Vierasesineiden fibroendoskopian tekniikka

Vierasesineiden fibroendoskopian suorittamismenetelmä. Kaikissa tapauksissa on parempi ottaa tutkimukseen päätyoptiikkainen esophagogastroduodenoskooppi. Uutta laitetta ei pidä ottaa mukaan, koska vierasesineitä poistettaessa laitteet usein vaurioituvat. Jos pohjukaissuolesta havaitaan vierasesine päätyoptiikkaisella laitteella tehdyn alustavan tutkimuksen jälkeen, käytetään duodenoskooppia.

Jos ruokatorvessa on vieraita esineitä, laite asetetaan vain silmämääräisesti ja tutkimus aloitetaan suunielun, kielen tyven ja pyriformisten poskionteloiden alueelta – vieraat esineet usein juuttuvat niihin, eikä röntgendiagnostiikka ole tehokasta. Useimmat ruokatorven vieraat esineet juuttuvat fysiologisten I ja II kurouman väliin, mikä vastaa Lammerin kolmiota, jossa muodostuu fysiologinen divertikkeli. Ruokatorven seinämä ei osallistu tässä peristaltiikkaan, ja vieraat esineet jäävät tänne. Kun ruokatorvea venytetään ilmalla, ne putoavat alemmas. Usein laite on mahdollista viedä vierasesineen alapuolelle. Vierasesineillä on usein epätavallinen ulkonäkö: luissa on lihanjäämiä, metalli tummuu nopeasti ja saa tumman tai mustan värin. Vierasesineet ovat usein peittyneet limaan tai ruokajäämiin, mikä vaikeuttaa diagnostiikkaa. Jos vierasesine tiedetään etukäteen, se on hyvä, mutta joskus sen luonnetta on erittäin vaikea määrittää. Ruokatorven vieraat esineet on yleensä helppo diagnosoida: kapea ontelo, vierasesineitä on usein yksi. Mahassa vieraita esineitä on usein useita. On tarpeen yrittää pestä vieraat esineet pois vesivirralla.

Sitten vierasesineet lajitellaan instrumentilla – vierasesineet sijaitsevat usein suuremmalla kaarevuudella. Vierasesineiden diagnosointi pohjukaissuolessa on vaikeaa. Teräväkärkiset ja -reunaiset vierasesineet juuttuvat tähän. Pohjukaissuolta tutkittaessa käytetään "aaltoutus"-tekniikkaa. Yleensä vierasesineitä ei ole mahdollista poistaa ohutsuolesta.

Vieraskappaleen poistomenetelmät

Vierasesineiden poistaminen ruokatorvesta. Vierasesineitä voidaan poistaa ruokatorvesta jäykillä ja joustavilla esofagoskoopeilla. Jokaisella laitteella on omat käyttöaiheensa. Jos kyseessä on suuria vierasesineitä, joita ei voida luotettavasti ottaa talteen fibroskoopin instrumenttikanavan läpi kulkevilla pienillä instrumenteilla, etusijalla ovat jäykät endoskoopit. Jäykän esofagoskoopin luumen on melko suuri, ja sen läpi voidaan kuljettaa laaja valikoima tarvittavan kokoisia instrumentteja.

Vierasesineen poistamiseen käytettävän endoskoopin tyypin valinta riippuu:

1. vierasesineen luonne, koko, muoto ja rakenne;
2. sen lokalisointi ja siitä johtuvat komplikaatiot;
3. potilaan tila ja ikä;
4. sopivien työkalujen saatavuus;
5. endoskopistin kokemus.

Uusimmat joustavat endoskoopit, erikoismanipulaattorit ja yksityiskohtainen tutkimustekniikka mahdollistavat useimpien vierasesineiden poistamisen ruokatorvesta fibroesofagoskopian aikana. Vierasesineen tyypistä riippuen käytetään erilaisia tekniikoita. Vierasesineiden poistamisen yleiset tekniset vaatimukset ovat seuraavat:

1. kaikki manipulaatiot tulisi suorittaa jatkuvassa visuaalisessa valvonnassa;
2. On turvallisempaa poistaa vierasesine jatkuvalla ilmansaantijärjestelmällä, jotta taitokset suoristuvat ja elimen luumen kasvaa;
3. Vieraskappaleen otteen on oltava luja ja sen poistamisen sujuvaa, ilman väkivaltaa tai pakottamista, erityisesti fysiologisen ahtauman kohdissa ja nielu- ja kurkkunielun alueella, missä ruokatorven seinämät voivat helposti vaurioitua;
4. Vieraskappaleen poistamisen jälkeen on välittömästi suoritettava diagnostinen esofagoskopia ruokatorven vaurioiden poissulkemiseksi ja ruokatorven seinämien tilan selvittämiseksi alueella, jossa vieraskappale sijaitsi.

Merkittäviä vaikeuksia ilmenee terävien esineiden (neulojen, tappien) poistamisessa: endoskoopin tai tarttumalaitteen epätarkoilla liikkeillä ne voivat tunkeutua ruokatorven seinämään ja kadota näkyvistä. Jos vierasesine sijaitsee siten, että sitä ei voida poistaa ruokatorvesta, käytetään seuraavaa menetelmää: esine viedään mahalaukkuun, käännetään ja poistetaan edullisessa asennossa. Seinämään tunkeutunut terävä esine poistetaan siitä pihdeillä ja poistetaan silmukalla.

Luuta poistettaessa tartu siihen instrumentilla ja vedä sitä itseesi päin. Jos tämä on helppo tehdä, vierasesine poistetaan yhdessä endoskoopin kanssa. Jos vedon aikana havaitaan elastista vastusta, luu kiinnittyy: jos vedon aikana muodostuu poimu, luu on juuttunut limakalvon tasolle; jos poimua ei muodostu, luu on juuttunut lihaskerrokseen. On tarpeen yrittää siirtää seinämää poispäin jostakin reunasta; tätä varten on tartuttava vierasesineeseen läheltä limakalvoa. Jos tämä epäonnistuu, on asetettava jäykkä endoskooppi ja murskattava luu keskiosasta. Ruokatorvessa olevista lihanpaloista tartutaan lenkillä ja yritetään poistaa ne vetämällä. Jos ne liukuvat mahalaukkuun, niitä ei poisteta.

Useimmat vierasesineen poiston jälkeen olevat potilaat voivat olla paikallisen lääkärin tarkkailussa. Jos epäillään ruokatorven puhkeamista epäonnistuneiden vierasesineen poistoyritysten vuoksi ja potilaita on tarkkailtava, heidät tulee sairaalahoitoon kirurgiseen osastoon.

Vierasesineiden endoskooppisen poiston epäonnistumiset johtuvat teknisten menetelmien rikkomisesta, tarvittavien instrumenttien puutteesta, endoskoopin tyypin ja anestesian tyypin väärästä valinnasta jne. Keskimäärin epäonnistumisprosentti on 1–3,5 %. Näissä tapauksissa vierasesineiden poistamiseen käytetään erilaisia esofagotomiatyyppejä.

Vierasesineiden poisto mahalaukusta ja pohjukaissuolesta. Ennen fibroskooppien keksimistä kirurginen menetelmä – laparotomia ja gastrotomia – käytettiin pääasiassa mahalaukkuun tai pohjukaissuoleen juuttuneiden vierasesineiden poistamiseen. Nykyaikaisten endoskooppien keksiminen on muuttanut tätä tilannetta radikaalisti. Tällä hetkellä tärkein menetelmä sekä vahingossa nieltyjen että mahalaukun onteloon muodostuneiden vierasesineiden poistamiseen on endoskooppinen.

Suurin osa nieltyistä pienistä esineistä poistuu luonnollisesti. Merkittävä osa (jopa 85 %) mahalaukkuun juuttuneista vierasesineistä (bezoaarit) tai leikkauksen aikana jäljelle jääneistä vierasesineistä (silkkiligatuurit, "kadonneet" dreenit, metalliset niitit jne.) poistetaan endoskoopeilla, ja vain 12–15 % vierasesineistä poistetaan kirurgisesti. Leikkausta suositellaan vasta endoskooppisen diagnostiikan jälkeen, jos vierasesinettä ei voida poistaa endoskopian aikana. Yleisimmät epäonnistumiset havaitaan endoskooppisessa poistossa, kun on kyse suurista bezoaareista, joita ei voida murskata, litteistä vierasesineistä (lasi, levyt) ja suurista esineistä, joiden poistaminen voi vahingoittaa sydäntä ja ruokatorvea.

Vierasesineiden endoskooppisen poiston onnistuminen mahalaukusta riippuu pitkälti siitä, miten mahalaukku on valmisteltu. Ruoka, neste ja lima vaikeuttavat vierasesineen havaitsemista ja sen pitämistä tukevasti instrumentilla. Joissakin tapauksissa, jos mahalaukussa on sisältöä, vierasesine voidaan havaita muuttamalla potilaan asentoa, mutta on parempi pestä mahalaukku imemällä sisältö varovasti pois. Esineiden tarttuminen on paljon helpompaa käytettäessä endoskooppeja, joissa on kaksi manipulaatiokanavaa. Tässä tapauksessa toinen instrumentti kiinnittää ja pitää vierasesineen, ja toinen tarttuu siihen tukevasti. Useimmiten käytetään polypektomiassa käytettäviä silmukoita ja koreja. Kaapattu esine vedetään endoskoopin linssiin ja poistetaan sen mukana jatkuvan silmämääräisen valvonnan alaisena. Terävät esineet on tartuttava lähempänä tylppää päätä, mikä auttaa estämään limakalvojen vaurioitumisen poiston aikana. Tätä helpottaa myös esineen tuominen mahdollisimman lähelle endoskooppia.

Pienet ja terävät vierasesineet juuttuvat useimmiten pohjukaissuoleen. Ne tarttuvat ja poistuvat samalla tavalla kuin mahalaukun vierasesineet.

Ligatuurien poisto.Nykyaikaiset endoskoopit mahdollistavat aiempien leikkausten seurausten poistamisen. Mahan resektion, rei'itettyjen haavaumien ompelun ja ohitusleikkausten biliodigestive-anastomoosien asettamisen jälkeen mahalaukun ja pohjukaissuolen luumeniin jää usein silkkisidoksia, jotka aiheuttavat erilaisia kivuliaita tiloja. Lisäksi ligatuurien poistaminen johtaa tulehduksen loppumiseen anastomoosialueella. Ligatuurien poistaminen on teknisesti yksinkertainen toimenpide, joka voidaan suorittaa ilman lisäanestesia-apuaineita sekä sairaalassa että avohoidossa. Ligatuurit poistetaan koepalapihdeillä tai pihdeillä, joilla on vahva ote. Jos ligatuuri on silmukan muotoinen (yleensä jatkuvaa kiertävää ommelta käytettäessä), se on tiukasti kiinni kudoksiin, ei irtoa merkittävällä voimalla ja veto siihen aiheuttaa kipua, ligatuuri tulee leikata saksilla tai sähkökoagulaattorilla. Lanka tulee vetää ulos kudoksista varovasti, joskus useassa vaiheessa. Tiukasti kiinnitetyn ligatuurin poistamisen jälkeen havaitaan lähes aina kohtalaista verenvuotoa, joka yleensä pysähtyy itsestään eikä vaadi lisälääketieteellisiä toimenpiteitä.

Sappitiehyiden tyhjennyksen poistaminen.Kirurgisten toimenpiteiden aikana sappitiehyiden luumeniin voi jäädä kumi- tai muovidreenejä, jotka suoritettuaan tehtävänsä välittömästi leikkauksen jälkeen aiheuttavat myöhemmin vakavien sairauksien (mekaaninen keltaisuus, märkivä sappitiehyentulehdus, papilliitti, krooninen haimatulehdus, vaikea pohjukaissuolitulehdus jne.) kehittymistä. Ennen endoskooppisen menetelmän luomista tällaisissa tapauksissa tehtiin toistuvia kirurgisia toimenpiteitä. "Kadonneen" dreenan poistaminen endoskoopilla on erittäin tehokas terapeuttinen manipulaatio, jonka pitäisi kokonaan korvata sappitiehyiden dreenan kirurginen poistomenetelmä.

Transpapillaarisessa drenaaatiossa sen kiinnittäminen ja poistaminen ei aiheuta vaikeuksia. Visuaalisessa valvonnassa polypektomiasilmukka heitetään BDS:stä ulkonevan dreenin päähän ja kiristetään. Kiinni jäänyt dreeni vedetään tiukasti endoskooppia vasten ja endoskoopin poistamisen jälkeen vierasesine poistetaan pohjukaissuolen luumeniin ja edelleen mahalaukkuun. Tässä tapauksessa, kun kiinnittymisen taso on määritetty ja varmistettu, että dreenin etupää (kiinni jäänyt) ei vahingoita ruokatorvea, endoskooppi poistetaan yhdessä dreenin kanssa.

Dreenien poistamisen jälkeen on suositeltavaa tehdä pohjukaissuolen ja joissakin tapauksissa sappitiehyiden revisio. Sappitiehyiden revisiossa käytetään BDS-katetrisointia ja retrogradista kolangiografiaa.

Bezoaarien poisto. Pienet bezoaarit eivät yleensä ole tiukasti kiinni mahalaukun limakalvossa; ne voidaan helposti erottaa ja siirtää muodostumisalueilta. Tämä voidaan tehdä koepalapihtien ja -ulkoottajien avulla. Bezoaaria ei tarvitse poistaa, jos se on enintään 1,5–2,0 cm kokoinen. Jos bezoaari on tiivisrakenteinen eikä sitä voida tarttua pinseteillä tai muilla välineillä (kori), bezoaari voidaan jättää mahalaukkuun tai siirtää pohjukaissuoleen endoskoopin päällä. Jos bezoaaria ei ole kiinnitetty, se tulee ulos itsestään luonnollisesti.

Suuria, yli 5 cm:n läpimittaisia bezoareja ei yleensä voida poistaa endoskoopilla. Ne poistetaan murskaamalla ne useiksi paloiksi. Fyto- ja trikobesoarit tuhoutuvat helpoimmin. Tähän tarkoitukseen käytetään polypektomiasilmukoita, joskus yhdessä sähkökoagulaation kanssa. Bezoarit voidaan tuhota tehokkailla pinseteillä puremalla niistä paloja peräkkäin. Bezoarin palaset poistetaan silmukoilla, tarttumalla koreihin tai viemällä ne (useimmiten pienet) pohjukaissuoleen. Bezoarien murskaaminen ja poistaminen on melko pitkä toimenpide, joka vaatii paljon kärsivällisyyttä sekä endoskopistilta että potilaalta.

Ruoansulatuskanavaan jääneet suuret palaset voivat aiheuttaa komplikaatioita, kuten akuutin obstruktiivisen suolitukoksen. Bezoarin poistamisen jälkeen mahalaukusta tai pohjukaissuolesta on tarpeen tutkia huolellisesti kiinnityskohta ja suorittaa jopa kohdennettu koepala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]