Orchipexy

Orkiopeksia on rekonstruktiivisen leikkauksen alainen toimenpide miespotilaille, joilla on synnynnäinen epämuodostuma, jossa toista tai molempia kiveksiä (joita kutsutaan yksinkertaisesti kiveksiksi) ei havaita kivespussissa, eli kryptorkidismi.

Patologia diagnosoidaan valtaosassa tapauksista (4/5) heti syntymän yhteydessä, ja leikkaus suositellaan suoritettavaksi imeväis- ja varhaislapsuudessa. Kansainvälisen protokollan mukaan potilas voidaan leikata jo 6–8 kuukauden iässä. Useimmat leikkaukset tehdään ennen kahden vuoden ikää. Tällaista aikaisempaa toimenpidettä pidetään suositeltavana ensinnäkin potentiaalisen hedelmällisyyden säilyttämiseksi, toiseksi, koska laskeutumattoman kiveksen onkopatologian tai sen kiertymän todennäköisyys pienenee merkittävästi, ja kolmanneksi, mitä pienempi potilas on, sitä lähempänä kivespussia on, eli kivesten on siirrettävä lyhyt matka. Leikkausta ei suoriteta ennen kuuden kuukauden ikää, koska useimmilla vauvoilla (noin 66 % diagnosoiduista kryptorkidismin tapauksista) kivekset laskeutuvat kivespussiin itsestään. Tämä tapahtuu yleensä neljän ensimmäisen elämänkuukauden aikana, mutta joskus myöhemmin – jopa 6–8 kuukauden iässä. Vuoden kuluttua kivesten spontaania laskeutumista pidetään mahdottomana. Eristetty kryptorkidismi on yleisin miehen sukupuolielinten synnynnäinen poikkeavuus, ja sitä esiintyy lähes yhdellä prosentilla täysiaikaisista vauvoista 1-vuotiaana. [ 1 ]

Näin ollen useimmat kryptorkidismitapaukset diagnosoidaan imeväisikäisenä ja orkiopeksia suoritetaan tuolloin. Joskus leikkaus kuitenkin suoritetaan vanhemmille lapsille ja jopa aikuisille. Tämä voi johtua vanhempien hitaudesta, mutta useammin - objektiivisesta syystä. Yleensä viidennellä potilaista, joilla on kiveksen ohjaussiteen ulkoinen uloke tai molemmat, ne tunnustellaan kivespussissa jo nuorella iällä, mutta ne nousevat sitten ylös kehon kasvun myötä, koska ne ovat kiinnittyneet korkeammalle, eikä tämä anna niiden laskeutua normaalisti paikoilleen. Tällaisessa tapauksessa kryptorkidismi havaitaan usein varhaisnuoruudessa murrosiän nopean kasvun jälkeen murrosiässä, ja leikkaus suoritetaan aikuiselle. [ 2 ]

Menettelyn tiedot

Todettu yksipuolinen tai molemminpuolinen kryptorchidismi.

Valmistautuminen

Orkiopeksia on suunniteltu leikkaus. Potilas käy läpi yleisen leikkausta edeltävän valmistelun, jonka tarkoituksena on vähentää mahdollisia riskejä leikkauksen aikana ja välittömästi sen jälkeen. Yleinen valmistelu suunniteltuun leikkaukseen voidaan tehdä polikliinisesti, ja siihen kuuluvat kaikki leikkausta vaativan tilan diagnosointiin liittyvät tutkimukset sekä potilaan yleisen terveydentilan arviointi. Potilaan pituus ja paino mitataan, otetaan yleiset veri- ja virtsakokeet ja uloste tutkitaan helminttien varalta. Lisäksi määritetään veriryhmä ja Rh-tekijä, veren hyytyminen, glukoosipitoisuus ja suljetaan pois vaaralliset tartuntataudit: kuppa, tuberkuloosi ja AIDS. Tutkimuksessa selvitetään, onko potilaalla ollut allergisia reaktioita. Hoitava lääkäri voi määrätä lisätutkimuksia. [ 3 ]

Orkiopeksiaa tehdään useimmiten lapsuudessa, joten vanhemmilta pyydetään kirjallinen lupa leikkauksen suorittamiseen nukutuksessa sekä orkiektomiaa varten, jos tällainen tarve ilmenee leikkauksen aikana.

Koska orkiopeksia tehdään yleisanestesiassa, on tarpeen noudattaa tiettyä ruokavaliota kolme tai neljä päivää ennen leikkausta, syömällä helposti sulavia ruokia ja sulkemalla pois ne, jotka aiheuttavat turvotusta ja ilmavaivoja. Toimenpidettä edeltävänä iltana ja aamuna ei saa syödä, suolisto on tyhjennettävä, ja välittömästi ennen leikkausta potilaan on virtsattava, jotta rakko on tyhjä.

Tekniikka orchipexies

Orkiopeksiaa tehdään useimmiten pienille lapsille, mieluiten ennen vuoden ikää. Laskeutumattomilla kiveksillä voi elää pitkään, ja jotkut jopa onnistuvat tulemaan isiksi, mutta on suuri todennäköisyys, että mies ei säilytä lisääntymistoimintojaan ja on hedelmätön. Kivespussi luo optimaaliset olosuhteet kivesten toiminnalle, jotka ovat erittäin herkkiä lämpötilan muutoksille. Kivespussin ulkopuolella sijaitsevien kivesten histologisissa tutkimuksissa havaitaan merkittäviä muutoksia spermatogeenisessä epiteelissä jo ensimmäisen elinvuoden lapsilla; neljännen vuoden loppuun mennessä se on jo korvautunut laajoilla sidekudoskasvuilla; kuuden vuoden ikään mennessä havaitaan voimakasta fibroosia. Seksuaalisen kehityksen loppuun mennessä potilas kärsii usein hedelmättömyydestä.

Siksi kryptorkidismia suositellaan poistettavaksi kuuden kuukauden - kahden vuoden iässä. Varhaislapsuudessa tehtävä ennaltaehkäisevä kivesleikkaus, jossa kives lasketaan kivespussiin ja ommellaan paikalleen, mahdollistaa sen normaalin kehityksen. Lisäksi oikea-aikainen leikkaus auttaa välttämään akuutin kirurgisen patologian - kiveksen kiertymisen, joka on yleinen kryptorkidismia sairastavilla, ja vähentää myös kasvaimen kehittymisen riskiä tulevaisuudessa.

Tekniikassa siemennuora ja laskeutumaton kives erotetaan (mobilisaatio) vatsakalvon emätinulokkeesta, jossa se yleensä sijaitsee. Tässä tapauksessa kaikki verisuonia seuraavat sidekudossäikeet poistetaan. Mobilisaatiota suoritetaan, kunnes kives saavuttaa kivespussin. Tämä vaihe on käytännössä sama kaikissa menetelmissä, tärkein ero on kiveksen kulkuun, asettamiseen kivespussiin ja kiinnittämiseen sinne. [ 4 ]

Lisäksi nämä toimenpiteet jaetaan yksi- tai kaksivaiheisiin. Yhden vaiheen orkiopeksiaa pidetään tällä hetkellä parempana, kun kaikki mobilisaatiosta fiksaatioon tehdään kerralla.

Kaksivaiheiset avoleikkaukset jaetaan myös kahteen tyyppiin. Keatley-Baile-Torek-Hertsen-menetelmällä tehtävä leikkaus oli aiemmin melko suosittu (ja joissakin klinikoissa sitä tehdään edelleen), ja se tehdään tapauksissa, joissa siemennuoran pituus mahdollistaa kiveksen välittömän siirtämisen paikalleen. Vaiheessa I muodostetaan reisiluun kivespussin anastomoosi ja siihen asetettu kives kiinnitetään leveään reisiluun nivelsiteeseen. Kolmen–kuuden kuukauden kuluttua kives erotetaan kirurgisesti faskiasta ja kivespussi reidestä. Tätä menetelmää käytetään nykyään lähes harvoin, koska potilaalle leikkauksen välillä koituvan vakavan epämukavuuden lisäksi siemennuora taipuu nivusrenkaan kohdalla, mikä johtaa verenkierron häiriintymiseen kiveksen verisuonissa. Lisäksi tässä tapauksessa sen pituus mahdollistaa yksivaiheisen leikkauksen. [ 5 ]

Toista kaksivaiheista leikkausta käytetään, jos kivestä ei voida laskea välittömästi kivespussiin selkäytimen riittämättömän pituuden vuoksi. Se kiinnitetään paikkaan, johon se yltää mahdollisimman vapaasti (ilman liiallista jännitystä) (yleensä häpykyhmyn tasolle), ja noin kuuden kuukauden tai vuoden kuluttua kives on jo kivespussissa.

Minkä tahansa kaksivaiheisen menetelmän yleinen haittapuoli on voimakas tarttumisprosessi leikkauksen ensimmäisen vaiheen jälkeen, joka kehittyy kiveksen välivaiheen implantaatiovyöhykkeellä ja aiheuttaa siinä negatiivisia morfofunktionaalisia muutoksia.

Yksivaiheinen kirurginen tekniikka on parempi. Esimerkiksi yksivaiheinen leikkaus Shumaker-Petrivalsky-menetelmällä, joka on laajalle levinnyt kaikkialla maailmassa. Tämä menetelmä tarjoaa avoimen pääsyn nivuskanavaan leikkaamalla pehmytkudoksia kerros kerrokselta skalpellilla. Sen kautta eristetään ja käsitellään vatsakalvon haarake laskeutumattoman kiveksen ja siemennuoran kanssa vakiomenetelmän mukaisesti. Kiveksen ohjaamiseen kivespussiin ja kiinnittämiseen käytetty tekniikka on ainutlaatuinen. Etusormella tehdään tunneli kiveksen ohjaamiseksi kiinnityskohtaan, jolloin se työnnetään kirurgisen viillon alakulmaan ja viedään varovasti kivespussin pohjalle. Noin kivespussin pohjan keskelle tehdään poikittainen viilto ihon syvyyteen lihakalvoon asti, noin 2 cm pitkä (jotta kives kulkee). Sen läpi tehdään hyttyspuristimella sopivan tilavuuden omaava ontelo, johon kives lasketaan ja kivespussin lihakalvo erotetaan ihosta. Sormella sama puristin viedään pohjassa olevan viillon kautta nivuskanavan leikkausaukkoon, sieltä ulos tuodun kiveksen kalvoon tartutaan ja se vedetään tunnelin läpi ulos kivespussin pohjassa olevan viillon kautta. Tätä toimenpidettä suoritettaessa on varmistettava, että kaikki siemennuoran osat (suonet, hermot ja itse tiehyt) kulkevat vapaasti aukon läpi. Kives asetetaan valmisteltuun onteloon ja se kiinnitetään useilla ompeleilla lihakalvoon emättimen lisäkkeen jäänteiden avulla. Seuraavaksi suoritetaan tarvittava kivespussin kudosten ompelu ja ompeleet kiinnitetään kerros kerrokselta leikkaushaavaan nivuskanavassa. [ 6 ]

Myös suosittu on Sokolovin yksivaiheinen orkiopeksia, jonka pääominaisuus on kirurgisten lankojen kulku kivespussin ihon läpi kiveksen kiinnittämisen yhteydessä.

Leikkauksia voidaan suorittaa monella eri tavalla, ja ne eroavat toisistaan pääasiassa kiveksen kiinnitysmenetelmissä kivespussiin. Erityisesti funikulopeksiaksi kutsuttu kiinnitysmenetelmä on viime aikoina tullut suosituksi. Kives kiinnitetään paikalleen ompelemalla siemennuora koko pituudeltaan nivuskanavaan. Siemennuoran rakenneosia ei tule venyttää liikaa missään kiinnitysmenetelmässä, ja lisäksi kaikissa menetelmissä pyritään välttämään sen taivuttamista.

Jos laskeutumaton kives on korkealla tai verisuonet ovat lyhyitä, käytetään autotransplantaatiomenetelmää - muodostuu uusi arteriovenoosi pedikkeli, joka yhdistää verisuonet uuteen verenkiertoon (yleensä nämä ovat alempia epigastrisia verisuonia). Uusi mikrovaskulaarinen tekniikka on tullut hyväksi vaihtoehdoksi kiveksen asteittaiselle laskemiselle.

Nykyaikainen menetelmä on laparoskooppinen orkiopeksia. Tämä vähemmän traumaattinen leikkaus kestää vähemmän aikaa ja vaatii lyhyemmän kuntoutusajan. Se voidaan suorittaa useissa vaiheissa (kiveksen ollessa korkealla vatsakalvossa tai lyhyellä siemennuoralla). Laparoskooppinen orkiopeksia sopii kaikenikäisille potilaille. [ 7 ]

Vastaukset menettelyyn

Leikkauksia ei suoriteta lapsille ja aikuisille, joilla on vakavia systeemisiä sairauksia, veren hyytymishäiriöitä, akuuttien sairauksien ja kroonisten patologioiden pahenemisvaiheiden aikana. Jos potilaan tila voidaan vakauttaa, hänelle annetaan leikkaus.

Seuraukset menettelyn jälkeen

Jos orkiopeksia tehdään ajoissa, eli ennen kahden vuoden ikää, leikkauksen seuraukset ovat suotuisimmat. Kivespussiin asetettu kives kehittyy oikein, ja hedelmällisyyden ylläpitämisen ennuste on suotuisa. Mitä vanhempi potilas, sitä huonompi ennuste ja sitä pidempi kuntoutus. Kiveksen toiminnot eivät välttämättä palautu lainkaan. Nuoria potilaita orkiopeksian jälkeen tutkitaan ja hoidetaan, mikä voi olla tehokasta. Jokaisella tapauksella on yksilöllinen tulos.

Orkiopeksia on leikkaus, useimmissa tapauksissa avoin. Siksi toimenpiteen jälkeiset komplikaatiot ovat aina mahdollisia. Minkä tahansa kirurgisen toimenpiteen jälkeen leikkausalue on tulehtunut ja turvonnut, voi esiintyä verenvuotoa ja potilas tuntee kipua. Toimenpiteen aikana siemennuora, verisuonet ja kives voivat vaurioitua. Myöhempiä komplikaatioita ovat kiveksen iskemia ja surkastuminen, sen väärä sijainti kivespussissa.

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Komplikaatioita ei esiinny pelkästään lääkäreiden virheiden vuoksi. Potilailla on erilaisia yksilöllisiä anatomisia piirteitä, ja potilaat eivät aina noudata leikkauksen jälkeisiä rajoituksia.

Hoito menettelyn jälkeen

Avoleikkauksen jälkeen potilas viettää viikosta kymmeneen päivään kirurgisessa sairaalassa. Tänä aikana hän on lääkintähenkilökunnan ammattimaisessa hoidossa. Hoitava lääkäri määrää sidokset, haavanhoidon ja leikkauksen jälkeisen lääkehoidon, ja ne suoritetaan sairaanhoitajien valvonnassa. Potilas saa nousta ylös seuraavana päivänä klassisen leikkauksen jälkeen. Hänet kotiutetaan ompeleiden poiston jälkeen tyydyttävässä kunnossa. Kuntoutusjakso on kolme kuukautta, jonka aikana potilaan on rajoitettava fyysistä aktiivisuutta, vältettävä uimista avovedessä ja uima-altaissa sekä saunassa ja höyrysaunassa käymistä.

Laparoskooppinen orkiopeksia lyhentää sairaalassaoloaikaa ja kuntoutusaikaa. Ihon reiät suljetaan teipillä, niitataan tai laitetaan yksi tai kaksi tikkiä. Ammattimaista sidosta ei tarvita. Potilas kotiutetaan leikkausta seuraavana päivänä. Edellä mainittujen rajoitusten kesto lyhenee kuukauteen. [ 8 ]

Arvostelut

Useimmiten kirjoittavat pienten lasten äidit, joille on tehty klassinen avoleikkaus. Yleisesti ottaen kaikki menee heillä hyvin, ilman komplikaatioita. On huomattava, että yleisanestesiasta on vaikea toipua, ja lääkäreitä pelätään, sillä siteitä vaihdettaessa sattuu, mikä on luonnollista - lapset ovat pieniä.

Usein lapsi, joka herää leikkauksen jälkeen, tuntee olonsa hyväksi ja alkaa ymmärtää, että se sattuu vain sidoksenvaihdon aikana seuraavana päivänä.

Arvostelujen mukaan lapset kotiutetaan avoleikkauksen jälkeen seuraavana päivänä. Sitten he tulevat heidän kanssaan sidoksiin ja tikkien poistoon polikliinisesti.

Pohjimmiltaan kaikki kirjoittavat heti leikkauksen jälkeen, jäljennöksen alla.

Pitkäaikaistuloksia kuvataan harvoin, esimerkiksi kolme vuotta leikkauksen jälkeen (oli hypertrofisoitunut kives), sitä ei poistettu, se laskettiin kivespussiin ja nyt se kehittyy normaalisti.

Joillekin määrättiin leikkauksen jälkeen hormonikorvaushoitoa, jonka aikana lapsi lihoi paljon, mutta lääkkeiden lopettamisen jälkeen kaikki palautui ja kehitys oli normaalia.

Aikuisilta miehiltä, joille tehtiin leikkaus varhaislapsuudessa, ei ole arvosteluja.