Miten kroonista munuaisten vajaatoimintaa hoidetaan?

Ennen kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitoa on tarpeen määrittää tauti, joka johti munuaisten vajaatoiminnan, vaiheen ja tärkeimpien kliinisten ja laboratorio-oireiden kehittymiseen heikentyneen munuaisten toiminnan kehittymiseen. Näiden tärkeiden indikaattoreiden yksiselitteinen tulkinta ja siten identtisten terminologisten ja diagnostisten lähestymistapojen käyttö katsotaan tärkeäksi johtamisen taktiikalle.

Potilaat, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta, tarvitsevat ruokavaliota ja oireyhtymää.

Suositeltavaa kalorimäärää sisältävää ruokavaliota, jolla on alhainen proteiinipitoisuus, auttaa estämään proteiineja ja energiaa.

Alhainen proteiinipitoisuus. Tuotteet proteiinien aineenvaihduntaan tärkeä rooli immuuni ja ei-immuuni mekanismit etenemisen kroonista munuaisten vajaatoimintaa (lisäys munuaisten plasmavir- johtaa hemodynaamisten kompromissi). Alhainen proteiini ruokavalio varhaisessa munuaisten vajaatoiminnassa auttaa vähentämään liiallista fosforipitoisuutta ja hidasta sekundaarisen hyperparatyreoosin ja munuaisten osteodystrofiaa. Ei kuitenkaan ole suositeltavaa vähentää voimakkaasti lasten proteiinipitoisuutta (toisin kuin aikuisilla). Lapset, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan iän, sukupuolen ja vakavuuden mukaan, tulisi olla 0,6-1,7 g / kg ruumiinpainoa päivässä (70% - eläinproteiinia).

Estääkseen proteiini-energia-aliravitsemus (PEM), jonka riski sairastua krooniseen munuaissairauteen lasten on suurempi kuin aikuisilla, ja pakotti syrjäytymisen ruokavaliossa useita tuotteita, niiden on oltava täydellinen korvaaminen muilla, mikä vastaa elintarvikkeiden ja biologinen arvo. On suositeltavaa käyttää aminohappojen ketoanalogeja sekä soijatuotteiden sisällyttämistä ruokavalioon.

Gipofosfatnaya ruokavalio. Gipofosfatnuyu ruokavalio on noudatettava silloin, kun GFR on pienempi kuin 50 ml / min, ja fosforipitoisuus päivittäistä ruokavaliota ei saa ylittää 800-1000 mg. Foods runsaasti fosfaatteja, ovat maito ja maitotuotteet, pavut, soija, pavut, herneet, linssit, proteiinipitoisia ruokia (munat, lammas, siipikarja, urut liha, maksa, lohi, sardiini, juusto), leipää ja muroja (maissi leipää , ohra, leseet, vohveleita), suklaa ja pähkinät.

Koska lapsille on vaikea havaita hypophosphate-ruokavaliota alkaen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan alkuvaiheista, joiden päivittäinen elintarvikepitoisuus on yli 1 g fosfaattia, niitä sitovat aineet on määrätty.

Kroonista munuaisten vajaatoimintaa

• Munuaisten vajaatoiminnan konservatiivinen hoito alkaa jo kehityksen alkuvaiheissa ja se riippuu taustalla olevan taudin vakavuudesta ja kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta, komplikaatioiden esiintymisestä muilta elimiltä ja järjestelmiltä.
• Lapset, joilla on pitkäaikaisia munuaissairauksia ja jotka vähentävät endogeenisen kreatiniinin puhdistumaa alle 70 ml / min, voivat seurata nefrologia.
• Seerumin typpipitoisuuden pienen vähenemisen vuoksi voidaan käyttää enterosorbentteja, jotka sitovat kreatiniinia, ureaa ja muita myrkyllisiä tuotteita, jotka erittyvät ruoansulatuskanavaan. Absoluuttinen vasta-aihe sorbenttien nimeämiseen - haavaumisprosessi ja / tai verenvuoto maha-suolikanavassa.
• Hoidot ovat toimenpiteet osteodystrofian ehkäisy: säännöllinen seuranta pitoisuus Ca ² paratagormona, fosfaatit alkalisen fosfatazynachinaya alkuvaiheessa krooninen munuaissairaus lapsilla (GFR <60 ml / min), jonka tarkoituksena on kalsiumtäydennyksen yhdessä aktiivisen D-vitamiinin metaboliitit ₃.
• Munuaisten korvaushoitoa saavilla potilailla tärkeimmät toimenpiteet osteodystrofian ehkäisyyn ja hoitoon:
  • kalsiumin normaalin pitoisuuden ylläpito veressä;
  • riittävän kalsiumpitoisuuden varmistaminen dialyysifluidissa;
  • fosfaatin saannin vähentäminen elintarvikkeiden kanssa;
  • fosfaatteja sitovien aineiden käyttö;
  • tehtävä reaktiivisen D-vitamiinin metaboliitit ₃;
  • asidoosin korjaus;
  • täydellinen puhdistus vettä, jota käytetään liuoksen valmistamiseksi hemodialyysiin.
• Tarkoituksena D-vitamiinivalmisteet ennen selviä merkkejä hyperparatyreoosin (hypokalsemia, lisätä paratagormona pitoisuutta AFOS veressä), osteodystrophy edistää ehkäisyä ja tyydyttävä lapsen kehitykselle. Onnistuneen hoidon ja ehkäisyn munuaisten osteodystrofiaa paratagormona sisällön pitäisi olla normaalien parametrien sisällä luonnostaan Predialyysivaiheen vaiheessa ja olla 150-250 pg / ml lapsilla, jotka ovat dialyysihoitoa.

• ACE: n estäjät estää etenemisen aloitamme muutoksia munuaisissa alentuneen munuaisten hyperperfuusion ja verenpaineen alentamisessa. Näin ollen ACE: n estäjät yhdessä angiotensiinireseptoriantagonistien, beeta-salpaajat ja kalsiumkanavan salpaajien hidas voidaan katsoa perus- hoidon verenpaineesta. Esimerkiksi kaptopriili sisällä +0,3-,5 mg / kg, 2-3 tuntia tai enalapriili sisällä 0,1-0,5 mg / kg 1 kerran päivässä pitkä (valvonnassa verenpaine).
• Anemian varhainen korjaus, joka mahdollistaa vasemman kammion massan indeksin laskun potilailla kroonisen munuaisten vajaatoiminnan pre-dialyysi- ja dialyysiasteissa. Hoito erytroletti beetan kanssa aloitetaan, jos hemoglobiinin pitoisuus ei ylitä 110 g / l uudelleentarkastettuna. Erytropoietiini-beeta-hoidon tehon puute tai vaste ei yleensä ole riippuvainen absoluuttisesta tai toiminnallisesta raudan puutteesta. Sen lääkkeitä suositellaan nimittämään kaikki anemiapotilaat.
• Potilaat, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta, että dialyysiä edeltävillä ja dialyysin aikana, jolloin hemoglobiini-pitoisuus on vähemmän kuin 110 g / l on mahdollista määrittää seuraavat hoito: beeta erytropoietiinin ihon alle 2-3 kertaa viikossa viikoittain annoksena 50-150 IU / kg valvonnassa hemoglobiinin, hematokriitin määritetään kerran 2-4 viikkoa. Jos on tarpeen, kerta-annos on kasvanut joka 4 viikko 25 IU / kg optimaalinen hemoglobiinin. Sitten nimetä ylläpitoannos: lapsille, jotka painavat vähemmän kuin 10 kg - 75-150 U / kg (noin 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 U / kg (noin 75 U / kg); 30 kg - 30-100 U / kg (noin 33 U / kg). Annostellaan samanaikaisesti rautavalmisteita (trivalenttinen).

Hoidon tavoitteena on lisätä hemoglobiinin pitoisuutta 10-20 g / l kuukaudessa. Jos erytropoietiini-beetaa tai sitä seuraavan annoksen suurentamisen jälkeen hemoglobiinipitoisuus kasvaa alle 7 g / l 2-4 viikon ajan, lääkkeen annosta suurennetaan 50%. Jos hemoglobiinipitoisuuden absoluuttinen nousu hoidon alkamisen jälkeen ylittää 25 g / l kuukaudessa tai sen pitoisuus ylittää tavoitteen, erytropoietiini beetan viikoittainen annos pienenee 25-50%.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan munuaisten korvaushoito

Kadonneiden munuaisten toimintojen korvaaminen lapsilla on monimutkaista, eikä sitä ole tähän mennessä ratkaistu maailmassa. Tämä johtuu monimutkaisuudesta teknisestä toteutuksesta pienen lapsen munuaisensiirto ja luoda pitkän aikavälin toimivuuden laskimoporttien Hemodialyysiin sekä vaikeus korvaavia aineita humoraalisten hävisi munuaisten toiminta. Päättäminen munuaisten korvaushoitoa on ajankohtainen estämiseksi peruuttamattomia seurauksia uremia varten tuki- ja liikuntaelimistön, viivästyttää lapsen kehitykselle ja tappion sisäelimissä.

Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien lasten munuaisten korvaushoidon aloittamista koskevat merkinnät:

• GFR pienempi kuin 10,5 ml / min;
• ulkonäkö uremia oireet ja sen komplikaatiot: perikardiitti, pahoinvointi, oksentelu, turvotus kestävät vaikean asidoosi, verenvuoto sairaudet, neuropatia, vakavasta aliravitsemuksesta ja GFR on pienempi kuin 15-20 ml / min.

Nefrologisen palvelun tulisi voida käyttää kaikkia kolmea munuaisten korvaushoitoa (peritoneaalidialyysi, hemodialyysi ja munuaisensiirto), mikä mahdollistaa optimaalisen menetelmän valitsemisen potilaalle.

Korkean asteen hemodialyysiä varten tarvitaan 4-5 tuntia 3 kertaa viikossa istuntoja edellyttäen, että prosessi valvoo huolellisesti erityisesti lapsilla ja potilailla, joilla on epästabiili hemodynaaminen.

Ehdoton vasta-hemodialyysi ei ole, mutta voi olla tapauksia tehtäessä istunto ei ole mahdollista ja teknisistä syistä.

Vasta-aiheet hemodialyysiin:

• pieni ruumiinpaino ja kyvyttömyys tässä yhteydessä käyttää verisuonten pääsyä riittävän verenkierron varmistamiseksi;
• verenkiertohäiriö;
• verenvuotoon liittyvä oireyhtymä (vaikea verenvuodon riski heparinisaation taustalla).

Näissä tilanteissa on havaittavissa peritoneaalidialyysi. Peritoneaalinen pääsy lapsille on helppo suorittaa. Katetriin liittyvät komplikaatiot eivät yleensä ole hengenvaarallisia. Vanhempien kotona tekemä jatkuva ambulatorinen peritoneaalidialyysi, menettely on kivuton ja vie vähän aikaa. Ajoittain (kerran 2 viikon välein) suoritetaan verikoke sekä potilaan tutkiminen klinikalla.

Peritoneaalidialyysin edut:

• Sairaiden lasten valinta hemodialyysiin verrattuna on vähäisempää (etenkin lapsen ikä ja paino).
• Peritoneaalidialyysipotilaille jäänyt munuaisten toiminta säilyi paremmin kuin hemodialyysipotilailla. Siksi peritoneaalidialyysi sopii paremmin potilaille, joilla munuaisten merkittävä jäljellä oleva toiminto ja mahdollisuudet sen palautumiseen ovat;
• Kirjallisuuden mukaan munuaisensiirron parhaat tulokset havaittiin potilailla, joilla oli peritoneaalidialyysi;
• Peritoneaalidialyysi antaa paremman elämänlaadun: lapset voivat elää kotona, koulua, johtaa aktiivista elämäntapaa.

Aloittamismenetelmänä on edullista käyttää peritoneaalidialyysiä, joka auttaa ylläpitämään munuaisten toimintaa ja on edullisempi sydän- ja verisuonijärjestelmään.

Vasta-aiheet peritoneaalidialyysille:

• vatsan ontelon vuoto (ileostomin leviäminen, vedenpoisto, varhaiset jaksot laparotomian jälkeen);
• Liimausprosessi ja kasvainmuodostukset vatsaontelossa, rajoittaen sen tilavuutta;
• vatsan seinän tai peritoniitin märkivä infektio.

Dialyysi lapsilla, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta, aloitetaan yleensä vain myöhemmän munuaisensiirron vuoksi, sillä lapsen pysyminen dialyysillä on vähäistä. On muistettava, että yhdessä huumeidenkäsittelyn kanssa se ei täytä munuaisten kadonneita humoraalitoimintoja. Siksi on toivottavaa, että elinsiirron odotusaika ei ole yli 1-2 vuotta ja lisääntynyt viivästyminen fyysisessä kehityksessä munuaisten osteodystrofian oireiden lisääntyminen oli huomattavasti pienempi.

Munuaisensiirto on optimaalinen menetelmä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan lopullisen vaiheen korjaamiseksi lapsella. Absoluuttisia vasta-aiheita elinsiirtoon lapsilla ei ole. Suhteellisia, väliaikaisia vasta-aiheita, jotka edellyttävät hoitoa ja dialyysiä, ovat pahanlaatuiset kasvaimet ja eräät sairaudet, joihin liittyy suuri uusiutumisen riski siirrossa. Lasten tärkeimpien elinten lähde on aikuisten luovuttajia. Aikuisen munuaisen koko voi siirtää lapsensa jopa nuoremmaksi. Lapsen kynnysindikaattorit, joiden jälkeen munuaiset voidaan siirtää aikuisen luovuttajalta, pidetään 70 cm korkeina ja 7 kg painoina. Munuaisensiirtoa varten käytetään sekä kuolleita että eläviä luovuttajia. Niiden tulisi olla vertailuryhmän vastaanottajan kanssa yhteensopivia, niillä on negatiivinen ristiinfuusion lymfosytotoksinen testi (ei sytolyysia luovuttajan ja seerumin lymfosyyttien yhdistämisen yhteydessä). On toivottavaa, että pääasiallisen histokompatibility -kompleksin (HLA) antigeenit ovat samat.

Munuaisensiirron jälkeen lapsen tulisi saada immunosuppressiivista hoitoa, jonka tarkoituksena on estää hyljintä koko transplantaatin toiminnan aikana. Immunosuppressiojärjestelmän pääperiaate on 2-3 lääkkeen yhdistelmä pieninä annoksina. Heidän valintansa riippuu haittavaikutusten läsnäolosta ja vakavuudesta. Näiden periaatteiden perusteella lapselle valitaan immunosuppressiotila, johon ei liity merkittäviä sivuvaikutuksia eikä vaikuta elämänlaatuun.

Hoidon tehokkuuden arviointi

Tehokkaasta kroonisen munuaisten vajaatoiminnan osoita progressiota kreatiniinipitoisuuteen ja ureatypen veressä, anemia, osteodystrophy ja muita komplikaatioita kroonisen munuaisten vajaatoiminnan, normaalia kehitystä ja tyydyttävä potilaan terveyden.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ennuste

Jokainen munuaisten korvaushoidon menetel- mistä on ominaista tietyllä eloonjäämisjaksolla, eikä myöskään elinsiirtoa pidetä lopullisena, vaan vain yhden hoidon vaiheina. Kun siirto on menettämässä, on mahdollista palaa peritoneaalidialyysiin tai jos peritoneaalinen toiminto menetetään - siirrytään hemodialyysiin ja seuraa toinen elinsiirto. Nykyinen munuaiskorvaushoidon kehitys antaa meille mahdollisuuden ennustaa useita vuosikymmeniä aktiivista ja täyttävää elämää. Kuitenkin kroonista munuaisten vajaatoimintaa pidetään asteittaisena sairaudena ja kuolevuus dialyysipotilaiden hoidossa on 30-150 kertaa suurempi kuin yleisväestössä. Nykyisessä vaiheessa eliniänodote lapselle, joka alkoi saada dialyysia ennen 14-vuotiaita, on noin 20 vuotta (Yhdysvaltain tiedot). Siksi diagnoosi- ja terapeuttinen lähestymistapa krooniseen munuaisten vajaatoimintaan olisi suunnattava ensisijaiseen ehkäisyyn, varhaiseen diagnoosiin ja aktiiviseen hoitoon kaikissa vaiheissa.

[1], [2], [3], [4], [5],