Nekrotisoiva haavainen enterokoliitti

Nekrotisoiva haavainen enterokoliitti on hankittu sairaus, pääasiassa keskosilla ja sairailla vastasyntyneillä, jolle on ominaista suoliston limakalvon tai jopa syvempien kerrosten nekroosi.

Nekrotisoivan haavaisen enterokoliitin oireita ovat huono syömisen sietokyky, letargia, epävakaa ruumiinlämpö, suolitukos, vatsan turvotus, sappinen oksennus, verinen uloste, apnea ja joskus sepsiksen merkit. Diagnoosi on kliininen ja se vahvistetaan röntgenkuvauksella. Nekrotisoivan haavaisen enterokoliitin hoito on tukevaa, mukaan lukien tilapäinen mahan tyhjennys nenä-mahaletkun kautta, suonensisäiset nesteet, täydellinen parenteraalinen ravitsemus, antibioottihoito, eristäminen infektion sattuessa ja usein leikkaus.

75 % nekrotisoivasta haavaisesta enterokoliitista (NUEC) esiintyy keskosilla , erityisesti jos synnytyksen aikana on havaittu pitkittynyttä kalvojen repeämistä tai sikiön tukehtumista. Nekrotisoivan haavaisen enterokoliitin esiintyvyys on suurempi hypertonista äidinmaidonkorviketta saavilla imeväisillä, raskausikään nähden pienillä imeväisillä, synnynnäisiä sydänvikoja ja syanoosia sairastavilla imeväisillä sekä verenvaihtoa saaneilla imeväisillä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mikä aiheuttaa nekrotisoivaa haavaista enterokoliittia?

Lapsilla, joilla kehittyy nekrotisoiva haavainen enterokoliitti, on yleensä kolme suoliston tekijää: aiempi iskeeminen vaurio, bakteerien kolonisaatio ja lumenaalinen substraatti (eli enteraalinen ravitsemus).

Etiologia on edelleen epäselvä. Uskotaan, että iskeeminen aivohalvaus vaurioittaa suoliston limakalvoa, jolloin siitä tulee läpäisevämpi ja alttiimpi bakteerien hyökkäyksille. Kun lapsi alkaa syödä, suoliston ontelo täyttyy riittävällä määrällä substraattia bakteerien lisääntymiselle, jolloin bakteerit voivat tunkeutua vaurioituneeseen suolen seinämään ja tuottaa vetyä. Kaasua voi kertyä suolen seinämään (pneumatosis intestinalis) tai tunkeutua porttilaskimoon.

Iskeeminen aivohalvaus voi kehittyä suolilievevaltimoiden kouristuksen seurauksena hypoksian aikana. Tässä tapauksessa suoliston verenkierto heikkenee merkittävästi. Suoliston iskemia voi myös kehittyä verenkierron vähenemisen seurauksena verenvaihdon aikana, sepsiksen ja hyperosmolaaristen äidinmaidonkorvikkeiden käytön seurauksena lasta ruokittaessa. Samoin synnynnäinen sydänsairaus, johon liittyy heikentynyt systeeminen verenkierto tai valtimoveren happisaturaation väheneminen, voi johtaa suoliston hypoksiaan/iskemiaan ja olla alttiita tekijöinä nekrotisoivan haavaisen enterokoliitin kehittymiselle.

Nekroosi alkaa limakalvolta ja voi laajentua ulottumaan koko suolenseinämän paksuuteen, aiheuttaen suolen puhkeamisen ja sitä seuraavan vatsakalvontulehduksen kehittymisen ja vapaan ilman ilmestymisen vatsaonteloon. Perforaatio tapahtuu useimmiten sykkyräsuolen loppuosassa; paksusuoli ja proksimaalinen ohutsuoli vaurioituvat paljon harvemmin. Sepsis kehittyy 1/3:lla lapsista ja voi olla kohtalokas.

Nekrotisoiva haavainen enterokoliitti voi esiintyä ryppäinä tai epidemioina vastasyntyneiden tehohoitoyksiköissä. Jotkut epidemiat näyttävät liittyvän tiettyyn organismiin (esim. Klebsiella, E. coli, Staphylococcus), mutta usein mitään spesifistä taudinaiheuttajaa ei voida tunnistaa.

Nekrotisoivan haavaisen enterokoliitin oireet

Lapsella voi olla suolitukos, joka ilmenee suurentuneena vatsana, mahalaukun sisällön ja sapen sekoittumisena mahalaukun sisällä ruokinnan jälkeen, aina sappioksennukseen asti tai veren esiintymisenä ulosteessa (määritetään silmämääräisesti tai laboratoriokokeilla). Sepsis voi ilmetä letargiana, epävakaana ruumiinlämmön, toistuvien uniapneakohtausten ja metabolisen asidoosin muodossa.

Nekrotisoivan haavaisen enterokoliitin diagnosointi

Kaikkien enteraalisesti ruokittujen keskosten seulonta ulosteen piilevän veren varalta voi auttaa nekrotisoivan haavaisen enterokoliitin havaitsemisessa varhaisessa vaiheessa. Varhainen yksinkertainen vatsan röntgenkuvaus voi paljastaa merkkejä suolitukoksesta. Painotettu laajentuneiden suolen silmukoiden järjestys, joka ei muutu toistuvien kuvantamisten myötä, viittaa nekrotisoivaan haavaiseen enterokoliittiin. Nekrotisoivan haavaisen enterokoliitin radiologisia oireita ovat suolen pneumatisaatio ja kaasun kertyminen porttilaskimojärjestelmään. Pneumoperitoneumi viittaa suolen puhkeamiseen ja on indikaatio hätäleikkaukselle.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nekrotisoivan haavaisen enterokoliitin hoito

Kuolleisuus on 20–40 %. Aktiivinen konservatiivinen hoito ja kohtuullinen lähestymistapa kirurgiseen hoitoon lisäävät selviytymismahdollisuuksia.

70 %:ssa tapauksista konservatiivinen hoito riittää. Jos epäillään nekrotisoivaa haavaista enterokoliittia, lapsen ruokinta on lopetettava välittömästi ja suolisto on tyhjennettävä imemällä sisältöä ajoittain kaksiluumenisen nenämahaletkun avulla. Riittävä määrä kolloidi- ja kristalloidiliuoksia on annettava parenteraalisesti tyvisolusuolen toiminnan ylläpitämiseksi, koska enterokoliitti ja peritoniitti voivat johtaa merkittävään nestehukkaan. Täydellinen parenteraalinen ravitsemus on tarpeen 14–21 päivän ajan, kunnes suoliston tila on normalisoitunut. Systeemisiä antibiootteja on annettava alusta alkaen, lähtölääkkeenä ovat beetalaktaamiantibiootit (ampisilliini, tikarsilliini) ja aminoglykosidit. Lisäksi voidaan määrätä anaerobiseen flooraan tehokkaita lääkkeitä (esim. klindamysiini, metronidatsoli) 10 päivän ajaksi. Koska jotkut epidemiat voivat olla tarttuvia, potilaiden eristämistä on harkittava, varsinkin jos lyhyen ajan sisällä esiintyy useita tapauksia.

Vastasyntynyttä tulee tarkkailla dynaamisesti: tutkimus vähintään 6 tunnin välein, toistuvat vatsan kuvantamistutkimukset, täydellinen verenkuva verihiutaleineen ja happo-emästasapainon mittaus. Yleisin nekrotisoivan haavaisen enterokoliitin myöhäiskomplikaatio on suoliston ahtaumat, joita kehittyy 10–36 %:lla sairastaneista lapsista. Ahtaumat esiintyvät useimmiten paksusuolessa, erityisesti sen vasemmassa osassa. Myöhemmin tarvitaan ahtauman resektio.

Leikkaushoitoa tarvitaan alle kolmanneksella lapsista. Ehdottomia indikaatioita ovat suolen puhkeaminen (pneumoperitoneum), peritoniitin merkit (suolen peristaltiikan puuttuminen ja ihon diffuusi jännitys ja arkuus tai hyperemia sekä vatsanpeitteiden pastoosi) tai märkäisen sisällön aspiraatio vatsaontelosta parasenteesin aikana. Leikkausta tulisi harkita lapsilla, joilla on nekrotisoiva haavainen enterokoliitti ja joiden tila ja laboratoriotulokset heikkenevät konservatiivisesta hoidosta huolimatta. Leikkauksen aikana gangrenoottinen suoli resektoidaan ja muodostetaan stoomat. (Primaarinen anastomoosi voidaan luoda, jos jäljellä olevan suolen iskemiaa ei ole merkkejä.) Jos sepsis ja peritoniitti häviävät useiden viikkojen tai kuukausien kuluttua, voidaan suorittaa toinen leikkausvaihe ja palauttaa suolen avoimuus.

Nekrotisoivan haavaisen enterokoliitin kehittymisen riskiä voidaan vähentää lykkäämällä ruokintaa useilla päivillä tai viikoilla hyvin pienillä tai sairailla keskosilla ja antamalla täydellistä parenteraalista ravitsemusta; enteraalisia ravitsemuksia lisätään hitaasti viikkojen aikana. Jotkut tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että tästä lähestymistavasta ei ole hyötyä. Väitettä siitä, että rintamaidolla olisi suojaava vaikutus, ei ole todistettu. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että probioottien käyttö voi olla tehokasta nekrotisoivan haavaisen enterokoliitin ehkäisyssä, mutta lisätutkimuksia tarvitaan ennen kuin tätä voidaan rutiininomaisesti suositella.