Maksan ja sappiteiden sairauksien röntgensäteilyoireet

Maksa- ja sappitiesairauksien tunnistaminen on tällä hetkellä terapeuttien, kirurgien, sädehoidon diagnostiikkojen, laboratoriolääkäreiden ja muiden asiantuntijoiden yhteisen työn tulosta. Sädehoitomenetelmillä on tärkeä paikka diagnostisten toimenpiteiden kokonaisuudessa.

Diffuusi maksavaurio. Diffuusien leesioiden tarkka diagnoosi perustuu anamnestisiin ja kliinisiin tietoihin, biokemiallisten tutkimusten tuloksiin ja joissakin tapauksissa maksaan. Sädehoitomenetelmillä on yleensä vain toissijainen rooli. Poikkeuksena on rasvamaksa. Rasva absorboi röntgensäteilyä huonommin kuin muut pehmytkudokset, joten rasvamaksan maksan varjo TT-kuvauksissa on matalatiheyksinen.

Hepatiitissa röntgen-, ultraääni- ja skintigrafioissa maksa on tasaisesti suurentunut. Sekä ultraääni- että skintigrafioissa voi näkyä kuvan lievää heterogeenisyyttä. Perna on kohtalaisesti suurentunut.

Maksakirroosin sädehoidon oireet ovat huomattavasti voimakkaampia. Maksa on suurentunut, sen reuna on epätasainen. Myöhemmin voi havaita maksan oikean lohkon pienenemistä ja muodonmuutosta. Suurentunut perna on aina havaittavissa. Kolloidiliuoksilla tehdyssä skintigrafiassa pernan radioaktiivisuus lisääntyy merkittävästi, kun taas maksassa radiolääkkeen pitoisuus laskee. Havaitaan radiolääkkeen kertymisen vähenemistä sidekudoksen proliferaatioalueilla ja päinvastoin lisääntymistä regeneraatiosolmukkeissa. Elimen kirjava ulkonäkö määritetään erityisen selvästi kerros kerrokselta tehtävässä radionukliditutkimuksessa - emissioyksifotonitomografiassa. Hepatobiliaarisessa skintigrafiassa havaitaan merkkejä maksasolujen toiminnan heikkenemisestä: maksan radioaktiivisuuskäyrä saavuttaa maksiminsa myöhään, 20–25 minuuttia tutkimuksen alkamisen jälkeen, käyrän tasanne pitenee (merkki intrahepaattisesta kolestaasista), sappitiet kontrastoidaan myöhään.

Ultraäänitutkimukset vahvistavat maksan rakenteen heterogeenisyyden: sen kuvassa näkyy useita erikokoisia kaikuja aiheuttavia pesäkkeitä - sekä vähentyneitä että lisääntyneitä. Magneettikuvaus ja tietokonetomografia mahdollistavat regeneraatioalueiden havaitsemisen kirroottisten kenttien joukossa. Maksan porttilaskimon haarat ovat kapenevat, ja sekä itse porttilaskimo että pernan laskimo ovat laajentuneet, koska kirroosi johtaa porttilaskimon paineeseen. Ultraääni ja tietokonetomografia osoittavat effuusion esiintymisen vatsaontelossa. Porttilaskimon paineen aiheuttamat suonikohjut voidaan havaita tietokonetomografioissa ja angiogrammeissa.

Ruokatorven ja mahalaukun suonikohjut näkyvät varsin selvästi ylemmän ruoansulatuskanavan röntgentutkimuksessa bariumsulfaatilla. Ruokatorven ja vähäisemmässä määrin mahalaukun limakalvon taitosten taustalla suonikohjut muodostavat pyöreitä, soikeita ja serpentiinimäisiä valaistumisraitoja - täyttövirheitä.

Maksakirroosipotilaille näytetään aina ruokatorven ja mahalaukun röntgenkuvaus bariumsulfaatilla.

Kirroosissa kaikki maksan verisuonijärjestelmät ovat mukana prosessissa. Maksavaltimo ja erityisesti sen haarat kapenevat jyrkästi, kun taas mahalaukun ja pernan valtimot ovat laajentuneet. Tämä näkyy selvästi angiografiassa. Angiografian parenkymaalisessa vaiheessa maksan kontrasti on epätasainen. Useimmilla alueilla kudoskuvio on ehtynyt, kun taas regeneraatiosolmukkeissa havaitaan hypervaskularisaatiovyöhykkeitä. Paluuvaiheessa (laskimovaiheessa) on mahdollista dokumentoida sivuverenkiertoreittejä, suonikohjuja, mukaan lukien ruokatorvessa ja mahalaukussa, splenoportaalisen rungon laajenemista ja samalla maksan sisäisten porttilaskimoiden muodonmuutosta ja kaventumista.

Fokusaaliset maksavauriot. Fokusaalisiin (volumetrisiin) maksavaurioihin kuuluvat kystat, paiseet ja kasvaimet. Nestemäiset kystat tunnistetaan luotettavimmin. Ultraäänikuvissa tällainen kysta näyttää kaikunegatiiviselta pyöreältä muodostumalta, jolla on selkeät, tasaiset ääriviivat ja ohut seinämä. Kystoja on sekä yksittäisiä että useita, ja niiden koko vaihtelee. Alle 0,5–1,0 cm halkaisijaltaan olevia kystoja ei määritetä, jos niiden kapselissa ei ole kalkkeutumista. Marginaaliset rengasmaiset kalkkeutumiset ovat tyypillisimpiä kaiku-kojugulaarisille kystille. Yksi kystisten maksavaurioiden muodoista on polykystinen tauti, jossa suurin osa elinten parenkyymistä korvautuu nestettä sisältävillä onteloilla. Tässä sairaudessa kystat voivat esiintyä myös munuaisissa ja haimassa.

Tietokone- ja magneettikuvauksissa kysta näkyy pyöreänä, sileääärisenä muodostelmana, jossa on nestettä. Kystat näkyvät erityisen selvästi parannetuissa tietokonetomografioissa, eli kuvissa, jotka on saatu varjoaineiden lisäämisen jälkeen. TT- ja MRI-kuvien spatiaalinen resoluutio on paljon suurempi kuin ultraäänitutkimuksen. Näillä tutkimuksilla voidaan havaita vain 2–3 mm:n läpimittaisia kystisiä muodostumia. Maksaskintigrafiaa käytetään harvoin kystojen havaitsemiseen sen alhaisen spatiaalisen resoluution vuoksi.

Maksapaise, kuten kystakin, aiheuttaa rajallisen kuvavirheen ultraääni-, skintigrammi-, tietokonetomografia- ja magneettikuvauksissa. Kliinisten tietojen lisäksi muut merkit auttavat erottamaan nämä kaksi leesiota toisistaan. Ensinnäkin paise on yleensä ympäröimä vyöhyke, jossa on muuttunut kudos. Toiseksi paiseen ääriviivat ovat epätasaisemmat kuin kystoilla, ja densitometrisen tiheyden suhteen se on tietokonetomografiassa kystaa parempi. Pienet märkäiset paiseet sijaitsevat yleensä ryhmissä, ja niissä näkyy usein tiivisteitä - ontelon reunalla tai keskellä.

Useimmat hyvänlaatuiset maksakasvaimet ovat hemangioomat, harvinaisempia ovat adenooma ja nodulaarinen hyperplasia. Ultraäänikuvissa ne näkyvät hypereekogeenisinä, pyöreinä tai soikeina muodostelmina, joilla on selkeät ääriviivat ja homogeeninen rakenne. TT-kuvauksissa hemangiooma aiheuttaa rajoittuneen, matalatiheyksisen alueen, jolla on heterogeeninen rakenne ja epätasaiset ääriviivat. Tehostetussa TT-kuvauksessa havaitaan sairastumisalueen densitometrisen tiheyden kasvu. Adenooma antaa samanlaisen kuvan TT-kuvauksissa, mutta varjoaineella tehostettuna sen varjo on heikompi kuin ympäröivän maksakudoksen. Nodulaarisessa hyperplasiassa TT-kuvauksissa havaitaan useita pieniä hypodenssisiä fokuksia. Hemangiooma erottuu melko selvästi magneettikuvauksessa, varsinkin kun tämä tutkimus yhdistetään paramagneettiseen kontrastiaineeseen. Radionuklidien visualisoinnin osalta se on spatiaalisen resoluution suhteen huonompi kuin kaikki luetellut maksan visualisointimenetelmät, ja sitä käytetään tällä hetkellä harvoin tähän tarkoitukseen.

Hepatosellulaarinen karsinooma (hepatooma) aiheuttaa ultraäänikuvissa epätasaisen tiheyden ja epäsäännöllisten muotojen alueen. Kasvaimen rappeutuminen näkyy epäsäännöllisen muotoisena kaikunegatiivisena vyöhykkeenä, ja kasvaimen ympärillä oleva turvotus näkyy epämääräisenä, myös kaikunegatiivisena reunuksena. Tietokoneella tehdyissä magneettikuvauksissa ja skintigrammeissa (emissiotomografioissa) hepatooma aiheuttaa epäsäännöllisen muotoisen ja epäsäännöllisten muotojen alueen.

Pahanlaatuisten kasvainten metastaasien röntgenkuva maksassa (ja tämä on valitettavasti yleinen leesio) riippuu kasvainsolmujen lukumäärästä ja koosta.

Kaikista etäpesäkkeiden visualisointikeinoista TT:llä on paras spatiaalinen resoluutio, erityisesti parannetulla tekniikalla tehtynä, jota seuraa MRI, ja sonografia ja gammakuvaus täydentävät edellä mainitun ryhmän.

Tällaisten potilaiden tutkimus aloitetaan yleensä ultraäänellä, joka on helpoin ja edullisin menetelmä. Maassamme onkologisissa klinikoissa tehdään vakiintuneen perinteen mukaisesti ultraäänen lisäksi maksan gammakuvaus useimmille pahanlaatuisia kasvaimia sairastaville potilaille etäpesäkkeiden havaitsemiseksi. Vähitellen, näiden lääketieteellisten laitosten aineellisen perustan kehittyessä ja vahvistuessa, tietokonetomografiasta on kuitenkin tulossa yhä tärkeämpi maksametastaasien havaitsemisessa. On myös huomattava, että etäpesäkkeiden läsnä ollessa, kuten muidenkin maksan volumetristen prosessien (primaarinen pahanlaatuinen tai hyvänlaatuinen kasvain, paise) yhteydessä, tietokonetomografia ja ultraääni mahdollistavat patologisen muodostuman kohdennetun punktion, kudosnäytteen ottamisen histologista (tai sytologista) tutkimusta varten ja tarvittaessa tarvittavan lääkkeen antamisen hoidettavalle alueelle.

Potilaita, joilla on pieniä maksasolukasvaimia ja yksittäisiä etäpesäkkeitä (erityisesti paksusuolensyöpä), hoidetaan sädehoidon valvonnassa. Käytetään joko etanolin perkutaanisia injektioita kasvainsolmukkeeseen tai lasersäteilytystä optisten kuitujen kautta, jotka myös viedään perkutaanisesti kasvaimeen. Ultraääni- ja tomografiatutkimukset mahdollistavat hoidon tulosten arvioinnin. Intraoperatiivinen ultraäänitutkimus on arvokas apu maksan kirurgisissa toimenpiteissä. Maksaan tuotu steriili ultraäänianturi mahdollistaa maksan verisuonten ja tiehyiden haarautumisen anatomisten varianttien selvittämisen ja aiemmin huomaamatta jääneiden kasvainkyhmyjen havaitsemisen.

Sappiteiden sairaudet. Viime vuosina sappikivien esiintyvyys on lisääntynyt merkittävästi. Koostumuksen mukaan on olemassa kolesteroli-, pigmentti-, kalkkipitoisia ja sekalaisia (kolesteroli-pigmentti-kalkkipitoisia) kiviä.

Ultraäänitutkimuksella on ratkaiseva rooli sappikivien diagnosoinnissa. Sen herkkyys on 95–99 % ja kivien havaitsemisraja on 1,5–2 mm. Ultraäänitutkimuksessa kivi aiheuttaa hyperekogeenisen muodostuman sappirakon onteloon. Kiven takaa havaitaan akustinen varjo – "ääniraita".

Sappikivet voidaan tunnistaa tavanomaisissa röntgenkuvissa vain, jos niissä on kalkkeutuneita kerrostumia. Muut kivet havaitaan kolekystografialla, jos sappitiehyt on läpäistävissä ja sappirakkoon tulee varjoaineella käsiteltyä sappinestettä. Kivet aiheuttavat virheitä sappirakon varjoon. Vikojen lukumäärä, koko ja muoto riippuvat kivien lukumäärästä, koosta ja muodosta. Kivet havaitaan selvästi tietokonetomografialla. Ultraäänitutkimuksen kehittymisen myötä kolekystografia, joka oli tärkein menetelmä sappirakon kivien havaitsemiseksi, on menettänyt merkityksensä.

Sappitiehyiden kiviä havaitaan harvoin ultraäänellä, koska ne ovat yleensä pieniä; lisäksi osa yhteisestä sappitiehyestä on pohjukaissuolen peitossa, mikä heikentää tämän sappitiehyiden osan ultraäänihavaintoja. Tässä suhteessa sappitiehyiden kivien visualisoinnin pääasiallinen menetelmä on tietokonetomografia (TT), ja vain jos sitä ei voida suorittaa, voidaan määrätä kolografia. Sappitiehyiden kivien kuva magneettikuvauksessa on suuntaa antava. Mekaanisessa keltaisuudessa tärkeitä diagnostisia tietoja voidaan saada ERCP:llä. Viime vuosina sappitiehyiden kivien interventionaaliset hoitomenetelmät ovat yleistyneet. Ultraääni- tai TT-valvonnassa suoritetaan sappirakon perkutaaninen punktio, sen katetrointi ja sen jälkeen kiviä liuottavien lääkkeiden (alifaattisten alkoholien) anto. Myös kehonulkoisen iskuaaltolithotripsian menetelmät ovat tulleet käytäntöön. Sappitiehyiden okklusiivisiin vaurioihin käytettävät röntgenkirurgiset toimenpiteet kehittyvät nopeasti. Maksaan työnnetään ihon kautta erityiset katetrit, ja niiden kautta työnnetään tarvittavat instrumentit leikkauksen aikana jäljelle jääneiden sappikivien poistamiseksi, ahtaumien poistamiseksi, sappitiehyisiin asetettavan drenaarin putken asettamiseksi sappiteiden dekompressiota varten sekä sappitiehyiden ulkoisen tai sisäisen drenaamisen suorittamiseksi.

Sädehoitomenetelmät ovat arvokas apu lääkärille kolekystiitin diagnosoinnissa. Ensinnäkin niiden avulla voidaan välittömästi erottaa sappikivi. Toiseksi ne auttavat tunnistamaan potilasryhmän, jolla on yhteisen sappitiehyen pääteosan tulehduksellinen ahtauma. Kolmanneksi niiden avulla voidaan selvittää sappitiehyen avoimuus ja sappirakon keskittymis- ja motoristen toimintojen heikentymisen aste, mikä on erittäin tärkeää hoitoa suunniteltaessa, erityisesti kirurgista toimenpidettä päätettäessä.

Akuutissa kolekystiitissä ensisijainen tutkimusmenetelmä on ultraäänitutkimus. Se paljastaa virtsarakon koon suurenemisen ja sen seinämän paksuuntumisen. Virtsarakon ympärille ilmestyy turvotusvyöhyke. Hyvin yleinen löydös ultraäänitutkimuksessa ovat virtsarakon sisäiset sappikivet; niitä havaitaan 90–95 %:lla akuuttia kolekystiittia sairastavista potilaista. Kaikki nämä oireet näkyvät melko selvästi tietokonetomografiassa, mutta positiivisten ultraääni- ja kliinisten tietojen kanssa sitä ei usein tehdä. Epäsuora merkki kolekystiitistä ultraäänitutkimuksessa voi olla pallean oikean puoliskon rajoittunut liikkuvuus hengityksen aikana. On huomattava, että tämä oire paljastuu myös rintakehän röntgentutkimuksessa – läpivalaisussa.

Krooninen kolekystiitti ilmenee ultraäänitutkimuksessa samankaltaisina oireina: virtsarakon koko on usein suurentunut, harvemmin virtsarakon kurttuisuuden yhteydessä se on kutistunut, sen seinämät ovat paksuuntuneet, joskus epätasaiset, virtsarakkoa ympäröivä maksakudos on yleensä tiivistynyt, virtsarakossa näkyy usein kiviä tai sappinesteen tiheitä komponentteja. Joissakin tapauksissa virtsarakko on merkittävästi epämuodostunut sklerosoivan perikolekystiitin vuoksi. Jälkimmäistä oiretta tulee arvioida erittäin varoen. On muistettava, että 8 prosentilla terveistä ihmisistä on synnynnäisiä sappirakon epämuodostumia, jotka ovat joskus melko omituisia. Kaikkia näitä oireita voidaan havaita myös muilla sädehoidon menetelmillä - TT ja MRI. Hepatobiliaarinen gammakuvaus mahdollistaa virtsarakon dyskinesian havaitsemisen eriasteisesti aina keskittymiskyvyn ja supistuvuuden täydelliseen menetykseen asti.

Sädehoitomenetelmät ja sappiteiden kirurgia liittyvät erottamattomasti toisiinsa. Ultraääniseuranta laajentaa laparoskooppisen kirurgian mahdollisuuksia. Papillotomia ja sfinkterotomia tehdään ERCP-valvonnassa. Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia on pakollinen alustava toimenpide ennen sappitiehyiden perkutaanista drenaaatiota ja erilaisten instrumenttien asettamista niihin, erityisesti tiehyiden kaventuneiden osien laajentamiseksi. Drenaažiputken kautta tehtävää kolangiografiaa käytetään leikkauksen aikana jäljelle jääneiden sappikivien havaitsemiseen. Venoportografiaa käytetään maksakirroosipotilaalle asetetun maksaporttianastomoosiliitoksen toiminnan arvioimiseen. On aivan selvää, että tärkeimmät sädehoitomenetelmät – ultraääni, TT ja MRI – ovat välttämättömiä maksansiirrossa.

Portaalihypertensio-oireyhtymä. Termi "portaalihypertensio" viittaa lisääntyneeseen paineeseen porttilaskimojärjestelmässä. Portaalilaskimon rungon kohonneessa paineessa erotetaan toisistaan suprahepaattinen salpaus, jossa hypertensio johtuu heikentyneestä veren virtauksesta maksasta alaonttolaskimon puristumisen tai tromboosin vuoksi, maksalaskimoiden tromboflebiitti, supistava perikardiitti, intrahepaattinen salpaus, pääasiassa maksakirroosissa, ja subhepaattinen salpaus, joka johtuu kehityshäiriöstä, tromboosista tai itse porttilaskimon rungon puristumisesta.

Portaalihypertensiossa havaitaan ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuja, joihin voi liittyä verenvuotoa. Suonikohjujen sijainnin ja vaikeusasteen arvioimiseksi käytetään ruokatorven ja mahalaukun röntgentutkimusta bariumsulfaatilla, endoesofageaalista ultraäänitutkimusta tai angiografiaa (TT- tai MRI-angiografia). Katetri työnnetään porttilaskimoon transhepaattisen katetrin kautta, minkä jälkeen suonikohjut embolisoidaan.

Vatsavamma. Tylppien vatsavammojen tai ampuma- tai teräaseen aiheuttamien vammojen röntgentutkimuksen sijainti ja luonne riippuvat uhrin kunnosta. Keskivaikeissa tapauksissa tutkimus tehdään röntgendiagnostiikan osastolla. Kliinisesti epävakaat potilaat (vakava tila, sokki) on tutkittava tehohoitoyksikössä. Kiireellistä leikkausta vaativat potilaat tutkitaan suoraan leikkauspöydällä. Kaikissa tapauksissa noudatetaan seuraavaa menettelyä.

Keuhkoröntgenkuvaus on tärkeä rintakehän ja vatsaontelon vammojen poissulkemiseksi; rintakehän luunmurtumia, traumaattista keuhkojen romahdusta ja keuhkokuumetta voidaan myös havaita.

Ultraäänitutkimuksella voidaan todeta sairastuneen elimen suurentuma, sen ääriviivojen repeämä, subkapsulaaristen tai elinten sisäisten hematoomien esiintyminen sekä nesteen (veri, sappi) esiintyminen vatsaontelossa. TT on tehokkaampi kuin ultraäänitutkimus, koska jälkimmäistä haittaa ilmavaivat, joita yleensä havaitaan vatsaontelon trauman yhteydessä. Vatsanpeitteiden vauriot voivat myös häiritä ultraäänitutkimusta. TT on "herkkä" menetelmä nesteen havaitsemiseksi vatsaontelossa. Nesteen esiintyminen viittaa suoliston tai suoliliepeen vaurioon. Viime aikoina on osoitettu, että spiraalitietokonetomografia on tehokasta. Se tehdään 500 ml:n 2-5-prosenttisen vesiliukoisen varjoaineen liuoksen oraalisen annon jälkeen. Tomografiasarja mahdollistaa vatsaontelon elinten mustelmien ja repeämien, hematoomien ja hemoperitoneumin, sappikasautumien (biloomien), pseudoaneurysmien, laskimotukosten jne. tunnistamisen. Epäselvissä tapauksissa ratkaisevaa tietoa saadaan angiografiasta. Sen avulla voidaan selvittää verenvuodon lähde ja tiettyjen verisuonten repeämät. Sitä voidaan käyttää terapeuttisten toimenpiteiden suorittamiseen, kuten hemostaattisten lääkkeiden antoon tai vuotavan verisuonen embolisointiin.