Myogeeninen selkäkipu

Nykyaikaisten tilastojen mukaan yleisin selkäkivun syy on lihastoiminnan häiriö.

Nykyaikaisessa kliinisessä lääketieteessä erotetaan kaksi myogeenisen kivun tyyppiä: myogeeninen kipu, johon liittyy triggeralueita, ja myogeeninen kipu, johon ei liity triggeralueita. Jos lääkärit tuntevat ensimmäisen tyypin enemmän tai vähemmän (yleisimmän terminologian mukaan "myofaskiaalinen kipuoireyhtymä"), toinen tyyppi on yleensä useimmille lääkäreille tuntematon. Kohdatessaan sen lääkärit tekevät valtaosassa tapauksista vakavia diagnostisia ja siten myös hoitovirheitä. Ensimmäistä varianttia edustaa klassinen myogeeninen kipu, toista mielenkiintoinen oireyhtymä nimeltä fibromyalgia (yleistynyt lihaskipu ilman (liipaisualueita)) ja luultavasti tämän oireyhtymän fokaaliset muodot - jännityspäänsärky ilman liipaisualueita ja lantionpohjan oireyhtymä ilman liipaisualueita. Sitä, mitä nykyään kutsumme jännityspäänsäryksi ilman liipaisualueita, kutsui viime vuosisadan 80-luvulla kliinisen myologian johtava asiantuntija, professori Vladimir Janda, "limbiseksi hypertoniaksi". Hän kiinnitti lääkäreiden huomion siihen, että tässä tapauksessa ei ole tyypillisiä lihasten tiivistymisalueita, ja koko lihas on tasaisesti kivulias, ja suositteli, ettei tuhlata aikaa tämän oireyhtymän manuaaliseen hoitoon, vaan hoidetaan keskushermoston (tunneaivojen) toiminnallisia häiriöitä.

[ 1 ], [ 2 ]

Myogeeninen kipuoireyhtymä (MPS)

Todennäköisin syy myogeenisen liipaisuvyöhykkeen (MTZ) muodostumiselle on hermosolujen häiriintyminen luurankolihassäydessä. Yleisin syy on motoristen hermosolujen epänormaali toimintatapa, jossa staattinen kuormitus on vallitsevaa kouluiästä alkaen. Somaattisten tai tuki- ja liikuntaelimistön patologioiden (selkärangan osteokondroosi, selkärangan nivelrikko) yhteydessä - patologisen ärsytyksen pesäkkeiden refleksivaikutukset. Orgaanisten tai toiminnallisten keskushermoston patologioiden (stressitekijät, masennus, ahdistuneisuus, vegetatiivinen dystonia jne.) yhteydessä - aivojen vaikutusten häiriintyminen motorisiin hermosoluihin, mikä johtaa toiminnallisiin häiriintymisiin motoristen hermosolujen ja luurankolihasten kuitujärjestelmässä.

Tiedetään, että jos lihaksessa on myogeeninen triggervyöhyke, sen toiminta estyy, mikä ilmenee sairastuneen lihaksen jäykkyytenä ja heikkoutena. Jos triggervyöhyke on aktiivinen, lihaksen toiminta estyy merkittävästi. Näin ollen lihaksessa tapahtuu refleksi eli tietoinen käyttämättömyys. Käyttämättömyyden pääasiallinen seuraus lihassyiden surkastumisesta on surkastuminen, erityisesti hitaasti supistuvien tyypin I syiden kohdalla. Lisäksi pieni määrä syitä menehtyy nekroosiin, ja endomysiumin ja perimysiumin sidekudoksen määrä kasvaa. Supistumisjännitys ja tetaaninen jännitys vähenevät. Hitaasti supistuvilla synapseilla on myös taipumus muuttua nopeasti supistuviksi, mihin liittyy muutoksia myofibrillaaristen proteiinien isoformeissa. Käyttämättömien synapsien pinnoilla asetyylikoliinireseptorit leviävät neuromuskulaarisen synapsin ulkopuolelle, kalvon lepopotentiaali laskee. Motoriset hermopäätteet osoittavat merkkejä rappeutumisesta joillakin alueilla ja haarojen muodostumisesta toisilla. Lopulta, käyttämättömyysjakson jälkeen motorisia yksiköitä ei voida enää täysin rekrytoida. Sitten ilmenee kipua, joka sulkee noidankehän kolme kertaa: pahentaa lihaksen toimimattomuutta, pahentaa aivojen toimintahäiriötä ja häiritsee motorista stereotypiaa.

Yleisesti hyväksytty myogeenisen triggervyöhykkeen määritelmä on J. Travellin ja D. Simonsin (1983) antama: se on lisääntyneen ärtyneisyyden alue, joka sijaitsee yleensä jännittyneissä (tiivistyneissä) luustolihaskimpuissa tai lihaskalvossa. Se on kivulias puristuessaan, voi heijastaa kipua ominaisiin alueisiinsa ja aiheuttaa vegetatiivisia ja proprioseptiivisiä häiriöitä. Kipu voimistuu lihasjännityksen myötä, erityisesti lyhentyneessä tilassa, lihaksen passiivisen venytyksen yhteydessä, myogeenisen triggervyöhykkeen puristuksen yhteydessä ja sairastuneen lihaksen pitkäaikaisen pysymisen yhteydessä lyhentyneessä tilassa. Jälkimmäiseen liittyen kliinisesti havaitaan usein patognomoninen ilmiö, jossa kipu lisääntyy ensimmäisten levon jälkeisten liikkeiden aikana, mutta jatkuvan motorisen aktiivisuuden myötä kipu vähenee merkittävästi tai häviää. Kipu voimistuu lievän niskan viilenemisen myötä, mikä usein vaikuttaa seuraavana päivänä ja jota potilas luonnehtii "vedoksi niskassa, alaselässä jne.". Myogeenisen triggervyöhykkeen kipu vähenee lyhyen levon, hitaan passiivisen lihaksen venytyksen, paikallisen lämmön ja kevyiden liikkeiden jälkeen. Kliinisesti myogeeninen triggervyöhyke jaetaan aktiiviseen ja piilevään. Aktiiviset myogeeniset triggervyöhykkeet aiheuttavat spontaania kipua, kun taas piilevät, kipua aiheuttavat vyöhykkeet ovat kivuliaita vain puristettaessa, spontaania kipua ei esiinny. Molemmat muodot voivat muuttua toisikseen. On erittäin tärkeää, että piilevän myogeenisen triggervyöhykkeen aktivoimiseen ja kipuoireyhtymän provosointiin tarvittava iskuvoima riippuu vaurioituneen lihaksen harjoitusasteesta: mitä vastustuskykyisempi se on fyysiselle rasitukselle, sitä pienempi on sen triggervyöhykkeen alttius aktivoiville vaikutuksille.

Myogeenisestä triggervyöhykkeestä heijastuneella myogeenisellä kivulla on tälle lihakselle ominainen jakautumismalli. Useimmiten se jakautuu saman dermatomin, myotomin tai sklerotomin sisällä, mutta voi osittain heijastua muihin segmentteihin. Satelliittimyogeenisiä triggervyöhykkeitä muodostuu lihaksiin, jotka sijaitsevat muiden myogeenisten triggervyöhykkeiden kipusäteilyalueilla tai vaurioituneiden sisäelinten (sentraalinen herkistyminen) säteilyalueilla. Tämä on myös erittäin tärkeä kaava.

Myogeenisen kivun kulku

Hoitomenetelmät tulisi jakaa kahteen ryhmään: kivunhoitomenetelmiin ja triggeralueiden poistomenetelmiin. Jaottelu on pitkälti mielivaltainen, koska useimmilla menetelmillä on molemmat vaikutukset, mutta ne vaikuttavat ensisijaisesti jompaankumpaan näkökohtaan.

On tunnettu kliininen tosiasia, että mitä paremmin lihas on harjoitettu, sitä vaikeampaa sen on aktivoida omaa triggervyöhykettään. Tiedetään myös, että myogeeninen kipu vähenee motorisen aktiivisuuden jatkuessa. Tiedetään, että myogeeniset triggervyöhykkeet ovat paljon harvinaisempia fyysistä työtä tekevillä ihmisillä kuin ihmisillä, joilla on vähän fyysistä aktiivisuutta. Työssämme olemme osoittaneet, että myogeenisen triggervyöhykkeen muodostumisen syynä on motorisen hermosolun troofisten vaikutusten häiriintyminen lihassyyhyyn, ja fysiologisin ja tehokkain menetelmä myogeenisen triggervyöhykkeen ja myogeenisen kivun poistamiseksi on tehostaa neurotrofisia vaikutuksia aktivoimalla motorisia yksiköitä tahdonalaisesti maksimaalisessa rekrytointitilassa. Juuri tämän tavan T. De Lorma (1945) valitsi empiirisesti lentäjien kuntoutukseen polvinivelen pitkäaikaisen immobilisaation jälkeen.

Jos potilaalla on voimakasta kipua, myogeenisen kipuoireyhtymän (MPS) hoito on suositeltavaa aloittaa kivun poistamisella tai vähentämisellä, koska vasta sen jälkeen on mahdollista käyttää kinesiterapiamenetelmiä myogeenisen triggerivyöhykkeen poistamiseksi. Tehokkain ja kustannustehokkain menetelmä akuutin kivun hoitoon on lääkehoito: tulehduskipulääkkeet (esim. diklofenaakki, lornoksikaami) terapeuttisina annoksina 3-7 päivän ajan yhdessä titsanidiinin kanssa.

Myogeenisen liipaisuvyöhykkeen novokainisaatio on kuvattu yksityiskohtaisesti myofaskiaalisten liipaisuvyöhykkeiden hoito-ohjeissa. Se tarkoittaa prokaiinin (novokaiinin) lisäämistä myogeeniseen liipaisuvyöhykkeeseen useiden millilitran kymmenesosien määränä yhteen myogeeniseen liipaisuvyöhykkeeseen. Prokaiini (novokaiini) on paikallispuudutteiden joukossa vähiten myotoksinen lääke ja sitä käytetään useimmin käytännössä. Kivunlievityksen saavuttamiseksi neulan on osuttava myogeenisen liipaisuvyöhykkeen keskelle, mikä ilmenee lihaksen paikallisena spasmodisena vasteena. Myogeenisen liipaisuvyöhykkeen "kuiva" punktointi on myös tehokas menetelmä kivun lievittämiseen, jos neula osuu tarkasti myogeenisen liipaisuvyöhykkeen keskelle, mikä ilmenee lihaksen paikallisena spasmodisena vasteena. Jos toimenpidettä ei suoriteta tarkasti, injektion jälkeinen kipu voi olla voimakkaampaa kuin itse myogeeninen kipu. Sama pätee puudutusaineen injektioon. Paranemista tapahtuu välittömästi tai kahden viikon kuluessa. Mutta 2–8 tunnin välein toimenpiteen jälkeen paikallista kipua esiintyy 42 %:lla paikallispuudutuksen saaneista potilaista ja 100 %:lla "kuiva" punktoinneista potilaista. Molempien toimenpiteiden tärkein terapeuttinen tekijä uskotaan olevan myogeenisen liipaisualueen keskikohdan repeäminen neulan kärjellä.

Vanhin ja yksinkertaisin hoitomuoto on lämmön käyttö myogeenisen kivun lievittämiseen. Lämpöhoitoon on monia vaihtoehtoja improvisoitujen keinojen käytöstä instrumentaalisiin menetelmiin. Lämmön vaikutusmekanismi on muuttaa sensorista virtausta ihon lämpöreseptoreista johtuvan afferentaation kautta, mikä estää nosiseptiivistä afferentatiota takasarvessa ja lisäksi parantaa mikroverenkiertoa. Tämä menetelmä on epäilemättä tehokas kivun vähentämisessä, mutta se ei poista aiheuttavaa tekijää (myogeeninen triggerivyöhyke). Siksi kivun uusiutuminen tapahtuu melko nopeasti.

Kivun lievittämiseen käytetään myös toista lämpötilavaikutusta (jäähdytystä). Jotkut kirjoittajat pitävät sitä jopa tehokkaampana kuin lämmittämistä. Toimenpiteen vaikutusmekanismi on sama kuin lämmittämisessä, vaikutuksen kesto on myös merkityksetön. Tehokkaampi on yhdistetty lihaksen venytys- ja jäähdytysmenetelmä. Tässä ilmenee uusi tärkeä näkökohta - venyttely. Sitä pidetään tärkeimpänä terapeuttisena tekijänä, ja jäähdytys on aputekijä, lisäksi potilaan katsotaan tekevän toimenpiteen jälkeen harjoituksia, joihin sisältyy sairastunut lihas mahdollisimman suuressa määrin lämmityksen taustalla. Siten menetelmän, jota kutsutaan "jäähdytysnesteellä huuhtelukseksi", tärkein sanogeneettinen momentti on lihasten venytys ja kinesiterapia.

Iskeemistä lihaskompressiota (tai painetta) käytetään usein pinnallisten lihasten myogeenisen triggervyöhykkeen hoitoon. Toimenpiteen ydin on myogeenisen triggervyöhykkeen puristaminen noin minuutin ajan kipukynnykseen asti. Toimenpiteen terapeuttisen vaikutuksen mekanismi on luoda "vastapainottava" nosiseptiivinen virtaus tai hyperstimulaatioanalgesia. Nykyaikaisesta näkökulmasta voidaan lisätä, että tällaisilla intensiivisillä altistusmenetelmillä myös patologinen algaalinen järjestelmä horjuu, mikä helpottaa sen poistamista muilla menetelmillä. Menetelmän historia ulottuu muinaiseen itämaiseen shiatsu- ja akupunktiohoitoon, joissa sormen painamisen tekniikkaa tiettyihin pisteisiin käytetään qi-energian kierron harmonisoimiseksi. Toimenpiteen tehokkuus on melko korkea, mutta myös kivun uusiutuminen on melko yleistä. Viime aikoina on raportoitu, että aineenvaihduntaprosessit voivat olla soluun kohdistuvan mekaanisen vaikutuksen taustalla. On ehdotettu, että solukalvon hypoteettisen mekanoreseptorin viritys voi käynnistää prosessien ketjureaktion G-proteiinien aktivaation kautta, mikä johtaa muutoksiin geenien ilmentymisessä.

Klassinen hieronta on luultavasti kallein myogeenisen triggervyöhykkeen hoitomenetelmä potilasta kohden laskettuna. Lisäksi hieronnalla on yksi merkittävä haittapuoli – hierojat eivät odota kudosten rentoutumista (toisin kuin manuaalisen lääketieteen asiantuntijat), mikä voi aiheuttaa refleksilihasten kouristuksia ja lisääntynyttä kipua. Kivun paheneminen hierontakertojen jälkeen ei ole harvinaista kliinisessä käytännössä. Klassisen hieronnan parannettu versio on pitkittäishieronta, JHCyriaxin mukaan tehty hieronta. Hoitojakson lopussa kipu usein uusiutuu, ja itse hoito vaatii joskus suuren määrän hoitokertoja. Tällä hetkellä pehmytkudosten passiivisen venytyksen tekniikka on yleistynyt nimellä "myofaskiaalinen vapautus". Huomattava määrä asiantuntijoita on ilmestynyt, jotka väittävät olevansa tämän tekniikan kirjoittajia. On muistettava, että tämä tekniikka on luultavasti yhtä vanha kuin itse paranemiskokemus, ja edellä mainitut kirjoittajat kuvaavat nykyaikaisia tekniikoita.

Manuaalisista MB- ja MTZ-terapiamenetelmistä fysiologisin on KXewitin (1981) ehdottama postisometrisen lihasrelaksaation menetelmä, jonka ydin on lihaksen hidas venytys yhdistettynä sen minimaaliseen isometriseen työhön. Menetelmä on erittäin tehokas, jos se suoritetaan oikein, mikä vaatii huomattavasti aikaa. Menetelmän tehokkuus johtuu sekä kipuporttiohjauksen aktivoitumisesta lisääntyneen proprioseptiivisen afferentaation (Aa- ja Ab-säikeitä pitkin) vuoksi että lihaskuidun metabolisen aktiivisuuden lisääntymisestä passiivisen venytyksen ja isometrisen työn aikana. Postisometristä rentoutusta suoritettaessa on mahdollista käyttää Knott M.:n (1964) ja Rubin D.:n (1981) ehdottamaa resiprookkisen selkäydinlihasten relaksaation mekanismia vuorotellen agonistien ja antagonistien supistusta. Tätä menetelmää, jota kutsutaan proprioseptiiviseksi fasilitaatiomenetelmäksi, voidaan käyttää, jos antagonistilihakset ovat erittäin resiplisiittisesti rentoutuneita ja supistuvat vuorotellen. Tämä menetelmä, jota kutsutaan proprioseptiiviseksi fasilitaatiomenetelmäksi, voi aiheuttaa voimakasta kipua antagonistilihaksissa niiden jännityksen vuoksi lyhentyneessä tilassa.

Myogeenisen kivun fysioterapiaan kuuluu ultraäänen, sinimuotoisten virtojen, vaihtuvien magneettikenttien ja lasersäteilyn käyttö. On raportteja lihaksen suoran toistuvan magneettistimulaation suuresta tehokkuudesta myogeenisen kivun hoidossa.

Biofeedbackin asiantuntijat kehittävät intensiivisesti omien antinosiseptiivisten puolustusreservien mobilisointia, aivokuoren laskevien projektioiden aktivointia ja motorisen stereotypian optimointia hyvin terapeuttisin tuloksin.

Lääketieteen uusimmista saavutuksista on mainittava erityisen botuliinitoksiini tyypin A muodon luominen ja sen käyttö myogeenisen kivun hoitoon. Botuliinitoksiini, joka estää peruuttamattomasti eksosytoosin neuromuskulaarisen synapsin presynaptisessa päässä, aiheuttaa hiiren kemiallisen denervaation, mikä johtaa myogeenisen triggervyöhykkeen poistumiseen ja myogeenisen kivun lakkaamiseen. Hoitomenetelmä on yksinkertainen suorittaa eikä vaadi merkittävää aikaa. Vain syvien lihasten, kuten skaleenan, lonkkaluun ja piriformiksen, myogeenisen triggervyöhykkeen hoitoon tarvitaan röntgenvalvonta toimenpiteen aikana. Lääkkeen vaikutus kestää noin 3-4 kuukautta (vähintään). Kipu jatkuu myogeenisen triggervyöhykkeen muodostaneiden lihaskuitujen reinnervaation jälkeen. Menetelmän haittoja ovat botuliinitoksiinin korkea hinta ja vasta-aineiden kehittymisen mahdollisuus sitä vastaan. Jos kuitenkin vertaamme botuliinitoksiinin injektiotoimenpiteen kustannuksia muiden hoitomenetelmien kustannuksiin 3–4 kuukauden ajan (botuliinitoksiinin tehokkuusaika) ja lisäämme tähän matkustamiseen ja toimenpiteisiin käytetyn ajan kustannukset, botuliinitoksiinihoidon kustannukset ovat todennäköisesti pienemmät kuin perinteisillä menetelmillä. Tällä hetkellä botuliinitoksiinilla tehtävät hoitomenetelmät on kehitetty ja niitä käytetään menestyksekkäästi seuraaviin myogeenisiin ja sekakipuihin: rintakehän ulostulo-oireyhtymä, olkapään lähentäjälihasten alginen oireyhtymä (scapulohumeraalinen periartriitti), jännityspäänsärky, migreeni, kaulan alueen päänsärky, leukanivelen kivulias toimintahäiriö, raajojen myogeeninen kipu (mukaan lukien piriformiksen ja lonkkanivelen myogeenisen triggervyöhykkeen aiheuttama kipu), kipu myogeenisissä tunnelin neuropatioissa. Fokuslihasdystoniat, joihin usein liittyy sietämätöntä, hoitoa vailla olevaa kipua (spasmodinen tortikollis, kasvojen hemispasmi, paraspasmi, blefarospasmi) ja aivohalvauksen jälkeinen spastisuus kivun kanssa, hoidetaan tehokkaasti botuliinitoksiinilla, joka on ainoa tehokas lääke näissä tilanteissa.