Neutropenia lapsilla

Neutropenia esiintyy oireyhtymänä tai diagnosoidaan neutrofiilisten leukosyyttien ja/tai niiden esiasteiden primaarisairautena. Neutropenian kriteeri yli vuoden ikäisillä lapsilla ja aikuisilla on neutrofiilien absoluuttisen määrän (juovaisten ja segmentoituneiden) väheneminen ääreisveressä 1,5 tuhanteen 1 μl:ssa verta ja sen alle, ensimmäisen elinvuoden lapsilla - 1 tuhanteen 1 μl:ssa ja sen alle.

[ 1 ]

Neutropenian syyt lapsilla

Neutropenian syyt jaetaan kolmeen pääryhmään.

• Luuytimen neutrofiilien tuotannon heikkeneminen johtuen progenitorisolujen ja/tai mikroympäristön vaurioista tai neutrofiilien heikentyneestä kulkeutumisesta perifeeriseen verenkiertoon - pääasiassa perinnöllinen neutropenia ja neutropeniaoireyhtymä aplastisessa anemiassa.
• Kiertävien solujen ja parietaalisen poolin suhteen rikkominen, neutrofiilien kertyminen tulehduskeskuksiin - uudelleenjakautumismekanismi.
• Fagosyyttien aiheuttama tuhoutuminen ääreisverenkierrossa ja eri elimissä - immuunineutropenia ja hemofagosyyttiset oireyhtymät, sekvestraatio infektioiden aikana, muiden tekijöiden vaikutus.

Yllä mainittujen etiologisten tekijöiden yhdistelmät ovat mahdollisia. Neutropeniaoireyhtymät ovat tyypillisiä monille verisairauksille [akuutti leukemia, aplastinen anemia, myelodysplastinen oireyhtymä], sidekudossairauksille, primaarisille immuunipuutoksille, virusinfektioille ja joillekin bakteeri-infektioille.

Syklinen neutropenia. Harvinainen (1–2 tapausta 1 000 000 asukasta kohden) autosomaalisesti peittyvästi periytyvä sairaus. Syklisen neutropenian familiaalisilla varianteilla on vallitseva periytymistapa ja ne alkavat yleensä ensimmäisenä elinvuotena. Sporadisia tapauksia esiintyy missä iässä tahansa.

Syklinen neutropenia perustuu granulopoieesin säätelyn rikkomiseen normaalilla, jopa lisääntyneellä pesäkkeitä stimuloivan tekijän pitoisuudella kriisistä toipumisen aikana. Syklistä neutropeniaa sairastavilla potilailla on kuvattu neutrofiilien elastaasigeenin mutaatio, mutta yleisesti ottaen syklisen neutropenian kehittymismekanismi on heterogeeninen.

Krooninen geneettisesti määräytyvä neutropenia, johon liittyy heikentynyt neutrofiilien vapautuminen luuytimestä (myelokakeksia). Oletetaan autosomaalisesti peittyvästi periytyvä. Neutropenian aiheuttaa kaksi vikaa: neutrofiilien lyhentynyt elinikä, niiden kiihtynyt apoptoosi luuytimessä ja vähentynyt kemotaksia. Lisäksi granulosyyttien fagosyyttinen aktiivisuus on vähentynyt. Myelogrammissa on tyypillisiä muutoksia: luuydin on normo- tai hypersellulaarinen, granulosyyttisarja on lisääntynyt, soluelementtien suhde on normaali ja kypsiä soluja on enemmän. Luuytimessä havaitaan segmentoituneiden neutrofiilien tumien hypersegmentaatiota ja sytoplasman vakuolisaatiota, ja siinä olevien rakeiden määrä on vähentynyt. Perifeerisessä veressä - leuko- ja neutropenia yhdessä monosytoosin ja eosinofilian kanssa. Pyrogeeninen testi on negatiivinen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neutropenian oireet lapsilla

Neutropenian kliininen kuva määräytyy ensisijaisesti neutropenian vaikeusasteen mukaan, ja taudin kulku riippuu sen syystä ja muodosta. Lievä neutropenia voi olla oireeton, tai potilaille voi kehittyä usein akuutteja virus- ja paikallisia bakteeri-infektioita, jotka reagoivat hyvin tavanomaisiin hoitomenetelmiin. Keskivaikeille muodoille on ominaista paikallisten märkivien infektioiden ja akuuttien hengitystievirusinfektioiden usein uusiutuminen, toistuvat suun infektiot (stomatiitti, ientulehdus, parodontiitti). Oireeton kulku voi olla, mutta siihen liittyy agranulosytoosi. Vaikealle neutropenialle on ominaista yleinen vaikea tila, johon liittyy myrkytys, kuume, usein esiintyviä vakavia bakteeri- ja sieni-infektioita, limakalvojen, harvemmin ihon, nekroottisia vaurioita, tuhoisa keuhkokuume, suuri sepsisriski ja korkea kuolleisuus riittämättömän hoidon yhteydessä.

Kroonisen geneettisesti määräytyneen neutropenian kliiniset oireet - toistuvat paikalliset bakteeri-infektiot, mukaan lukien keuhkokuume, toistuva stomatiitti, ientulehdus - ilmenevät ensimmäisenä elinvuotena. Bakteerikomplikaatioiden taustalla esiintyy neutrofiilistä leukosytoosia, joka 2-3 päivän kuluttua korvautuu leukopenialla.

Neutropenian diagnoosi

Neutropenian diagnoosi perustuu sairaushistoriaan, sukututkimuksen arviointiin, kliiniseen kuvaan ja hemogrammin dynamiikkaan. Lisätutkimuksia, jotka mahdollistavat neutropenian etiologian ja muotojen diagnosoinnin, ovat:

• kliininen verikoe verihiutaleiden määrän mittauksella 2-3 kertaa viikossa 6 kuukauden ajan;
• Luuydinpunktion tutkimus vaikeassa ja kohtalaisessa neutropeniassa; erityistestit (viljely-, sytogeneettiset, molekyyli- jne.) suoritetaan tarpeen mukaan.
• seerumin immunoglobuliinipitoisuuden määritys;
• potilaan veriseerumissa olevien antigranulosyyttivasta-aineiden tiitterin tutkimus määrittämällä antigranulosyyttivasta-aineet neutrofiilien kalvolle ja sytoplasmaan käyttämällä monoklonaalisia vasta-aineita - kuten on osoitettu (tyypillistä virukseen liittyville muodoille).

Geneettisesti määräytyneiden neutropenioiden yleisiä diagnostisia kriteerejä ovat paheneva perinnöllisyys, ilmeinen kliininen kuva ensimmäisistä elinkuukausista lähtien, jatkuva tai syklinen neutropenia (0,2–1,0 x ¹⁰⁹ /l neutrofiilejä) yhdistettynä monosytoosiin ja puolessa tapauksista eosinofiliaan ääreisveressä. Granulosyyttivasta-aineita ei ole. Myelogrammin muutokset määräytyvät taudin muodon mukaan. Molekyylibiologiset menetelmät voivat paljastaa geneettisen vian.

Syklisen neutropenian diagnoosi dokumentoidaan verikokeilla 2–3 kertaa viikossa 6 viikon ajan; myelografiaa ei vaadita.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Neutropenian hoito lapsilla

Potilaalla, jonka absoluuttinen neutrofiilimäärä on <500/μl ja kuumetta, tulee neutropenian epäillystä syystä riippumatta välittömästi aloittaa empiirinen antibakteerinen hoito, joka on tehokas näitä potilaita useimmiten infektioita aiheuttavia taudinaiheuttajia vastaan (mukaan lukien kemoterapiaan liittyvät taudinaiheuttajat - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Lisätaktiikat määräytyvät neutropenian luonteen ja kulun mukaan.

Syklisen neutropenian pääasiallinen hoitomuoto on granulosyyttikasvutekijä (filgrastiimi tai lenograstiimi) ihon alle annettavana vuorokausiannoksena 3–5 mikrog/kg. Lääke annetaan 2–3 päivää ennen kriisiä ja sitä jatketaan, kunnes veriarvot palautuvat normaaleiksi. Toinen taktiikka on jatkuva hoito granulosyyttikasvutekijällä päivittäin tai joka toinen päivä 2–3 mikrog/kg ihon alle. Tämä riittää pitämään neutrofiilien määrän yli 0,5/mcl:ssa, mikä varmistaa potilaiden tyydyttävän elämänlaadun. Infektioiden sattuessa käytetään antibakteerista ja paikallista hoitoa. Leukemian riski ei suurene.

Kroonisen geneettisesti määräytyneen neutropenian aktiivinen hoito suoritetaan bakteeri-infektion pahenemisvaiheen aikana käyttämällä laajakirjoisia antibiootteja. Vaikeissa tapauksissa määrätään granulosyyttikasvutekijää ja luovuttajagranulosyyttejä siirretään.