Munuaisvaltimon ahtauma - Hoito

Munuaisvaltimon ahtauman (iskeemisen munuaissairauden) hoito koostuu seuraavista:

• käytettyjen lääkkeiden määrän minimointi (jos mahdollista, tulehduskipulääkkeiden, antibakteeristen ja sienilääkkeiden poistaminen);
• statiinien määrääminen (mahdollisesti yhdessä etsetimibin kanssa);
• ACE-estäjien ja angiotensiini II -reseptorin salpaajien lopettaminen;
• diureettihoidon optimointi (pakotetulle diureesille estäminen);
• jos mahdollista, invasiivisten hoitomenetelmien varhainen käyttö.

Verenpainelääkityksen näkymiä ateroskleroottisessa munuaisvaltimon ahtaumassa rajoittaa ACE:n estäjien ja angiotensiini II -reseptorin salpaajien (edes absoluuttisissa käyttöaiheissa, kuten kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa tai tyypin 2 diabeteksessa) sekä tiatsididiureettien tehon heikkeneminen, sillä ne menettävät tehonsa sylinterimäisen nesteen pysyvän laskun myötä. Kaikki iskeemistä munuaissairautta sairastavat potilaat tarvitsevat kuitenkin yhdistelmähoitoa verenpainelääkitykseen. Pitkävaikutteisia kalsiumkanavan salpaajia voidaan käyttää peruslääkkeinä yhdessä kardioselektiivisten beetasalpaajien, P-imidatsoliinireseptoriagonistien, alfasalpaajien ja silmukka-diureettien kanssa. Verenpaineen jyrkkä lasku ei ole toivottavaa; verenpainelääkkeiden titraus tulee suorittaa seerumin kreatiniini- ja kaliumpitoisuuksia seuraten. Yleisen väestötavoiteverenpaineen (<140/90 mmHg) saavuttaminen ateroskleroottisessa munuaisvaltimon ahtaumassa voi olla vaarallista munuaiskudoksen hypoperfuusion pahenemisen vuoksi.

Statiinit ovat ehdottomasti aiheellisia kaikille iskeemistä munuaissairautta sairastaville potilaille. Vakavissa lipoproteiiniaineenvaihdunnan häiriöissä (esimerkiksi hyperkolesterolemian ja hypertriglyseridemian yhteydessä) niiden yhdistäminen etsetimibiin on mahdollista. Muiden aineenvaihduntahäiriöiden lääkekorjaus on välttämätöntä: insuliiniresistenssi ja tyypin 2 diabetes mellitus, hyperurikemia; sen taktiikkaa rajoittaa tarve muuttaa useimpien lääkkeiden (esimerkiksi allopurinolin) annoksia SCF:n laskun asteen perusteella.

Ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauman sydän- ja verisuonikomplikaatioiden aktiiviseen ehkäisyyn kuuluu asetyylisalisyylihapon ja/tai klopidogreelin antaminen. Niiden käyttöohjeet eivät ilmeisesti eroa sepelvaltimotaudin hoidossa yleisesti hyväksytyistä, mutta ne vaativat erityistutkimuksia turvallisuuden kannalta ateroskleroottista renovaskulaarista hypertensiota sairastavilla potilailla.

Munuaisvaltimon ahtauman konservatiivinen hoito on aina tehotonta, koska se ei mahdollista verenpaineen hallintaa eikä munuaisten toiminnan vakauttamista. Siksi varhainen munuaisten revaskularisaatio on perusteltua, vaikka useimmilla potilailla verenpaine ja kreatininemia laskevat, mutta eivät normalisoidu. Munuaisvaltimoiden pallolaajennus johtaa nopeasti restenoosiin, ja siksi stentin implantaatio on aina perusteltua. Stentin sisäisen restenoosin riskiä lisäävät aluksi korkea systolinen verenpaine, vaikea hyperkreatininemia, korkea ikä ja hyperfibrinogenemia. Rapamysiiniä eluoivien stenttien etua ateroskleroottisessa munuaisvaltimon ahtaumassa iskeemiseen sydänsairauteen verrattuna ei ole vielä osoitettu. Munuaisvaltimon ohitusleikkaus tehdään, kun stentti on mahdotonta tai aiemmin tehty stentti on tehoton; tätä toimenpidettä voivat vaikeuttaa samanaikaiset sairaudet, mukaan lukien sydän- ja verisuonisairaudet.

Pallolaajennus on ainoa hoitomuoto, joka luotettavasti parantaa ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauman ennustetta; sen käyttöönoton jälkeen potilaat tarvitsevat kuitenkin edelleen aggressiivista sydän- ja verisuonitautikomplikaatioiden toissijaista ehkäisyä, mikä ilmeisesti myös vähentää stentin sisäisen restenoosin todennäköisyyttä. Verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden (mukaan lukien verihiutaleiden reseptorien salpaajat IIb/IIIa ja klopidogreeli) ja antikoagulanttien (mukaan lukien pienimolekyylipainoiset hepariinit) optimaalinen taktiikka välittömästi munuaisvaltimoihin kohdistuvan toimenpiteen jälkeen vaatii lisäselvitystä, eikä sitä voida täysin lainata sepelvaltimotaudin yleisesti hyväksytyistä taktiikoista.

Munuaisten sisäisten valtimoiden ja arteriolien kolesteroliembolian hoitoon ei ole kehitetty hoitomenetelmiä. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan vaikeusaste voi vaatia kiireellistä hemodialyysiä. Ilmeisesti statiinit ovat aiheellisia, ja voimakkaiden immuuni-inflammatoristen oireiden (mukaan lukien akuutti eosinofiilinen tubulointerstitiaalinen nefriitti) yhteydessä - kortikosteroidit suurina annoksina. Edellä mainittujen munuaisvaltimon ahtauman hoitomenetelmien tehokkuutta ei ole tutkittu kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa.

Terminaalisessa munuaisten vajaatoiminnassa aloitetaan ohjelmoitu hemodialyysi tai jatkuva avohoito. Munuaisensiirtoa ei tehdä, jos munuaisvaltimoissa on ateroskleroottinen ahtauma. Lääkkeellistä nefrektomiaa tulisi harkita vain, jos potilaalla on todettu munuaisatrofia ja verenpainetta ei voida alentaa lääkkeillä ja/tai jos potilaalla on pahanlaatuisen kasvaimen piirteitä omaava valtimoverenpainetauti.

[ 1 ], [ 2 ]