Otogeenisten kallonsisäisten komplikaatioiden ja otogeenisen sepsiksen hoito

Intrakraniaalisten otogeenisten komplikaatioiden hoidon pääasiallinen patogeneettinen periaate on märkivän keskittymisen poistaminen korvassa.

Otogeenisten kallonsisäisten komplikaatioiden hoidon tavoitteena on parantaa potilaan yleistä tilaa ja poistaa olemassa olevat neurologiset oireet. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi, potilaan tilan vakavuudesta riippumatta, tarvitaan infektiopesäkkeen tyhjennys ja riittävä intensiivinen antibakteerinen hoito.

Sairaalahoidon indikaatiot

Sairaalahoitoa vaativia indikaatioita ovat akuutit tai krooniset korvasairaudet, akuutin tai kroonisen märkäisen välikorvatulehduksen paheneminen, kouristuskohtaukset, mielenterveyshäiriöt, päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, kuume ja aivokalvon oireet. Potilaat, joilla epäillään kallonsisäisiä komplikaatioita, tarvitsevat kiireellistä sairaalahoitoa erikoistuneessa sairaalassa, ja jos diagnoosi vahvistetaan, heille tehdään kiireellinen kirurginen hoito.

Lääkkeetön hoito

Viime vuosina otogeenisten kallonsisäisten komplikaatioiden hoidossa on käytetty seuraavia lääkkeettömiä hoitoja:

1. kehonulkoinen veren säteilytys, joka stimuloi spesifistä ja epäspesifistä immuniteettia;
2. Ylipainehapetus leikkauksen jälkeisenä aikana kudosaineenvaihdunnan aktivoimiseksi kohonneen happiosapaineen olosuhteissa. Ylipainehapetuksen jälkeen havaitaan kallonsisäisen paineen laskua. Ylipainehapetuksen vaikutus ilmenee myös nopeampana ruumiinlämmön laskuna, leikkaushaavassa tapahtuvien korjausprosessien positiivisena dynamiikkana, mikä liittyy nekroottisen kudoksen nopeampaan hajoamiseen ja regeneratiivisten prosessien aktivoitumiseen;
3. plasmafereesi;
4. hemosorptio;
5. verensiirto;
6. tuoreen pakastetun plasman siirto.

Otogeenisten kallonsisäisten komplikaatioiden ja otogeenisen sepsiksen lääkehoito

Yksi tärkeimmistä otogeenisten kallonsisäisten komplikaatioiden leikkauksen jälkeisen hoidon osa-alueista on monimutkainen intensiivinen lääkehoito. Otogeenisten kallonsisäisten komplikaatioiden lääkehoitoon kuuluu ensisijaisesti antibioottien käyttö. Antibakteerinen hoito tulee aloittaa suurilla antibioottiannoksilla, ja se suoritetaan käyttämällä kaikkia lääkkeen tärkeimpiä antoreittejä (laskimonsisäisesti - antibiootin maksimaalisen pitoisuuden luomiseksi veressä; lihaksensisäisesti - tukevan antibakteerisen vaikutuksen varmistamiseksi). Tehokkain on antibioottien alueellinen anto aivo-selkäydinnesteeseen tai aivojen valtimojärjestelmään.

Märkivän tulehduksellisia aivovaurioita sairastavat potilaat tarvitsevat yleensä kiireellistä hoitoa, ja ennen antibakteerisen hoidon aloittamista on mahdotonta määrittää infektion erityisiä taudinaiheuttajia. Siksi empiirisen antibakteerisen hoidon valinnan tulisi perustua tietoon todennäköisimmistä taudinaiheuttajista ja tietoon alueen antibioottiresistenssistä.

Kun määrätään antibakteerista hoitoa potilaalle, jolla on otogeeninen alkuperää oleva kallonsisäinen komplikaatio, on otettava huomioon sekä tämän lääkkeen aktiivisuus epäiltyjä taudinaiheuttajia vastaan (erityisesti resistenssi beetalaktamaaseille) että sen kyky tunkeutua veri-aivoesteeseen.

Bakteeriviljely ja antibioottiherkkyystestaus tulisi tehdä mahdollisimman pian. Ennen bakteriologisen tutkimuksen tulosten saamista tulisi kuitenkin määrätä empiirinen hoito, johon kuuluu kahden tai kolmen antibiootin samanaikainen anto. Erittäin tehokas hoito-ohjelma sisältää kaksi antibioottia, joista toinen voi olla puolisynteettinen penisilliini tai toisen sukupolven kefalosporiini ja toinen on aminoglykosidiantibiootti. Antibiootteja annetaan suurimmilla terapeuttisilla pitoisuuksilla. Kun aivo-selkäydinnesteen bakteriologisen tutkimuksen tulokset on saatu ja taudinaiheuttaja on tunnistettu, voidaan määrätä kohdennettua hoitoa. Käytettäessä bentsyylipenisilliiniä pääantibioottina, sen natriumsuolaa käytetään annoksella 30–50 miljoonaa yksikköä päivässä, tasaisesti jaettuna 6–8 annokseen. On huomattava, että penisilliini ei ole menettänyt terapeuttista arvoaan monissa infektioissa tähän päivään mennessä. On myös otettava huomioon, että se on yksi halvimmista antibiooteista. Vaikutuksesta riippuen tätä hoitoa jatketaan 3–5 päivää, minkä jälkeen siirrytään ylläpitoannoksiin 12–18 miljoonaa yksikköä päivässä.

Beetalaktamaaseille resistenteistä puolisynteettisistä laajakirjoisista penisilliineistä tunnetuimmat yhdistelmät ovat amoksisilliini + klavulaanihappo ja ampisilliini + sulbaktaami, joilla on myös antianaerobinen vaikutus.

Jos taudinaiheuttajien joukossa tunnistetaan tai epäillään anaerobeja, metronidatsolia käytetään laskimonsisäisesti yhdessä antistafylokokkipenisilliinin (oksasilliini) kanssa. Tätä yhdistelmää käytetään laajalti, ja se on toistuvasti osoittanut tehokkuutensa ensiavussa vakavimmille potilaille, joilla on märkiviä-septisiä aivokomplikaatioita. Varsin tyydyttävä kliininen vaikutus, jonka bakteriologiset tutkimukset ovat vahvistaneet, saavutetaan myös potilailla, joilla on vakavia kallonsisäisiä komplikaatioita, käytettäessä III-IV sukupolven kefalosporiineja.

Tällä hetkellä lääkkeitä, kuten keftriaksonia, kefotaksiimia ja keftatsidiimia, käytetään laajalti. Ne kuuluvat kolmannen sukupolven kefalosporiineihin. Erityisesti keftatsidiimi, jota käytetään parenteraalisesti 1-2 g:n annoksella 8-12 tunnin välein, on ensisijainen lääke pseudomonas-infektioon. Neljännen sukupolven kefalosporiini kefepimiä, jolle on ominaista laaja vaikutuskirjo, voidaan käyttää neutropenian ja heikentyneen immuniteetin hoitoon. Kefalosporiineja yhdistetään harvoin muiden antibioottien kanssa, mutta yhdistelmät aminoglykosidien ja metronidatsolin kanssa ovat mahdollisia.

Glykopeptidit ovat käytännössä ainoa antibioottiryhmä, jolla on säilynyt korkea teho muille antibiooteille resistenttejä stafylokokkeja ja enterokokkeja vastaan. Vankomysiiniä käytetään myös penisilliinien tai kefalosporiinien tehottomuuden tai sietokyvyn puuttumisen yhteydessä. On huomattava, että vankomysiini tulisi luokitella varalla olevaksi ryhmäksi ja sitä tulisi käyttää vain tilanteissa, joissa muut antibiootit ovat tehottomia.

Erilaisten mikro-organismien ohella viime aikoina korvan vakavien märkivien ja tulehduksellisten vaurioiden ja kallonsisäisten otogeenisten komplikaatioiden aiheuttajiksi ovat joissakin tapauksissa tulleet erilaiset sienet (useimmiten havaitaan aspergilloosia, kandidiaasia, penisillinoosia jne.). Sienilääkkeistä sopivin on triatsolien (ketokonatsoli, flukonatsoli, itrakonatsoli) käyttö. Joissakin tapauksissa on mahdollista käyttää amfoterisiini B:tä.

Antibioottien intrakarotidihoito suoritetaan punktiolla yhteisestä kaulavaltimosta tai tavallisella verisuonikatetrilla, joka asetetaan yhteiseen kaulavaltimoon. Kätevin ja turvallisin tapa on asettaa katetri kaulavaltimoon pinnallisen ohimovaltimon kautta. Kaulavaltimoon annettava antibioottiannos on 0,5–1,0 g, lääkettä määrätään kaksi kertaa päivässä. Yhteisen kaulavaltimon katetroinnin aikana antibiootteja annetaan jatkuvasti lääkkeiden antolaitteeseen tarkoitetulla laitteella, ja lääkkeen vuorokausiannos voi olla jopa 2 g. Infuusioliuoksen vuorokausiannos on 1–1,5 l/vrk. Infuusionesteiden perustana on Ringer-Locke-liuos tai 0,9 % natriumkloridiliuos, johon on lisätty hepariinia, proteiinin hajoamisen estäjiä ja kouristuksia estäviä lääkkeitä.

Antibiootteja annetaan endolumbaalisena antotapana 1-2 kertaa päivässä. Näihin tarkoituksiin suositellut lääkkeet ovat kefalosporiinit ja aminoglykosidit 50-100 mg:n annoksella. 10-15 ml:n aivo-selkäydinnesteen poisto lumbaalipunktioiden aikana on myös tärkeä osa aivo-selkäydinnesteen puhdistusta. Aivo-selkäydinnesteen puhdistusta nopeutetaan imeyttämällä aivo-selkäydinnestettä. Useimmissa gramnegatiivisten bakteerien aiheuttaman aivokalvontulehduksen tapauksissa hoito kestää 10-14 päivää aivo-selkäydinnesteviljelmien steriiliyden jälkeen. Stafylokokkimeningiitin hoidossa hoidon kesto on yleensä 14-21 päivää.

Antibioottihoidon ominaisuudet aivopaiseiden hoidossa

Bakteeriperäisen paiseen hoitoon käytettävien antibioottien valinta riippuu monista tekijöistä, joista tärkein on taudinaiheuttajan tyyppi. Tässä suhteessa ennen antibakteeristen aineiden määräämistä on tarpeen tehdä paiseen sisältö viljelyyn. Muita tekijöitä ovat antibioottien kyky tunkeutua paiseen onteloon, niiden bakterisidiset tai bakteriostaattiset ominaisuudet ja vaikutuskirjo. Ennen taudinaiheuttajan eristämistä antibiootit määrätään todennäköisimpiä tartuntatauteja vastaan. Jos lähde on krooninen märkäinen välikorvatulehdus, on oletettava sekainfektio aerobista ja anaerobista, ja hoito-ohjelman tulisi sisältää laajakirjoisia antibiootteja. Tässä tapauksessa on mahdollista määrätä metronidatsolia (kattaa anaerobiset mikro-organismit), joka tunkeutuu täydellisesti paiseen onteloon, ja bentsyylipenisilliiniä grampositiivisiin bakteereihin vaikuttamaan (vaikka puolet tällä hetkellä eristetyistä taudinaiheuttajista on sille resistenttejä). Tässä suhteessa suositellaan beetalaktamaasille resistenttejä puolisynteettisiä penisilliinejä tai vankomysiiniä. Heikentyneille ja aiemmin hoidetuille potilaille on tarpeen määrätä gramnegatiivisiin bakteereihin vaikuttavia bakteerilääkkeitä.

Pitkäaikainen antibioottien käyttö rajoittuneen enkefaliitin vaiheessa mahdollistaa taudin hoidon onnistumisen. Hyviä hoitotuloksia on saavutettu potilailla, joilla on pieniä paiseita (keskimääräinen halkaisija 2,1 cm), erityisesti silloin, kun infektion lähde on tiedossa. Useiden paiseiden yhteydessä antibiootteja voidaan käyttää ainoana hoitomuotona alle 2,5 cm:n läpimittaisille muodostumille, edellyttäen, että taudinaiheuttajaviljelmä saadaan vähintään yhdestä paiseesta.

Paiseen ontelon huuhteluun käytetään 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta, johon on lisätty laaja-alaisia antibiootteja, joilla ei ole epileptogeenistä aktiivisuutta, nopeudella 0,5 g / 500 ml liuosta; proteolyyttiset entsyymit: proteiinien hajoamisen estäjät.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Useiden paiseiden hoito

Kiireellinen kirurginen toimenpide tarvitaan, jos useita paiseita on halkaisijaltaan yli 2,5 cm tai ne aiheuttavat huomattavan massavaikutuksen. Jos kaikki paiseet ovat halkaisijaltaan alle 2,5 cm eivätkä aiheuta massavaikutusta, suurimman paiseen sisältö imetään mikrobiologista tutkimusta varten. Antibiootteja ei anneta, kunnes viljelymateriaali on saatu. Laajakirjoisia antibiootteja käytetään viljelytulosten odottamiseksi, ja sen jälkeen antibakteerisia aineita käytetään taudinaiheuttajan tunnistuksen tulosten mukaan vähintään 6–8 viikon ajan ja heikentyneillä potilailla yli vuoden ajan.

Näin ollen tällä hetkellä on olemassa merkittävä määrä erilaisia bakteerilääkkeitä, joiden erillinen tai yhdistetty käyttö mahdollistaa koko mahdollisten patogeenien kirjon kattamisen korkeiden ja nenän kautta käytävän elinten vakavissa tartuntavaurioissa. Hoitoa määrätessään lääkärin on otettava huomioon taudin vakavuus, epäillyn patogeenin ominaisuudet sekä hoidon aikana käytetyn lääkkeen resistenssin olemassaolon ja kehittymisen mahdollisuus.

Etiotrooppinen antibakteerinen hoito on yhdistettävä aktiiviseen patogeneettiseen ja oireenmukaiseen hoitoon.

Otogeenisten kirurgisten komplikaatioiden sattuessa suoritetaan nestehukka- ja vieroitushoito. Seuraavia lääkkeitä annetaan laskimoon: mannitoli 30-60 g 300 ml:ssa 0,9% natriumkloridiliuosta kerran päivässä, furosemidi 2-4 ml päivässä; magnesiumsulfaatti 10 ml; dekstroosi 20 ml ja natriumkloridi 15-30 ml; meteenamiini 3-5 ml; hydroksimetyylikinoksyliinidioksidi - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; askorbiinihappo - 5-10 ml; glukokortikoidit (prednisoloni, hydrokortisoni). Lisäksi antihistamiineja ja B-vitamiineja annetaan ihon alle ja lihakseen, ja pentoksifylliiniä 200-300 mg laskimoon.

Oireenmukaisena hoitona määrätään sydänglykosideja, analeptikumeja ja kipulääkkeitä käyttöaiheiden mukaan. Psykomotorisen agitaation sattuessa annetaan 2-4 ml diatsepaamia laskimoon.

Sigmasuolikanavan tromboosin ja otogeenisen sepsiksen yhteydessä määrätään antikoagulantteja, pääasiassa natriumhepariinia (10 000 - 40 000 - 80 000 yksikköä päivässä). Antikoagulanttihoito suoritetaan veren hyytymisajan tai veren protrombiinipitoisuuden valvonnassa. Antikoagulanttihoito edistää mikro-organismien huuhtoutumista mikrokiertovarastoista ja varmistaa antibioottien tunkeutumisen verisuoniston syrjäisimpiin osiin. Myös proteolyyttisiä entsyymejä käytetään (lihaksensisäisesti).

Koska näiden potilaiden immuunijärjestelmä kokee merkittävää stressiä ja toimii lähellä kriittisiä olosuhteita, erityistä huomiota tulisi kiinnittää sekä passiiviseen että aktiiviseen immunoterapiaan (antistafylokokkiplasma, antistafylokokki-immunoglobuliini, orgaanisen, epäorgaanisen ja kasviperäisen immunokorrektorit jne.).

Otogeenisten kallonsisäisten komplikaatioiden potilaiden tehohoidossa on otettava huomioon homeostaasin biokemialliset indikaattorit ja korjattava ne.

Kirurginen hoito

Kirurginen hoito on johtava menetelmä otogeenisten kallonsisäisten komplikaatioiden hoidossa. Kirurgisen toimenpiteen tavoitteena on poistaa välikorvan tai sisäkorvan ensisijainen märkä-tulehduksellinen pesäke. Tämä tulos voidaan saavuttaa paljastamalla kovakalvo laajasti ja tarvittaessa punktoimalla aivot tai pikkuaivot, avaamalla tai tyhjentämällä paise. Otogeenisten kallonsisäisten komplikaatioiden leikkaukset on kuvattu erillisessä luvussa.

Lisähallinta

Otogeenisista kallonsisäisistä komplikaatioista kärsineiden potilaiden jatkohoito koostuu otolaryngologin ja neurologin dynaamisesta havainnosta.

Epileptisen oireyhtymän suuren esiintymistiheyden vuoksi taudin akuutissa vaiheessa ja kirurgisen hoidon jälkeen kaikille subduraalista empyemaa sairastaville potilaille määrätään kouristuslääkkeitä vuoden ajan leikkauksen jälkeen.

Ennuste

Yksi tärkeimmistä lopputulokseen vaikuttavista tekijöistä on leikkausta edeltävä neurologinen tila. Kuolleisuus vaihtelee 0–21 %:n välillä tajuissaan olevilla potilailla, jopa 60 %:n välillä potilailla, joilla on merkkejä sijoiltaanmenosta, ja jopa 89 %:n välillä koomassa olevilla potilailla.

Jokaisen lääkärin, joka hoitaa akuuttia tai kroonista märkivää välikorvatulehdusta sairastavaa potilasta, on muistettava kallonsisäisten komplikaatioiden mahdollisuus ja, jos niitä epäillään, lähetettävä potilas välittömästi otolaryngologian sairaalaan.

Otogeenisten kallonsisäisten komplikaatioiden suotuisa tulos riippuu oikea-aikaisesta diagnoosista, kirurgisesta toimenpiteestä vaurioituneeseen korvaan, kallonsisäisen leesion kiireellisestä poistamisesta, tälle kasvistolle herkkien antibioottien kompleksin käytöstä sekä muista lääkkeistä sopivina annoksina ja potilaan asianmukaisesta hoidosta leikkauksen jälkeisenä aikana.

Sinusogeenisessa sepsiksessä ennuste on useimmissa tapauksissa suotuisa. Kuolleisuus on 2–4 %. Resistanssin huomattavan heikkenemisen ja elimistön reaktiivisuuden muutoksen myötä voidaan havaita fulminantteja sepsiksen muotoja. Niiden ennuste on epäsuotuisa.

[ 5 ], [ 6 ]