Kyynärhermon ja sen haarojen vaurioitumisen oireet

Kyynärhermo (n. ulnaris). Kyynärhermo muodostuu CVIII-T-selkäydinhermojen kuiduista, jotka kulkevat supraklavikulaarisesti osana olkahermonpunoksen primaarista alempaa runkoa ja subklaviaanisesti osana sen sekundaarista keskijuovaa. Harvemmin kyynärhermo sisältää lisäksi CVII-juuren kuituja.

Hermo sijaitsee aluksi mediaalisesti kainalosta ja olkavarren valtimon yläosasta. Sitten, käsivarren keskimmäisen kolmanneksen tasolla, kyynärhermo eroaa olkavarren valtimosta. Käsivarren keskiosan alapuolella hermo kulkee takaa käsivarren mediaalisen lihaksen välisen väliseinän aukon läpi ja siirtyy sen ja kolmipälihaksen mediaalisen pään välissä alaspäin saavuttaen olkaluun mediaalisen epikondyylin ja kyynärluun kyynärhaakeen välisen tilan. Näiden kahden muodostuman väliin heitettyä faskian osaa kutsutaan suprakondylaariseksi nivelsiteeksi ja alemmassa luu-kuitukanavassa suprakondylaariseksi-kyynärluun uraksi. Faskiaosan paksuus ja koostumus tässä kohdassa vaihtelevat ohuesta ja verkkomaisesta tiheään ja nivelsiteen kaltaiseen. Tässä tunnelissa hermo sijaitsee yleensä mediaalisen epikondyylin luukalvoa vasten kyynärhermon urassa ja sitä seuraa uusiutuva kyynärvaltimo. Tässä on kyynärluun alueen hermon mahdollinen puristumiskohta. Suprakondylo-ulnarisen uran jatkeena on rannelihaksen koukistajan (flexor carpi ulnaris) rako. Se sijaitsee tämän lihaksen ylemmän kiinnityskohdan tasolla. Tätä toista mahdollista kyynärhermon puristumiskohtaa kutsutaan kyynärkanavaksi. Tämän kanavan seinämiä rajoittavat ulkoisesti olkahaarake ja kyynärnivel, sisäisesti mediaalinen epikondyyli ja kyynärluun sivuside, jotka ovat osittain olkaluun troklean sisäisen labrumin vieressä. Kyynärkanavan katto muodostuu faskiaalisesta nauhasta, joka ulottuu olkahaarakkeesta sisäiseen epikondyyliin ja peittää olkaluun koukistajan (flexor carpi ulnaris) kyynär- ja olkavarsikimppuja ja niiden välisen tilan. Tätä kolmion muotoista kuituista nauhaa kutsutaan ulnarin koukistajan aponeuroosiksi, ja sen erityisen paksuuntunutta proksimaalista tyveä kutsutaan kaarevaksi ligamentiksi. Kyynärhermo lähtee kyynärvarren luukanavasta ja sijaitsee kyynärvarressa rannelihaksen koukistajan ja sormenkoukistajan syvän lihaksen välissä. Kyynärvarresta käteen hermo kulkee Guyonin sidekudos-luukanavan läpi. Sen pituus on 1-1,5 cm. Tämä on kolmas kanava, jossa kyynärhermo voi puristua. Guyonin kanavan katto ja pohja ovat sidekudosmuodostelmia. Ylempää kutsutaan selänpuoleiseksi ranneliitokseksi, joka on kyynärvarren pinnallisen faskian jatke. Tätä nivelsidettä vahvistavat kyynärpään koukistajan ja brevis-lihaksen jännesäikeet. Guyonin kanavan pohja muodostuu pääasiassa flexor retinaculumin jatkeesta, joka värttinäiseltä osaltaan peittää rannekanavakanavan. Guyonin kanavan distaaliosassa sen pohjaan kuuluvat flexor retinaculumin lisäksi myös pisiform-uncate- ja pisiform-metacarpal-ligamentit.

Seuraava kyynärhermon syvän haaran mahdollinen puristustaso on lyhyt tunneli, jonka kautta tämä haara ja kyynärvaltimo kulkevat Guyonin kanavasta kämmenen syvään tilaan. Tätä tunnelia kutsutaan pisiform-uncinate-tunneliksi. Tämän kanavan sisäänkäynnin katto muodostuu sidekudoksesta, joka sijaitsee pisiform-luun ja hamate-luun koukun välissä. Tämä tiheä kupera jännekaari on lihaksen - pikkusormen lyhyen koukistajan - lähtökohta. Tämän tunnelin sisäänkäynnin pohjalla on pisiform-uncinate-ligamentti. Kulkiessaan näiden kahden muodostelman välistä kyynärhermo kääntyy sitten ulospäin hamate-luun koukun ympäri ja kulkee pikkusormen lyhyen koukistajan ja pikkusormea vastustavan lihaksen lähtökohdan ali. Pisiform-uncinate-kanavan tasolla ja siitä distaalisesti kuidut lähtevät syvästä haarasta kaikkiin kyynärhermon syöttämiin käden oikeisiin lihaksiin, lukuun ottamatta lihasta, joka loihtii pikkusormen. Sen haara poikkeaa yleensä kyynärhermon yhteisestä rungosta.

Kyynärvarren yläkolmanneksessa oksat ulottuvat kyynärhermosta seuraaviin lihaksiin.

Kyynärranteen koukistajalihas (CIII-TX-segmentin hermottama) koukistaa ja liittää rannetta.

Testi sen voiman määrittämiseksi: tutkittavaa pyydetään taivuttamaan ja viemään ranne lähemmäs; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta.

Sormien syvä koukistaja; sen kyynärpääosa (segmentin CVIII-TI hermottama) taivuttaa IV-V-sormien distaalista falangia.

Testit tämän lihaksen ulnar-osan toiminnan määrittämiseksi:

• kohteen käsi asetetaan kämmen alaspäin ja painetaan tiukasti kovaa pintaa (pöytä, kirja) vasten, minkä jälkeen häntä pyydetään tekemään raapivia liikkeitä kynnellään;
• Koehenkilöä pyydetään puristamaan sormensa nyrkkiin; jos tämä lihas on halvaantunut, sormet puristetaan nyrkkiin ilman neljännen ja viidennen sormen osallistumista.

Testi tämän lihaksen voiman määrittämiseksi: IV-V-sormien distaalista falangia pyydetään taivuttamaan; tutkija kiinnittää proksimaalisen ja keskimmäisen falangin ojennettuun tilaan ja vastustaa distaalisten falangien taivuttamista.

Kyynärvarren keskimmäisen kolmanneksen tasolla kyynärhermosta lähtee herkkä kämmenhaara, joka hermottaa pikkusormen ulkoneman alueen ihoa ja hieman sen yläpuolella. Alta (kyynärvarren alakolmanneksen reunalla, 3-10 cm ranteen yläpuolella) lähtee toinen herkkä käden selkähaara. Tähän haaraan ei ole Guyon-kanavan patologiaa. Se kulkee käden kyynärkoukistajan jänteen ja kyynärluun välistä kädenselkään ja jakautuu viiteen sormien selkähermoon, jotka päättyvät III-sormen V-, IV- ja kyynärpuolen selkäpuolen ihoon. Tässä tapauksessa V-sormen hermo on pisin ja ulottuu kynnen falangiin, loput ulottuvat vain keskimmäisille falangeille.

Kyynärhermon päärungon jatketta kutsutaan sen kämmentenhaaraksi. Se tulee Guyonin kanavaan ja jakautuu siinä 4-20 mm sädeluun styloidilisäkkeen alapuolella kahteen haaraan: pinnalliseen (pääasiassa sensoriseen) ja syvään (pääasiassa motoriseen) haaraan.

Pinnallinen haara kulkee ranneluun poikittaisen nivelsiteen alla ja hermottaa palmaris brevis -lihasta. Tämä lihas vetää ihoa kämmenen aponeuroosiin (CVIII-TI-segmentin hermottama).

Ramus superficialisin alapuolella se jakautuu kahteen haaraan: varsinaiseen kämmenhermoon (joka palvelee viidennen sormen kyynärpuolen kämmenpintaa) ja yhteiseen kämmenhermoon. Jälkimmäinen kulkee neljännen sormenvälin suuntaan ja jakautuu kahdeksi varsinaiseksi kämmenhermoksi, jotka jatkuvat neljännen sormen värttinä- ja kyynärpuolen kämmenpintaa pitkin. Lisäksi nämä sormihermot lähettävät haaroja viidennen sormen kynsifalangin takaosaan ja neljännen sormen keski- ja kynsifalangin kyynärpuoliskolle.

Syvä haara tunkeutuu kämmeneen viidennen sormen koukistajan ja pikkusormea loitontavan lihaksen välisen tilan kautta. Tämä haara kaartuu käden värttinäpuolta kohti ja syöttää energiaa seuraaville lihaksille.

Peukalon adduktoiva lihas (segmentti CVIII hermottaa sen).

Testit sen lujuuden määrittämiseksi:

• Tutkittavaa pyydetään liikuttamaan etusormea; tutkija vastustaa tätä liikettä.
• Tutkittavaa pyydetään painamaan esine (paksua paperia, teippiä) ensimmäisen sormen proksimaalisella falangilla etusormen metakarpaaliluuhun; tutkija vetää tämän esineen ulos.

Kun tämä lihas on halvaantunut, potilas painaa refleksinomaisesti esinettä ensimmäisen sormen kynsifalangilla eli käyttää ensimmäisen sormen pitkää koukistajaa, jota hermottaa keskihermo.

Pienen sormen sieppauslihas (segmentin CVIII - TI hermottama).

Testi sen voimakkuuden määrittämiseksi: tutkittavaa pyydetään liikuttamaan viidettä sormea; tutkija vastustaa tätä liikettä.

Koukistajalihas (segmentti CVIII:n hermottama) taivuttaa viidennen sormen falangia.

Testi sen lujuuden määrittämiseksi: koehenkilöä pyydetään taivuttamaan viidennen sormen proksimaalista falangia ja suoristamaan muut sormet; koehenkilö vastustaa tätä liikettä.

Pienen sormen vastakkainen lihas (segmentin CVII - CVIII hermottama) vetää viidennen sormen käden keskiviivaan ja vastustaa sitä.

Testi tämän lihaksen toiminnan määrittämiseksi: he ehdottavat ojennettuna olevan V-sormen tuomista I-sormeen. Kun lihas on halvaantunut, viides metakarpaaliluu ei liiku.

Flexor pollicis brevis; sen syvä pää (hermottuu segmentin CVII - TI:n avulla) saa hermoja yhdessä keskihermon kanssa.

Lannelihakset (CVIII-TI-segmentin hermottamat) taivuttavat proksimaalisia ja pidentää II-V-sormien keski- ja distaalisia falangeja (I ja II mm. lumbricales saavat hermonsa mediaanihermosta).

Luidenväliset lihakset (selkä- ja kämmenlihakset) koukistavat II–V-sormien pääfalangeja ja samanaikaisesti ojentavat keskimmäisiä kynsifalangeja. Lisäksi selänpuoleiset luuidenväliset lihakset loitontavat II ja IV sormen III:sta; kämmenlihakset puolestaan liittävät II, IV ja V sormet III:een.

Testi lumbrikaalisten ja luustolihasten toiminnan määrittämiseksi: sinua pyydetään taivuttamaan II-V-sormien pääfalangia ja samanaikaisesti ojentamaan keskimmäistä ja kynttä.

Kun nämä lihakset halvaantuvat, sormista tulee kynsimaisia.

Testit näiden hiirten vahvuuden määrittämiseksi:

• Kohdetta pyydetään taivuttamaan II-III-sormien pääfalangia, kun keskimmäinen ja kynsi ovat ojennettuina; tutkija vastustaa tätä liikettä;
• samaa ehdotetaan tehtäväksi IV-V-sormille;
• sitten he pyytävät suoristamaan II-III-sormien keskimmäisen falanksin, kun pääsormet ovat taivutettuja; tutkija vastustaa tätä liikettä; d) kohde tekee saman IV-V-sormille.

Testi selän välisten lihasten toiminnan määrittämiseksi: tutkittavaa pyydetään levittämään sormensa käden ollessa vaakasuorassa asennossa.

Testit niiden voiman määrittämiseksi: he pyytävät siirtämään toisen sormen poispäin kolmannesta; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta; sama tehdään neljännelle sormelle.

Testi kämmenten välisten lihasten toiminnan määrittämiseksi: tutkittavaa pyydetään tuomaan sormet yhteen käden ollessa vaakasuorassa asennossa.

Testit kämmenten välisten lihasten voiman määrittämiseksi:

• Tutkittavaa pyydetään pitämään litteää esinettä (nauhaa, paperinpalaa) toisen ja kolmannen sormen välissä; tutkija yrittää vetää sen ulos;
• He ehdottavat toisen sormen tuomista kolmannen luo; tutkija vastustaa tätä liikettä ja tunnustelee supistunutta lihasta.

Kyynärhermovaurion oireita ovat motoriset, sensoriset, vasomotoriset ja troofiset häiriöt. M. flexoris carpi ulnaris -lihaksen halvauksen ja antagonististen lihasten toiminnan hallitsevuuden vuoksi käsi poikkeaa värttinäpuolelle. M. adductoris pollicis -lihaksen halvauksen ja m. abductoris pollicis longus et brevis -lihaksen antagonistisen vaikutuksen vuoksi ensimmäinen sormi on abduktoitunut ulospäin; esineiden pitäminen ensimmäisen ja toisen sormen välissä on vaikeaa. Myös viides sormi on hieman abduktoitunut neljännestä sormesta. Ojentajalihaksen toiminnan hallitsevuus johtaa sormien distaalisten falangien pää- ja koukistetun asennon yliojentamiseen - kehittyy kynsimäinen käsi, joka on tyypillinen kynsimäinen käsi. Kynsimäinen luonne on selvempi neljännessä ja viidennessä sormessa. Sormien lähentäminen ja abduktio ovat heikentyneet, eikä potilas pysty tarttumaan ja pitämään esineitä sormien välissä. Kehittyy ensimmäisen selkätilan, hypotenaarisen välilihaksen ja luuvälilihasten surkastuminen.

Aistihäiriöt ulottuvat käden kyynärluun puolelle kämmenpuolelle, IV-sormien V- ja kyynärluun puolelle sekä käden takapuolelle V-, IV- ja III-sormien alueelle. Syvä tuntohäiriö on V-sormen nivelissä heikentynyt.

Usein havaitaan syanoosia, käden sisäreunan ja erityisesti pikkusormen kylmyyttä, ihon ohenemista ja kuivumista.

Kun kyynärhermo vaurioituu eri tasoilla, esiintyy seuraavia oireyhtymiä.

Kyynärhermon kyynärpäänoireyhtymä kehittyy nivelreumassa, olkaluun distaalisen pään osteofyyteissä, olkaluun epikondyylin ja kyynärnivelen muodostavien luiden murtumissa. Tässä tapauksessa kyynärhermon liikekulma kasvaa ja sen matka olkapäässä ja kyynärvarressa pitenee, mikä on havaittavissa kyynärvartta taivutettaessa. Kyynärhermossa tapahtuu mikrotraumaa, ja siihen vaikuttaa kompressioiskeeminen mekanismi (tunnelisyndrooman aiheuttama vaurio).

Joskus kyynärhermossa esiintyy totunnaista siirtymistä (sijoiltaanmenoa), jota edistävät synnynnäiset tekijät (mediaalisen epikondyylin taka-asento, kapea ja matala suprakondylo-ulnar-uurre, syvän faskian ja nivelsidemuodostelmien heikkous tämän uran yläpuolella) ja hankittu tekijät (heikkous vamman jälkeen). Kyynärvarren koukistuessa kyynärhermo siirtyy mediaalisen epikondyylin etupinnalle ja palaa ojennuksen aikana takaisin epikondyylin takapinnalle. Hermon ulkoinen puristus tapahtuu henkilöillä, jotka pysyvät pitkään samassa asennossa (työpöydän ääressä).

Subjektiiviset sensoriset oireet ilmenevät yleensä ennen motorisia oireita. Parestesia ja tunnottomuus lokalisoituvat kyynärhermon syöttövyöhykkeelle. Useiden kuukausien tai vuosien kuluttua mukaan liittyy myös vastaavien käden lihasten heikkous ja hypotrofia. Akuutissa kyynärtaipeoireyhtymässä, joka johtuu leikkauksen aikaisesta hermon puristumisesta, tunnottomuus ilmenee heti anestesiasta toipumisen jälkeen. Pitkien lihasten (esim. ranteen kyynärkoukistajalihaksen) halvaus havaitaan harvemmin kuin käsilihasten halvaus. Hypestesia lokalisoituu käden kämmen- ja selkäpinnoille, viidennelle sormelle ja neljännen sormen kyynärpuolelle.

Käden kyynärhermovaurioita esiintyy seuraavissa muodoissa:

1. herkkien laskeumien ja käden omien lihasten heikkouden kanssa;
2. ilman aistien menetystä, mutta kaikkien kyynärhermon toimittamien käden lihasten halvauksella;
3. ilman herkkyyden menetystä, mutta kyynärhermon hermottamien lihasten heikkoudella, lukuun ottamatta hypotenaarilihaksia;
4. vain herkällä menetyksellä, ilman motorista menetystä.

Oireyhtymiä on kolmea tyyppiä, jotka yhdistävät syvän motorisen haaran yksittäisiä vaurioita yhdeksi ryhmäksi. Ensimmäiseen oireyhtymätyyppiin kuuluu kaikkien kyynärhermon toimittamien käden lihasten halvaus sekä tuntokyvyn menetys hypotenaarin, neljännen ja viidennen sormen kämmenpinnalla. Nämä oireet voivat johtua hermon puristumisesta hieman Guyonin kanavan yläpuolella tai itse kanavassa. Toisessa oireyhtymätyypissä ilmenee kyynärhermon syvän haaran hermottamien lihasten heikkoutta. Käden pinnallinen tunto ei heikkene. Hermo voi puristua hamata-luun koukun alueella loitontajalihaksen ja pikkusormen koukistajan kiinnityskohdan välillä, kun kyynärhermo kulkee pikkusormen vastakkaisen lihaksen läpi ja harvemmin tapauksissa, joissa hermo ylittää kämmenen sormien koukistajajänteiden takana ja metakarpaaliluiden edessä. Vaurioituneiden lihasten määrä riippuu puristuskohdasta kyynärhermon syvän haaran varrella. Kyynärvarren luiden murtumien yhteydessä voi samanaikaisesti esiintyä tunnelin oireyhtymiä ja mediaani- ja ulnarhermojen puristumista ranteen alueella - kolmannen tyyppinen oireyhtymä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]