Märkivä utaretulehdus

Huolimatta merkittävistä edistysaskeleista, joita nykyaikainen lääketiede on saavuttanut infektioiden hoidossa ja ehkäisyssä, märkivä utaretulehdus on edelleen polttava kirurginen ongelma. Pitkät sairaalahoitojaksot, korkea uusiutumisprosentti ja siihen liittyvä toistuvien leikkausten tarve, vaikeat sepsistapaukset ja huonot hoitotulokset liittyvät edelleen tähän yleiseen sairauteen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt märkivä utaretulehdus

Imetyksen aiheuttamaa märkäistä utaretulehdusta esiintyy 3,5–6,0 %:lla synnyttävistä naisista. Yli puolella naisista se ilmenee kolmen ensimmäisen viikon aikana synnytyksen jälkeen. Märkivää utaretulehdusta edeltää laktostaasi. Jos jälkimmäinen ei parane 3–5 päivän kuluessa, kehittyy jokin kliinisistä muodoista.

Laktaatioperäisen märkäisen utaretulehduksen bakteriologista kuvaa on tutkittu varsin hyvin. 93,3–95,0 %:ssa tapauksista sen aiheuttaa monokulttuurissa havaittu Staphylococcus aureus.

Ei-imetyksen aiheuttamaa märkivää utaretulehdusta esiintyy neljä kertaa harvemmin kuin imetyksen aiheuttamaa utaretulehdusta. Sen esiintymisen syyt ovat:

• rintarauhasten trauma;
• rintarauhasen ihon ja ihonalaisen kudoksen akuutit märkivä-inflammatoriset ja allergiset sairaudet (furuncle, carbuncle, mikrobinen ekseema jne.);
• fibrokystinen mastopatia;
• hyvänlaatuiset rintasyöpäkasvaimet (fibroadenooma, intraduktaalinen papillooma jne.);
• rintarauhasen pahanlaatuiset kasvaimet;
• vieraiden synteettisten materiaalien istuttaminen rauhaskudokseen;
• rintarauhasen spesifiset tartuntataudit (aktinomykoosi, tuberkuloosi, kuppa jne.).

Ei-laktaatioperäisen märkivän utaretulehduksen bakteriologinen kuva on monimuotoisempi. Noin 20 prosentissa tapauksista havaitaan Enterobacteriaceae-heimon bakteereja, P. aeruginosaa, sekä ei-klostridiaalista anaerobista infektiota, joka liittyy Staphylococcus aureukseen tai enterobakteereihin.

Kirjallisuudessa esitetyistä akuutin märkivän mastiitin luokituksista merkittävin on N. N. Kanshinin (1981) laajalle levinnyt luokittelu.

I. Akuutti seroosi.

II. Akuutti infiltratiivinen.

III. Paise märkivä utaretulehdus:

1. Postemaattinen märkivä utaretulehdus:
   • rajoitettu,
   • hajanainen.
2. Rintapaise:
   • yksinäinen,
   • monionteloinen.
3. Sekoitettu paisemainen märkivä mastiitti.

IV. Flegmoninen märkivä mastiitti.

V. Nekroottinen gangrenous.

Märkivän tulehduksen lokalisoinnista riippuen märkivä mastiitti erotetaan:

• ihonalainen,
• subareolaarinen,
• nisäkkäiden sisäinen
• retromammaarinen,
• kokonais.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oireet märkivä utaretulehdus

Imetyksen aiheuttama märkivä utaretulehdus alkaa akuutisti. Se voi yleensä käydä läpi seroosien ja infiltratiivisten muotojen vaiheet. Rintarauhasen tilavuus kasvaa hieman, sen yläpuolella olevan ihon hyperemia muuttuu tuskin havaittavasta kirkkaaksi. Tunnustelu paljastaa jyrkästi kivuliaan infiltraatin ilman selkeitä rajoja, jonka keskellä voidaan havaita pehmenevä keskittymä. Naisen hyvinvointi kärsii merkittävästi. On voimakasta heikkoutta, unihäiriöitä, ruokahalua, ruumiinlämmön nousua 38–40 °C:seen, vilunväristyksiä. Kliinisessä verikokeessa havaitaan leukosytoosia neutrofiilien muutoksen kera ja ESR:n nousua.

Ei-laktaatioperäisen märkivän utaretulehduksen kliininen kuva on epäselvämpi. Alkuvaiheessa kuvan määrää perussairauden kliininen kuva, johon liittyy rintarauhaskudoksen märkäinen tulehdus. Useimmiten ei-laktaatioperäinen märkäinen utaretulehdus esiintyy subareolaarisena paiseena.

Lomakkeet

Märkivä utaretulehdus jaetaan kahteen suureen ryhmään: imetyksen aiheuttamaan ja ei-imetyksen aiheuttamaan. Ne eroavat toisistaan taudin syyn, kliinisten ominaisuuksien ja diagnostiikan sekä kirurgisten hoitomenetelmien suhteen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostiikka märkivä utaretulehdus

Märkivä utaretulehdus diagnosoidaan tulehdusprosessin tyypillisten oireiden perusteella, eikä se aiheuta vaikeuksia. Jos diagnoosi on epävarma, rintarauhasen punktointi paksulla neulalla on huomattava apu, mikä paljastaa märkivän vaurion sijainnin, syvyyden, eritteen luonteen ja määrän.

Vaikeimmin diagnosoitavissa tapauksissa (esimerkiksi apostematoosinen märkäinen utaretulehdus) rintarauhasen ultraäänitutkimus mahdollistaa tulehdusprosessin vaiheen ja paiseen muodostumisen selvittämisen. Tutkimuksen aikana, tuhoisassa muodossa, havaitaan rauhaskudoksen kaikuisuuden vähenemistä, jolloin muodostuu hypokogeenisiä vyöhykkeitä märkivän sisällön kertymispaikkoihin, maitotiehyet laajenevat ja kudosinfiltraatio tapahtuu. Ei-laktaatioperäisessä märkäisessä utaretulehduksessa ultraääni auttaa tunnistamaan rintarauhasen kasvaimia ja muita patologioita.

[ 13 ], [ 14 ]

Hoito märkivä utaretulehdus

Kirurgisen lähestymistavan valinta riippuu sairastuneiden kudosten sijainnista ja tilavuudesta. Subareolaarisessa ja sentraalisessa nisäkkäiden sisäisessä märkäisessä utaretulehduksessa tehdään paraareolaarinen viilto. Pienelle nisäkkäiselle voidaan tehdä samalla lähestymistavalla käännetty viilto, joka kattaa enintään kaksi neljännestä. Märkivän utaretulehduksen kirurgisessa hoidossa, joka leviää 1–2 ylempään tai mediaaliseen neljännekseen ja on ylempien neljännesten nisäkkäiden sisäinen, tehdään Angererin mukainen säteittäinen viilto. Rintarauhasen lateraalisiin neljänneksiin päästään Mostkovin mukaan ulompaa siirtymäpoimua pitkin. Jos tulehduspesäke sijaitsee alemmissa neljänneksissä retromammaarisessa ja täydellisessä märkäisessä utaretulehduksessa, tehdään rintarauhasen käännetty viilto Hennigin lähestymistavalla; epätyydyttävän kosmeettisen tuloksen lisäksi on mahdollista kehittyä Bardengeuer-mammoptoosi, joka kulkee rintarauhasen alempaa siirtymäpoimua pitkin. Hennigin ja Rovninskyn lähestymistavat eivät ole kosmeettisia, eikä niillä ole etua edellä mainittuihin verrattuna, joten niitä ei käytännössä käytetä tällä hetkellä.

Märkivän utaretulehduksen kirurginen hoito perustuu radikaaliin utaretulehdukseen (CHO). Monet kirurgit päättävät edelleen epäselvästi rintarauhasen vaurioituneiden kudosten poiston määrästä. Jotkut kirjoittajat suosivat hellävaraisia hoitomenetelmiä rintarauhasen muodonmuutosten ja värinmuutosten estämiseksi, jotka koostuvat märkäisen pesäkkeen avaamisesta ja tyhjentämisestä pienestä viillosta minimaalisella nekrektomialla tai ilman sitä ollenkaan. Toiset, jotka usein huomauttavat tällaisten taktiikoiden pitkäaikaisesta myrkytysoireiden jatkumisesta, suuresta toistuvien leikkausten tarpeesta, sepsistapauksista, jotka liittyvät riittämättömään vaurioituneiden kudosten poiston määrään ja prosessin etenemiseen, mielestämme kallistuvat perustellusti radikaalin CHO:n puolelle.

Elinkelpoisten ja tunkeutuneiden rintarauhaskudosten poisto suoritetaan terveiden kudosten sisällä ennen kapillaariverenvuotoa. Ei-laktaatioperäisessä märkäisessä utaretulehduksessa fibrokystisen mastopatian, fibroadenooman, taustalla suoritetaan sektoriresektio. Kaikissa märkäisen utaretulehduksen tapauksissa on tarpeen suorittaa poistettujen kudosten histologinen tutkimus pahanlaatuisten kasvainten ja muiden rintarauhassairauksien poissulkemiseksi.

Kirjallisuudessa on laajalti käsitelty primaarisen tai primaarisen viivästyneen ompelun käyttöä radikaalin CHO:n jälkeen, johon liittyy haavan drenaaatio ja virtausaspiraatiohuuhtelu absessimuodossa. Kun otetaan huomioon tämän menetelmän edut ja sen käyttöön liittyvä osastohoidon keston lyheneminen, on silti huomattava, että haavan märkimisen esiintyvyys on melko korkea, ja kirjallisuudessa sitä koskevat tilastot jätetään yleensä huomiotta. A. P. Tšadajevin (2002) mukaan haavan märkimisen esiintyvyys primaarisen ompeleen levittämisen jälkeen erityisesti märkivän utaretulehduksen hoitoon erikoistuneessa klinikassa on vähintään 8,6 %. Huolimatta pienestä märkimisen prosenttiosuudesta, avointa haavanhoitomenetelmää, johon liittyy myöhemmin primaarisen viivästyneen tai sekundaarisen ompeleen levittäminen, tulisi silti pitää turvallisempana laajamittaiseen kliiniseen käyttöön. Tämä johtuu siitä, että märkä-tulehdusprosessin aiheuttaman kudosvaurion määrää ei ole aina kliinisesti mahdollista arvioida riittävästi ja siksi suorittaa täydellinen nekrektomia. Väistämätön sekundaarisen nekroosin muodostuminen ja haavan korkea kontaminaatio patogeenisillä mikro-organismeilla lisäävät märkivän tulehduksen uusiutumisen riskiä primaarisen ompeleen levittämisen jälkeen. Radikaalihieronnan jälkeen muodostunutta laajaa jäännösonteloa on vaikea poistaa. Siihen kertynyt erite tai hematooma johtaa haavan tiheään märkimiseen jopa näennäisen riittävän dreneerauksen olosuhteissa. Vaikka rintarauhashaava paranee ensisijaisesti, kosmeettinen tulos leikkauksen jälkeen ensisijaista ommelta käytettäessä jättää yleensä paljon toivomisen varaa.

Useimmat lääkärit noudattavat märkivän utaretulehduksen kaksivaiheisen hoidon taktiikkaa. Ensimmäisessä vaiheessa suoritamme radikaalin CHO:n. Haava hoidetaan avoimesti vesiliukoisilla voiteilla, jodoforiliuoksilla tai drenaasin sorbenteilla. SIRS-oireiden ja rintarauhasen laaja-alaisen vaurion yhteydessä määrätään bakteerilääkitystä (oksasilliinia 1,0 g 4 kertaa päivässä lihakseen tai kefatsoliinia 2,0 g 3 kertaa lihakseen). Ei-laktaatioperäisessä märkäisessä utaretulehduksessa empiirinen bakteerilääkitys sisältää kefatsoliinia + metronidatsolia tai linkomysiiniä (klindamysiini) tai amoksiklavia monoterapiana.

Leikkauksen jälkeisen hoidon aikana kirurgilla on mahdollisuus hallita haavaprosessia ja ohjata sitä oikeaan suuntaan. Ajan myötä haava-alueen tulehdukselliset muutokset pysähtyvät stabiilisti, sen mikroflooran kontaminaatio laskee kriittisen tason alapuolelle, ontelo täyttyy osittain rakeilla.

Toisessa vaiheessa, 5–10 päivän kuluttua, suoritamme rintarauhasen haavan ihonsiirron paikallisilla kudoksilla. Koska yli 80 % märkivästä utaretulehduksesta kärsivistä potilaista on alle 40-vuotiaita naisia, pidämme korjaavan hoidon vaihetta erittäin tärkeänä ja välttämättömänä hyvien kosmeettisten tulosten saavuttamiseksi.

Ihonsiirto tehdään J. Zoltanin tekniikalla. Haavan reunat, seinämät ja pohja poistetaan, jolloin haavalle annetaan mahdollisuuksien mukaan kiilamaisen muodon, joka helpottaa ompelua. Haava tyhjennetään ohuella, läpirei'itetyllä drenaalla, joka tuodaan ulos vasta-aukkojen kautta. Jäljelle jäänyt ontelo poistetaan ommellella syvät ompeleet imukykyisestä langasta atraumaattisen neulan avulla. Iholle asetetaan ihonsisäinen ommel. Drenaattiin liitetään pneumaattinen imulaite. Kaksivaiheisessa hoitotaktiikassa ei tarvita jatkuvaa haavanpesua; haavaerite imuroidaan vain pois. Drenaattiin imetään yleensä 3. päivänä. Lactorean tapauksessa drenaattiin voidaan jättää haavaan pidemmäksi aikaa. Ihonsisäinen ommel poistetaan 8.–10. päivänä.

Ihonsiirron suorittaminen märkivän prosessin laantumisen jälkeen mahdollistaa komplikaatioiden määrän vähentämisen 4,0 prosenttiin. Samalla rintarauhasen muodonmuutosaste pienenee ja toimenpiteen kosmeettinen tulos paranee.

Märkivä-tulehdusprosessi vaikuttaa yleensä yhteen rintarauhaseen. Kahdenvälinen imetyksen aiheuttama märkivä utaretulehdus on melko harvinainen, esiintyen vain 6 prosentissa tapauksista.

Joissakin tapauksissa, kun märkivä mastiitti johtaa rintarauhasen pieneen litteään haavaan, se ommellaan tiukasti ilman salaojitusta.

Vaikeiden märkivän, ei-laktaatioperäisen märkivän utaretulehduksen muotojen hoito, erityisesti potilailla, joilla on raskas anamneesi, aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia. Sepsiksen kehittyminen laajan märkivän-nekroottisen fokuksen taustalla johtaa korkeaan kuolleisuuteen.