sen takaisinottoa, johti pakko-oireisen häiriön oireiden vähenemiseen. Näillä lääkkeillä ei kuitenkaan ole tehty kontrolloituja tutkimuksia. Syyskuussa 1997 valmistaja (Wyeth-Ayerst) veti lääkkeet pois markkinoilta vakavien sydänkomplikaatioiden raportoinnin jälkeen. Lisäksi näiden lääkkeiden kanssa on mahdollista aiheuttaa vakavia komplikaatioita, kuten primaarista keuhkoverenpainetautia, neurotoksisia vaikutuksia ja serotoniinioireyhtymää (yhdistettynä SSRI-lääkkeisiin).

Litiumlisän on osoitettu tehostavan masennuslääkkeiden vaikutuksia masennuksessa. On ehdotettu, että litium voimistaa masennuslääkkeiden vaikutuksia lisäämällä serotonergistä signaalinsiirtoa lisäämällä presynaptista serotoniinin vapautumista joillakin aivoalueilla. Joistakin alustavista rohkaisevista raporteista huolimatta litiumlisän tehoa pakko-oireisessa häiriössä ei ole vahvistettu kontrolloiduissa tutkimuksissa. Vaikka litiumista on rajoitetusti hyötyä pakko-oireisessa häiriössä, siitä voi olla hyötyä valituille potilaille, erityisesti niille, joilla on merkittäviä masennusoireita.

Kahdessa avoimessa tutkimuksessa 5-HT1-reseptorin osittaisagonistin buspironin lisääminen aiemmin määrättyyn fluoksetiiniin paransi pakko-oireista häiriötä sairastavien potilaiden tilaa. Näitä rohkaisevia havaintoja ei kuitenkaan vahvistettu kolmessa myöhemmässä kaksoissokkotutkimuksessa. Buspironin lisääminen voi olla hyödyllistä potilaille, joilla on pakko-oireinen häiriö ja samanaikainen yleistynyt ahdistuneisuushäiriö.

Pindololi on epäselektiivinen beeta-adrenergisten reseptorien antagonisti, jolla on myös suuri affiniteetti 5-HT1A-reseptoreihin ja joka estää 5-HT1A-reseptoriagonistien presynaptisen vaikutuksen. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että pindololi voi heikentää tai voimistaa masennuslääkkeiden vaikutusta masennuksessa. Samankaltaiset pakko-oireisen häiriön tutkimukset eivät ole vielä mahdollistaneet lopullisten johtopäätösten tekemistä, mutta lisätutkimuksia on parhaillaan käynnissä.

Joillekin pakko-oireista häiriötä sairastaville potilaille, jotka ovat resistenttejä SSRI-monoterapialle, lääkärit määräävät kaksi SSRI-lääkettä samanaikaisesti. Tällä strategialla on kuitenkin vain vähän empiiristä tai teoreettista tukea. Kahden SSRI-lääkkeen määräämisen etuja yhden lääkkeen suureen annokseen verrattuna on vaikea selittää näiden lääkkeiden farmakodynamiikan nykyisen tietämyksen perusteella. Tarvitaan kaksoissokkoutettuja, kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrataan kahden lääkkeen tehoa suuren SSRI-annoksen monoterapiaan.

Vaikka pelkät antipsykootit ovat tehottomia pakko-oireisessa häiriössä, on kerääntymässä näyttöä siitä, että SSRI-lääkkeen ja antipsykootin yhdistelmä voi olla hyödyllinen joillakin tic-oireiseen pakko-oireiseen häiriöön sairastuvilla potilailla. Kaksoissokkoutetut, lumekontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että haloperidolin lisääminen fluvoksamiiniin masennuslääkkeille resistenteillä potilailla voi johtaa paranemiseen. Yhdessä tutkimuksessa potilaat, jotka olivat resistenttejä fluvoksamiinimonoterapialle, satunnaistettiin saamaan joko haloperidolia tai lumelääkettä kiinteän fluvoksamiiniannoksen lisäksi neljän viikon ajan. Haloperidolin ja fluvoksamiinin yhdistelmä johti pakko-oireisen häiriön oireiden suurempaan vähenemiseen potilailla, joilla oli samanaikaisia tic-oireita. Alustavien tietojen mukaan epätyypillinen neurolepti risperidoni (risperidoni), joka estää sekä dopamiini- että serotoniini 5-HT2 -reseptoreita, pystyy vähentämään pakko-oireista häiriötä, kun sitä lisätään SSRI-lääkkeisiin.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Uusia ja kokeellisia hoitoja pakko-oireiseen häiriöön

Pakko-oireiseen häiriöön käytetään useita muita hoitoja. Tärkein on laskimonsisäinen klomipramiini, ainoa hoito, josta on enemmän tai vähemmän vakuuttavaa empiiristä näyttöä. Äskettäin on käynnistetty tutkimus "toisiolähetin" esiasteen inositolin tehokkuuden arvioimiseksi pakko-oireisessa häiriössä. Immunomoduloivien aineiden (esim. prednisoloni, plasmafereesi, laskimonsisäinen immunoglobuliini) tai bakteerilääkkeiden (esim. penisilliini) kliiniset tutkimukset ovat parhaillaan käynnissä PANDAS-potilailla.

Pakko-oireisen häiriön lääkkeettömiä hoitoja ovat sähkösokkihoito (ECT) ja neurokirurgiset toimenpiteet. Sähkösokkihoitoa, jota pidetään masennuksen "kultaisena standardihoitona", pidetään pakko-oireisessa häiriössä rajallisena hyödynä, vaikka sen tehokkuudesta lääkeresistenteissä tapauksissa on raportoitu anekdootteja. Joissakin tapauksissa sähköhoidon hyödyt olivat lyhytaikaisia.

Nykyaikaisia stereotaktisia neurokirurgisia tekniikoita ei pidä rinnastaa aiemmin käytettyihin melko raakoihin neurokirurgisiin toimenpiteisiin. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että cingulum-kimpun stereotaktinen tuhoaminen (cingulotomia) tai sisemmän kapselin etummaisen haaran (kapsulotomia) voi johtaa merkittävään kliiniseen paranemiseen joillakin pakko-oireisesta häiriöstä kärsivillä potilailla ilman vakavia sivuvaikutuksia. Useat pakko-oireisen häiriön neurokirurgiseen hoitoon liittyvät kysymykset ovat kuitenkin edelleen avoimia:

1. Mikä on kirurgisen hoidon todellinen tehokkuus (verrattuna lumelääkkeeseen)?
2. Kumpi tekniikka (singolotomia, kapsulotomia, limbinen leukotomia) on tehokkaampi ja turvallisempi?
3. Mitkä kohteet ovat sopivimpia tavoittelemaan?
4. Onko mahdollista ennustaa stereotaktisten leikkausten tehokkuutta kliinisten tietojen perusteella?

Tällä hetkellä stereotaktista psykokirurgiaa tulisi harkita viimeisenä keinona potilaille, joilla on vaikea pakko-oireinen häiriö ja jotka eivät ole reagoineet viiden vuoden dokumentoituun, johdonmukaiseen ja riittävään hoitoon useilla SSRI-lääkkeillä tai klomipramiinilla, käyttäytymisterapiaan, vähintään kahteen yhdistelmähoito-ohjelmaan (mukaan lukien SSRI-lääkkeiden ja käyttäytymisterapian yhdistelmä), MAO-estäjän ja uuden masennuslääkkeen (esim. venlafaksiinin) kokeiluun tai sähköhoitoon (jos potilaalla on masennus).