Mikä aiheuttaa pyelonefriittiä?

Pyelonefriitin syyt ja patogeneesi

Yleisimmät pyelonefriitin aiheuttajat ovat Entembacteriaceae-heimon edustajat (gramnegatiiviset sauvat), joista Escherichia coli muodostaa noin 80 % (akuuteissa, mutkattomissa tapauksissa), harvemmin aiheuttaja on Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. Monimutkaisessa pyelonefriitissä Escherichia colin eristämisen tiheys vähenee jyrkästi, Proteus spp., Pseudomonas spp., muiden gramnegatiivisten bakteerien sekä grampositiivisten kokkien merkitys kasvaa: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; sienet. Noin 20 %:lla potilaista (erityisesti sairaalapotilailla ja virtsakatetrin kanssa) on kahden tai kolmen bakteerityypin mikrobiyhdistyksiä, usein Escherichia colin ja Enterococcus faecalisin yhdistelmä. Seuraavat tekijät ovat tärkeitä tulehdusprosessin kehittymiselle:

• taudinaiheuttajan tyyppi;
• virulenssi;
• fimbrioiden esiintyminen;
• tarttuvuus;
• kyky tuottaa tekijöitä, jotka vahingoittavat virtsateiden epiteeliä.

Mikro-organismien kyky tarttua johtuu erikoistuneiden organellien - fimbrioiden (pilien) - läsnäolosta, joiden avulla bakteerit voivat kiinnittyä virtsateiden soluihin ja liikkua virtsan virtausta vastaan. Kapseli-antigeenit (K-Ag) auttavat tukahduttamaan veren opsonisaatiota, fagosytoosia ja komplementtiriippuvaista bakterisidista aktiivisuutta. Endoplasmiset antigeenit (O-Ag) aiheuttavat endotoksisen vaikutuksen, joka auttaa vähentämään virtsateiden sileiden lihasten peristalttista aktiivisuutta jopa sen täydelliseen tukkeutumiseen asti. Uropatogeenisiin kantoihin kuuluvat Escherichia coli -kannat, joiden antigeenit ovat 02, 06, 075, 04, 01. Seroryhmiä 02 ja 06 pidetään yleisimpinä kroonisen toistuvan pyelonefriitin aiheuttajina.

Infektion pysyvyyttä edistävät vaipattomat patogeenimuodot (L-muodot ja protoplastit), joita ei havaita rutiininomaisessa virtsaviljelyssä, mutta jotka säilyttävät patogeeniset ominaisuudet ja lääkeresistenssin. Suotuisissa olosuhteissa ne voivat muuttua aktiivisiksi muodoiksi. Bakteerien elintärkeää toimintaa tukevia tekijöitä ovat korkea osmolaarisuus ja urean ja ammoniumsuolojen pitoisuudet munuaisytimessä sekä munuaisparenkyymin heikko vastustuskyky infektioille.

Tärkeimmät infektioiden tunkeutumisreitit munuaisiin ovat urogenitaalinen (nouseva) ja hematogeeninen (akuutin ja kroonisen infektion läsnä ollessa kehossa: umpilisäkkeen tulehdus, osteomyeliitti, synnytyksen jälkeinen infektio jne.). Munuaisten lymfogeeninen infektio on mahdollinen akuuttien ja kroonisten suolistoinfektioiden taustalla.

Virtsan ulosvirtausta haittaavien orgaanisten tai toiminnallisten muutosten aiheuttama urodynamiikan heikkeneminen luo suotuisat olosuhteet mikro-organismien sisäänpääsylle ja lisääntymiselle, mikä lisää tulehdusprosessin todennäköisyyttä. Lisääntynyt lantion ja verisuonten sisäinen paine johtaa verisuonten fornisen vyöhykkeen ohutseinäisten laskimoiden puristumiseen ja repeämiseen, jolloin infektio siirtyy suoraan lantiosta munuaisen laskimopetiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pyelonefriitin riskitekijät

Riskitekijöistä merkittävimmät pyelonefriitin kehittymiselle ovat:

• refluksi eri tasoilla (vesikoureteraalinen, ureteropelvikaalinen);
• virtsarakon toimintahäiriö ("neurogeeninen virtsarakko");
• munuaiskivitauti;
• virtsateiden kasvaimet;
• eturauhasen adenooma;
• nefroptoosi, dystopia ja munuaisten hypermobiilisuus;
• munuaisten ja virtsateiden epämuodostumat (kaksinkertaistuminen jne.);
• raskaus;
• diabetes mellitus;
• polykystinen munuaissairaus.

Seuraavat pyelonefriitin riskitekijät eivät ole vähäisiä:

• aineenvaihduntahäiriöt (kalsiumoksalaatti, uraatti, fosfaattikristalluria);
• virtsateiden instrumentaaliset tutkimukset;
• lääkkeiden käyttö (sulfonamidit, sytostaatit jne.);
• altistuminen säteilylle, myrkyllisille, kemiallisille, fysikaalisille (jäähdytys, trauma) tekijöille.

Nuorilla naisilla erityisen tärkeitä ovat sukupuolielinten tulehdussairaudet, defloraatiokystiitti ja raskauspyelonefriitti.

Virtsan refluksoinnista johtuva pyelonefriitti johtaa munuaiskudoksen nopeaan ja laajaan korvautumiseen sidekudoksella, mikä osaltaan heikentää munuaisten toimintaa.

Pyelonefriitin patomorfologia

Munuaisvaurioita akuutissa pyelonefriitissä leimaavat interstitiaalisen kudoksen tulehduksen fokaaliset merkit ja tubulusten tuhoutuminen:

• interstitiaalinen strooman turvotus;
• munuaisytimen neutrofiilinen infiltraatio;
• perivaskulaarinen lymfohistiosyyttinen infiltraatio.

Kroonisen pyelonefriitin tyypillisimmät oireet ovat:

• sidekudoskasvaimet (arvet);
• lymfoidiset ja histiosyyttiset infiltraatit interstitiumissa;
• tubulaarisen laajenemisen alueet, joista osa on täynnä kolloidisia massoja (tubulusten "kilpirauhasen kaltainen" muutos).

Myöhäisissä vaiheissa glomerulit ja verisuonet vaurioituvat. Tyypillistä on tubulusten massiivinen tuhoutuminen ja niiden korvautuminen epäspesifisellä sidekudoksella. Munuaisen pinta on epätasainen, arpikudosta on useita. Aivokuori on ohentunut ja epätasainen. Akuutin pyelonefriitin jälkeen munuainen ei kutistu, koska arpikudoksen kehitys ei ole diffuusia, vaan fokaalista.

Tärkein merkki, joka mahdollistaa pyelonefriitin erottamisen muista tubulointerstitiaalisista munuaisvaurioista, on munuaisaltaan ja -kuppien pakollinen osallistuminen tulehdusprosessiin.

Pyelonefriitin luokittelu

Pyelonefriitti erotetaan akuutista ja kroonisesta, obstruktiivisesta ja ei-obstruktiivisesta pyelonefriittista. Esiintyvyyden mukaan erotetaan yksipuolinen ja kahdenvälinen pyelonefriitti.

Akuutti pyelonefriitti voi esiintyä seroosisena (yleensä) ja märkivänä (apostemaattinen nefriitti, karbunkkeli, munuaispaise, nekroottinen papilliitti) tulehdusprosessina.

Krooninen pyelonefriitti on hidas, ajoittain paheneva bakteeritulehdus, joka johtaa peruuttamattomiin muutoksiin munuaisaltaan ja munuaisverhiöjärjestelmän toiminnassa, minkä jälkeen munuaiskudoksen skleroosiin ja munuaisen kutistumiseen.

Ei-obstruktiivinen pyelonefriitti, toisin kuin obstruktiivinen pyelonefriitti, esiintyy ilman aiempia rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia munuaisissa ja virtsateissä.

Obstruktiivinen pyelonefriitti johtuu aina ylempien virtsateiden tukkeutumistekijöistä (kivet, verihyytymät, tulehduksellinen detritus, virtsanjohtimen orgaaninen kaventuminen, refluksi jne.), joihin liittyy virtsan kulun häiriintyminen.

Pyelonefriittiä esiintyy lapsuudessa, raskaudessa ja synnytyksen jälkeisenä aikana (raskausajan pyelonefriitti).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]