Pakko-oireinen häiriö - Mistä on kyse?

Pakko-oireisen häiriön patogeneesi

Pakko-oireista häiriötä muistuttavia tiloja kuvattiin ensimmäisen kerran yli 300 vuotta sitten. Pakko-oireista häiriötä koskevien käsitysten kehityksen jokaisessa vaiheessa niitä on muokannut aikakauden älyllinen ja tieteellinen ilmapiiri. Varhaisissa teorioissa pakko-oireista häiriötä muistuttavia tiloja selitettiin perverssillä uskonnollisilla kokemuksilla. 1700-luvun ja 1600-luvun lopun englantilaiset kirjailijat selittivät pakko-oireisia jumalanpilkkakuvia Saatanan vaikutuksesta. Vielä nykyäänkin jotkut pakkomielteisistä omantunnonvaikutuksista kärsivät potilaat uskovat olevansa paholaisen riivaamia ja yrittävät manata pahan hengen itsestään. 1800-luvun ranskalaiset kirjailijat korostivat pakkomielteistä keskustellessaan epäilyn ja päättämättömyyden keskeistä roolia. Vuonna 1837 ranskalainen lääkäri Esquirol käytti termiä folie du doute (epäilyn sairaus) kuvaamaan tätä oireryhmää. Myöhemmin ranskalaiset kirjailijat, mukaan lukien Pierre Janet vuonna 1902, yhdistivät pakko-oireisten tilojen kehittymisen tahdonmenetykseen ja alhaiseen henkiseen energiaan.

Suuren osan 1900-lukua pakko-oireisen häiriön psykoanalyyttiset teoriat olivat hallitsevia. Niiden mukaan pakkomielteet ja pakkotoiminnot ovat puolustusmekanismeja, jotka edustavat sopeutumattomia yrityksiä selviytyä ratkaisemattomista tiedostamattomista konflikteista, jotka saavat alkunsa psykoseksuaalisen kehityksen alkuvaiheissa. Psykoanalyysi tarjoaa elegantin metaforan henkiselle toiminnalle, mutta se ei perustu aivotutkimuksen näyttöön. Nämä teoriat ovat menettäneet vetovoimansa, koska ne eivät ole johtaneet tehokkaiden ja toistettavien hoitojen kehittämiseen. Psykoanalyytikot ovat keskittyneet pakkomielteiden ja pakkotoimintojen symboliseen merkitykseen, mutta eivät ole kiinnittäneet riittävästi huomiota oireiden muotoon - toistuviin, epämiellyttäviin, merkityksettömiin, väkivaltaisiin ajatuksiin ja tekoihin. Oireiden sisältö kuitenkin todennäköisemmin osoittaa, mikä on tietylle potilaalle tärkeintä tai mikä häntä pelottaa, mutta se ei selitä, miksi tietylle potilaalle kehittyi pakko-oireinen häiriö. Toisaalta joidenkin oireiden, kuten tyhjentämiseen tai hamstraamiseen liittyvien oireiden, sisältö voidaan selittää stereotyyppisten toimintaohjelmien (esim. epäkypsät monimutkaiset käyttäytymistoimet) aktivoitumisella, joita toteuttavat ne aivojen alueet, jotka ovat mukana pakko-oireisessa häiriössä.

Psykoanalyysista poiketen pakko-oireisen häiriön oppimisteorian mallit ovat saavuttaneet suosiota käyttäytymisterapian menestyksen ansiosta. Käyttäytymisterapia ei käsittele oireiden merkityksen psykologista tulkintaa. Käyttäytymisteorioiden mukaan pakkomielteet ja pakkotoiminnot vahvistuvat ensin klassisen ja sitten operantin ehdollistumisen mekanismin kautta. Oppimisteoria ei kuitenkaan pysty selittämään kaikkia pakko-oireisen häiriön näkökohtia. Se ei esimerkiksi pysty selittämään, miksi jotkut pakkotoiminnot jatkuvat, vaikka ne aiheuttavat ahdistusta sen sijaan, että vähentäisivät sitä. Koska pakkotoimintoja pidetään reaktioina pakkomielteisiin, oppimisteoria ei pysty selittämään tapauksia, joissa on läsnä vain pakkotoimintoja. Lisäksi se ei pysty selittämään, miksi pakko-oireisia oireita esiintyy orgaanisissa aivovaurioissa. Näistä käsitteellisistä rajoituksista huolimatta altistumiseen (pelättyjen ärsykkeiden esittämiseen) ja reaktioiden ehkäisyyn perustuvan käyttäytymisterapian tehokkuus on kiistaton, ja se on vahvistettu lukuisissa tutkimuksissa.

Viimeisten 30 vuoden aikana välittäjäaine serotoniini (5-hydroksitryptamiini, 5-HT) on pysynyt pakko-oireisen häiriön neurokemiallisten mekanismien tutkimuksen pääkohteena. Serotonergisten järjestelmien rooli pakko-oireisen häiriön kehittymisessä on vahvistettu lääketutkimuksilla ja ennen kaikkea selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI) korkealla teholla. Tehokkaiden lääkkeiden oletettuun vaikutusmekanismiin perustuvat patogeneesiteoriat voivat kuitenkin olla virheellisiä. On perusteltua olettaa, että SSRI-lääkkeet saattavat vaikuttaa terapeuttisesti tehostamalla ehjien kompensoivien järjestelmien toimintaa sen sijaan, että korjaaisivat ensisijaista vikaa. Serotoniinin patogeneettisen roolin vahvistaminen voidaan saada tutkimalla neurokemiallisten parametrien suoria mittauksia tai toiminnallisella neurokuvantamisella. Vaikka nämä tutkimukset viittaavatkin serotonergisen järjestelmän toimintahäiriöön, ne eivät ole onnistuneet karakterisoimaan sitä tarkasti eivätkä tunnistamaan taustalla olevaa vikaa. Esimerkki tällaisesta tutkimuksesta on serotoniinireseptoriagonistin/antagonistin metakloorifenyylipiperatsiinin käyttäytymis- ja biokemiallisten vaikutusten tutkimus pakko-oireisessa häiriössä. Tämän tutkimuksen tulokset vaihtelivat huomattavasti paitsi laboratorioiden välillä myös laboratorioiden sisällä. Toisin kuin paniikkihäiriössä, pakko-oireisessa häiriössä ei ole näyttöä noradrenergisten reittien toimintahäiriöistä.

Uusi vaihe pakko-oireisen häiriön patogeneesin tutkimuksessa liittyy seuraavien alueiden kehittämiseen:

1. muiden välittäjäaineiden kuin serotoniinin roolin tutkiminen;
2. aivojen hermopiirien roolin selvittäminen;
3. pakko-oireisen häiriön eri alatyyppien tunnistaminen;
4. autoimmuunimekanismien tutkimus.

Jotkut pakko-oireisen häiriön patogeneesiä koskevat nykyaikaiset teoriat sisältävät monia näistä elementeistä.

Kertyvä näyttö, mukaan lukien toiminnalliset neurokuvantamistiedot, viittaa siihen, että tyvitumakkeiden ja orbitofrontaalisen aivokuoren hermopiirillä on tärkeä rooli pakko-oireisen häiriön patogeneesissä. Orbitofrontaalisen aivokuoren ja anteriorisen cingulate cortexin lisääntynyt metabolinen aktiivisuus on johdonmukaisin löydös pakko-oireisesta häiriöstä kärsivien potilaiden positroniemissiotomografiassa (PET) ja funktionaalisessa magneettikuvauksessa (fMRI). Jotkut tutkijat ehdottavat, että näiden alueiden lisääntynyt aktiivisuus on seurausta niihin läheisesti liittyvän häntätumakkeen toimintahäiriöstä. Tutkijat ovat ehdottaneet, että orbitofrontaalisen ja cingulate cortexin epänormaali aktivaatio selittyy epätasapainolla striataali-pallido-talamo-kortikaalisen piirin suorien ja epäsuorien reittien välillä. Tämän seurauksena tuleva informaatio tulkitaan virheellisesti ongelmasignaaleiksi, syntyy tunne, että "jotain on vialla", ja ilmenee tarve tietyille korjaaville toimenpiteille. Pakko-oireisesta häiriöstä kärsivällä potilaalla tämä prosessi ilmenee pakko-oireisina ajatuksina, jotka häiritsevät potilasta, ja itsesuojelukäyttäytymisen aktivoitumisena, josta esimerkkinä voi olla omien toimien tarkistaminen tai käsien pesu.

Yleisesti pidetään pakko-oireisen häiriön etiologisesti heterogeenisena tilana. Käytäntö osoittaa tämän suorasti. Kirjallisuudessa on lukuisia raportteja pakko-oireisten oireiden kehittymisestä Economo-enkefaliitissa, kraniorebraalisessa traumassa, hiilimonoksidimyrkytyksessä, aivohalvauksessa, reumaattisessa koreassa (Sydenhamin korea), Huntingtonin taudissa ja muissa tyvitumakkeiden molemminpuolisissa vaurioissa. Myös hoitovasteen, taudinkulun ja samanaikaisten sairauksien kirjon laaja vaihtelu viittaa pakko-oireisen häiriön heterogeenisyyteen.

Lisäksi heterogeenisuus selittää, miksi pakko-oireisen häiriön neurobiologisia muutoksia koskevien tutkimusten tulokset ovat niin erilaisia. Järkevin lähestymistapa on erottaa TS:ään tai kroonisiin tic-oireisiin liittyvä pakko-oireinen häiriö erilliseksi alatyypiksi. Dopaminergisen toimintahäiriön roolia TS:ssä käsitellään myöhemmin. Kokeellisten ja kliinisten tietojen perusteella tutkijat ovat ehdottaneet, että TS-potilaiden pakko-oireiset oireet välittyvät tai niitä kontrolloi serotonergisten ja dopaminergisten järjestelmien välinen vuorovaikutus.

Viime vuosina on esitetty, että jotkut lapsuudessa alkaneen pakko-oireisen häiriön tapaukset johtuvat infektion laukaisemasta autoimmuuniprosessista, samalla tavalla kuin Sydenhamin koreassa, reuman myöhäisessä ilmentymässä. On huomattava, että pakko-oireisia oireita esiintyy yli 70 prosentilla Sydenhamin koreaa sairastavista potilaista. Sydenhamin korean kehittyminen liittyy A-ryhmän beetahemolyyttisten streptokokkien vasta-aineiden muodostumiseen, jotka ristireagoivat tyvitumakkeiden ja muiden aivojen osien hermosolujen kanssa. Swedo loi termin PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus) kuvaamaan lapsuudessa alkaneita pakko-oireisen häiriön tapauksia, jotka, kuten Sydenhamin korea, kehittyivät akuutisti streptokokki-infektion jälkeen ja joille on ominaista neurologisten oireiden esiintyminen ja niiden kulku vaihteleva. Tämä teoria avaa uuden suunnan, jota epäilemättä tutkitaan intensiivisesti tulevina vuosina.

Viime vuosina on myös havaittu trendi mennä katekolamiinergisten välittäjäainejärjestelmien ulkopuolelle ja tutkia muiden välittäjäaineiden, mukaan lukien neuropeptidien, roolia pakko-oireisessa häiriössä. Tutkijat (Leckman et al., 1994) ovat ehdottaneet, että pakko-oireinen häiriö joillakin potilailla voi perustua oksitosiiniin liittyviin muuttuneisiin hermostollisiin toimintoihin. Yhdessä heidän tutkimuksistaan yksinäistä pakko-oireista häiriötä sairastavien potilaiden aivo-selkäydinnesteessä olevat oksitosiinipitoisuudet olivat korkeammat kuin terveillä verrokeilla ja tic-oireita sairastavilla potilailla (samanaikaisen pakko-oireisen häiriön kanssa tai ilman). Lisätutkimuksia tarvitaan neuropeptidien mahdollisesta roolista pakko-oireisen häiriön patogeneesissä ja hoidossa.