Nopeavaikutteiset lääkkeet nivelrikon hoitoon

Ei-narkoottisia kipulääkkeitä (esimerkiksi parasetamolia) käytetään useammin huuhteluvaiheessa tulehduskipulääkkeitä testattaessa. Viime vuosisadan 80-90-luvuilla tehtyjen vertailevien tutkimusten tulokset kuitenkin osoittavat, että parasetamoli voi olla vaihtoehto muille tulehduskipulääkkeille, joiden kipua lievittävä ja tulehdusta estävä vaikutus on kiistaton, nivelrikon oireenmukaisena hoitona potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen kipuoireyhtymä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Parasetamoli

Parasetamolin vaikutusmekanismi liittyy syklo-oksigenaasi (COX)-1:n ja -2:n hapettuneiden muotojen aktiivisuuden vähenemiseen keskushermostossa ja selkäytimessä.

Nivelrikon pääasiallinen kliininen oire, kipu, korreloi heikosti nivelkalvon ja nivelruston histologisten muutosten kanssa. Lisäksi nivelrikon aiheuttamaa kipua voi aiheuttaa paitsi nivelkalvontulehdus, myös nivelkapselin, nivelsiteiden ja hermopäätteiden venyminen luukalvossa otsaluun yläpuolella, trabekuloiden mikromurtumat, luunsisäinen hypertensio ja lihaskouristukset. Edellä esitetyn perusteella voidaan päätellä, että nivelrikossa oireenmukaisen lääkkeen tulehdusta estävälle vaikutukselle ei aina ole tarvetta.

Vertailevien tutkimusten tulokset tulehduskipulääkkeiden (NSAID) tehokkuudesta ja siedettävyydestä nivelrikkopotilailla osoittavat valtaosassa tapauksista kohtalaista positiivista niveloireyhtymän dynamiikkaa. Esimerkiksi V. C. Tysonin ja A. Glynnen (1980) mukaan ennen ibuprofeeni- tai benoksaprofeenihoitoa potilaat havaitsivat kipua 100 mm:n VAS-alueella keskimäärin 55 mm:n tasolla ja neljän viikon hoidon jälkeen 34 mm:n tasolla, eli dynamiikka oli vain 21 %. Muissa tutkimuksissa on havaittu, että tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käytön aikana niveloireyhtymän indikaattoreiden dynamiikka vaihteli 10–20 %:n välillä, ja sama ero (eli 10–20 %) havaittiin pääryhmän ja lumelääkeryhmän tulosten välillä. Tyypillisesti nivelrikkopotilaat, joilla on 100 mm:n VAS-alue, havaitsevat alkuvaiheen kipuarvon 40–60 mm:n tasolla, joka laskee 25–45 mm:iin tulehduskipulääkkeiden käytön aikana. Siksi ei ole yllättävää, että "yksinkertaiset" kipulääkkeet ovat monilla potilailla yhtä tehokkaita kuin tulehduskipulääkkeet.

Parasetamolin käyttö polvinivelen nivelrikon eriasteisen muodonmuutoksen hoidossa oli tehokasta 30 %:lla potilaista, mukaan lukien potilaat, jotka käyttivät tulehduskipulääkkeitä ennen tutkimusta.

JD Bradley ym. (1991) vertasivat parasetamolin ja ibuprofeenin tehoa kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa potilailla, joilla oli ilmeinen gonartroosi ja kohtalaisia nivelmuutoksia röntgenkuvissa. Kirjoittajat havaitsivat, että ibuprofeenin "tulehdusta estävän" annoksen (2400 mg/vrk) teho ei eronnut ibuprofeenin "kipua lievittävästä" annoksesta (1200 mg/vrk) eikä parasetamolin tehosta annoksella 4000 mg/vrk. Lisäksi potilailla, joilla oli kliinisiä nivelkalvon tulehduksen oireita (turvotus, nestekertymä), tutkittujen parametrien dynamiikka ibuprofeenin "tulehdusta estävän" annoksen vaikutuksen alaisena ei eronnut parasetamolihoidon aikana mitatuista parametreista. Samanlaisia tuloksia saivat J. Stamp ym. (1989), jotka vertasivat parasetamolin ja flurbiprofeenin tehoa ja siedettävyyttä nivelrikkopotilailla.

JH Williams ym. (1993) tekivät kaksi vuotta kestäneen, kaksoissokkoutetun, lumekontrolloidun vertailututkimuksen parasetamolin 0,65 g:n neljä kertaa päivässä ja naprokseenin 375 mg:n kaksi kertaa päivässä tehokkuudesta. 178 satunnaistetusta potilaasta vain 62 suoritti tutkimuksen loppuun, ja parasetamoliryhmässä keskeyttäneiden määrä oli hieman suurempi kuin naprokseeniryhmässä. Tutkimukseen osallistumisesta antamansa tietoisen suostumuksen peruuttamisen korkea prosenttiosuus johtuu todennäköisesti molempien lääkkeiden suboptimaalisista annoksista. Parasetamolin ja naprokseenin teho ja siedettävyys eivät eronneet toisistaan.

Vertaileva tutkimus parasetamolin 3 g/vrk tehosta sekä parasetamolin 3 g/vrk ja kodeiinin 180 mg/vrk yhdistelmähoidosta keskeytettiin voimakkaammasta analgeettisesta vaikutuksesta huolimatta. Tutkimuksen ennenaikaisen keskeyttämisen syynä oli parasetamolia/kodeiinia käyttävien potilaiden suuri haittavaikutusten esiintyvyys.

P. Seidemannin ym. (1993) mukaan kipua lievittävä vaikutus oli selvempi, kun naprokseenia annoksella 0,5 tai 1 g/vrk lisättiin parasetamoliin (4 g/vrk), eikä tämä yhdistelmä ollut teholtaan huonompi kuin monoterapiana naprokseenilla annoksella 1,5 g/vrk. Vaikka nämä tiedot vaativat vahvistusta, ne viittaavat siihen, että parasetamolin terapeuttisen annoksen yhdistäminen pieneen naprokseeniannokseen on suositeltavaa.

KD Brandtin (2000) mukaan 40–50 %:lla nivelrikkopotilaista parasetamolilla voidaan saavuttaa tehokas nivelkipujen hallinta, mutta yksinkertaisten kipulääkkeiden analgeettista vaikutusta tietyllä potilaalla ei voida ennustaa.

Parasetamolin tärkein etu muihin tulehduskipulääkkeisiin verrattuna on sen vähäisempi myrkyllisyys ruoansulatuskanavaan. Lääkkeen yliannostus (yli 10 g/vrk) liittyy kuitenkin maksatoksisuuteen. Ruotsissa tehdyssä väestötutkimuksessa havaittiin, että parasetamolin maksatoksisuuteen liittyvien sairaalahoitojen ilmaantuvuus oli 2 tapausta 100 000 asukasta kohden vuodessa. Maksasairautta sairastavilla potilailla havaitaan maksatoksisuutta, kun parasetamolia otetaan normaaleina terapeuttisina annoksina (enintään 4 g/vrk). Kliinisten havaintojen tulokset osoittavat, että kroonista alkoholismia sairastavilla potilailla esiintyy maksatoksisuutta parasetamolihoidon aikana annoksella < 10 g/vrk. Sivuvaikutusten välttämiseksi parasetamolia tulee määrätä pienimmällä annoksella, jolla saavutetaan terapeuttinen vaikutus, eikä sitä tule suositella alkoholismia sairastaville.

Parasetamoli ei estä prostaglandiinisynteesiä munuaisepiteelissä, mutta kokeellisesti osoitettiin sen tropismi munuaisnystyissä, jolloin sen metaboliitit kerääntyvät liikaa nystykudokseen, mikä liittyy parasetamolille tyypillisen nystynekroosin kehittymiseen. Kirjallisuustiedot viittaavat munuaisissa ilmenevien sivuvaikutusten kehittymiseen parasetamolin yliannostuksen yhteydessä. TG Murray ym. (1983) eivät löytäneet yhteyttä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan (CRF) ja kipulääkkeiden käytön välillä. TV Perneger ym. (1994) raportoivat tutkimuksen tulokset kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen riskistä käsikauppalääkkeitä käytettäessä. Heidän tietojensa mukaan yli 1000 tabletin kumulatiivinen parasetamoliannos kaksinkertaistaa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen riskin. Tutkimuksen tekijät väittävät kuitenkin, että nämä tulokset osoittavat, ettei asetyylisalisyylihapon käytön ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen välillä ole yhteyttä. TV Pernegerin ja hänen kanssakirjoittajiensa tiedot ovat kyseenalaisia ja vaativat vahvistusta. National Kidney Foundation suosittelee parasetamolia ensisijaiseksi kipulääkkeeksi potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta.

Samaan aikaan CM Foredin ym. (2001) Ruotsin väestörekisteriä koskevan tutkimuksen tulokset vuosilta 1996–1998 osoittivat, että parasetamolin, asetyylisalisyylihapon tai molempien lääkkeiden säännöllinen käyttö lisää kroonisen munuaisten vajaatoiminnan riskiä. Kirjoittajat korostavat, että aiempi munuaissairaus tai systeeminen patologia ovat altistavia tekijöitä. Tutkimukseen osallistui yhteensä 926 potilasta, joilla oli äskettäin diagnosoitu munuaisten vajaatoiminta, ja 998 verrokkiryhmän henkilöä, joista 918:lla ja 980:lla oli tarvittavat asiakirjat. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavista potilaista 37 % ja 25 % käytti säännöllisesti asetyylisalisyylihappoa ja parasetamolia, kun taas verrokkiryhmässä luvut olivat 19 % ja 12 %. Munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen suhteellinen riski kasvoi käyttöajan ja lääkeannoksen kasvaessa, ja se oli vakioisempi parasetamolia kuin asetyylisalisyylihappoa käyttävillä, mutta kirjoittajat eivät voineet sulkea pois altistavien tekijöiden roolia.

Parasetamoli ei vaikuta verihiutaleiden toimintaan, joten sitä voidaan suositella ensisijaiseksi lääkkeeksi nivelrikkopotilaille, jotka käyttävät antikoagulantteja.

Parasetamoli voi pidentää varfariinin puoliintumisaikaa, pääasiassa potilailla, jotka käyttävät jälkimmäistä yli 10 mg/vrk annoksella. Siksi potilailla, jotka käyttävät varfariinia yhdessä parasetamolin kanssa, on tarpeen seurata protrombiiniaikaa tarkasti.

Narkoottisia kipulääkkeitä ei suositella nivelrikkopotilaille. Koska sivuvaikutusten (pahoinvointi, oksentelu, ummetus, virtsaumpi, sekavuus, uneliaisuus, henkinen ja fyysinen riippuvuus jne.) riski on suuri, oopiumjohdannaisia käytetään nivelrikon hoitoon vain erityisissä kliinisissä tilanteissa.

Tramadoli

Tramadoli on suhteellisen uusi kipulääke, synteettinen opioidi, jolla on kaksi vaikutusmekanismia:

• vuorovaikuttaa c-opioidireseptorien kanssa,
• estää noradrenaliinin ja serotoniinin imeytymistä.

Kivunlievityksenä tramadoli 100 mg on tehokkaampi kuin kodeiini 60 mg ja verrattavissa kodeiinin ja asetyylisalisyylihapon tai parasetamolin yhdistelmiin. Kahden viikon vertailututkimuksessa, jossa vertailtiin tramadolia (300 mg/vrk) ja dekstropropoksifeeniä (300 mg/vrk) 264 nivelrikkopotilaalla, havaittiin kivun voimakkuuden vähenemistä sairastuneissa nivelissä 70 %:lla tramadolia saaneista potilaista ja 50 %:lla dekstropropoksifeeniä saaneista potilaista. Edellinen aiheutti kuitenkin enemmän sivuvaikutuksia (pääasiassa pahoinvointia/oksentelua, huimausta). Kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa vertailevassa tutkimuksessa, jossa vertailtiin tramadolin (300 mg/vrk) ja diklofenaakin (150 mg/vrk) tehoa 60 nivelrikkopotilaalla, ensimmäisen ja neljännen hoitoviikon lopussa kivun väheneminen sairastuneissa nivelissä oli sama molemmissa ryhmissä; Tässä tutkimuksessa raportoitiin myös enemmän sivuvaikutuksia tramadolihoidolla (23 tapausta) verrattuna diklofenaakkihoitoon (2 tapausta). SF Roth (1995) julkaisi lumekontrolloidun tramadolitutkimuksen tulokset 50 nivelrikkopotilaalla, joilla oli edelleen kipua tulehduskipulääkkeistä huolimatta. Tramadolihoito oli tehokkaampi kuin lumelääke, mutta siihen liittyi enemmän sivuvaikutuksia, pääasiassa pahoinvointia, ummetusta ja uneliaisuutta.

Kun tramadolia määrätään suositelluilla annoksilla, ei ole raportoitu vakavia sivuvaikutuksia (hengityslamaa). Ruoansulatushäiriöiden riskin vähentämiseksi on suositeltavaa titrata tramadoliannosta tavoiteannokseen 4–5 päivän aikana alkaen 50 mg:sta päivässä. D. Choquette ym. (1999) suosittelevat tramadolin määräämistä nivelrikkopotilaille vain, jos tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli eivät tehoa tai ole siedetty niitä.

Kodeiini ja dekstropropoksifeeni

Kodeiini ja dekstropropoksifeeni ovat synteettisiä opioideja, joita käytetään usein nivelrikon hoidossa yhdessä tulehduskipulääkkeiden ja/tai parasetamolin kanssa, huolimatta niiden riippuvuutta aiheuttavasta potentiaalista. Vertailevassa tutkimuksessa parasetamolin yhdistelmä annoksella 2 g/vrk ja dekstropropoksifeenin yhdistelmä annoksella 180 mg/vrk oli nivelrikkopotilailla tehokkaampi kuin parasetamoli (3 g/vrk) ja kodeiini (180 mg/vrk). Toisessa tutkimuksessa havaittiin, että potilaat sietivät dekstropropoksifeenia ja parasetamolia paremmin kuin dihydrokodeiinia. RI Shorrin ym. (1992) mukaan reisiluun murtumien riski iäkkäillä kodeiinia tai dekstropropoksifeenia saaneilla potilailla oli kuitenkin 1,6 (95 %:n luottamusväli (LV) = 1,4–1,9), ja kodeiinin tai dekstropropoksifeenin yhdistelmä psykotrooppisten lääkkeiden (rauhoittavien, masennuslääkkeiden jne.) kanssa lisäsi murtumien riskiä 2,6:een (95 %:n LV = 2,0–3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]