Miten kystistä fibroosia hoidetaan?

Kystisen fibroosin hoidon yleiset periaatteet

Kystistä fibroosia sairastavaa potilasta tulee hoitaa välittömästi diagnoosin jälkeen. Lääkehoitojen määrä riippuu potilaan kliinisistä oireista sekä laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusten tuloksista.

Kystistä fibroosia sairastavien potilaiden hoito on suositeltavaa erikoistuneissa keskuksissa, joihin osallistuvat ravitsemusterapeutit, kinesioterapeutit, psykologit, sairaanhoitajat ja sosiaalityöntekijät. On myös tarpeen ottaa aktiivisesti mukaan potilaan molemmat vanhemmat hoitoprosessiin ja opettaa heille tarvittavat taidot sairaan lapsen auttamiseksi.

Kystisen fibroosin hoitotavoitteet

• Jotta potilaalle voidaan taata paras mahdollinen elämänlaatu.
• Kroonisten infektio- ja tulehdusprosessien pahenemisen ehkäisyyn ja hoitoon keuhkoputkien ja keuhkojen järjestelmässä.
• Tarjoa riittävä ruokavalio ja ravitsemus.

Kystisen fibroosin hoidon olennaiset osat

• Keuhkoputken puun drenaaatiomenetelmät ja terapeuttinen harjoittelu.
• Ruokavalioterapia.
• Limaa irrottava hoito.
• Antibakteerinen hoito.
• Korvaushoito eksokriiniseen haiman vajaatoimintaan.
• Vitamiiniterapia.
• Komplikaatioiden hoito.

Keuhkoputken tyhjennysmenetelmät ja terapeuttinen harjoittelu

Kinesioterapia on yksi kystisen fibroosin monimutkaisen hoidon tärkeimmistä osista. Kinesioterapian päätavoitteena on puhdistaa keuhkoputkia viskoosin ysköksen kertymistä, jotka tukkivat keuhkoputket ja altistavat keuhkoputkien ja keuhkoputkien tartuntatautien kehittymiselle. Useimmin käytetään seuraavia kinesioterapiamenetelmiä:

• posturaalinen salaojitus;
• rintakehän iskuhieronta;
• aktiivinen hengityssykli;
• hallittu yskä.

Kinesioterapia on tarkoitettu kaikille vastasyntyneille ja ensimmäisten elinkuukausien aikana kystistä fibroosia sairastaville lapsille. Imeväisillä käytetään yleensä passiivisia kinesioterapiatekniikoita, mukaan lukien:

• asennot, jotka parantavat liman poistumista keuhkoista;
• kosketushengitys;
• hieronta kevyellä tärinällä ja silityksellä;
• Palloharjoitukset.

Tiettyjen menetelmien tehokkuus vaihtelee kystistä fibroosia sairastavien potilaiden yksilöllisten ominaisuuksien mukaan. Mitä nuorempi lapsi on, sitä enemmän passiivisia drenaatimenetelmiä tulisi käyttää. Vastasyntyneille annetaan vain perkussioita ja rintakehän puristusta. Lapsen kasvaessa aktiivisempia menetelmiä tulisi ottaa käyttöön vähitellen ja opettaa potilaille kontrolloidun yskimisen tekniikka.

Säännöllinen liikuntaterapia mahdollistaa:

• hoitaa ja estää tehokkaasti kroonisten keuhkoputkien ja keuhkojen prosessien pahenemisvaiheita;
• kehittää oikeaa hengitystä;
• harjoittaa hengityslihaksia;
• parantaa keuhkojen ventilaatiota;
• parantaa lapsen emotionaalista tilaa.

Varhaislapsuudesta lähtien on tarpeen kannustaa potilaita harrastamaan dynaamisia urheilulajeja, jotka liittyvät pitkäaikaiseen ja keskitehoiseen kuormitukseen, erityisesti ulkona olemiseen. Liikunta helpottaa keuhkoputkien poistumista viskoosista ysköksestä ja kehittää hengityslihaksia. Jotkut harjoitukset vahvistavat rintakehää ja korjaavat ryhtiä. Säännöllinen liikunta parantaa sairaiden lasten hyvinvointia ja helpottaa kommunikointia ikätovereiden kanssa. Harvinaisissa tapauksissa potilaan tilan vakavuus estää kokonaan liikunnan harrastamisen.

Kystistä fibroosia sairastavien lasten ei tulisi harrastaa erityisen traumaattisia urheilulajeja (painonnosto, jalkapallo, jääkiekko jne.), koska vammasta toipumiseen liittyvä pitkäaikainen fyysisen aktiivisuuden rajoittaminen vaikuttaa haitallisesti keuhkojen tyhjennystoimintaan.

Ruokavalioterapia

Kystistä fibroosia sairastavien potilaiden ruokavalion tulisi olla mahdollisimman lähellä normaalia: ruokavalion tulisi sisältää riittävästi proteiinia, eikä rasvojen ja muiden ruokien saantia tulisi rajoittaa. Kystistä fibroosia sairastavien potilaiden päivittäisen ruokavalion energia-arvon tulisi olla 120–150 % samanikäisten terveiden lasten suositellusta energia-arvosta, rasvan kattaessa 35–45 % kokonaisenergiantarpeesta, proteiinin 15 % ja hiilihydraattien 45–50 %. Rasvojen osuuden kasvu ruokavaliossa johtuu tarpeesta kompensoida steatorreaa.

Lisäravitsemus on tarkoitettu lapsille, joiden painoalijäämä on yli 10 %, ja aikuisille, joiden painoindeksi (BMI) on alle 18,5 kg/m² ^. Vanhempien lasten ja aikuisten tulisi lisäksi nauttia runsaskalorisia tuotteita - pirtelöitä tai juomia, joissa on paljon glukoosia. Valmiita ravintolisiä ei tule määrätä ilman erityistä tarvetta. Lisäravinne tulee määrätä seuraavan ohjelman mukaisesti:

• 1–2-vuotiaille lapsille annetaan 200 kcal lisää päivässä;
• 3–5 vuotta - 400 kcal/päivä;
• 6–11 vuotta - 600 kcal/päivä:
• yli 12-vuotiaille - 800 kcal/päivä.

Letkuravitsemusta (nenä-mahaletkun, jejunostomian tai gastrostoman kautta) käytetään, jos ruokavaliohoito ei ole tehonnut 3 kuukauden ajan (aikuisilla 6 kuukautta) tai jos painon lasku on yli 15 % lapsilla ja yli 20 % aikuisilla (optimaalisen entsyymikorvaushoidon ja kaiken mahdollisen psyykkisen stressin poistamisen taustalla). Vain vakavissa tapauksissa on tarpeen siirtyä osittaiseen tai täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen.

Mukolyyttinen hoito kystiseen fibroosiin

Kun keuhkoputkien tukkeuman oireita ilmenee, kinesiterapian lisäksi määrätään limaa irrottavia lääkkeitä ja keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä. Dornaasi alfan varhainen anto on perusteltua, sillä sillä on voimakas limaa irrottava ja tulehdusta estävä vaikutus ja joka vähentää tulehdusmerkkiaineiden (neutrofiilien elastaasi, IL-8) pitoisuutta keuhkoputkien nesteessä. 0,9-prosenttisen natriumkloridiliuoksen inhalaatioita voidaan käyttää limaa irrottavana hoitona lapsen ensimmäisistä elinkuukausista lähtien.

Limaa irrottavat lääkkeet tekevät keuhkoputkien eritteistä vähemmän viskooseja ja tehostavat liman sädekehän poistoa estäen liman hyytymisen ja keuhkoputkien tukkeutumisen. Limaa irrottavilla lääkkeillä on voimakkain vaikutus hengitysteiden limakalvoon ja keuhkoputkien liman reologisiin ominaisuuksiin inhalaatioon käytettynä.

Tehokkaimmat lääkkeet ja annostusohjeet

• Ambroksolia otetaan suun kautta 1–2 mg/kg potilaan painoa päivässä 2–3 annoksena tai annetaan laskimoon 3–5 mg/kg kehon painoa päivässä.
• Asetyylikysteiiniä otetaan suun kautta 30 mg/kg ruumiinpainoa päivässä 2–3 annoksena tai annetaan laskimoon 30 mg/kg potilaan painoa päivässä 2–3 injektiona tai 20-prosenttista liuosta inhaloidaan 2–5 ml 3–4 kertaa päivässä.
• Dornaasi alfaa hengitetään sumuttimen kautta 2,5 mg kerran päivässä.

Dornaasi alfan säännöllisellä käytöllä kroonisten infektio- ja tulehdusprosessien pahenemisvaiheiden esiintymistiheys ja vaikeusaste keuhkoputkikeuhkojärjestelmässä vähenevät, ja keuhkokudoksen kontaminaatioaste S. aureuksella ja P. aeruginosalla pienenee. Alle 5-vuotiailla lapsilla dornaasi alfa on tehokas vain, jos oikeaa hengitystekniikkaa noudatetaan tarkasti maskin kautta.

Limaa irrottavien aineiden käyttö tulisi yhdistää lääkkeisiin ja menetelmiin, jotka nopeuttavat keuhkoputkien liman ja ysköksen poistumista hengitysteistä. Keuhkoputkien liman puhdistuman palauttamiseksi ja parantamiseksi sekä keuhkoputkien liman poistumisen nopeuttamiseksi käytetään erilaisia keuhkoputkien drenaamiseen ja terapeuttiseen harjoitteluun liittyviä menetelmiä.

Antibakteerinen hoito

Viime aikoina on suositeltu kystisen fibroosin antibakteerista hoitoa:

• aloitetaan, kun ensimmäiset merkit infektio- ja tulehdusprosessin pahenemisesta keuhkoputkijärjestelmässä ilmestyvät;
• toteutettava riittävän pitkän ajan kuluessa;
• määrätä ennaltaehkäiseviin tarkoituksiin.

Tämän taktiikan avulla voimme estää tai hidastaa kroonisen alahengitystieinfektion kehittymistä ja keuhkokudoksen muutosten etenemistä.

Kystisen fibroosin antibakteerisia lääkkeitä on annettava suurina kerta- ja päivittäisinä annoksina, mikä johtuu taudin joistakin ominaisuuksista:

• Korkean systeemisen ja munuaispuhdistuman sekä kiihtyneen maksametabolian vuoksi antimikrobisten lääkkeiden pitoisuus kystistä fibroosia sairastavien potilaiden veriseerumissa on edelleen suhteellisen alhainen;
• patogeeniset mikro-organismit sijaitsevat keuhkoputkensisäisesti, mikä yhdessä useimpien antimikrobisten lääkkeiden melko heikon kyvyn kanssa kerääntyä yskökseen estää vaikuttavan aineen bakterisidisten pitoisuuksien muodostumisen infektiokohdassa;
• Yhä useammin esiintyy mikro-organismien kantoja, jotka ovat resistenttejä monille mikrobilääkkeille (polyresistentti mikrofloora).

Antimikrobisen lääkkeen valinta riippuu kystistä fibroosia sairastavan potilaan ysköksestä eristettyjen mikro-organismien tyypistä ja niiden herkkyydestä mikrobilääkkeille, potilaan tilasta ja komplikaatioiden esiintymisestä.

Antibakteerinen hoito, kun ysköksessä havaitaan S. aureusta

S. aureuksen havaitseminen ysköksessä antaa meille mahdollisuuden todeta, että tämä keuhkoputkien ja keuhkojen infektio- ja tulehdusprosessin paheneminen johtuu tämän tyyppisestä mikro-organismista. S. aureukseen vaikuttavia mikrobilääkkeitä tulisi ennaltaehkäisevästi antaa vähintään 1-2 kertaa vuodessa. Joskus taudin kulku vaatii hyvin usein toistuvia kuureja lyhyin väliajoin. Valitettavasti kaikki asiantuntijat eivät tunnusta mikrobilääkkeiden ennaltaehkäisevän käytön tarkoituksenmukaisuutta kystisessä fibroosissa.

Lievien pahenemisvaiheiden ehkäisyyn ja hoitoon seuraavat lääkkeet ja hoito-ohjelmat ovat tehokkaimpia:

Atsitromysiiniä otetaan suun kautta kerran päivässä 3-5 päivän ajan seuraavasti:

• yli 6 kuukauden ikäiset lapset - 10 mg/kg lapsen painosta;
• 15-25 kg painavat lapset - 200 mg;
• 26–35 kg painavat lapset - 300 mg;
• 36–45 kg painavat lapset - 400 mg;
• aikuiset - 500 mg.

Amoksisilliumia otetaan suun kautta 3-5 päivän ajan nopeudella:

• lapset - 50–100 mg/kg lapsen painoa päivässä 3–4 annoksena;
• aikuiset - 1,0 g 4 kertaa päivässä.

Klaritromysiiniä otetaan suun kautta 3-5 päivän ajan nopeudella:

• Alle 8 kg painavat lapset - 7,5 mg/kg lapsen painoa kaksi kertaa päivässä;
• 1-2-vuotiaat lapset - 62,5 mg 2 kertaa päivässä:
• 3-6-vuotiaat lapset - 125 mg,
• 7-9-vuotiaat lapset - 187,5 mg 2 kertaa päivässä;
• yli 10-vuotiaat lapset - 250 mg 2 kertaa päivässä;
• aikuiset - 500 mg 2 kertaa päivässä.

Klindamysiiniä otetaan suun kautta 3-5 päivän ajan nopeudella:

• lapset - 20–30 mg/kg lapsen painoa päivässä 3–4 annoksena;
• aikuiset - 600 mg 4 kertaa päivässä.

Ko-trimoxatsolia otetaan suun kautta 2 kertaa päivässä 3-5 päivän ajan nopeudella:

• lapset 6 viikkoa - 5 kuukautta - 120 mg;
• lapset 6 kuukautta - 5 vuotta - 240 mg;
• 6–12-vuotiaat lapset - 480 mg;
• aikuiset - 960 mg.

Oksasilliinia otetaan suun kautta 3-5 päivän ajan nopeudella:

• lapset - 100 mg/kg lapsen painoa päivässä neljässä annoksessa;
• aikuiset - 2,0 g 3-4 kertaa päivässä.

Rifampisiinia otetaan suun kautta 3-5 päivän ajan nopeudella:

• lapset - 10-20 mg/kg lapsen painoa päivässä 1-2 annoksena;
• aikuiset - 0,6–1,2 g/vrk 2–4 annoksena.

Flukloksasilliini suun kautta 50–100 mg/kg/vrk 3–4 annoksessa 3–5 päivän ajan (lapset); 1,0 g 4 kertaa päivässä 3–5 päivän ajan (aikuiset).

Fusidiinihappoa otetaan suun kautta 3-5 päivän ajan nopeudella:

• lapset - 40–60 mg/kg ruumiinpainoa päivässä kolmessa annoksessa;
• aikuiset - 0,75 g 3 kertaa päivässä.

Kefakloria otetaan suun kautta 3-5 päivän ajan, 3 kertaa päivässä nopeudella:

• alle 1-vuotiaat lapset - 125 mg;
• 1-7-vuotiaat lapset - 250 mg;
• yli 7-vuotiaat lapset ja aikuiset - 500 mg.

Cefixime otetaan suun kautta 3-5 päivän ajan 1-2 annoksena nopeudella:

• 6 kuukauden - 1 vuoden ikäiset lapset - 75 mg/vrk;
• 1–4-vuotiaat lapset - 100 mg/vrk;
• 5–10-vuotiaat lapset - 200 mg/vrk;
• 11–12-vuotiaat lapset - 300 mg/vrk;
• aikuiset - 400 mg/vrk.

Erytromysiiniä otetaan suun kautta 3-5 päivän ajan nopeudella:

• lapset - 30–50 mg/kg lapsen painoa päivässä jaettuna 2–4 annokseen;
• aikuiset - 1,0 g 2 kertaa päivässä.

Kroonisen infektio- ja tulehdusprosessin vakavan pahenemisen yhteydessä keuhkoputkien ja keuhkojen järjestelmässä seuraavat lääkkeet ja annostusohjelmat ovat tehokkaimpia.

Vankomysiiniä annetaan laskimoon 14 päivän ajan nopeudella:

• lapset - 40 mg/kg lapsen painoa päivässä jaettuna kokonaisannokseen neljään antokertaan;
• aikuiset - 1,0 g 2-4 kertaa päivässä.

Kefatsoliinia annetaan laskimoon tai lihakseen 14 päivän ajan nopeudella:

• lapset - 50–100 mg/kg lapsen painoa päivässä jaettuna kokonaisannokseen 3–4 antokertaan;
• aikuiset - 4,0 g/vrk, jaettuna kokonaisannos neljään antokertaan.

Keftriaksonia annetaan laskimoon tai lihakseen 14 päivän ajan nopeudella:

• lapset - 50–80 mg/kg lapsen painoa päivässä jaettuna kokonaisannokseen 3–4 antokertaan;
• aikuiset - 4,0 g/vrk, jaettuna kokonaisannos neljään antokertaan.

Kefuroksiimia annetaan laskimoon tai lihakseen 14 päivän ajan nopeudella:

• lapset - 30–100 mg/kg lapsen painoa päivässä jaettuna kokonaisannokseen 3–4 antokertaan;
• aikuiset - 750 mg 3-4 kertaa päivässä.

Flukloksasilliinia laskimoon 100 mg/kg/vrk 3–4 annoksena 14 päivän ajan (lapset); 1,0–2,0 g 4 kertaa päivässä 14 päivän ajan (aikuiset).

Vankomysiiniä määrätään tapauksissa, joissa infektio- ja tulehdusprosessin paheneminen keuhkoputkien ja keuhkojen järjestelmässä johtuu potilaan infektiosta metisilliiniresistenteillä S. aureus -kannoilla.

Antibakteerinen hoito, kun H. influenzae havaitaan ysköksessä H. influenzae -bakteeria vastaan tehokkailla antimikrobisilla lääkkeillä määrätään H. influenzaen aiheuttamien kroonisten infektio- ja tulehdusprosessien pahenemisvaiheiden ehkäisyyn (akuuteissa hengitystieinfektioissa, tämän mikro-organismin havaitseminen ysköksessä) ja hoitoon keuhkoputki- ja keuhkoelimissä . Antibakteerisen hoidon vakiokuurin kesto on 14 päivää. Useimmiten määrätään atsitromysiiniä, amoksisilliinia, klaritromysiiniä, ko-trimoksatsolia, kefaklooria ja kefiksiimiä. Jos keuhkoputki- ja keuhkoelimissä olevan infektio- ja tulehdusprosessin pahenemisen merkkejä ilmenee ja H. influenzae havaitaan uudelleen, tulee käyttää antimikrobisia lääkkeitä (keftriaksonia, kefuroksiimia) laskimonsisäisesti.

Antibakteerinen hoito, kun ysköksessä havaitaan H. aeruginosa Indikaatiot mikrobilääkkeiden määräämiseksi, kun ysköksessä havaitaan H. aeruginosa:

• kroonisen infektio- ja tulehdusprosessin paheneminen keuhkoputkijärjestelmässä;
• kroonisen infektion kehittymisen ehkäisy (potilailla, joilla ei ole pahenemisvaiheen merkkejä, kun H. aeruginosa eristetään ensimmäistä kertaa) ja infektio- ja tulehdusprosessin eteneminen keuhkoputkijärjestelmässä (potilailla, joilla on krooninen alempien hengitysteiden kolonisaatio H. aeruginosan avulla).

Pahenemisvaiheessa antibakteerinen hoito aloitetaan antimikrobisten lääkkeiden laskimonsisäisellä antamisella sairaalassa. Positiivisen kliinisen dynamiikan myötä hoitoa voidaan jatkaa avohoidossa. Antibakteerisen hoidon keston ei tulisi olla alle 14 päivää.

Seuraavat lääkkeet ja hoito-ohjelmat ovat tehokkaimpia H. aeruginosan hävittämiseksi.

Azlocilliinia annetaan laskimoon jakamalla vuorokausiannos 3–4 annostukseen laskelman perusteella:

• lapset - 300 mg/kg ruumiinpainoa päivässä;
• aikuiset - 15 g/vrk.

Amikasiinia annetaan laskimoon nopeudella:

• lapset - 30–35 mg/kg lapsen painoa kerran päivässä;
• aikuiset - 350-450 mg 2 kertaa päivässä.

Gentamysiini.

• Sitä käytetään laskimonsisäisinä injektioina, jotka annetaan kerran päivässä, nopeudella:
  • lapset - 8–12 mg/kg lapsen painosta;
  • aikuiset - 10 mg/kg potilaan painosta.
• Inhalaatioissa, jotka suoritetaan 2 kertaa päivässä, nopeudella:
  • alle 5-vuotiaat lapset - 40 mg;
  • 5–10-vuotiaat lapset - 80 mg;
  • yli 10-vuotiaat lapset ja aikuiset - 160 mg.

Kolistiini.

• Sitä käytetään laskimonsisäisten injektioiden muodossa jakamalla kokonaisannos kolmeen injektioon laskelman perusteella:
  • lapset - 50 000 IU/kg lapsen painoa päivässä;
  • aikuiset - 2 000 000 IU.
• Inhalaatioissa, jotka suoritetaan 2 kertaa päivässä, nopeudella:
  • imeväiset - 500 000 IU;
  • 1–10-vuotiaat lapset - 1 000 000 IU;
  • yli 10-vuotiaat lapset ja aikuiset - 2 000 000 IU kukin.

Meropenem annetaan laskimoon jakamalla kokonaisannos kolmeen antokertaan seuraavan laskelman perusteella:

• lapset - 60–120 mg/kg lapsen painoa päivässä;
• aikuiset - 3–6 g/vrk.

Piperasilliinia annetaan laskimoon jakamalla kokonaisannos kolmeen injektioon laskelman perusteella:

• lapset - 200–300 mg/kg ruumiinpainoa päivässä;
• aikuiset - 12,0–16,0 g/vrk.

Piperasilliinia ja tazobaktaamia annetaan laskimoon jakamalla kokonaisannos kolmeen injektioon laskelman perusteella:

• lapset - 90 mg/kg lapsen painoa päivässä;
• aikuiset - 2,25–4,5 g/vrk.

Tobramysiini.

• Sitä käytetään laskimonsisäisinä injektioina, jotka annetaan kerran päivässä, nopeudella:
  • lapset - 8,0–12,0 mg/kg lapsen painoa päivässä;
  • aikuiset - 10 mg/kg potilaan painoa päivässä.
• Inhalaatioissa, jotka suoritetaan 2 kertaa päivässä, nopeudella:
  • alle 5-vuotiaat lapset - 40 mg,
  • 5–10-vuotiaat lapset - 80 mg:
  • yli 10-vuotiaat lapset ja aikuiset - 160 mg.

Kefepiimi annetaan laskimoon jakamalla kokonaisannos kolmeen antokertaan seuraavan laskelman perusteella:

• lapset - 150 mg/kg lapsen painoa päivässä;
• aikuiset - 6,0 g/vrk.

Keftatsidiimi.

• o Sitä käytetään laskimonsisäisinä injektioina jakamalla kokonaisannos kahteen injektioon seuraavan laskelman perusteella:
  • lapset - 150–300 mg/kg lapsen painosta;
  • aikuiset - 6–9 g/vrk.
• Inhalaatioita 1,0–2,0 g kaksi kertaa päivässä.

Siprofloksasiini.

• Ota suun kautta jakamalla päivittäinen annos kahteen annokseen laskelman perusteella:
  • lapset - 15–40 mg/kg lapsen painoa päivässä;
  • aikuiset - 1,5–2,0 g/vrk.
• Se annetaan laskimoon jakamalla kokonaisannos kahteen injektioon laskelman perusteella:
  • lapset - 10 mg/kg lapsen painoa päivässä;
  • aikuiset - 400 mg/vrk.

Samanaikaisesti määrätään 2-3 eri ryhmistä peräisin olevaa mikrobilääkettä, mikä estää H. aeruginosan resistenssin kehittymisen ja auttaa saavuttamaan maksimaalisen kliinisen vaikutuksen. Useimmiten käytetään aminoglykosidien ja 3.-4. sukupolven kefalosporiinien yhdistelmiä. On suositeltavaa vaihtaa säännöllisesti Pseudomonas aeruginosaa vastaan tehokkaiden antibioottien yhdistelmiä. On muistettava, että mikro-organismin antibioottiherkkyyden laboratoriomääritys ei aina täysin vastaa kliinistä hoitovastetta.

On suositeltavaa määrittää aminoglykosidien pitoisuus veressä 48 tuntia ensimmäisen annon jälkeen. Käytettäessä suuria aminoglykosidien annoksia tämä tutkimus tulee toistaa 1-2 kertaa viikossa. Aminoglykosidiluokan antimikrobisten aineiden erityinen kiinnostus johtuu myös siitä, että ne pystyvät palauttamaan viallisen proteiinin toiminnan joissakin kystisen fibroosin transmembraanisen konduktanssin säätelijägeenin mutaatioissa.

Vielä äskettäin aerosolien muodossa olevia antimikrobisia lääkkeitä käytettiin vain lisänä pääasialliseen enteraaliseen ja parenteraaliseen antibakteeriseen hoitoon. On huomattava, että tämä lääkkeenantotapa on itse asiassa vaihtoehto systeemiselle, koska se mahdollistaa tarvittavan antimikrobisen aineen pitoisuuden nopean luomisen infektioprosessin keskipisteessä sekä minimoi lääkkeen myrkyllisten systeemisten vaikutusten kehittymisen riskin. Samaan aikaan kokeelliset tiedot osoittavat, että vain 6-10 % käytetystä antibiootista saavuttaa keuhkojen distaaliset osat, joten antibioottien annosten lisääminen inhalaatiossa ei ole vain turvallista potilaalle, vaan myös suositeltavaa maksimaalisen terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi. Antibioottien inhalaatiossa tulisi käyttää suihkusumuttimia sekä erityisiä lääkkeitä ja niiden annosmuotoja (Tobi, Bramitob).

H. aeruginosan aiheuttaman kroonisen alempien hengitysteiden kolonisaation ehkäisevät antibakteerisen hoidon kuurit pidentävät potilaiden elinajanodotetta. Samalla ennaltaehkäisevien antibakteerisen hoidon kurssien suorittamisella ei ole käytännössä mitään vaikutusta mikro-organismien kantojen resistenssiin, vaan ainoastaan käytettävien lääkkeiden oikea-aikaisella muutoksella. Valitettavasti tällaisten kurssien kustannukset ovat melko korkeat, joten niiden toteuttamisen indikaatio on FVD:n asteittainen heikkeneminen.

Antibakteerista hoitoa käytetään laajalti avohoidossa (kotona) tämän taktiikan merkittävien etujen vuoksi:

• ristiinfektioriskin ja superinfektion kehittymisen puuttuminen;
• lääketieteellisessä laitoksessa oleskelun aiheuttamien psyko-emotionaalisten ongelmien poistaminen;
• taloudellinen toteutettavuus.

Jotta voidaan arvioida mahdollisuutta suorittaa antibakteerinen hoito kotona, on otettava huomioon:

• lapsen tila;
• perheen asuinpaikka ja -olosuhteet;
• mahdollisuus potilaan jatkuvaan konsultointiin asiantuntijoiden kanssa; perheen mahdollisuus tarjota potilaalle asianmukaista hoitoa;
• lapsen vanhempien kommunikointitaitojen ja koulutuksen taso. H. aeruginosan aiheuttaman kroonisen alahengitysteiden kolonisaation ennaltaehkäisevien antibakteeristen hoitojaksojen perusperiaatteet;
• Kolmen kuukauden välein tulee antaa kahden viikon antibakteerinen hoitojakso antimikrobisten lääkkeiden laskimonsisäisellä antoreitillä;
• on tarpeen ottaa 2-3 antimikrobista lääkettä yhdessä ottaen huomioon mikroflooran herkkyys;
• mikrobilääkkeiden jatkuva inhalaatiokäyttö.

Jos keuhkoputkien ja keuhkojen infektio- ja tulehdusprosessi pahenee usein, antibakteerisen hoidon kurssien kestoa tulee pidentää 3 viikkoon laskimonsisäisesti ja (tai) kurssien välisiä välejä tulee lyhentää ja (tai) siprofloksasiinia tulee ottaa suun kautta kurssien välillä.

Jos kyseessä on H. aeruginosa -viljely ysköksestä:

• Ensimmäisessä kylvössä on tarpeen suorittaa kolistiini-inhalaatioita 3 viikon ajan annoksella 1 000 000 IU 2 kertaa päivässä yhdessä siprofloksasiinin oraalisen annon kanssa annoksella 25–50 mg / kg potilaan painoa päivässä jakamalla kokonaisannos kahteen annokseen;
• uudelleen kylvöä varten on tarpeen suorittaa inhalaatioita kolistiinilla 3 viikon ajan annoksella 2 000 000 IU 2 kertaa päivässä yhdessä siprofloksasiinin oraalisen annon kanssa nopeudella 25-50 mg / kg potilaan painosta päivässä jakamalla kokonaisannos kahteen annokseen;
• Yli 3 kertaa 6 kuukauden aikana kolistiini-inhalaatioita tulee suorittaa 12 viikon ajan annoksella 2 000 000 IU kaksi kertaa päivässä yhdessä siprofloksasiinin oraalisen annon kanssa annoksella 25–50 mg/kg potilaan painoa päivässä jakaen kokonaisannos kahteen annokseen.

Jos H. aeruginosa havaitaan ysköksessä useiden kuukausien ajan negatiivisten bakteriologisten tulosten jälkeen, potilaille, jotka ovat aiemmin saaneet antibakteerista hoitoa laskimonsisäisellä antoreitillä, tulee tehdä kolistiinin inhalaatioita annoksella 2 000 000 IU kaksi kertaa päivässä 12 viikon ajan yhdessä siprofloksasiinin oraalisen annon kanssa nopeudella 25-50 mg / kg potilaan painosta päivässä jakamalla kokonaisannos kahteen annokseen.

Antibakteerinen hoito, kun ysköksessä havaitaan B. cepaciaa

Potilaat, joilla todetaan ysköksessä B. cepacia -bakteeria, tulee eristää muista kystistä fibroosia sairastavista potilaista, koskaB. cepacia -infektion vakavan ja nopean etenemisen ennustaminen on mahdotonta tämän patogeenin resistenssin vuoksi useimmille mikrobilääkkeille.

Lievän pahenemisvaiheen sattuessa seuraavat lääkkeet ja hoito-ohjelmat ovat tehokkaimpia:

Yli 12-vuotiaille lapsille ja aikuisille doksisykliiniä tulee ottaa suun kautta 100–200 mg kerran päivässä 14 päivän ajan.

Ko-trimoxatsolia otetaan suun kautta 2 kertaa päivässä 14 päivän ajan seuraavasti:

• lapset 6 viikkoa - 5 kuukautta - 120 mg; lapset 6 kuukautta - 5 vuotta - 240 mg;
• 6–12-vuotiaat lapset - 480 mg;
• aikuiset - 960 mg.

Kloramfenikolia otetaan suun kautta 25 mg/kg potilaan painoa neljä kertaa päivässä 14 päivän ajan.

Keftatsidiimia käytetään inhalaatioina 1,0-2,0 g kaksi kertaa päivässä 14 päivän ajan.

B. cepacian aiheuttaman keuhkoputkien ja keuhkojen infektio- ja tulehdusprosessin vakavan pahenemisen yhteydessä on tarpeen ottaa 2 tai 3 mikrobilääkettä samanaikaisesti (fluorokinolonit, 3.-4. sukupolven kefalosporiinit, karbapeneemit, kloramfenikoli).

Keftatsidiimia ja siprofloksasiinia annetaan laskimoon 14 päivän ajan jakamalla vuorokausiannos kahteen annosteluun laskelman perusteella:

• lapset - 150–300 mg/kg lapsen painoa päivässä keftatsidiimia ja 10 mg/kg päivässä siprofloksasiinia;
• aikuiset - 6–9 g/vrk keftatsidiimia ja 400 mg/vrk siprofloksasiinia.

Meropeneemiä annetaan laskimoon 14 päivän ajan jakamalla kokonaisannos kolmeen antokertaan laskelman perusteella:

• lapset - 60–120 mg/kg lapsen painoa päivässä;
• aikuiset - 3–6 g/vrk.

Kloramfenikolia otetaan suun kautta 25 mg/kg potilaan painoa neljä kertaa päivässä 14 päivän ajan.

Muiden mikro-organismien aiheuttaman pahenemisen yhteydessä antibakteeristen lääkkeiden yhdistelmä ja hoito-ohjelma valitaan antibioottitietojen perusteella tai määrätään lääkkeitä, jotka ovat perinteisesti tehokkaita näissä infektiomuodoissa.

Tulehdusta estävä hoito

P. aeruginosan aiheuttaman alempien hengitysteiden kroonisen kolonisaation antibakteerinen hoito johtaa vain kliiniseen paranemiseen ja mikrobikontaminaation asteen vähenemiseen, mutta ei tukahduta potilaan elimistön liiallista immuunivastetta, mikä estää infektion hävittämisen.

Systeemisten glukokortikoidien pitkäaikainen käyttö pieninä annoksina auttaa paitsi vakauttamaan potilaan tilaa, myös parantamaan toiminnallisia ja kliinisiä indikaattoreita. Useimmiten prednisolonia määrätään ylläpitohoitoon annoksella 0,3–0,5 mg/kg potilaan painoa päivässä. Se tulee ottaa suun kautta joka toinen päivä (jatkuvasti). Inhaloitavia glukokortikoidimuotoja käytettäessä sivuvaikutukset kehittyvät hitaammin ja pienempinä määrinä.

Tulehduskipulääkkeillä (NSAID) on melko voimakas tulehdusta estävä vaikutus, mutta niiden pitkäaikaisessa käytössä ilmenee usein vakavia komplikaatioita. Kystistä fibroosia sairastavien syklo-oksigenaasi-2:ta selektiivisesti estävien tulehduskipulääkkeiden pitkäaikaisen käytön mahdollisuutta käsitellään, mutta niiden tulehdusta estävä vaikutus on pienempi kuin aikaisempien analogien.

Makrolideilla on paitsi antimikrobinen vaikutus myös tulehdusta estävä ja immunomodulatorinen vaikutus. Näiden lääkkeiden pitkäaikaiskäytössä kroonisen infektio- ja tulehdusprosessin eteneminen keuhkoputkijärjestelmässä kystisessä fibroosissa hidastuu. Nämä lääkkeet tulee määrätä perushoidon lisänä:

• H. aeruginosan kroonisessa alempien hengitysteiden kolonisaatiossa;
• alhaisilla FVD-arvoilla.

Seuraavat lääkkeet ja hoito-ohjelmat ovat tehokkaimpia:

• Atsitromysiiniä otetaan suun kautta 250 mg/vrk kaksi kertaa viikossa vähintään 6 kuukauden ajan.
• Klaritromysiiniä otetaan suun kautta 250 mg/vrk joka toinen päivä vähintään 6 kuukauden ajan.

Haiman eksokriinisen vajaatoiminnan korvaushoito

Korvaushoitoa haiman mikropalloentsyymeillä tulisi antaa kaikille kystistä fibroosia sairastaville vastasyntyneille, joilla on kliinisiä suolistosyndrooman oireita (49 %) tai ulosteessa on pieniä elastaasi-1-pitoisuuksia. Korvaushoidon aikana on seurattava:

• koohjelman indikaattorit; ulosteiden tiheys ja luonne;
• potilaan kuukausittainen painonnousu ja kasvudynamiikka.

Riittävän rasvan imeytymisen palauttamiseksi tulisi käyttää tehokkaita haiman entsyymejä. Useimmissa tapauksissa tämä sovellus mahdollistaa steatorrean kompensoinnin ja painonpudotuksen vähentämisen ilman erityisiä biologisesti aktiivisia ravintolisiä.

Yksi tärkeimmistä hoidon riittävyyden ja potilaan tilan kompensoinnin indikaattoreista on painonnousun (lapsilla) ja painoindeksin (aikuisilla) dynamiikka. Painonpudotus kehittyy seuraavien seurauksena:

• haiman eksokriinisen toiminnan vajaatoiminnasta johtuvat rasvojen ja proteiinien ruoansulatuksen ja imeytymisen häiriöt;
• riittämätön ruoan kulutus, kun potilaat tuntevat olonsa huonovointiseksi;
• suhteellisen korkeat energiankäyttöasteet, mikä johtuu hengityselinten lisääntyneestä kuormituksesta;
• krooninen tarttuva ja tulehdusprosessi keuhkoissa, joilla on usein pahenemisvaiheita.

Kun painon vaje poistuu, taudin ennuste kokonaisuudessaan paranee merkittävästi. Potilaat aktivoituvat, heillä on halu liikkua ja heidän ruokahalunsa paranee.

Kystistä fibroosia sairastavilla potilailla, joilla on imeytymishäiriö, tulee määrätä nykyaikaisia haiman entsyymejä sisältäviä valmisteita. Nykyaikaiset entsyymikorvaushoitovalmisteet, joita käytetään laajalti lääketieteellisessä käytännössä, ovat haiman entsyymejä sisältäviä mikrorakeita tai minipalloja [valmisteen annos ilmaistaan yleensä lipaasiaktiivisuutena - toimintayksiköissä (AU)], jotka on päällystetty ja sijoitettu gelatiinikapseleihin. Tällaiset lääkemuodot liukenevat vain pohjukaissuolen emäksisessä ympäristössä eivätkä hajoa mahalaukun happamassa ympäristössä, mikä varmistaa valmisteen maksimaalisen tehon.

Entsyymejä tulisi ottaa aterioiden yhteydessä kahdella mahdollisella tavalla:

• koko lääkeannos otetaan välittömästi ennen aterioita;
• Kokonaisannos jaetaan kahteen osaan - toinen osa otetaan ennen aterioita, toinen - ensimmäisen ja toisen kurssin välillä.

Haimaentsyymejä ei tule ottaa aterioiden jälkeen. Pieniä, päällystettyjä mikrorakeita tai minipalloja sisältävät kapselit voidaan avata ja niiden sisältö ottaa samanaikaisesti pienen ruokamäärän kanssa. Jos kystistä fibroosia sairastava potilas on jo riittävän vanha, ne voidaan niellä kokonaisina avaamatta. Entsyymivalmisteiden annos eksokriinisen haiman vajaatoiminnan korvaushoidossa tulee valita yksilöllisesti. Kystisen fibroosin hoitoon tarkoitettujen mikropallosten haimaentsyymien annosta valittaessa on suositeltavaa noudattaa seuraavia suosituksia:

• imeväisten tulisi ottaa noin 4000 IU / 100–150 ml maitoa;
• yli vuoden ikäisille lapsille:
• 2000–6000 U/kg lapsen painoa päivässä;
• 500–1000 U/kg lapsen painosta ennen pääateriaa (tai sen aikana);
• 250–500 U/kg lapsen painosta ennen lisäaterioita (tai niiden aikana).

Mahalaukun tai haiman mehun lisääntynyt happamuus voi aiheuttaa entsyymikorvaushoidon kliinisen vaikutuksen puuttumisen (aterioiden aikana otetut lääkeannokset, jotka ylittävät 3000 U/kg potilaan painoa, ovat tehottomia). Tässä tapauksessa mikrorakeiden tai minipallojen kuori ei liukene pohjukaissuolen ja ohutsuolen happamassa ympäristössä, eikä entsyymi tehoa. Tässä tapauksessa lääkkeitä, jotka estävät suolahapon eritystä mahalaukun limakalvolla, tulee käyttää pitkään: histamiini H2 -reseptorin antagonisteja _tai protonipumpun estäjiä.

Valitettavasti nykyaikainen lääkehoito ei pysty täysin poistamaan haiman vajaatoiminnan oireita kystisessä fibroosissa; on sopimatonta ja jopa vaarallista lisätä entsyymiannosta jatkuvasti, jos vain steatorrhea jatkuu. Jos entsyymikorvaushoito on tehotonta ja imeytymishäiriön kliiniset oireet jatkuvat pitkään, tarvitaan perusteellinen lisätutkimus.

Haimaentsyymivalmisteiden ohella on välttämätöntä ottaa jatkuvasti rasvaliukoisia vitamiineja (A, D, E ja K). Kystistä fibroosia sairastavilla potilailla, jotka eivät käytä vitamiineja, kehittyy usein A-vitamiinin puutos. Plasman matalat E-vitamiinipitoisuudet eivät välttämättä ilmene kliinisesti pitkään aikaan. K-vitamiinia tulee määrätä potilaille, kun ilmenee maksavaurion merkkejä ja pitkäaikaisen mikrobilääkkeiden käytön yhteydessä. Kun valitaan rasvaliukoisten vitamiinien päivittäistä annosta kystistä fibroosia sairastaville potilaille, on otettava huomioon, että sen tulisi ylittää ikärajaan nähden vakioannos vähintään kaksi kertaa.

Suositellut päivittäiset rasvaliukoisten vitamiinien saannit kystistä fibroosia sairastaville

Vitamiini	Ikä	Päivittäinen annos
A	-	5000–10 000 U
D	-	400–800 U
E	0–6 kuukautta 6–12 kuukautta 1–4 vuotta 4–10 vuotta 10 vuotta	25 mg 50 mg 100 mg 100–200 mg 200–400 mg
TOIMII	0–1 vuotta Yli vuoden ikäinen	2–5 mg 5–10 mg

Geeniterapia

Geeniterapian käyttöä kystisessä fibroosissa tutkitaan parhaillaan. Kystisen fibroosin transmembraanisen konduktanssin säätelijän ehjän geenin sisältäviä vektoreita on jo kehitetty. Valitettavasti näiden lääkkeiden antoa koskevissa tutkimuksissa on ilmennyt annoksesta riippuvia tulehduksellisia ja immunologisia sivuvaikutuksia. Näiden taudin hoitomenetelmien käytännön soveltaminen voi kestää vielä 5–10 vuotta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]